1
BACHELOR THESIS
Patiëntperspectief op het besluitvormingsproces over eventuele behandeling bij een abdominaal aorta aneurysma
Onderzoekers: Alinda van den Berg Marloes ten Have
Studie: Gezondheidswetenschappen Faculteit: Technische Natuurwetenschappen Begeleiders: Dr. J.A. van Til (Universiteit Twente)
Dr. J.G. van Manen (Universiteit Twente) Prof. Dr. M.M.P.J. Reijnen (Rijnstate ziekenhuis) Opdrachtgevers: Rijnstate ziekenhuis
ZiekenhuisGroep Twente
02-07-2019
2
Voorwoord
Voor u ligt de thesis ‘Patiëntperspectief op het besluitvormingsproces over eventuele behandeling bij een abdominaal aorta aneurysma’. Deze thesis is geschreven in het kader van onze bachelor opdracht voor de studie Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Twente. Wij hebben van februari 2019 tot en met juni 2019 aan het onderzoek gewerkt. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Prof. Dr.
M.M.P.J. Reijnen, vaatchirurg in het Rijnstate ziekenhuis. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in samenwerking met Rijnstate ziekenhuis en ZiekenhuisGroep Twente (ZGT).
Allereerst willen wij onze begeleiders Prof. Dr. M.M.P.J. Reijnen, Dr. J.A. van Til en Dr. J.G. van Manen bedanken voor de hulp en de feedback. Tevens willen wij R. Zoglmann (arts-assistent chirurgie, ZGT), R.R. Kruse (vaatchirurg, ZGT), D. van der Veen (research verpleegkundige vaatchirurgie, Rijnstate ziekenhuis) en S. Holewijn (senior onderzoeker vaatchirurgie, Rijnstate ziekenhuis) bedanken voor de ondersteuning. Ten slotte willen wij een woord van dank uitspreken aan de respondenten die hebben deelgenomen aan het onderzoek.
Tijdens het onderzoek hebben wij de vaardigheden die wij hebben geleerd tijdens onze studie kunnen toepassen. Tevens hebben wij veel geleerd over het zorgtraject bij een abdominaal aorta aneurysma.
Wij wensen u veel leesplezier toe.
Alinda van den Berg en Marloes ten Have Enschede, juli 2019
3
Samenvatting
Inleiding: Er is sprake van een abdominaal aorta aneurysma (AAA) wanneer de diameter van de buikaorta groter is dan drie centimeter. Wanneer een AAA groter wordt, vergroot de kans op ruptuur.
Bij 80% van de mensen leidt een ruptuur van de buikaorta tot overlijden. Om deze reden is het belangrijk om een patiënt met een AAA regelmatig te monitoren en eventueel te behandelen. In de richtlijn wordt besproken dat de keuze voor behandeling onder andere gebaseerd moet worden op de voorkeuren en de verwachtingen van de patiënt. Het meenemen van de voorkeuren en de
verwachtingen van de patiënt is een component van gezamenlijke besluitvorming. Ondanks de vele voordelen van gezamenlijke besluitvorming wordt dit concept binnen de Nederlandse vasculaire
geneeskunde nog niet structureel toegepast. Bovendien is op dit moment onbekend wat de mening van patiënten met een AAA is over het besluitvormingsproces over eventuele behandeling. Daarom is in dit onderzoek getracht informatie te verkrijgen over de wijze waarop het besluitvormingsproces over eventuele behandeling op dit moment plaatsvindt bij AAA, op welke wijze de patiënt betrokken zou willen worden bij het besluitvormingsproces en hoe het besluitvormingsproces volgens de patiënten verbeterd kan worden. De onderzoeksvraag die hierbij hoort is: Op welke wijze kan volgens patiënten met een abdominaal aorta aneurysma de kwaliteit van het besluitvormingsproces over eventuele behandeling verbeterd worden?
Methode: Het onderzoek bestond uit het uitzetten van vragenlijsten en het afnemen van interviews bij patiënten met een AAA die gemonitord en/of behandeld worden in het Rijnstate ziekenhuis of in het ZGT. De geïncludeerde patiënten zijn 18 jaar of ouder, woonachtig in Nederland en hebben na 1 december 2018 een consult gehad over de te volgen behandeling. Patiënten met een ernstige mentale of psychiatrische aandoening, EVAR met re-interventie, spoedgevallen en patiënten met second opinion over eventuele behandeling zijn geëxcludeerd. De data verkregen uit de vragenlijsten is geanalyseerd met behulp van beschrijvende en toetsende statistiek. De interviews zijn getranscribeerd, gecodeerd en geanalyseerd.
Resultaten vragenlijst: De vragenlijst is ingevuld door 25 respondenten. Uit de data komt naar voren dat bij negen respondenten (40,9%) sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming, bij tien
respondenten (45,5%) deels sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming en bij drie
respondenten (13,6%) geen sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming. Tevens is gebleken dat
4
in de gewenste situatie veertien respondenten (58,3%) gezamenlijke besluitvorming zouden willen, zeven respondenten (29,2%) deels gezamenlijke besluitvorming zouden willen en drie respondenten (12,5%) geen gezamenlijke besluitvorming zouden willen.
Uit de vergelijking van de huidige situatie en de gewenste situatie is gebleken dat de totaalscores in beide situaties niet significant van elkaar verschillen. Wel is aangetoond dat een significante middelmatige correlatie bestond tussen de huidige situatie en de gewenste situatie.
Resultaten interview: In totaal zijn dertien interviews afgenomen. Uit de data komt naar voren dat respondenten weten wat een AAA is en wat de behandeling inhoudt. Tevens gaven de respondenten aan informatie te hebben gekregen over de periode na de operatie. Daarentegen konden de meeste respondenten slechts enkele risico’s van de behandeling benoemen. Bovendien wisten alle
respondenten dat er meerdere behandelmogelijkheden zijn, maar bij slechts vier respondenten zijn beide operatieve procedures uitvoerig besproken. Ten slotte is gebleken dat bij geen enkele respondent de optie om niet te behandelen is besproken.
Conclusie: Volgens patiënten met een AAA kan de kwaliteit van het besluitvormingstraject verbeterd worden door ten eerste de patiënt explicieter de mogelijkheid te bieden mee te beslissen. Ten tweede moet de arts volgens de patiënt zorgen dat de patiënt alle informatie precies begrijpt. Ten derde hoeft de arts volgens de patiënt minder duidelijk te maken dat een beslissing genomen moet worden. Ten vierde moet tijdens de keuze van een behandeling niet enkel gekeken worden naar de mortaliteit en morbiditeit, maar ook naar de kwaliteit van leven na de behandeling en de risico’s van de behandeling voor de patiënt.
Kernwoorden: abdominaal aorta aneurysma (AAA); gezamenlijke besluitvorming; patiëntvoorkeuren;
besluitvormingstraject
5
Inhoudsopgave
Begrippen- en tabellenlijst 6
1. Inleiding 7
2. Theoretisch kader 10
2.1 Pathogenese 10
2.2 Operatieve procedures 10
2.3 Modellen van besluitvorming 11
3. Methode 13
3.1 Onderzoeksdesign 13
3.2 Onderzoekspopulatie 13
3.3 Procedure 14
3.4 Materialen en instrumenten 14
3.5 Data-analyse 17
3.6 Ethische beschouwing 18
4. Resultaten 19
4.1 Resultaten vragenlijst 19
4.2 Resultaten interview 22
5. Discussie 28
5.1 Interpretatie resultaten 28
5.2 Literatuur 29
5.3 Reflectie 30
5.4 Aanbevelingen vervolgonderzoek 31
5.5 Conclusie en aanbevelingen voor de praktijk 32
Referenties 33
Appendix 35
Appendix A - Vragenlijst 35
Appendix B - Interviewschema 43
Appendix C - Codeboek 46
Appendix D - Tabellen en figuren 49
Appendix E - Overige opvallende bevindingen interview 54
6
Begrippen- en tabellenlijst
Afkortingen Betekenis
AAA Abdominaal Aorta Aneurysma
EVAR Endovasculaire Aorta Reconstructie / Endoprothese via de lies OSR Open Surgical Repair / Openbuik operatie
ZGT ZiekenhuisGroep Twente
Tabel 1 Categorieën voor analyse van vragenlijst sectie 2 (huidige situatie) 16 Tabel 2 Categorieën voor analyse van vragenlijst sectie 3 (gewenste situatie) 16 Tabel 3 Respons sectie 2 (huidige situatie) en 3 (gewenste situatie) van de vragenlijst 19 Tabel 4 Vergelijking per stelling sectie 2 (huidige situatie) en sectie 3 (gewenste situatie) 21
Tabel 5 Risico’s 23
Tabel 6 Besluitvorming huidige situatie 25
Tabel 7 Besluitvorming gewenste situatie 25
Tabel 8 Voorkeuren in de keuze van behandeling 26
Tabel 9 Voorkeuren houding van de arts 27
Figuur 1 Flowchart inclusie respondenten vragenlijst 49
Figuur 2 Flowchart inclusie respondenten interview 49
Tabel I Achtergrondkenmerken respondenten vragenlijst 50
Tabel II Frequentie antwoordmogelijkheden per stelling sectie 2 (huidige situatie) 51 Tabel III Frequentie antwoordmogelijkheden per stelling sectie 3 (gewenste situatie) 52
Tabel IV Achtergrondkenmerken interview 53
7
1. Inleiding
Bij 80% van de mensen [1] leidt een ruptuur van de buikaorta tot overlijden. Een ruptuur kan optreden wanneer de buikaorta verwijd is. Dit wordt ook wel een abdominaal aorta aneurysma (AAA) [1]
genoemd. Er is sprake van een AAA wanneer de diameter van de buikaorta groter is dan drie centimeter.
