De omvang en kosten van de Nederlandse verzorgingsstaat zijn al jaren onderwerp van discussie en hebben in een belangrijke mate bijgedragen aan de overgang van een
verzorgingsstaat naar een participatiesamenleving waarin de overheid een meer faciliterende rol zal gaan aannemen. Met een sterke focus op preventie, vroegtijdig signaleren en acteren wil de overheid de inzet van onnodig zware en daarmee dure zorg zoveel mogelijk terug dringen. NPM draait op begrippen als, efficiency, gebruikerskeuze, verantwoording, transparantie en de concentratie op prestatie stimulerende instrumenten en structuren en sluit daarbij aan op de politieke gedachte achter deze transitie. NPM zal derhalve bij kunnen dragen aan, en vormt misschien ook wel een belangrijke basis voor het decentraliseren van de jeugdzorg.
Een belangrijk onderdeel van de decentralisatie van jeugdzorg was het terugbrengen van drie wetten, de wet op de jeugdzorg, de AWBZ en de zorgverzekeringswet, naar één wet. Het samenbrengen van het wettelijkkader, en de bijbehorende financieringsstromen, zou gemeenten moeten helpen bij het regiehouden van jeugdzorg over de verschillende zorgaanbieders.
In maart van dit jaar concludeert de Kinderombudsman (2016, p 54) dat er op dit moment een groot aantal onderdelen binnen jeugdzorg problematisch verlopen. In zijn verslag worden naast zwakke punten in samenwerking, de toegang tot jeugdzorg, veiligheid, wachtlijsten en tevredenheid, ook de bekostigingsstructuren benoemd. De
bekostigingsstructuur heeft op dit moment een negatieve invloed op het leveren van
passende hulp. De wijze van registreren, declareren en verantwoorden van zorg, is een jaar na dato nog onvoldoende uitgekristalliseerd. Op dit moment worden gemeenten en
instellingen geconfronteerd met aanzienlijke administratieve achterstanden en uiteenlopende regelingen en productcodes van en bij verschillende gemeenten. Dit zal gevolgen hebben voor tijdige afwikkeling en verantwoording van het eerste transitiejaar, zowel het NBA als de VNG hebben gewaarschuwd voor niet goedkeurende controleverklaringen (afgegeven door accountants) bij de verantwoording over 2015. Uiteindelijk zal het uitblijven van een
goedkeuring bij de instellingen effect hebben op de rechtmatigheid van de uitgaven bij gemeenten en daarmee de goedkeuring van haar eigen jaarrekening.
Wat betekenen al deze veranderingen en overgangsperikelen nu voor de control van de aan de jeugdzorg uitbestede taken, wat is de rol van accountinginformatie en vertrouwen daarbij. En de accountant, welke rol heeft deze in het geheel, en is deze rol net zo ingrijpend
veranderd als de zorg, de wet en de financieringsstromen?
Tijdens mijn onderzoek heb ik in een vroegtijdig stadium al geconstateerd dat de verschillen in de oude situatie ten opzichte van de huidige/nieuwe situatie behoorlijk groot zijn. Zoals in de voorafgaande alinea al aangeven, heeft de accountant een rol bij de verantwoording van geleverde zorg. Hieronder wordt, mede aan de hand van de vanuit de theorieverkenning aangedragen aandachtspunten, een analyse gepresenteerd van de ‘oude’ en de ‘nieuwe’ situatie met betrekking tot de (control van de) jeugdzorg. Elke paragraaf wordt afgesloten met een korte deelconclusie.
Management control en de rol van accountinginformatie
Voordat NPM en haar methoden voor control zijn intreden deden waren lokale overheden voor de aansturing en de control van overheidstaken veelal budget/input(begroting)- en procedure/proces-georiënteerd (Ter Bogt 2001, p 623). Met de intrede van NPM is de focus meer naar output verschoven wat veelal overeen komt op een meer profit achtige control mechanismen. De beschreven literatuur gaat veelal uit van control mechanismen (en
voorwaarden voor het gebruik ervan) binnen één organisatie of een samenhangende groep. Maar zoals beschreven in hoofdstuk 3, kunnen dezelfde type control en de voorwaarden voor het gebruik ervan, in principe ook gelden voor uitbestede activiteiten. Veelal zijn publieke taken uitbesteed aan formeel zelfstandige entiteiten, dan nog zullen deze
organisaties op zekere hoogte gestuurd en beheerst moeten worden door de financierende overheid.
