Het publieke belang van de infectieziektebestrijding staat niet ter discussie en wordt in Nederland dan ook als overheidstaak erkend. Immers, bij infectieziekten zijn vanwege de besmettelijkheid niet alleen de belangen van de drager maar eveneens de belangen van andere burgers in het spel. Met betrekking tot infectieziektepreventie en -bestrijding heeft de overheid de eindverantwoor- delijkheid, de operationele verantwoordelijkheid (en daarmee verbandhoudende zorgplicht) ligt
echter bij de diverse beroepsgroepen, private ondernemingen en diverse soorten andere actoren (zie hoofdstuk 6).
6.
De inhoudelijke doelen en de gewenste maatschappelijke situatie die
wordt nagestreefd
Zoals in de onderhavige casus is beschreven zijn er door de rijksoverheid en decentrale over- heid de afgelopen jaren initiatieven genomen teneinde de infectieziektebestrijding te versterken teneinde beter voorbereid te zijn op de nieuwe / hernieuwde dreigingen die op ons af komen in de global village die de wereld geworden is. Op hoofdlijnen bestaat er hierover politieke en maat- schappelijk consensus; de komende tijd zal werkenderwijs moeten blijken of er nog structurele (domein)discussies (bijvoorbeeld tussen VWS/CIb enerzijds en de medische professionals ander- zijds, of met betrekking tot het reduceren van het aantal GGD’en) blijven bestaan die in het kader van effectief kunnen reageren op een dreiging weggenomen dienen te worden.
De verschillende ministeries dienen meer op één lijn te geraken met betrekking tot het al dan niet (en ‘hoe zwaar’) hanteren van een voorzorgsbeginsel met betrekking tot gedeelde infectieziekte- problematiek, maar ook met betrekking tot het prioriteren van beleid (en op grond van welke cri- teria) in het kader van deze infectieziekten. De mate waarin kosten-baten analyses hierbij een rol spelen dient in deze discussie geadresseerd te worden. Ook zou aan de orde moeten komen hoe de bevolking tegenover deze zeer rationele economische benadering staat; immers, de bevolking stelt hoge eisen op het gebied van veiligheid en is in emotionele zin bij het onderwerp betrokken.
7.
De wijze van deling van verantwoordelijkheid tussen
de maatschappelijke actoren
Voor de beschrijving van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen rijksoverheid, decentrale overheden, internationale instanties, de professionals in het veld, het bedrijfsleven, de burger en de overige actoren die allemaal een rol hebben in het kader van infectieziektepreventie en -bestrijding wordt verwezen naar de hoofdstukken 4, en 6 van deze casus. Aandachtspunten en mogelijke knelpunten staan hierbij vermeld in hoofdstuk 6 en 8. De deling van verantwoordelijk- heden is formeel geregeld in wet- en regelgeving, welke thans op een aantal punten aangepast wordt. Zoals aangegeven zal in de toekomst moeten blijken of de gerealiseerde veranderingen in Nederland ten behoeve van een meer gecentraliseerde regie en coördinatie in de praktijk voldoende blijken om de infectieziektedreigingen adequaat het hoofd te kunnen bieden. Zoals geschetst biedt internationalisering in dit kader diverse voordelen; de keerzijde van de medaille is echter wel dat er van beleidsautonomie nog maar in beperkte mate sprake kan zijn.
8.
De deling van verantwoordelijkheid binnen de overheid
Ook hier wordt verwezen naar hoofdstuk 4, , 6 en 8. Kort gezegd kan gesteld worden dat de rijksoverheid zich, op het gebied van infectieziekten, naast onder andere wetgeving, handhaving
86
en bestrijding, richt op algemene preventieve maatregelen en staat voor een landelijke regie- en coördinatiefunctie bij grootschalige crises. Ook bij het stimuleren van bijvoorbeeld kwaliteits- bewaking en -bevordering heeft zij een rol. De locale overheid is vooral gericht op de dagelijkse bestrijding van infectieziekten en heeft het voortouw bij regionale uitbraken van relatief beperkte omvang; het CIb speelt in deze situaties vooral een ondersteunende rol.
9.
Het nu dominante model van sturing en de beleidsmix van instrumenten
Door middel van wetgeving heeft de overheid haar regie met betrekking tot het voorkómen van infectieziekten vastgelegd. In de aldus vastgelegde structuur zijn de kaders geschapen waar- binnen andere actoren hun werk kunnen verrichten. Door middel van inspectiediensten vindt handhaving hierop plaats. De overheid heeft eveneens een belangrijke rol bij het onderhouden van internationale samenwerkingen en het stimuleren van onderzoek op het gebied van in- fectieziekten. Daarnaast is infectieziektepreventie een belangrijke taak voor de overheid. Door middel van het RVP wordt een effectieve bescherming tegen diverse infectieziekten geboden; daarnaast heeft de overheid tot taak de burger voor te lichten en/of op te leiden op dit gebied. De beschreven overheidsregelgeving laat de zelfregulering van professionals, private bedrijven en niet-commerciële instanties middels protocollen, richtlijnen, draaiboeken, kwaliteitssystemen en dergelijke onverlet: deze zelfregulering vindt op grote schaal plaats en is niet meer weg te denken uit de huidige praktijk.