Doordat een aneurysma meestal geen klachten geeft [1], is het niet precies bekend hoeveel mensen een AAA hebben. Wel is bekend dat vooral mensen ouder dan zestig jaar een AAA krijgen en dat de
prevalentie toeneemt met de leeftijd. Er zijn geen recente cijfers beschikbaar met betrekking tot de prevalentie van AAA in Nederland. Uit de meest recente populatiegerichte screeningsprogramma’s van Zweden [2], Engeland [3] en Denemarken [4] komt naar voren dat de prevalentie van AAA bij mannen ouder dan 65 jaar in Nederland omliggende landen tussen de 1,3% en de 3,3% bedraagt. AAA komt vier keer vaker [5] voor bij mannen dan bij vrouwen. Wanneer een AAA groter [1] wordt, vergroot de kans op ruptuur. Om deze reden is het belangrijk om een patiënt met een AAA regelmatig te monitoren en eventueel te behandelen. Een behandeling kan conservatief of operatief [1] zijn.
Een conservatieve behandeling [1] houdt in dat de patiënt een gezonde leefstijl moet aannemen en wordt voornamelijk ingezet bij patiënten met een klein AAA. Indien de patiënt een AAA heeft die groter dan of gelijk is aan 5,5 centimeter bij een man of groter dan of gelijk is aan 5,0 centimeter bij een vrouw, kan besloten worden om de patiënt operatief te behandelen.
Er zijn twee vormen van operatie [1] mogelijk, namelijk een open buik operatie (OSR) en een endoprothese via de lies (EVAR). Beide operaties kennen enkele risico’s, waaronder een risico op infectie en overlijden als gevolg van de operatie. Een EVAR [1] geeft op korte termijn een kleiner risico op complicaties en overlijden dan een OSR. De patiënt hoeft daarnaast minder lang in het ziekenhuis te verblijven na de EVAR. Echter, op lange termijn blijkt een toename in aneurysma-gerelateerd overlijden en complicaties bij de EVAR. De OSR [1] daarentegen is op korte termijn meer invasief dan de EVAR, maar geeft op lange termijn minder risico op complicaties.
In de richtlijn [1] wordt, naast het overwegen van de risico’s en de drempelwaarde voor de diameter van de buikaorta, aangegeven dat de keuze voor eventuele behandeling gebaseerd moet worden op anatomische geschiktheid, fysiologische fitheid, levensverwachting en voorkeuren en verwachtingen van de patiënt. Het meenemen van de voorkeuren en verwachtingen van de patiënt is een onderdeel van gezamenlijke besluitvorming.
De kern [6] van gezamenlijke besluitvorming betreft de gedachte dat patiënten en
zorgprofessional gezamenlijk een beslissing nemen op basis van een open uitwisseling van kennis,
8
ervaringen en inzichten. Het doel van gezamenlijke besluitvorming is om de betrokkenheid van
patiënten bij het eigen ziekteproces te vergroten en om een behandeling passend bij de voorkeuren van de patiënt te kiezen. Om gezamenlijke besluitvorming tot stand te kunnen brengen [6] is een
patiëntgerichte zorgverlener en een actief participerende patiënt benodigd. Een patiëntgerichte zorgverlener houdt rekening met de gevoelens, de wensen, de sociale context, de waarden en de verwachtingen van zijn patiënt. De actief participerende patiënt informeert de zorgverlener over het hierboven genoemde en denkt mee over de invulling van het behandeltraject. Gezamenlijke
besluitvorming respecteert de autonomie [6] van de patiënt en wordt gezien als een ethisch verantwoorde standaard in de medische besluitvorming.
In 2015 hebben Shay et al. [7] de beschikbare literatuur over het effect van gezamenlijk
besluitvorming op patiënt uitkomsten samengevat. Het blijkt dat gezamenlijke besluitvorming leidt tot een hogere patiënttevredenheid, een versterkt gevoel van autonomie en een behandeling die voldoet aan de voorkeuren van de patiënt. Uit onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland uit 2017 [8] blijkt tevens dat gezamenlijke besluitvorming leidt tot hogere therapietrouw, een betere relatie tussen zorgprofessionals en patiënten en beter geïnformeerde patiënten.
Tevens blijkt uit het onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland [8] dat slechts 2% van de Nederlanders aangeeft niet samen te willen beslissen met zijn of haar zorgverlener. Daar tegenover staat dat 67% van de Nederlanders altijd samen wil beslissen en 27% van de Nederlanders soms samen wil beslissen met zijn of haar zorgverlener. Hieruit is op te maken dat de behoefte aan gezamenlijke besluitvorming onder Nederlanders over het algemeen groot is.
Desalniettemin, wordt niet in elke tak van de geneeskunde waar mogelijk dit concept toegepast.
Santema et al. [9] laten zien dat in de Nederlandse vasculaire geneeskunde, onder andere bij AAA, de patiënt in de praktijk niet structureel wordt betrokken bij het besluitvormingsproces en dat weinig kennis is over de voorkeuren van individuele patiënten. Say en Thomson [10] benadrukken het belang van kennis over patiëntvoorkeuren om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Bovendien is op dit moment onbekend wat de mening van patiënten met een AAA is over het besluitvormingsproces over eventuele behandeling. Daarom wordt in dit onderzoek getracht informatie te verkrijgen over de wijze waarop het besluitvormingsproces over eventuele behandeling op dit moment plaatsvindt bij AAA, op welke wijze de patiënt betrokken is en zou willen worden bij het besluitvormingsproces en hoe het besluitvormingsproces volgens de patiënten verbeterd kan worden. De onderzoeksvraag die hierbij hoort is: Op welke wijze kan volgens patiënten met een abdominaal aorta aneurysma de kwaliteit van het besluitvormingsproces over eventuele behandeling verbeterd worden?
9
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn meerdere deelvragen opgesteld. Deze luiden als volgt:
A. Welke inhoudelijke informatie wordt op dit moment met de patiënt gedeeld/besproken in de keuze voor een eventuele behandeling van patiënten met een AAA?
B. In welke mate is op dit moment sprake van gezamenlijke besluitvorming in de keuze voor eventuele behandeling van patiënten met een AAA?
C. Welke rol had de patiënt gewild bij het maken van de keuze voor eventuele behandeling van zijn/haar AAA?
D. Welke verbeteringen zijn volgens de patiënt mogelijk in het traject waarin een beslissing wordt gemaakt voor eventuele behandeling van zijn/haar AAA?
10
2. Theoretisch kader
In dit hoofdstuk wordt een theoretisch kader geschetst. De pathogenese en de verschillende vormen van behandeling van AAA worden besproken. Daarnaast is aandacht voor de drie modellen van besluitvorming.
2.1 Pathogenese
Aneurysma [1] betekent de verwijding van een ader. In het geval van AAA spreken we van een verwijding van de abdominale aorta die 3,0 cm of meer bedraagt. De grootste risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA betreffen: roken, atherosclerose, hypertensie en een familiegeschiedenis met AAA’s.
Symptomen van AAA betreffen [1]: pijn bij palpatie, obstructie van het duodenum, oedeem in de benen, urinewegobstructie en embolie elders in het lichaam. De meeste patiënten met AAA ervaren echter helemaal geen klachten. Een ruptuur van een AAA geeft vaak wel klachten. Kenmerkende symptomen van een ruptuur bij AAA zijn [1]: hemodynamische ontregeling, bleekheid, buik- en/of rugpijn en een opgezette buik.
Een AAA kent bij het grootste deel van de patiënten een progressief verloop [1]. Voor zowel mannen als vrouwen geldt dat het aneurysma gemiddeld met 2,2 millimeter per jaar groeit.
Op het moment van diagnose hebben de meeste patiënten een klein AAA (diameter aneurysma
< 5,0 cm) [1]. De patiënten met een klein AAA worden eens in de zoveel tijd, afhankelijk van de diameter, onderzocht en gemonitord. Tevens krijgen deze patiënten het advies [1] om waar nodig te stoppen met roken, om de conditie te verbeteren en te starten met het innemen van
trombocytenaggregatieremmers en cholesterolsyntheseremmers. Wanneer de diameter van het aneurysma gelijk is aan of groter is dan 5,0 centimeter bij vrouwen en 5,5 centimeter bij mannen [1]
wordt geadviseerd om over te gaan tot een operatieve behandeling. Er zijn twee operatieve procedures mogelijk om een AAA te behandelen, namelijk de EVAR procedure en OSR procedure.