Binnen control zijn twee belangrijke items te benoemen, als eerste informatie over output en daarnaast vertrouwen. Informatie over output, in principe te verkrijgen via accounting
informatie, aldus ook NPM (zie Hood, 1995), is een belangrijke factor voor het te hanteren type control. Elke vorm van sturing en control (behavior, output, cultural of personnel) brengt informatie voort. Volgens Ouchi (1979) bepalen twee factoren welke vorm van control
toepasbaar en/of het meest effectief is. De eerste is de mate van inzicht in het
‘transformatieproces’ productieprocessen), zodat de ‘superieur’ de financier) weet waarop en op welke wijze (het proces in) de instelling zo nodig (bij-)gestuurd kan worden (daarnaast is het natuurlijk van belang dat dit inzicht in principe ook aanwezig is binnen de instelling zelf, maar voor de aansturing door de superieur is het wenselijk dat ook deze weet waarop/hoe het proces bijgestuurd kan worden). De tweede is de meetbaarheid van de output
(producten), zodat duidelijk is wat er geproduceerd moet worden of gerealiseerd is. Volgens Hofstede (1981) zijn er een aantal criteria waaraan voldaan moet worden: duidelijke doelen, output meetbaar, de effecten van interventie moeten bekend zijn en de activiteiten zijn repetitief.
Control is een belangrijk item bij het decentraliseren van taken door de overheid, het in control houden van de uitbestede relatie maar ook het monitoren van de uitgevoerde taken en het bestede budget zijn belangrijk. Niet alleen de financiële verantwoordelijkheid ligt deels bij de gemeente maar uiteindelijk ook de inhoudelijke verantwoordelijkheid ligt bij de
gemeenten. Uiteindelijk zijn de gesloten jeugdzorgcontracten voor 2015 redelijk gelijk aan de oorspronkelijke afspraken die bestonden tussen de provincie en de instellingen. Vanuit nagenoeg alle documenten en gesprekken blijkt dat 2015 een overgangsjaar is waarin de continuïteit van zorg centraal stond. Ondanks dat veel contracten inhoudelijk en
organisatorisch gelijk zijn, zijn er wel grote verschillen in de wijze van verantwoorden. Control gaat niet zonder vertrouwen en ook niet zonder rapportering van accounting informatie.
De rol van 'Control' bezien vanuit de oude situatie tussen provincie en (bureau-)Jeugdzorg instelling
Hierin moeten we ook nog onderscheid gaan maken tussen de Bureaus Jeugdzorg en de reguliere Jeugdzorg instellingen. Aangezien het in standhouden van een Bureau wettelijk werd afgedwongen. Hieronder volgt één alinea welke specifiek de voorwaarden van de Bureaus Jeugdzorg omschrijft, het restant betreft zowel de Bureaus als de
jeugdzorginstellingen.
De Bureaus Jeugdzorg
Op basis van de Jeugdwet geldend tot 31 december 2014 artikel 4, was de provincie verantwoordelijk wettelijk verplicht om één Bureau Jeugdzorg in stand te houden die door provincie werd gesubsidieerd. Deze wettelijke basis maakte dat de relatie, en daarmee control, tussen financier en instelling anders is dan in een reguliere subsidierelatie waar de
relatie niet wettelijk wordt afgedwongen. De wettelijke basis voor deze samenwerking draagt bij aan een ander soortige mate van control welke lijkt op de situatie die vaak werd gezien in de periode voordat NPM tot ontwikkeling kwam.
De overeengekomen en geformaliseerde afspraken waren veelal procesmatig en begrotingsgestuurd; de begroting en de werkprocessen waren dan ook een belangrijk onderdeel van de control van de organisatie. Ook werden werkprocessen afgestemd op die van de provincie en de jeugdrechtbank. In de afgegeven subsidiebeschikkingen waren een beperkt aantal prestatie indicatoren opgenomen. Deze hadden betrekking op de solvabiliteit, waarin een minimum van 10% en een maximum van 25% gold, en het aantal cliënten in portefeuille. Het aantal cliënten was een vereiste vanuit het Ministerie van Veiligheid en Justitie en daarom opgenomen in de prestatie indicatoren. Afrekening van de subsidie ging middels de jaarrekening, waarin de cliëntgegevens/mutaties als bijlage werden toegevoegd aan de jaarrekening. Daarnaast diende informatie over het aantal incidenten of klachten te worden gemeld aan de provincie; hier was geen vooraf afgesproken format van en een verklaring van een accountant was ook niet vereist. Voor wat betreft de cliëntgegevens is van belang dat deze werden verantwoord middels een bijlage in de jaarrekening. Opvallend is dat bijlagen bij de jaarrekening buiten de scope van de controleverklaring vallen. Wat feitelijk betekende dat er geen Assurance (controle/vaststelling van het niveau van
activiteiten in de instelling) werd toegevoegd aan de informatie. Kortom niet alle toegezonden informatie werd voorzien van Assurance door een accountant.
