Analyse van de aanbesteding

In deze paragraaf wordt de aanbesteding geanalyseerd. Dit doe ik door eerst de aanbesteding onder de AWBZ te analyseren en achtereenvolgens de aanbesteding onder de Wmo 2015. Omdat de gemeenten Amsterdam en Den Haag voor een andere vorm van aanbesteding hebben gekozen onder de Wmo 2015, benoem ik eerst de belangrijkste overeenkomsten en verschillen van de gemeenten. Daarna analyseer ik de aanbesteding onder de Wmo 2015 als geheel met de aanbesteding onder de AWBZ.

8.1.1 De aanbesteding onder de AWBZ

Onder de AWBZ werd de extramurale begeleiding regionaal ingekocht door zorgkantoren. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wees per regio de grootste zorgverzekeraar van het gebied aan als concessiehouder (Zorgatlas, 2015). De concessiehouders waren vervolgens verantwoordelijk om de functie van zorgkantoor uit te voeren. Het zorgkantoor van de regio Amsterdam was de zorgverzekeraar Achmea. In de regio Haaglanden was CZ zorgverzekeraars aangesteld als zorgkantoor. De zorgkantoren ontvingen een budget voor alle zeven zorgfuncties van de AWBZ en gebruikte deze financiering vervolgens om gericht zorg in te kopen (Movisie, 2014-b, p. 15). De extramurale begeleiding werd ingekocht als onderdeel van de functie Begeleiding. Daarnaast werd extramurale begeleiding incidenteel ingekocht als onderdeel van de functies Persoonlijke Verzorging en Verpleging (Achmea, 2013, p. 12).

Aangezien de zorgkantoren verantwoordelijk waren voor de inkoop in hun regio, mochten de zorgkantoren zelf hun tarieven en algemene voorwaarden bepalen. Niettemin vertoonden de regionale contracten ook veel overeenkomsten als gevolg van sturing van het ministerie van VWS, de Nederlandse zorg autoriteit (Nza) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Zo hanteerden de zorgkantoren gezamenlijke selectie- en inkoopcriteria. Zorgaanbieders moesten bijvoorbeeld voldoen aan geschiktheidseisen die betrekking hebben op de bedrijfsvoering en algemene voorwaarden zoals dat ze ingeschreven moesten staan bij de Kamer van Koophandel (ZN, 2012, p. 11). Daarnaast hadden alle zorgkantoren de zelfde inkoopprocedure. De overeenkomsten en verschillen worden inzichtelijk als ik de inkoopprocedure van Achmea vergelijk met die van CZ.

Achmea en CZ kochten in de eerste plaats zorg in bij bestaande zorgaanbieders (Achmea, 2013, p. 13; CZ, 2013, p. 43). Dit waren zorgaanbieders die het jaar daarvoor ook al waren gecontracteerd door het zorgkantoor. Met bestaande aanbieders werden volume afspraken gemaakt aan de hand van het Q-model. Dat hield in dat er contracten werden gesloten op basis van de gerealiseerde productie in het afgelopen jaar. Als een zorgaanbieder het afgelopen jaar 100 uur zorg had geleverd en hier een stijgende lijn in verwachtte, dan werd dat aantal geëxtrapoleerd en kocht het zorgkantoor voor het volgende jaar bijvoorbeeld 110 uur zorg in. Bij een verwachtte daling werd het aantal geëxtrapoleerd naar bijvoorbeeld 90 uur. Nieuwe zorgaanbieders werden alleen gecontracteerd als ze zorg aanboden waarin de regio op dat moment onvoldoende werd voorzien en afhankelijk van de zorgvraag werden vervolgens productie afspraken gemaakt (Achmea, 2013, p. 17; CZ, 2013, pp. 19-20).