2.2 Operatieve procedures
De EVAR procedure is de frequentst gekozen optie [11] als behandeling van een AAA. Tijdens de EVAR procedure [1] schuift de chirurg via kleine openingen in de liezen een metalen stent omgeven met graft materiaal in de abdominale aorta tot op de plek van de verwijding. Wanneer de stent de juiste plek
11
heeft bereikt, gecontroleerd met behulp van röntgenstraling, wordt de stent geopend. De stent verstevigt de wand van de aorta [1]. Na het uitvoeren van de procedure moet op regelmatige basis gecontroleerd worden of de stent zich nog op de juiste plek bevindt en of geen endolekkage is
opgetreden. De risico’s van de EVAR betreffen de kans op [1]: beschadiging van de nieren, beschadiging van zenuwen, bloedstolsel / bloedprop met als gevolg afsluiting van de prothese of beenslagader, endolekkage, overlijden, secundair aneurysma, trombose en wondinfectie.
De OSR procedure [1] start met het maken van een incisie in de buik, waarna de aorta wordt blootgelegd. Tijdens de operatie wordt de bloedstroom in de aorta tijdelijk gestopt door het zetten van vaatklemmen. Het aneurysma wordt vervangen door een prothese, waarna de bloedstroom door de aorta weer op gang wordt gebracht. De risico’s van de OSR betreffen de kans op [1]: beschadiging van de nieren, bloedstolsel / bloedprop met als gevolg afsluiting van de prothese of beenslagader,
darmischemie, hartproblemen, littekenbreuk, overlijden, secundair aneurysma, trombose en wondinfectie.
Omdat sprake is van meerdere operatieve procedures met elk eigen risico’s, moet besloten worden of een operatie ingezet gaat worden en welke operatie het meest geschikt is voor de patiënt. Er bestaan meerdere theoretische modellen over de wijze waarop dit besluit kan worden genomen, namelijk het paternalistische model, het geïnformeerde model en het gezamenlijke besluitvorming model.
2.3 Modellen van besluitvorming
Gedurende lange tijd werd in de zorg uitgegaan van een paternalistisch model. Dit model [12] houdt in dat de zorgverlener de keuze voor behandeling maakt en de patiënt hier passief mee instemt. De informatiestroom gaat van arts naar patiënt. De zorgverlener overlegt eventueel met collega’s, maar overlegt niet met de patiënt. Er vindt geen uitwisseling plaats van beslissing gerelateerd informatie tussen de zorgverlener en de patiënt.
Binnen het geïnformeerde model [12] informeert de zorgverlener de patiënt over de
behandelmogelijkheden en de voor- en nadelen van elke behandelmogelijkheid. De informatiestroom gaat van arts naar patiënt. Vervolgens is het aan de patiënt om de beslissing te maken.
In de jaren zestig ontstond als reactie op het paternalistische model [13], en als tussenweg tussen het paternalistische model en het geïnformeerde model, het model van gezamenlijke besluitvorming. Het voornaamste kenmerk van dit model [12] is de tweezijdige uitwisseling van
12
informatie. De informatiestroom gaat van zorgverlener naar patiënt en van patiënt naar zorgverlener.
Zowel de zorgverlener als de patiënt verstrekken informatie over de behandelmogelijkheden en de voorkeuren. Vervolgens nemen de zorgverlener en de patiënt, na zorgvuldig overleg, samen een beslissing. Gezamenlijke besluitvorming kan enkel plaatsvinden als sprake is van minimaal twee gelijkwaardige behandelopties of wanneer de voordelen van een behandeling niet evident opwegen tegen de nadelen. Tevens zijn er nog een aantal andere voorwaarden waaraan moet worden voldaan om gezamenlijke besluitvorming te laten slagen. Ten eerste is actieve betrokkenheid en inspanning van de patiënt en een stimulerende en ondersteunende zorgverlener benodigd [14]. Ten tweede moet de zorgverlener positief staan tegenover gezamenlijke besluitvorming [14] en de patiënt aansporen en de ruimte geven zijn kennis en voorkeuren uit te drukken [12]. Ten derde moet de zorgverlener over de tijd, de vaardigheden en de kennis beschikken om gezamenlijke besluitvorming toe te kunnen passen [14].
Ten vierde is het opbouwen van een vertrouwensrelatie van belang. Gezamenlijke besluitvorming vraagt om meer dan uitwisselen van slechts biomedische informatie. Het vraagt ook om het delen van
persoonlijke en levensbeschouwelijke informatie [13]. Om de patiënt te ondersteunen bij gezamenlijke besluitvorming zijn verschillende keuzehulpen opgesteld [14]. Een keuzehulp bevat informatie over de behandelopties en geeft informatie die relevant is voor de situatie van de patiënt. Medify [15] heeft voor patiënten met AAA een dergelijke keuzehulp ontwikkeld. In deze keuzehulp worden de
behandelmogelijkheden uitgelegd aan de hand van visueel materiaal, worden de risico’s en voor- en nadelen van de behandelmogelijkheden voorgelegd, worden enkele vragen gesteld om te achterhalen of de patiënt de informatie heeft begrepen en wordt aandacht besteedt aan de voorkeuren van de patiënt wat betreft de behandeling.
13
3. Methode
In dit hoofdstuk wordt de totstandkoming van dit onderzoek, waarmee het patiëntperspectief op het besluitvormingsproces bij mensen met een AAA in kaart wordt gebracht, uitgewerkt.
3.1 Onderzoeksdesign
Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Rijnstate ziekenhuis en vond plaats in samenwerking met het ZGT. Het betrof een beschrijvende studie gericht op het in kaart brengen van de ervaringen van patiënten met AAA met het huidige besluitvormingsproces over eventuele behandeling, de wijze waarop patiënten met AAA betrokken zouden willen worden bij het besluitvormingsproces en hoe het besluitvormingsproces volgens de patiënten met AAA verbeterd kan worden. Daarnaast is getracht inzicht te krijgen in de patiëntvoorkeuren met betrekking tot het besluitvormingsproces over eventuele behandeling van een AAA.
Het onderzoek bestond uit het afnemen van interviews en het uitzetten van vragenlijsten onder patiënten met een AAA met een behandelindicatie. Men kon ofwel kiezen om aan het interview deel te nemen in combinatie met het invullen van de vragenlijst of om enkel de vragenlijst in te vullen. Deze wijze van dataverzameling is gekozen om en zo hoog mogelijke respons te verkrijgen. Omdat zowel kwalitatieve als kwantitatieve data is verkregen en geïntegreerd om de hoofdvraag te beantwoorden, is sprake van ‘mixed methods research’ [16]. Binnen deze vorm van onderzoek kunnen drie procedures worden gevolgd, namelijk de opeenvolgende procedure, de gelijktijdige procedure en de
transformerende procedure. In dit onderzoek is de gelijktijdige procedure ingezet. Dit wil zeggen dat kwantitatieve data en kwalitatieve data gelijktijdig zijn verzameld en geïntegreerd tijdens de
interpretatie van de resultaten.
3.2 Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten met een AAA die na 1 december 2018 een consult hebben gehad over het besluit van eventuele behandeling. Deze patiënten kunnen zich het
besluitvormingsconsult hoogstwaarschijnlijk nog redelijk gedetailleerd herinneren. Patiënten moesten het besluitvormingsconsult over eventuele behandeling gehad hebben in het Rijnstate ziekenhuis of in het ZGT, achttien jaar of ouder zijn en woonachtig zijn in Nederland om geïncludeerd te kunnen worden.
14
Tevens moesten de patiënten het informed consent formulier ondertekend hebben en de Nederlandse taal kunnen begrijpen en spreken om deel te kunnen nemen aan de studie.
Patiënten met een ernstige mentale of psychiatrische aandoening, EVAR met re-interventie, spoedgevallen en patiënten met second opinion over eventuele behandeling zijn geëxcludeerd.
3.3 Procedure
Na het opstellen van een lijst met patiënten die binnen de inclusie- en exclusiecriteria vielen, zijn de betreffende patiënten door medewerkers van zowel het Rijnstate ziekenhuis als het ZGT gebeld over deelname aan de studie. Vervolgens is aan alle patiënten die akkoord zijn gegaan met deelname aan de studie een patiënt informatiebrief, toestemmingsverklaring voor het interview en vragenlijst
toegestuurd. De vragenlijst en de toestemmingsverklaring konden worden geretourneerd naar het ziekenhuis door middel van een antwoordenvelop. Indien de toestemmingsverklaring was ingevuld, werd door de onderzoekers telefonisch contact gezocht met de respondent om een interview in te plannen. De patiënt had de keuze het interview te houden in het ziekenhuis, bij de patiënt thuis of op een andere gewenste locatie. In de ideale situatie vonden de interviews plaats in een thuissituatie. De verwachting was dat de huiselijke omgeving een vertrouwd gevoel zou geven, waardoor men andere dingen zou vertellen dan in de klinische omgeving van het ziekenhuis.