Volledigheidshalve dient te worden opgemerkt dat er naast de verantwoording richting de provincie, de financier, ook accounting informatie werd opgesteld over cliëntmutaties, welke inclusief een Assurance Rapport van een extern accountant, naar het Ministerie van
Veiligheid en Justitie werd verzonden. Deze verantwoording werd opgesteld ten behoeve van registratie van gegevens voor rapportage doeleinden richting verantwoordelijk minister en Tweede Kamer en voor statistische analyse. Aanvullend waren deze gegevens de basis voor de doeluitkering van het ministerie richting de provincie. Dit maakt dat deze
verantwoording indirect invloed had op de door de provincie te ontvangen gelden, welke weer de basis waren voor de financiering van de instellingen.
Inhoudelijk en financieel overleg tussen provincie en instellingen vond eens per kwartaal plaats op basis van de kwartaalrapportage en separaat als dat nodig bleek. Naast het formele overleg (bijvoorbeeld over de begroting of kwartaalrapportage), waren er frequent informele contacten tussen provincie en instelling (ook per email, telefoon, e.d.). De
betrokkenheid van de provincie bij en de inzet van de provincie voor de instelling was groot. Dat geldt ook voor de personele inzet van de zijde van de provincie. Zo was er van de kant van de provincie een inhoudelijke ambtenaar betrokken bij de control van de instellingen en daarnaast een financiële ambtenaar. Ondanks de goede en dikwijls informele onderlinge contacten, werden de contracten met de provincie van zowel de kant van de instelling als de provincie als zakelijk bestempeld. Er werden vooraf afspraken gemaakt over wachtlijsten, (cliënt/product-)aantallen, kosten en incidenten. Halverwege het jaar werden de balans opgemaakt middels een hardheidsclausule, een hardheidsclausule was een weergave van het aantal begrote cliënten ten opzichte van het aantal gerealiseerde cliënten. Deze verantwoording werd voorzien van een Assurance verklaring van een accountant. De hardheidsclausule werden door de financier gebruikt om de verwachtingen en het budget aan te passen, zowel positief als negatief.
Control in de huidige/nieuwe situatie tussen gemeenten en (bureau-)Jeugdzorg instelling
Waar de provincie haar uitbestede taken in control hield door toezicht op het proces, het beoordelen van de begroting en de jaarrekening, is de wijze van verantwoorden na de transitie enorm veranderd. Afrekening vindt niet meer plaats middels het toezenden van de jaarrekening inclusief controleverklaring, maar via separate verantwoordingsdocumenten
welke los staan van de jaarrekening. Zoals al eerder vastgesteld, bleken de
subsidiecontracten tussen de gemeenten en de instellingen voor 2015 weinig concrete doelen te bevatten en geen financiële en inhoudelijke prestatie indicatoren te bevatten. De inhoud van de contracten tussen de gemeenten en instelling lijkt inhoudelijk erg veel op de oude contracten tussen provincie en instelling. De inhoudelijke doelen zijn geen onderdeel van de nieuwe contracten; een bestuurder hierover:
'De gemeenten hebben geen lokale zorginhoudelijke doelen opgenomen in de contracten, met het grootste gemak verwijst men naar de Jeugdwet, de transitie is ingezet om dure zorg te vermijden, preventieve jeugdzorg en -hulp is toch lastig om gefinancierd te krijgen. Per gemeenten zijn er wel grote verschillen, zo is de
voorziening van 24-uur bereikbaarheid bij een paar gemeenten wel gefinancierd en bij andere niet.'
Veelal zijn lumpsum subsidies toegekend waarin het aantal cliënten in zorg een tweede te rapporteren grootheid is. De trage start van de zorg aan de gemeente kant, maar ook de houding van gemeente, is in de loop van 2015 wel veranderd. Waar de gemeenten echter een zakelijke, commerciële aanpak verwachtten en waar de instellingen samenwerking beoogden (zoals voorheen met de provincie), bleken doelstellingen en verwachtingen uiteindelijk soms niet op elkaar af te stemmen.