Het tarief werd bepaald door de geëxtrapoleerde productie (Q) te vermenigvuldigen met de prijs (P). De prijs werd berekend aan de hand van het geld-volgt-klant principe van het P-model. Dat hield in dat zorgaanbieders die hoge kwaliteit leverden of meewerkten aan het realiseren van beleidsspeerpunten meer geld kregen. Ieder jaar stelde de Nederlandse zorg autoriteit (Nza) een gemiddeld tarief vast per zorgfunctie. In 2014 lag het gemiddelde uurtarief voor Begeleiding rond de 53 euro (Nza, 2015, p. 5). Zowel bij Achmea als bij CZ was het niet mogelijk om 100% van het Nza tarief te ontvangen. Achmea hanteerde een starttarief van 86,5% en een maximum tarief van 93% (Achmea, 2013, p. 17). Bij CZ was er een starttarief van 88,5% en een maximum tarief van 91,5% (CZ, 2013, p. 23). Alle gecontracteerde zorgaanbieders kregen in ieder geval het starttarief uitgekeerd. Daarbij kregen ze tariefopslagen als ze voldeden aan tarief bepalende criteria (Achmea, 2013, p. 28; CZ, 2013, pp. 23-24). Bij Achmea kregen aanbieders bijvoorbeeld tariefopslagen als ze konden aantonen dat ze werkten met een cliëntenraad en een geactualiseerd extramuraliseringsplan. Daarnaast kregen aanbieders prijsopslagen van CZ als ze meewerkten aan innovatie in de zorg door te werken met het programma E-health en mantelzorg te stimuleren (ibidem). Samengevat werd de prijs per aanbieder bepaald door middel van QxP en tariefopslagen.

Halverwege het nieuwe jaar vond altijd een herbeschikking plaats. Tijdens zo’n herbeschikking werd gekeken of de zorgaanbieder aan de productieafspraken had voldaan. Indien er op dat moment sprake was van een stijgende (of dalende) productielijn, dan kon het contract worden bijgesteld.

8.1.2 De inkoopprocedure onder de Wmo

Onder de Wmo 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de inkoop van individuele voorzieningen. Met deze nieuwe taak hebben gemeenten er niet alleen extra werk bij gekregen, maar ook een extra uitdaging. De extramurale begeleiding is namelijk overgeheveld van de AWBZ naar

de Wmo 2015 met een cumulatieve korting van 25%, beginnend bij 11% in 2015. Met deze bezuiniging hoopt de overheid te kunnen voldoen aan de doelstelling om de zorg in de toekomst betaalbaar te houden. Hiermee staan gemeenten voor de uitdaging om voor minder geld betere kwaliteit zorg in te kopen. Omdat gemeenten veel beleidsvrijheid hebben gekregen om zelf invulling te geven aan hun wettelijke taken, mogen ze zelf bepalen hoe ze deze doelstelling bereiken. Als gevolg hiervan hanteren gemeenten verschillende inkoop- en selectiecriteria. Dit wordt duidelijk in de volgende alinea’s.

De inkoopprocedure in Amsterdam

De gemeente Amsterdam heeft bij de inkoop gebruik gemaakt van een meervoudig onderhandse inkoopprocedure (Amsterdam, 2014-c, p.23). Dit model houdt in dat de aanbestedende partij ofwel de gemeente alleen een overeenkomst aangaat met aanbieders die onder de AWBZ al een contract hadden, algemene- en maatwerk voorzieningen aanbieden en voldoen aan de selectiecriteria (ibidem). De reden dat alleen ‘bestaande’ aanbieders zich mogen inschrijven, is dat de gemeente inzet op een ‘zachte landing’. Dat houdt in dat alle burgers die onder de AWBZ al zorg in natura ontvingen ook onder de Wmo 2015 bij de zelfde aanbieder mogen blijven. Hiermee wil de gemeente voorkomen dat burgers tussen wal en schip raken. Bestaande aanbieders kunnen zich inschrijven voor drie percelen: ambulante ondersteuning, dagbesteding en kortdurend verblijf. Daarbij kunnen alleen de aanbieders die onder de AWBZ een contract Begeleiding individueel hadden zich inschrijven voor perceel 1: ambulante ondersteuning (ibidem, p. 10). Net als onder de AWBZ is het tarief in Amsterdam bepaald op basis van volume op prijs. De wijze waarop de volume- en prijsbedragen tot stand zijn gekomen verschilt echter van de AWBZ.

In tegenstelling tot de AWBZ, waar werd gewerkt met een gemiddeld bedrag, moesten aanbieders nu zelf een uurtarief opgeven voor ambulante ondersteuning (ibidem, pp. 13-14). Veel aanbieders baseerden zich hierbij op het uurtarief dat ze onder de AWBZ betaald kregen. Nadat de opgelegde korting van 11% hier van af was gehaald, werd dit bedrag (P) vermenigvuldigd met de gerealiseerde productie (Q) uit 2013. Het bedrag dat hier vervolgens uit kwam, is het gemaximaliseerde bedrag waarvoor ambulante ondersteuning werd ingekocht. Als een zorgaanbieder bijvoorbeeld 1.000 klanten had bediend in 2013 en een gemiddeld bedrag van 53 euro had opgegeven, dan was het gemaximaliseerde tarief voor 2015 dus (52-11% x 1.000=) 46.280 euro voor heel 2015. Dit tarief werd vervolgens weer door 13 gedeeld, waarna een bedrag overblijft dat maandelijks wordt uitbetaald (46.280/13=3.560 euro per maand).