3.4 Materialen en instrumenten
In het onderzoek is antwoord gezocht op de hoofdvraag door de vier genoemde deelvragen te beantwoorden aan de hand van vragenlijsten en interviews.
De data verkregen uit de vragenlijst is ingezet om te onderzoeken in welke mate op dit moment sprake is van gezamenlijke besluitvorming (deelvraag B) en in welke mate de patiënt betrokken wil worden bij het besluitvormingsproces (deelvraag C). Deze aspecten zijn gemeten met behulp van een vragenlijst, omdat op basis van de theorie geschetst in het theoretisch kader al reeds gevalideerde vragenlijsten zijn opgesteld. De mogelijke verbetering volgens de patiënt (deelvraag D) zijn tevens aanbod gekomen tijdens de vragenlijst. Het betrof een openvraag. Er is gekozen voor deze wijze van dataverzameling betreffende dit aspect, om van een zo groot mogelijk aantal respondenten de mening te verkrijgen.
De verkregen informatie uit de interviews is ingezet om te onderzoeken welke informatie wordt gedeeld met de patiënt gedurende het behandelproces (deelvraag A) en welke verbeteringen volgens de
15
patiënt mogelijk zijn in het besluitvormingstraject (deelvraag D). Omdat voor aanvang van het
onderzoek, op basis van de literatuur onduidelijk was, wat met de patiënt gedeeld werd gedurende het behandelproces en welke verbeteringen mogelijk aangedragen zouden worden is ervoor gekozen om deze aspecten gedurende het interview te bespreken. Doordat de interviews betrekking hadden op het besluitvormingstraject, is tevens gesproken over de huidige wijze van besluitvorming (deelvraag B) en de gewenste rol van de patiënt tijdens het besluitvormingsproces (deelvraag C).
3.4.1 Vragenlijst
De opgestelde vragenlijst bevatte in totaal 29 items en was opgebouwd uit vier secties. Het invullen van de vragenlijst nam maximaal 15 minuten in beslag.
Sectie 1 bestond uit algemene vragen over de factoren: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, de arts bij wie en het ziekenhuis waar het besluitvormingsconsult heeft plaatsgevonden, welke behandeling de patiënt krijgt / heeft gekregen en of de behandeling al heeft plaatsgevonden. De vragenlijst en het interview van één en dezelfde respondent worden tijdens de analyse gekoppeld. Op deze wijze hoefde enkel éénmaal gevraagd te worden naar deze factoren.
Sectie 2 bestond uit negen items die ingezet zijn om de huidige mate van gezamenlijke
besluitvorming (deelvraag B) te meten. De items zijn overgenomen uit de SDM-Q-9 [17]. De laatste jaren is de SDM-Q-9 een veelgebruikt hulpmiddel om de mate van gezamenlijke besluitvorming te meten. De betrouwbaarheid van de SMD-Q-9 is hoog, cronbach’s α=0.88 [17]. De SDM-Q-9 [17] bestaat uit negen items die gescoord worden op een zes-puntsschaal (helemaal niet van toepassing, grotendeels niet van toepassing, eerder niet van toepassing, eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing, helemaal van toepassing). De totaalscore bedraagt een waarde tussen de 0 en 45 punten. Hoe hoger de score, hoe sterker de mate van gezamenlijke besluitvorming. In tabel 1 is per totaalscore weergegeven welke categorie aan een bepaald aantal punten wordt toegekend.
Sectie 3 bestond uit negen items die ingezet zijn om de gewenste mate van gezamenlijke besluitvorming (deelvraag C) te meten. De items zijn verkregen door het omzetten van de items uit de SDM-Q-9 tot een ‘ik zou willen dat..’ variant. Ook sectie 3 van de vragenlijst bestaat uit negen items die gescoord kunnen worden op een zes-puntsschaal (helemaal niet van toepassing, grotendeels niet van toepassing, eerder niet van toepassing, eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing, helemaal van toepassing). De totaalscore bedraagt een waarde tussen de 0 en 45 punten. Hoe hoger de score,
16
hoe sterker de gewenste mate van gezamenlijke besluitvorming. In tabel 2 is per totaalscore weergegeven welke categorie aan een bepaald aantal punten wordt toegekend.
Sectie 4 van de vragenlijst bestond uit een open vraag. Met behulp van de antwoorden op deze vraag zijn de mogelijke verbeteringen met betrekking tot het besluitvormingsproces vanuit patiënt perspectief in kaart gebracht.
De vragenlijst is bijgevoegd in Appendix A.
Tabel 1 Categorieën voor analyse van vragenlijst sectie 2 (huidige situatie)
Totaalscore Categorie
0-18 Geen sprake van gezamenlijke besluitvorming 19-35 Deels sprake van gezamenlijke besluitvorming 36-45 Sprake van gezamenlijke besluitvorming
Tabel 2 Categorieën voor analyse van vragenlijst sectie 3 (gewenste situatie)
Totaalscore Categorie
0-18 Patiënt wil geen gezamenlijke besluitvorming
19-35 Patiënt wil deels gezamenlijke besluitvorming 36-45 Patiënt wil gezamenlijke besluitvorming
3.4.2 Interview
Het opgestelde semigestructureerde interviewschema was opgebouwd uit vijf topics. De interviews duurden maximaal 45 minuten.
Topic 1 ‘Behandelindicatie’ is gebruikt om het interview op gang te brengen en om een veilig gevoel te creëren.
Topic 2 ‘Verkregen informatie’ is ingezet om te achterhalen welke feitelijke informatie met de respondent is gedeeld tijdens de keuze voor een eventuele behandeling (deelvraag A).
Topic 3 ‘Afwegingen’ is gebruikt om te achterhalen op basis van welke afwegingen de keuze voor een specifieke behandeling is gemaakt (deelvraag A).
17
Topic 4 ‘Gewenste situatie’ is ingezet om de gewenste rol van de patiënt tijdens het besluitvormingsproces te achterhalen. Er werd gevraagd wie de beslissing over een eventuele
behandeling zou moeten nemen en op basis van welke wensen en voorkeuren de behandeling gekozen zou moeten worden (deelvraag B/C).
Topic 5 ‘Verbeteringen’ achterhaalt wat volgens de patiënten mogelijke verbeteringen zijn betreffende het besluitvormingsproces (deelvraag D).
Het interviewschema is bijgevoegd in Appendix B.
3.5 Data-analyse
3.5.1 Analyse vragenlijst
Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van het statistisch software pakket IBM SPSS Statistics 24. Diverse analyses werden uitgevoerd om tot bruikbare data te komen. Per vragenlijst is geanalyseerd welke vraag niet was ingevuld en welke sectie van de vragenlijst het betrof. Enkel de compleet ingevulde secties zijn meegenomen in de analyse.
Voor het analyseren van de achtergrondkenmerken, sectie 2 (huidige situatie) en sectie 3 (gewenste situatie) werd gebruik gemaakt van tabellen met kolompercentages. Om te toetsen of er een verschil was tussen de totaalscore van sectie 2 (huidige situatie) en de totaalscore van sectie 3
(gewenste situatie) werd gebruikt gemaakt van de Wilcoxon rangtekentoets. Deze toets werd tevens ingezet om het verschil per stelling tussen sectie 2 (huidige situatie) en sectie 3 (gewenste situatie) te toetsen. Er is gekozen voor de Wilcoxon rangtekentoets, omdat de variabelen op basis van de Shapiro- Wilk test niet normaal verdeeld bleken te zijn en omdat sprake was van gepaarde waarnemingen. De Pearson’s R test is ingezet om te toetsen of mogelijk samenhang zou bestaan tussen sectie 2 (huidige situatie) en sectie 3 (gewenste situatie) van de vragenlijst.
3.5.2 Analyse interview
De interviews zijn met behulp van Amberscript getranscribeerd. Vervolgens zijn de transcripten in ATLAS.ti 8 gezet en met behulp van dit programma zijn de eerste twee interviews open gecodeerd. Aan de hand van deze interviews en aan de hand van literatuur is er een codeboek opgesteld. Aan de hand van dit codeboek zijn de overige interviews gecodeerd. Het codeboek is bijgevoegd in Appendix C.
18
3.6 Ethische beschouwing
Het onderzoeksvoorstel is beoordeeld door CMO Arnhem-Nijmegen ten behoeve van een mogelijke WMO-plichtig verklaring. Daarnaast is het onderzoeksvoorstel beoordeeld en goedgekeurd door de lokale toetsingscommissies van het Rijnstate ziekenhuis en het ZGT en de Ethische Commissie van de faculteit Behavioural, Management and Social Sciences (BMS) van Universiteit Twente.
19
4. Resultaten
In dit hoofdstuk worden de kwantitatieve en kwalitatieve resultaten voortgekomen uit de studie besproken.
4.1 Resultaten vragenlijst
4.1.1 Achtergrondkenmerken studiepopulatie vragenlijst
In totaal zijn 52 patiënten benaderd betreffende het invullen van de vragenlijst. 26 patiënten hebben de vragenlijst teruggestuurd. Achteraf is één patiënt geëxcludeerd omdat hij niet voldeed aan de
inclusiecriteria. In totaal hebben 25 respondenten de vragenlijsten ingevuld. Het proces van inclusie is weergegeven in Appendix D figuur 1.