Instellingen en gemeenten hebben in de twee onderzocht cases elk kwartaal formeel overleg over aantallen cliënten en kosten van de zorg. Door de beide instellingen die in het
praktijkonderzoek betrokken waren, wordt aangeven dat het bij de Drentse gemeenten vooral gaat over geld en bij het RIGG ook inhoudelijke thema's aan bod komen. Naast de formele overleggen is er veel (vaak informele) communicatie/overleg op
verschillende niveaus. Voor de instellingen is de impact daarvan het grootst. Waar zij in het verleden met één of twee provincies van doen hadden, is in de nieuwe situatie het aantal contactpartners, ondanks samenwerking via RIGG of het Accountant Team Drenthe, toegenomen. Vooral de communicatie met de buiten-regionale gemeenten (gemeenten waarmee geen contract of budget/tarief afspraak gemaakt is) wordt door een van de geïnterviewden als zeer frustrerend ervaren. Het complexe woonplaatsbeginsel wordt door alle partijen als een storende factor beschreven. Onderstaand enkele in dit verband
relevante citaten.
'Samenwerkingsbereidheid is omlaaggegaan, dit heeft geleid tot minder dialoog en meer lijstjes en het exploderen van verantwoordingsdocumenten'
'Alleen financiële verantwoording, inhoudelijke verantwoording is geen basis voor afrekenen of toekennen van subsidies.'
'Toekomstgerichte informatie is geen issue, instellingen zijn niet in staat begrotingen op te stellen met daarin gedegen uitgangspunten.'
Opvallend is dat marktwerking in de zorg, nu bij zowel instellingen als financier duidelijker naar voren komt. Marktwerking blijkt in de praktijk echter een tweetal belangrijke 'perverse' prikkels te kennen, welke in het theoretisch onderzoek niet naar voren zijn gekomen. In de eerste plaats gaat het om het te lang in zorg houden, waardoor extra budget/inkomsten worden gerealiseerd en daarnaast het niet uitvoeren van taken welke voor de instelling verliesmakend of weinig renderend zijn, maar in principe door de financier (de gemeente) wel gewenst worden. In een tweetal interviews werden deze items door de bestuurders benoemd; opvallend is dat deze prikkels voor de gemeenten, maar ook voor de provincie, geen thema waren. Ook bij navraag bleek dit niet duidelijk op het netvlies te staan bij betrokkenen bij de gemeenten of provincie.
Een nieuw item is de actieve rol van de gemeenten en de ambtenaren zelf. Een financieel manager van een instelling zei daarover het volgende:
'In een aantal gevallen is de gemeente op de stoel van de hulpverlener gaan zitten om de kosten te bewaken. Een advies van een professional werd in de wind geslagen omdat de ambtenaar, welke geen zorgprofessional is, aangaf dat een lagere indicatie voldoende zou zijn voor de cliënt. Als deze trend zich doorzet zijn de gevolgen niet te overzien '
Naast de landelijke problematiek rondom contractering en zorgtoewijzing, heeft het ook lang geduurd voordat gemeenten zijn gestart met het afgeven van zorgtoewijzingen aan de instelling. Een ambtenaar zegt hierover het volgende:
'Het duurde lang voordat processen bij de gemeenten waren ingericht, deze vertraging heeft erin geresulteerd dat er het eerste half jaar nauwelijks
zorgtoewijzigingen zijn afgegeven. In de tussentijd is er wel zorg geleverd zonder dat er rechtmatige zorgtoewijzing onder lag.'
De hierboven gemelde vertraging, maar ook het laat beschikbaar komen van de verantwoordingsystematiek en documenten, zijn de voornaamste oorzaak van alle
problemen rond de afronding van het jaar 2015 op dit moment. Deze ambtenaar geeft ook aan dat de gemeenten zich, aan de vooravond van de decentralisatie, hebben verkeken op de inhoudelijk kant van de jeugdzorg, maar ook zeker de omvang ervan.
Een terugkerend item bij de financiers, zowel de gemeenten als de provincie, is de mate van grip op de groei of de uitbreiding van takenpakketen van de instellingen. Beide financiers zijn van mening dat dit een groot risico voor de financier is. Vooral de angst voor enorme groei van de activiteiten van instellingen, is bij de wethouders groot.