Het feit dat er niet wordt gekeken naar de gerealiseerde productie van 2014, maar van 2013 kan zowel positief als negatief uitpakken voor zorgaanbieders. Voor een grote zorgaanbieder in Amsterdam viel het negatief uit: ‘Het afgelopen jaar hebben we een behoorlijke groei doorgemaakt.

We zijn namelijk van 20 klanten in 2013 gegroeid naar 400 klanten in 2014. Bij de inkoop van 2015 liepen we dus voor 380 klanten aan inkomsten mis. Dat is voor ons heel vervelend’, aldus een medewerker (I12). Zorgaanbieder Cordaan krijgt daarentegen te veel betaald. ‘We bedienen nu iets minder klanten dan voorheen. Ik denk dat wij op zo’n 90% van de verwachtte productie zitten’, aldus Anja Hommel van Cordaan (I15). Hoewel het de bedoeling is dat de zorgaanbieders hun geleverde zorguren achteraf gaan declareren, ontvangen de aanbieders nu nog een voorschot. Het is nog niet bekend of Cordaan het geld dat teveel is betaald op termijn moet terug betalen.

De inkoopprocedure in Den Haag

De gemeente Den Haag heeft bij de inkoop gebruik gemaakt van het Zeeuws model. Dit model houdt in dat de aanbestedende partij ofwel de gemeente vooraf de prijs en kwaliteitseisen vaststelt van het product dat ze willen inkopen. Alle bestaande aanbieders die aan de kwaliteitseisen voldoen en het product willen leveren voor de vastgestelde prijs kunnen zich inschrijven. Als ze ook werkelijk voldoen aan de kwaliteitseisen, dan krijgen ze een contract (I6). Net als de gemeente Amsterdam zet Den Haag in op een ‘zachte landing’ door alleen bestaande aanbieders te contracteren.

Doordat de prijzen niet meer afhankelijk zijn van volume, wordt er gewerkt met één vast tarief (Den Haag, 2014-a). Dat betekent voor aanbieders van lichte ondersteuningsvormen dat ze waarschijnlijk te veel betaald krijgen. Daarentegen betekent het voor aanbieders van zware ondersteuningsvormen dat ze allicht niet uitkomen met het budget. Hiermee wil de gemeente de aanbieders stimuleren om creatief en innovatief om te gaan met hun budget (I5). ‘Activiteiten moeten zo veel mogelijk algemeen gemaakt worden. Begeleiding bij de administratie gebeurt nu bijvoorbeeld een-op-een, maar dat zou ook klassikaal kunnen. Aanbieders die daar innovatief in zijn, houden meer geld over’, aldus Karen Duys (I5). Zorgaanbieders die kunnen aantonen dat een groot deel van hun cliënten een zware zorgvraag heeft, waardoor ze niet uitkomen met hun budget kunnen in aanmerking komen voor extra financiering vanuit een gemeentelijk fonds. Dit fonds wordt gefinancierd vanuit de gemeentekas en is door het college van Burgermeester en Wethouders in het leven geroepen om de eerste klap van de bezuiniging op te vangen (I5).

Over de keuze voor het Zeeuws model zei wethouder Karsten Klein van jeugd, welzijn en sport in 2014: ‘Den Haag wil af van de uurtje factuurtje systematiek van de AWBZ’ (Den Haag, 2014b). Volgens de gemeente werden zorgaanbieders bij het QxP model namelijk niet genoeg gestimuleerd om cliënten snel uit het zorgtraject te krijgen. ‘Onder de AWBZ kregen zorgaanbieders per uur betaald. Als klanten beter werden, betekende dat voor zorgaanbieders dat ze minder uren zorg leverden en dus minder geld verdienden. Ze hadden dus geen enkele incentive om cliënten beter te maken. Als het aanbieders nu lukt om cliënten meer zelfredzaam te maken, houden ze in theorie geld over’, aldus Mark Venekamp (I6). Hoewel het de vraag is of aanbieders in de praktijk ook geld

overhouden, zijn de aanbieders waarmee ik heb gesproken tevreden over het Zeeuws model (I7; I11). ‘Het feit dat je met een eenheidstarief werkt, is wel heel prettig. Iedere vier weken krijgen we een som geld voor het aantal cliënten dat we begeleiden. Er zit geen limiet op het aantal cliënten, dus we kunnen iedereen helpen die zich bij ons komt melden.’, aldus de directeur van zorgaanbieder Evita in Den Haag (I11).