De leeftijd van de respondenten lag tussen de 56 en 82 jaar (gem= 71;3 ; sd= 7,3). Het overgrote deel van de studiepopulatie bestond uit mannen (N=23 ; 88,5%). Zestien respondenten (61,5%) zijn / worden behandeld in Rijnstate ziekenhuis te Arnhem. Het overige deel van de respondenten betreft patiënten van ZGT te Almelo. Bij het overgrote deel van de respondenten (N=18 ; 69,2%) heeft de behandeling al plaatsgevonden. Een overzicht van de betreffende achtergrondkenmerken is weergegeven in tabel I in Appendix D.
4.1.2 Respons vragenlijst
De vragenlijst is ingevuld door 25 respondenten, waarvan 22 respondenten (88%) zowel sectie 2
(huidige situatie) als sectie 3 (gewenste situatie) hebben ingevuld. De respons per sectie is weergegeven in tabel 3.
Tabel 3. Respons sectie 2 (huidige situatie) en 3 (gewenste situatie) van de vragenlijst
N Percentage
Sectie 2 (huidige situatie) 22 88%
Sectie 3 (gewenste situatie) 24 96%
Sectie 2 en 3 22 88%
20
4.1.3 Huidige en gewenste wijze van beslissing nemen
Uit de data betreffende de vragenlijst is gebleken dat in de huidige situatie bij negen respondenten (40,9%) sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming, bij tien respondenten (45,5%) deels sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming en bij drie respondenten (13,6%) geen sprake is geweest van gezamenlijke besluitvorming. Tevens is naar voren gekomen dat in de gewenste situatie veertien respondenten (58,3%) gezamenlijke besluitvorming zouden willen, zeven respondenten (29,2%) deels gezamenlijke besluitvorming zouden willen en drie respondenten (12,5%) geen gezamenlijke
besluitvorming zouden willen.
Bovendien bleek een significante middelmatige correlatie (R=0,513 ; p=0,015 ; N=25) tussen de huidige situatie en de gewenste situatie te bestaan.
Ten slotte is naar voren gekomen dat tussen de totaalscore op de huidige situatie (mediaan=
33,0) en de totaalscore op de gewenste situatie (mediaan= 40,5) geen significant (p= 0,334) verschil bestond.
4.1.4 Vergelijking huidige situatie en gewenste situatie per stelling
Per stelling is geanalyseerd hoeveel respondenten de betreffende antwoordmogelijkheden hebben ingevuld. De frequentie van de antwoordmogelijkheden per stelling van zowel de huidige situatie als de gewenste situatie zij weergeven in tabel II en III Appendix D.
In de huidige situatie waren de meeste respondenten het eens met de stellingen: ‘Mijn arts heeft me duidelijk gemaakt dat er een beslissing genomen moet worden.’ en ’Mijn arts heeft me de voor- en nadelen van de behandelingsmogelijkheden precies uitgelegd.’. Meer dan twintig respondenten hebben de antwoordmogelijkheden eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing of helemaal van toepassing ingevuld. De minste respondenten waren het eens met de stellingen: ’Mijn arts heeft me gevraagd welke behandelingsmogelijkheid mijn voorkeur heeft.’, ’Mijn arts en ik hebben de verschillende behandelingsmogelijkheden grondig afgewogen.’ en ’Mijn arts en ik hebben samen een
behandelingsmogelijkheid uitgekozen.’. Minder dan achttien respondenten hebben de
antwoordmogelijkheden eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing of helemaal van toepassing ingevuld.
In de gewenste situatie waren de meeste respondenten het eens met de stellingen: ‘Ik zou willen dat mijn arts mij helpt alle informatie te begrijpen.’ en ‘Ik zou willen dat mijn arts mij de voor- en nadelen van de behandelingsmogelijkheden precies uitlegt.’. Meer dan twintig respondenten hebben de
21
antwoordmogelijkheden eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing of helemaal van toepassing ingevuld. De minste respondenten waren het eens met de stellingen: ‘Ik zou willen dat de arts mij duidelijk maakt dat er een beslissing genomen moet worden.’ en ‘Ik zou willen dat mijn arts en ik de verschillende behandelingsmogelijkheden grondig afwegen.’ Minder dan achttien respondenten hebben de antwoordmogelijkheden eerder wel van toepassing, grotendeels van toepassing of helemaal van toepassing ingevuld.
Uit de vergelijking per stelling van de huidige situatie en de gewenste situatie is gebleken dat de grootste verschillen tussen de huidige situatie en de gewenste situatie zijn gevonden op de aspecten:
beslissing (p=0,048), begrijpen (p=0,046), voorkeur (p=0,073) en afwegen (p=0,13). Enkel het verschil tussen de huidige situatie en de gewenste situatie op de aspecten beslissing (p=0,048) en begrijpen (p=0,046) was significant. De mediaan, de negatieve rang, de positieve rang en de significantie zijn weergegeven in tabel 4.
Tabel 4. Vergelijking per stelling sectie 2 (huidige situatie) en sectie 3 (gewenste situatie)
Mediaan (1e kwartiel ; 3e kwartiel)
sectie 2
Mediaan (1e kwartiel ; 3e kwartiel)
sectie 3
Negatieve rang
Positieve rang
Significantie (P) Wilcoxon rangtekentoets
Beslissing 5 (4,25 ; 5,00) 5 (1,25 ; 5,00) 8 3 0,048 (s)
Betrokkenheid 4 (3,25 ; 5,00) 5 (1,50 ; 5,00) 4 7 0,89
Behandelmogelijkheden 5 (1,75 ; 5,00) 5 (3,50 ; 5,00) 7 4 0,75
Voor- en nadelen 5 (4,25 ; 5,00) 5 (5,00 ; 5,00) 3 5 0,52
Begrijpen 5 (1,75 ; 5,00) 5 (5,00 ; 5,00) 2 7 0,046 (s)
Voorkeur 4 (0,00 ; 5,00) 5 (2,50 ; 5,00) 3 12 0,073
Afwegen 4 (0,25 ; 5,00) 5 (0,00 ; 5,00) 5 9 0,13
Uitkiezen 4 (0,00 ; 5,00 5 (0,50 ; 5,00) 4 7 0,37
Vervolg 5 (4,00 ; 5,00) 5 (0,50 ; 5,00) 7 4 0,36
Negatieve rang: gewenst < huidig Z = Toetsingsgrootheid Wilcoxon rangtekentoets Positieve rang: gewenst > huidig P = Significant bij p<0,05
22
4.2 Resultaten interview
4.2.1 Achtergrondkenmerken studiepopulatie interview
In totaal zijn 52 patiënten benaderd betreffende deelname aan het interview. In totaal is bij veertien patiënten een interview afgenomen. Achteraf is één patiënt geëxcludeerd omdat hij niet voldeed aan de inclusiecriteria. Dertien interviews zijn meegenomen in de analyse. Het proces van inclusie is
weergegeven in figuur 2 in Appendix D.
De leeftijd van de respondenten lag tussen de 57 en 79 jaar oud (gem= 71,2; sd= 6,4). De gehele studiepopulatie bestond uit mannen (N=13). Zeven respondenten (53,8%) worden / zijn behandeld in het ZGT. Het overige deel wordt/ is behandeld in het Rijnstate ziekenhuis. Bij het overgrote deel van de respondenten (76,9%) heeft de behandeling al plaatsgevonden. Een overzicht van de betreffende achtergrondkenmerken is weergegeven in tabel IV in Appendix D.
4.2.2 Informatiebronnen
Acht respondenten gaven aan het internet te gebruiken om extra informatie te vergaren. ‘Een buikoperatie zeggen ze daar sterft 1 op 20. Dat stond op internet.’ (Interview: 66753329). Enkele respondenten gaven aan liever niet extra informatie op te zoeken op internet. ‘Ik wil dat gewoon niet.
Kijk veel mensen gaan alles uitpluizen op internet… Daar heb ik ook helemaal geen interesse in.’
(interview: 38295235) Acht respondenten gaven aan een folder of brief te hebben gekregen van de behandelend arts. Tevens gaven zij aan dat in de folders vaak geen nieuwe informatie staat, maar dat ze deze vooral gebruiken om dingen na te lezen. De informatie die in de folder staat is vaak al door de behandelend arts besproken.