De rol van vertrouwen ('trust') en politieke verantwoording; inleiding
Vosselman en Van der Meer-Kooistra (2009) geven aan dat bij de control van uitbestede-relaties en -taken, trust een belangrijke rol kan spelen. Inhoudelijke taken laten zich moeilijk in accounting informatie uiteenzetten en daarmee zijn deze prestaties soms lastig, of zelfs nagenoeg niet, meetbaar. Over de precies te realiseren de doelen en te verrichtte
werkzaamheden, kan in principe ook gemakkelijk een verschil van inzicht ontstaan. De relatie tussen accounting informatie en vertrouwen is wetenschappelijk niet precies
aangetoond, wel kan worden gesteld dat accounting informatie kan helpen bij de opbouw of toename van vertrouwen. De beschikbaarheid van informatie en openheid van de betrokken partijen zijn cruciaal voor het opbouwen van vertrouwen. Waar vertrouwen vooral over mensen gaat, is het elkaar leren kennen en ontmoeten een absolute aanbeveling. Opvallend is daarbij dat bij het sterker en meer rigide worden van regelgeving, het onderling vertrouwen toch kan toenemen. Daarentegen kan teveel informatie en teveel control ook leiden tot minder wederzijds vertrouwen.
In de theorie zijn drie vormen van trust onderkend, namelijk goodwill trust, competence trust en contractual trust. Goodwill trust gaat vooral over intenties, competence trust is gebaseerd op voornamelijk ervaringen uit het verleden (of de instelling competent genoeg is om de taak uit te voeren) en contractual trust gaat vooral over het nakomen van afspraken.
De politieke verantwoordelijkheid voor de jeugdzorg is in de Jeugdwet overduidelijk een gemeentelijke verantwoordelijkheid (Jeugdwet artikel 2). Op basis van dezelfde Jeugdwet is de gemeente, op een aantal uitzonderingen voor vreemdelingen na, verplicht tot het in standhouden van een voorziening voor de uitvoer van alle Jeugdzorgtaken. Uiteindelijk is de lokale politiek verantwoordelijk voor de uitvoering van een goed Jeugdzorgbeleid, waarin alle
taken op een kwalitatief goede wijze worden uitgevoerd. Aangezien de gemeenten de taken niet zelfstandig uitvoeren maar uitbesteden, zal met publiekgeld een voorziening in stand moeten worden gehouden.
Naast de verantwoordelijkheid voor de uitvoer van activiteiten, zijn gemeenten sinds de invoering van de programmabegroting formeel ook verplicht tot het zichtbaar maken van de uitkomsten prestaties en ‘effecten’ van activiteiten waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Dit sluit aan bij de gedachte van NPM. Volgens Ter Bogt (2004, p. 221) zijn lokale overheden in de praktijk ook veel bezig met het rapporteren van hun taken en verantwoordelijkheden. Deze rapportages zijn wel veelal financieel van aard; de rapportage van output- en outcomeprestaties is veel moeilijker en in de praktijk dan ook veel beperkter (zie ook Ter Bogt, 2015). Wat dit betreft, is de beperkte verantwoordingsinformatie die bij de jeugdzorg beschikbaar komt (tenminste, over de producten en effecten), dus zeker geen geheel nieuw verschijnsel voor gemeenten.
De rol van vertrouwen in de ‘oude’ situatie tussen provincie en (bureau-)Jeugdzorg instelling
Door de jarenlange samenwerking hebben de provincies en de instellingen een goede vertrouwensband kunnen opbouwen. Waar er destijds binnen één provincie maar één financier was (nl. de provincie), en enkele instellingen, was het onderhouden van contacten eenvoudiger dan bij meerdere gemeenten en meerdere instellingen.
Zowel de provincie als de instellingen geven aan dat vertrouwen wel over de jaren heen is gegroeid en versterkt. Dat leidde uiteindelijk tot een goede onderlinge verstandhouding. Opvallend was de opmerking van een van de instellingen; deze heeft in de jaren 2011 en 2012 onder verscherpt toezicht gestaan van de provincie. In deze periode heeft de instelling veel medewerkers van de provincie over de vloer gehad en is de hoeveelheid te leveren verantwoordingsinformatie in die periode enorm toegenomen. De betrokken ambtenaar en de controller van de instelling geven aan dat juist in deze periode van actieve samenwerking de vertrouwensrelatie sterk is toegenomen. Door de bespreking van de informatie en de intensieve contacten, ook meer informeel, leerde men elkaar (extra) goed kennen en bleek er wederzijds betrokkenheid, waardoor zich een nauwere band kon ontwikkelen. Deze