Het brede spectrum van potentiële infectieziektedreigingen vormt als het ware een continuüm: er worden met enige regelmaat nieuwe problemen ontdekt, hierbij vindt vaak nader onderzoek plaats en vindt er op enig moment besluitvorming plaats over al dan niet te ondernemen nadere acties. De discussie spitst zich vervolgens toe op welke acties het beste ondernomen kunnen wor- den en hoe zij uitgevoerd dienen te worden. Uiteindelijk is de dreiging van een uitbraak van de betreffende infectieziekte zo goed mogelijk tegengegaan, en is het met betrekking tot deze infec- tieziekte ‘business as usual’ geworden. Echter, aan de horizon gloort reeds het opkomen van een ander, wellicht nog onbekend ‘infectieus agens’... Ook heropduikende infectieziekten, waarvan werd gedacht dat zij adequaat bestreden waren kunnen zich soms weer als probleem aandienen.
8 Aanbevelingen en
uitdagingen
Resumerend kan gesteld worden dat het slechts in beperkte mate mogelijk blijkt voorspellingen te doen over welke micro-organismen de komende jaren in Nederland voor problemen kun- nen gaan zorgen. Dit komt omdat het opkomen van veel infectieziekten het gevolg is van een complexe mix van factoren. Nederland dient zich dan ook als het ware voor te bereiden op het onbekende. Een goede infectieziektebestrijding behoeft een sterke (dagelijkse) openbare ge- zondheidszorg. Menskracht en middelen dienen in korte tijd gemobiliseerd te kunnen worden. Flexibiliteit in dit systeem is benodigd om aan de benodigde opschaling in tijden van crises te kunnen voldoen. Een gedegen kennisinfrastructuur met een continue vernieuwing van kennis is van belang om (op)nieuw opkomende infecties in de toekomst het hoofd te kunnen bieden. Een ‘brede preparedness’ is blijvend benodigd, waarbij voldoende ruimte voor het onderzoek naar en voorbereiding op ‘niet reguliere’ infectieziekten gegarandeerd behoort te zijn. Er is sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van onder andere de rijksoverheid, decentrale overheden, het bedrijfsleven, de professionals en de burger met betrekking tot infectieziekten. Bij de rijks- overheid berust de eindverantwoordelijkheid voor het bieden van (wettelijke) kaders waarbinnen de overige actoren kunnen of moeten handelen. Om de verschillende actoren hun verantwoorde- lijkheid ook op adequate wijze te laten invullen is een stimulerende, faciliterende, controlerende en communicerende overheid onontbeerlijk.
In de volgende paragrafen wordt met betrekking tot bepaalde onderwerpen uit onderhavig docu- ment een aantal aanbevelingen gedaan en worden enkele uitdagingen beschreven.
8.1
Regierol CIb
Zoals beschreven in hoofdstuk 4 zijn er in de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet en is er geïnvesteerd om de infectieziektebestrijding te versterken en een slagvaardiger organisatie, zowel op nationaal als regionaal niveau, neer te zetten. Met de oprichting van het CIb is er een partiële centralisatie van de infectieziektebestrijding bereikt. Aan een vergroting van de bevoegdheden van de minister van VWS middels aanpassingen in wetgeving wordt gewerkt, evenals aan een versterking van de regionale uitvoering. De komende jaren moet blijken of de gerealiseerde en nog te realiseren versterking voldoende zal blijken.
88
8.1.1
CIb en professionals
Het CIb vervult een landelijke coördinatie en regierol. Alhoewel het belang hiervan wordt onderkend door de professionals werkzaam op het gebied van infectieziektebestrijding is er met betrekking tot de regierol toch een zeker spanningsveld te onderkennen en is het vooralsnog de vraag of het CIb de regierol wel met betrekking tot alle aspecten kan uitoefenen. Met betrekking tot de meeste situaties kan er immers door het CIb niets afgedwongen worden, noch kan het CIb corrigerend optreden. De professionals wensen geen ‘dictaten’ uit Bilthoven; zij achten de eigen handelingsvrijheid een groot goed. Het succes van het CIb en de nieuwe bestrijdingsstructuur hangt dan ook af van het wederzijdse vertrouwen van partijen en het snel weten te vinden van elkaar. Het CIb zal haar meerwaarde dienen te bewijzen om de steun van de beroepsgroepen te behouden. De voorgenomen wetswijzigingen om de doorzettingsmacht van de minister in bijzondere situaties zoals bovenregionale dreigingen van epidemieën wettelijk te verankeren zijn met het oog op het beschreven spanningsveld van belang, opdat een landelijke, door de minister gedelegeerde regierol van het CIb in precaire of crisissituaties boven elke discussie verheven is.