4.2.3 Informatie aneurysma
Over het algemeen bleek dat de respondenten redelijk weten wat een aneurysma is. Eén respondent gaf aan in een eerder stadium informatie te willen over wat een aneurysma is. Volgens hem nam de arts aan dat de respondent al wist wat een aneurysma was. ‘Nou ik realiseerde me dat ik dat die eigenlijk ja ik wist wat een aneurysma was, maar dat heeft hij me niet echt gezegd. Maar hij heeft ook nooit gevraagd van weet je precies wat het is. Dat heeft ie me ook niet voor hem is het een aneurysma en ik vroeg niks dus dan dacht hij van ja dan zal hij het wel weten en ik denk dat die gewoon in een wat eerder stadium
23
duidelijk moet maken …… wat is een aneurysma, wat is het gevaar van een aneurysma, wat moet je doen om dat te voorkomen.’ (interview: 32292685)
4.2.4 Informatie behandeling
De meeste respondenten gaven aan globaal te weten wat er gaat gebeuren / is gebeurd. ‘Ze hebben nog heel goed uitgelegd wat er gebeurt. Ehm, wat erin ging en hoe ze dat deden.’(Interview: 82556948). Eén respondent gaf aan geen informatie te hebben gekregen over de risico’s van de behandeling. De overige respondenten gaven aan voldoende informatie over de risico’s te hebben gehad. Vier respondenten zeiden dat er altijd risico’s aan een operatie zitten. ‘Dit soort dingen daar zitten risico’s aan. Het kan lukken en het kan niet lukken.’(interview: 36735259). Specifieke risico’s konden zij niet benoemen. De overige respondenten benoemden dat de nierfunctie kon verslechteren, dat een ader spier of pees geraakt kon worden tijdens de behandeling, dat een stolsel bloedprop of bloeding op kon treden tijdens of na de behandeling, dat de binnenwand van de slagader geraakt kon worden en daardoor kon
openbarsten, dat de darm kon afsterven en dat een hartstilstand op kon treden. Het aantal respondenten dat een specifiek risico heeft benoemd is weergeven in tabel 5.
Twee respondenten benoemden dat de arts had gezegd dat de risico’s nihil zijn. Eén respondent gaf aan dat veel risico’s werden genoemd door de arts. Sommige dingen vond hij overdreven. ‘Dus ik zei op een gegeven moment zelfs tegen hem van u gaat wel ver met de risico’s. Want er waren dingen bij die echt een beetje overdreven waren. Zo 1 op de 100.000 gevallen ofzo.’ (interview 99446864)
Tabel 5. Risico’s
N (N=13) Percentage
Verslechterde nierfunctie 2 15,4%
Raken van een ader, spier of pees 2 15,4%
Optreden van een stolsel, bloedpropje of bloeding 2 15,4%
Raken en openbarsten van de binnenwand van de slagader 1 7,7%
Afsterven darm 1 7,7%
Hartstilstand 1 7,7%
Elke operatie heeft risico’s 4 30,8%
24
4.2.5 Informatie behandelmogelijkheden
Alle respondenten gaven aan te weten dat twee operatieve behandelmogelijkheden bestaan.
Bij slechts vier respondenten zijn beide opties uitgebreid uitgelegd door de arts. ‘Hij heeft het me verteld over de lies en ook over hier bij de buik opensnijden’ (interview 389295235). Bij de overige negen
respondenten is slechts de optie die uitgevoerd is besproken. Meerdere mensen gaven aan te horen hebben gekregen dat de EVAR de beste mogelijkheid was en dat daarom voor die optie is gekozen. ‘Nee alleen over de lies. Dat was de beste mogelijkheid.’(interview 66753329)
Drie respondenten gaven aan dat de arts de optie tot niet-operatief behandelen niet besproken heeft. ‘Er moest gewoon geopereerd worden.’(interview 69386872) De overige respondenten gaven niet aan of met de arts de optie tot niet-behandelen besproken is.
4.2.6 Informatie postoperatief
Alle respondenten gaven aan dat informatie is gegeven over de periode na de operatie. Slechts één respondent gaf aan dat niet verteld is dat hij zoveel pijn kon hebben na de operatie. Andere
respondenten benoemden dat ze rustig aan moesten doen en niet mochten stofzuigen en tillen. Verder is aan één respondent verteld dat hij problemen kon krijgen met lopen. Andere respondenten
benoemden dat ze een gevoelloos plekje konden krijgen en dat er een revalidatieperiode zou zijn. Eén respondent gaf aan alles te mogen doen na de operatie, maar wel voorzichtig.
4.2.7 Huidige wijze van beslissing nemen
Vier respondenten gaven aan samen met de arts te hebben besloten over de te volgen behandeling. ‘Hij gaf mij die keus gewoon en we hebben het besproken netjes.’ (interview 83822525). Zeven
respondenten gaven aan dat de arts de beslissing heeft genomen over de te volgen behandeling. Zo gaf één respondent aan dat de arts al van te voren had besloten. ‘En toen lag dus het papier al voor me die van die operatie gaan we doen.’ (interview 32292685). Enkele andere respondenten gaven aan dat de arts heeft besloten omdat ze dit zelf wilden. ‘De keuze was er wel, maar ik heb het eigenlijk aan hem overgelaten omdat ik met hem toch een bepaalde band opgebouwd had.’ (Interview 78957873). Twee respondenten gaven aan zelf de beslissing te hebben gemaakt over de behandeling. ‘Nou eh, ik heb ervoor gekozen’ (interview 99335246). De persoon die volgens de respondenten de beslissing heeft genomen is weergeven in tabel 6.
25 Tabel 6. Besluitvorming huidige situatie
N (N=13) Percentage
Samen 4 30,5%
Arts Patiënt
7 2
53,8%
15,4%
4.2.8 Gewenste wijze van beslissing nemen
Op de vraag wie in de gewenste situatie een beslissing moet maken over eventuele behandeling, gaven vijf respondenten aan samen te willen beslissen met de arts. ‘In ieder geval moet erover gesproken worden ‘en hij heeft natuurlijk advies. Hij is chirurg. Ik heb d’r geen verstand van dus hij geeft de mogelijkheden aan, dat zijn de risico’s, dat is dat dat nou en dan ga je de beste kiezen. Is dat zo goed?
Dan zegt de arts mogelijk nou ik zou liever wat anders doen. Waarom? Daar en daarom, ben je het daarmee eens? Dan zeg ik, dan doen we dat.’ (interview 82556948). Zes respondenten gaven aan dat de arts de beslissing zou moeten nemen over eventuele behandeling. Enkele redenen die hiervoor gegeven waren zijn: ‘Nou ja, weet je? Inspraak is voor mij niet zo belangrijk. Want ja hij heeft gewoon het beste met mij voor en hij weet wat kan en wat niet kan. Dus ik laat me door hem leiden. ‘ (interview 49576496) en ‘Ja die doet dat dagelijks. Kijk dan kan ik wel zeggen van ik wil dit maar dat doe ik niet. Ik ga niet op de stoel van de arts zitten.’ (interview 73698527). Eén respondent gaf aan zelf de beslissing te willen nemen. ‘Nou het gaat om mijn leven.’ (interview 69349283). Eén respondent gaf aan dat dit aan de situatie lag. Soms wil hij samen met de arts beslissen en soms wil hij dat de arts de beslissing maakt. De persoon die volgens de respondenten de beslissing moet nemen is weergeven in tabel 7.
Tabel 7. Besluitvorming gewenste situatie
N (N=13) Percentage
Samen 5 38,5%
Arts 6 46,2%
Patiënt Soms samen, soms arts
1 1
7,7%
7,7%
26
Tevens is gevraagd naar de voorkeuren van de respondent indien men zelf een behandeling zou mogen kiezen. Meerdere aspecten kwamen naar voren. Deze aspecten zijn weergegeven in tabel 8. De meest genoemde voorkeur is een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven. Vier respondenten gaven dit aan. ‘Ik blijf liever 2 jaar goed dan 3 jaar slecht.’( interview 99446864) Vier andere respondenten gaven aan dat er een goede balans moet zijn tussen de kwaliteit van leven en de lengte in jaren. Verder wordt vooral genoemd dat het goed moet gebeuren, het herstel snel moet zijn en dat gekozen moet worden voor de behandeling met de minste risico’s.
Tabel 8. Voorkeuren in de keuze van behandeling
N (N=13) Percentage
Goed gebeuren 2 15,4%
Zo min mogelijk snijden 1 7,7%
Functie behouden (lopen) 1 7,7%
Snel herstel 2 15,4%
Passend bij de klachten 1 7,7%
Kwaliteit van leven 4 30,8%
Geen litteken (zowel uiterlijk als praktisch) 1 7,7%
Minste risico’s 4 30,8%
Balans kwaliteit van leven en lengte in jaren 2 15,4%
Eenvoudig 1 7,7%
Bovendien is gevraagd welke houding de arts aan zou moeten nemen gedurende het gesprek over een eventuele behandeling. Een groot deel van de respondenten gaf aan dat vertrouwen in de arts
belangrijk is. ‘Ik denk het vertrouwen in de behandelend arts is heel erg belangrijk. Een goed gevoel daarbij hè, zo van ja die man weet waar hij het over heeft, die zegt goede dingen, heeft tijd voor je, luistert. Dat is gewoon, de communicatie met de arts die is gewoon heel belangrijk in de keuze van wat ga je doen… Ja dat is wel het allerbelangrijkste hoor.’ (interview 69386872) Hieruit blijkt dat tijd hebben voor de patiënt, luisteren en communicatie belangrijke punten zijn om vertrouwen te winnen. Verder zijn aspecten zoals nuchterheid, humor en professionaliteit van de arts benoemd als belangrijke aspecten. Ook moet de arts zekerheid uitstralen en niet boven de patiënt gaan staan. In tabel 9 zijn de voorkeuren van de respondenten in de houding van de arts weergegeven.