Overeenkomsten en verschillen Amsterdam en Den Haag

Wat direct opvalt als de inkoopprocedures van de twee gemeenten naast elkaar zet, is dat Den Haag bewust niet met een ‘uurtje factuurtje’ systeem werkt terwijl Amsterdam dat juist wel doet. Omdat uit de reacties van de zorgaanbieders blijkt dat beide systemen voor- en nadelen hebben, is het lastig om te bepalen welk systeem effectiever is. Dat zou een jaarevaluatie moeten uitwijzen. Daarnaast valt op dat beide gemeenten voor een ‘zachte landing’ hebben gekozen.

8.1.3 Analyse inkoopprocedures AWBZ en Wmo 2015

Ik begin deze deelparagraaf met een vergelijking van de inkoopprocedures van Achmea, CZ (AWBZ), Amsterdam en Den Haag (Wmo 2015) aan de hand van de structuurkenmerken van de bureaucratie. Hierbij kom ik tot de conclusie dat er vrij weinig veranderd is (zie: tabel 11). Inkoopprocedures zijn per definitie natuurlijk een vorm van Standaardisatie en Formalisatie. Aanbieders moeten zich inschrijven voor een bepaalde deadline en krijgen alleen een contract als ze aan de voorwaarden van de aanbestedende partij voldoen. Daarbij geldt voor alle partijen onder de AWBZ en de Wmo 2015 dat professionals de inkoop regelen, maar dat ze verantwoording moeten afleggen aan de politiek (=Hiërarchie). Omdat er in alle inkoopprocedures niets wordt gezegd over wie bevoegd is om de inkoopprocedure in gang te zetten, kan ik geen uitspaken doen over Specialisatie of Centralisatie. Niettemin is de inkoopprocedure als geheel een bureaucratisch proces. Hoewel de bureaucratie vrijwel gelijk is bij alle inkoopprocedures, is de inhoud wel degelijk verschillend. Het grootste verschil tussen de AWBZ en de Wmo 2015 is natuurlijk de cumulatieve bezuiniging van 25%. Dat heeft een enorme impact op de inkoop. Gemeenten moeten creatiever omgaan met hun budget en zorgaanbieders moeten de zelfde zorg leveren voor minder geld. Dat dwingt de aanbieders om anders te gaan werken. Omdat de aanbieders zelf ook inzien dat het zorgstelsel ten tijde van de AWBZ onhoudbaar was geworden, vinden ze dat een positieve ontwikkeling (I7; I11; I12; I15). Tegelijkertijd maken ze zich ook zorgen of ze nog wel de zelfde kwaliteit zorg kunnen leveren. Dit blijkt onder meer uit de uitspraak van een medewerker van een grote zorgaanbieder in Amsterdam (I12):

‘Wat de overheid gedaan heeft is een ordinaire bezuinigingsmaatregel. En op dat op te vangen moeten we innoveren. Maar je kunt een heleboel dingen niet innoveren. We

kunnen wel efficiënter met onze uren omgaan, maar je kunt cliënten niet de zelfde zorg leveren met minder uur’. (…) Mensen hebben opeens geen recht meer op zorg. Omdat er gesneden wordt op kosten en ze te weinig uren zorg krijgen. We zijn echt bang dat mensen tussen wal en schip vallen.’

Ook Pascal Noordover van Evita is hier bang voor: ‘Als je niet wordt betaald, dan kan je de burger niet meer de ondersteuning bieden die je zou willen bieden. Dan loop je het risico dat mensen tussen wal en schip vallen’ (I11). Samengevat zorg de decentralisatie en bijbehorende bezuiniging voor veel spanningen bij de aanbieders. De gemeenten zijn hiervan op de hoogte en zijn samen met de aanbieders op zoek naar constructieve oplossingen die leiden tot effectievere zorg.

T 11 Analyse van de aanbesteding

Standaardisatie Formalisatie Hiërarchie Specialisatie Centralisatie Aanbesteding AWBZ- A’dam AWBZ- DH Amsterdam Den Haag ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t.