27 Tabel 9. Voorkeuren houding van de arts
N (N=13) Percentage
Vertrouwen 5 38,5%
Tijd voor patiënt 2 15,4%
Luisteren 1 7,7%
Humor 1 7,7%
Nuchter 1 7,7%
Communicatie 4 30,8%
Professionaliteit 1 7,7%
Zekerheid uitstralen 1 7,7%
Er niet boven staan 2 15,4%
4.2.9 Mogelijke verbeteringen traject volgens de patiënt
Over het algemeen waren de respondenten tevreden over het traject waarin een beslissing werd genomen over eventuele behandeling. Respondenten benoemden onder andere ’de goede voorlichting’(interview 66753329), ‘de tekst-uitleg wat ie doet. Hij doet zijn woord bij daad ook’
(interview 38295235) en ‘dat gesprek was heel goed, daar heb ik geen klagen over’ (interview 73698527).
Er zijn slechts drie verbeterpunten genoemd door de respondenten. Eén respondent gaf aan dat hij meer zou willen weten over de techniek die gebruikt wordt tijdens de operatie. ‘Hij zou meer over de techniek kunnen vertellen. Hoe die dingen erin komen, want je hoort dus of je merkt dat je ergens een ding hebt van 5 centimeter. Dat is niet niks… En daar moet een stent in. Ik weet wat een stent is, maar ik denk dat een heleboel mensen dat niet weten. Mensen met wie ik er over gesproken heb, dat ik wel leuk, bijna iedereen denkt dat het iets aan de buitenkant om die aorta heen gedaan wordt.’ (Interview
99446864). Tevens gaf één respondent aan dat hij eerder informatie wilde ontvangen over wat een aneurysma is. Het wisselen van artsen is ook een verbeterpunt volgens één respondent. Meerdere respondenten benoemden het belang van het behouden van dezelfde arts.
28
5. Discussie
In dit hoofdstuk wordt gereflecteerd op het onderzoek. De hoofdvraag van het onderzoek luidde: ‘Op welke wijze kan volgens patiënten met een abdominaal aorta aneurysma de kwaliteit van het
besluitvormingsproces over eventuele behandeling verbeterd worden? ‘.
5.1 Interpretatie resultaten
In de huidige situatie heeft gedurende besluitvormingstraject bij iets minder dan de helft van de
patiënten met AAA gezamenlijke besluitvorming plaatsgevonden. Tevens blijkt dat volgens de patiënten de arts gedurende het besluitvormingstraject duidelijk maakt dat een beslissing moet worden genomen en dat de arts de voor- en nadelen van de behandelingsmogelijkheden uitlegt. Bovendien bespreek de arts met de patiënt tijdens het besluitvormingstraject wat het hebben van een AAA inhoudt, wat de periode na de operatieve procedure inhoudt en dat twee operatieve procedures bestaan ter behandeling van een AAA. Enkel de uit te voeren behandeling wordt uitgebreid besproken. Ook de risico's worden benoemd tijdens het besluitvormingstraject. Eén op de drie patiënten met AAA kan geen specifieke risico’s benoemen. De overige patiënten noemen slechts één tot twee specifieke risico’s.
Opvallend is dat geen enkele patiënt het risico op endolekkage na EVAR benoemd. Gedurende het huidige besluitvormingstraject is volgens patiënten minder aandacht geschonken aan het samen grondig afwegen van de behandelingsmogelijkheden, het samen kiezen van een behandelingsmogelijkheid en aan de voorkeur van de patiënt wat betreft de keuze voor behandeling. Ook de keuze om niet operatief te behandelen is volgens de patiënt niet besproken tijdens het besluitvormingstraject.
In de gewenste situatie wil iets meer dan de helft van de patiënten dat tijdens het
besluitvormingstraject gezamenlijke besluitvorming plaatsvindt. Patiënten willen voornamelijk dat de arts helpt de informatie te begrijpen en dat de arts de voor- en nadelen van de
behandelingsmogelijkheden precies uitlegt. Bovendien vinden patiënten het belangrijk dat de keuze voor behandeling niet langer enkel wordt gebaseerd op mortaliteit en morbiditeit, maar dat ook wordt gekeken naar de kwaliteit van leven na de behandeling en de risico’s van de behandeling voor de patiënt. Tevens vinden patiënten het van belang dat de arts vertrouwen uitstraalt en goed
communiceert. Patiënten vinden het minder belangrijk dat de arts duidelijk maakt dat een beslissing genomen moet worden en dat samen de behandelingsmogelijkheden grondig afgewogen worden.
29
5.2 Literatuur
De gevonden resultaten komen overeen met het onderzoek van Santema et al. [9], waaruit is gebleken dat binnen de vasculaire chirurgie gezamenlijke besluitvorming niet structureel wordt toegepast.
Tevens blijkt dat de resultaten betreffende de gewenste wijze van besluitvorming bij patiënten met een AAA niet volledige overeen komen met deuitkomsten van het onderzoek ‘Samen beslissen met de zorgverlener over welke zorg het beste past’ van Patiëntenfederatie Nederland [8]. Voornamelijk het percentage dat niet samen wil beslissen met zijn of haar zorgverlener verschilt. Dit percentage ligt hoger bij patiënten met AAA dan bij de onderzoekspopulatie van het onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland. Dat de resultaten niet geheel overeen komen valt te verklaren aan de hand van de opbouw van de studiepopulaties. In de peiling van de Patiëntenfederatie is getracht een representatieve weergave van de Nederlandse bevolking te verkrijgen, terwijl in dit onderzoek is getracht een
representatieve weergave te geven van de groep patiënten met een AAA. Aangezien AAA vrijwel enkel voorkomt in de groep zestig plussers, kunnen de uitkomsten van dit onderzoek niet één op één vergeleken worden met de uitkomsten van de peiling van de Patiëntenfederatie. Toen de onderzoeksgroep van patiënten met AAA jong was, was over het algemeen sprake van een
paternalistisch model in de zorg. De groep patiënten is gewend aan deze wijze van besluitvorming. Dit kan een reden zijn voor het verschil in percentage patiënten die niet samen wil beslissen met zijn/haar zorgverlener.
Uit ander onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland [18] blijkt dat patiënten over het algemeen tevreden zijn over de behandeling, maar dat ze beter geïnformeerd willen worden over de behandelmogelijkheden en dat ze het gevoel hebben dat er onvoldoende naar hen geluisterd wordt. Dit is in overeenstemming met de gevonden resultaten waarbij patiënten met AAA aangeven dat de arts moet helpen de informatie te begrijpen en de voor- en nadelen van de behandelmogelijkheden meer moet bespreken.
In de interviews zijn de drie modellen van besluitvorming [12] naar voren gekomen. Het overgrote deel van de patiënten met AAA geeft aan het model van gezamenlijke besluitvorming te prefereren, waarbij sprake is van een open uitwisseling van informatie tussen patiënt en arts. Enkele patiënten geven aan het paternalistische model te prefereren. In dit model neemt de arts de
beslissingen zonder de patiënt te informeren. De overige patiënten geven aan het geïnformeerde model te prefereren, waarbij de patiënt alle relevante informatie ontvangt maar de arts uiteindelijk de
beslissing maakt.
30
5.3 Reflectie
5.3.1 Sterke punten
Allereerst is gebruik gemaakt van mixed methods research waarbij gebruik is gemaakt van zowel interviews als vragenlijsten. Op deze manier is zowel kwalitatieve als kwantitatieve data verzameld.
Tevens is het aantal patiënten dat heeft deelgenomen aan de interviews voldoen, verzadiging is bereikt.
Daarnaast is geen sprake geweest van interviewer bias. De interviews zijn afgenomen aan de hand van een semigestructureerd interviewschema, waardoor tijdens elk interview dezelfde topics zijn besproken. Bovendien is getracht om waar mogelijk open vragen te stellen aan de respondent en de respondent niet te beïnvloeden in zijn antwoord.
Ten slotte is de ecologische validiteit gewaarborgd door de respondent te interviewen in een eigen gewenste omgeving. In alle gevallen was dit in de huiselijke omgeving van de respondent. Op deze wijze is getracht zo eerlijk mogelijke antwoorden te verkrijgen.
5.3.2 Limitaties
De respons op de vragenlijst was laag. Enkel 25 patiënten hebben de vragenlijst ingevuld, dit betreft 48% van de benaderde patiënten. Enkele mogelijke redenen hiervoor betreffen de hoge leeftijd van patiënten met een AAA en de aanwezigheid van co- en multimorbiditeit. Opvallend is dat de respons op de vragenlijst in het Rijnstate ziekenhuis groter was dan in het ZGT. Voor de discrepantie in respons is geen oorzaak gevonden.
Tevens hebben aan de studie, zowel interview als vragenlijst, vrijwel geen vrouwen
deelgenomen. Slechts twee vrouwen hebben de vragenlijst ingevuld en bij geen enkele vrouw is een interview afgenomen. Daartegenover staat dat 23 mannen de vragenlijst hebben ingevuld en dat bij dertien mannen een interview is afgenomen. Op basis van cijfers betreffende de prevalentie van AAA, zouden vijf vrouwen de vragenlijst moeten hebben ingevuld en zou bij drie vrouwen een interview moeten zijn afgenomen. Er is geen reden gevonden voor het lage aantal geïncludeerde vrouwen, daar de inclusie is uitgevoerd door medewerkers van het Rijnstate ziekenhuis en het ZGT en de onderzoekers niet hebben kunnen achterhalen welke patiënten zijn benaderd.
Ook moet benoemd worden dat non-respons bias op kan zijn getreden. Meerdere patiënten met een AAA hebben aangegeven niet mee te willen doen aan het onderzoek. Door tijdgebrek is geen onderzoek gedaan naar de achterliggende reden voor de non-respons.
31
Bovendien gaf een aantal respondenten aan de vragen van de vragenlijst ingewikkeld of onduidelijk te vinden. Zes respondenten hebben op vrijwel alle stellingen de antwoordmogelijkheid
‘helemaal van toepassing’ ingevuld. Dit kan verklaard worden doordat de SDM-Q-9 een meetinstrument is met, volgens de patiënten, onduidelijk antwoordmogelijkheden. Het gevolg is dat vooral de
antwoordmogelijkheden helemaal van toepassing wordt of helemaal niet van toepassing worden ingevuld.
Ook zijn enkele fouten gemaakt tijdens de inclusie. Twee patiënten die niet geïncludeerd hadden mogen worden, zijn toch benaderd voor deelname aan het onderzoek. Doordat de
onderzoekers niet zelf de respondenten hebben benaderd, werd pas gedurende de afname van het interviews duidelijk dat de respondenten niet aan de inclusiecriteria voldeden. Na overleg met de begeleiders is ervoor gekozen om de data van één van de betreffende respondenten wel te gebruiken.
Deze respondent had een second opinion aangevraagd bij het Rijnstate ziekenhuis. Tijdens de second opinion is sprake geweest van informatie uitwisseling tussen arts en patiënt en van een beslismoment.
De geëxcludeerde respondent had na endolekkage een OSR ondergaan. Bij deze respondent is geen sprake geweest van een beslismoment, doordat enkel de OSR procedure mogelijk was.
Ten slotte bleek een middelmatige correlatie te bestaan tussen de huidige en gewenste situatie.
Dit impliceert dat mogelijk samenhang bestaat tussen de huidige situatie en gewenste situatie. De samenhang zou kunnen betekenen dat ofwel de gewenste situatie deels gebaseerd is op wat
daadwerkelijk gebeurt is tijdens het consult of dat de arts de informatievoorziening heeft aangepast op de signalen van de patiënt.
5.4 Aanbevelingen vervolgonderzoek
Allereerst adviseren wij om het kwantitatieve deel van het onderzoek te herhalen, om daarmee de respons te verhogen. Om de respons te verhogen zou de studie uitgevoerd moeten worden verspreid over een langere tijdsperiode. Tevens zou het aantal deelnemende ziekenhuizen verhoogd kunnen worden.
Daarnaast willen wij adviseren om een vervolgonderzoek op te zetten dat zich richt op de communicatie tussen arts en patiënt over de behandelmogelijkheden. Gedurende dit onderzoek is het besluitvormingstraject in kaart gebracht vanuit het perspectief van de patiënt. Om deze reden kan niet met zekerheid gesteld worden dat het traject ook daadwerkelijk op deze wijze is verlopen. Patiënten geven aan dat de optie tot niet behandelen niet wordt besproken tijdens het traject. Tevens blijkt dat patiënten maar enkele risico’s kunnen reproduceren. Uit de literatuur [1] en gesprekken met de arts
32
blijkt echter dat de optie tot niet behandelen altijd besproken zou moeten worden en dat patiënten meerdere risico’s zouden moeten weten voordat zij behandeld worden. Deze discrepantie kan meerdere oorzaken hebben. Ofwel de arts vertelt de informatie niet of niet duidelijk ofwel de informatie wordt niet goed opgeslagen/verwerkt door de patiënt. Om met zekerheid te kunnen stellen wat wel en niet wordt besproken tijdens het traject, moeten de consulten gedurende het besluitvormingstraject geobserveerd worden door een onafhankelijk onderzoeker.
5.5 Conclusie en aanbevelingen voor de praktijk
De resultaten zijn niet volledig generaliseerbaar, als gevolg van de lage respons op de vragenlijst en het kleine aantal vrouwen dat heeft deelgenomen aan het onderzoek. Tevens is het mogelijk dat door de onduidelijke antwoordmogelijkheden van de vragenlijsten, de gegeven antwoorden niet volledig
corresponderen met de werkelijke situatie. Ondanks de genoemde limitaties, kan gesteld worden dat de kwaliteit van het besluitvormingstraject volgens patiënten met AAA verbeterd kan worden door ten eerste de patiënt explicieter de mogelijkheid te bieden mee te beslissen. Op dit moment heeft bij minder dan de helft van de patiënten gezamenlijke besluitvorming plaatsgevonden, terwijl meer dan de helft van de patiënten dit zou willen. Ten tweede moet de arts volgens de patiënt zorgen dat de patiënt alle informatie precies begrijpt. Ten derde hoeft de arts volgens de patiënt minder duidelijk te maken dat een beslissing genomen moet worden. Ten vierde moet tijdens de keuze van een behandeling niet enkel gekeken worden naar de mortaliteit en morbiditeit, maar ook naar de kwaliteit van leven na de behandeling en de risico’s van de behandeling voor de patiënt. Dit blijkt uit de gesprekken met de patiënten.
Naast de verbeterpunten aangedragen door de patiënten, adviseren wij op basis van het onderzoek, om tijdens het besluitvormingstraject alle behandelmogelijkheden uitgebreid te bespreken, ook de optie tot niet behandelen. Bovendien kan meer aandacht besteedt worden aan de risico’s van de behandelmogelijkheden. Dit kan onder andere bereikt worden door de ‘Keuzehulp voor Aorta-
aneurysma’ van Medify in te zetten tijdens het besluitvormingstraject. Met behulp van de keuzehulp kunnen patiënten informatie verkrijgen over de behandelingsmogelijkheden, de risico’s en voor- en nadelen. Door middel van een quiz aan het einde van de keuzehulp, kan de arts achterhalen of de patiënt alle informatie begrepen heeft. Ook de voorkeur van de patiënt voor een specifieke behandeling wordt verkregen.
33
Referenties
[1] Wanhainen A., Verzini F., Herzeele I. van, Allaire E., Bown M., Cohnert T., et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) - Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018;57(1):8-93.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.09.020
[2] Svensjö S., Björck M., Gürtelschmid M., Djavina Gidlund K., HellBerg A., Wanhainen A. Low prevalence of Abdominal Aortic Aneurysm Among 65-Year-Old Swedish Men
Indicates a Change in the Epidemiology of the Disease. Circulation 2011;124:1118-1123.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.030379
[3] Jacomelli J., Summers L., Stevenson A., Earnshaw J.J. Impact of the first 5 years of national abdominal aortic aneurysm screening programme. British Journal of Surgery 2016;103:1125-1131.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1002/bjs.10173
[4] Grondal N., Sogaard R., Lindholt J.S. Baseline prevalence of abdominal aortic aneurysm,
peripheral arterial disease and hypertension in men aged 65-74 years from a population screening study (VIVA trial). British Journal of Surgery 2015;102:902-906.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1002/bjs.9825
[5] Sampson U.K.A., Norman P.E., Fowkes F.G.R., Aboyans V., Song Y., Harrell F.E., et al. Estimation of Global and Regional Incidence and Prevalence of Abdominal Aortic Aneurysms 1990 to 2010. Glob Heart 2014;9(1):159-170. Beschikbaar via: https://doi.org/10.1016/j.gheart.2013.12.009
[6] Elwyn G., Frosch D., Thomson R. Shared decision making: A model for clinical practice. Journal of General Internal Medicine 2012;27(10):1361-1367.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1007/s11606-012-2077-6
[7] Shay L.A., Lafata J.E. Where Is the Evidence? A Systematic Review of Shared Decision Making and Patient Outcomes. Medical Decision Making 2015;35:114-131.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1177/0272989X14551638
[8] Harnas S., Kraan J van der, Knops A., Groot J de. Samen beslissen met de zorgverlener over welke zorg het best past. Rapport meldactie Patiëntenfederatie Nederland 2017. Beschikbaar via:
https://www.patientenfederatie.nl/images/Rapport_meldactie_Samen_Beslissen.pdf
[9] Santema T.B., Stubenrouch F.E., Koelemay M.J.W., Vahl A.C., Vermeulen C.F.W., Visser M.J.T., et al. Shared Decision Making in Vascular Surgery: An Exploratory Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2016;51(4):587-593.
Beschikbaar via: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.12.010
