HEUPAFWIJKING BIJ BILATERALE SPASTISCHE CEREBRALE PARESE OPERATIEVE BEHANDELING. Eric Boldingh

(1)

HEUPAFWIJKING BIJ BILATERALE SPASTISCHE CEREBRALE PARESE

OPERATIEVE BEHANDELING

Eric Boldingh

(2)

(potentiële)

belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk

relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere (financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

• Nvt

DISCLOSURE BELANGEN SPREKER

(3)

SUBMODULE 2

 Wanneer is orthopedische chirurgie geïndiceerd bij een symptomatische of asymptomatische heuplateralisatie?

 Een heupluxatie kan op den duur aanleiding geven tot gezondheidsklachten in de vorm van o.a.

 pijn

 decubitus

 fracturen

 problemen met mobiliteit



zitten



staan



lopen



liggen



transfers



rolstoelrijden en

 participatie en

 problemen bij de verzorging (kleden, hygiëne).

(4)

DEELVRAGEN RICHTLIJN

 1. Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van preventieve chirurgie ter voorkoming van heupluxatie in vergelijking met geen operatie, bij kinderen met spastische cerebrale parese en heuplateralisatie?

 2.Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten

van palliatieve chirurgie ter bestrijding van

pijn, in vergelijking met geen operatie, bij

kinderen met spastische cerebrale parese en

persisterende pijn ten gevolge van heupluxatie?

(5)

UITKOMSTMATEN

 Voor preventieve chirurgie

 heup(sub)luxatie (migratiepercentage >33% op de bekkenfoto)

 pijn gemeten met de Visueel Analoge schaal (VAS) en/of de Numerieke Schaal voor Pijn (NRS)

 Voor palliatieve chirurgie

 pijn (VAS; NRS)

(6)

WANNEER INGRIJPEN ?

 Stoplichtschema

Geen interventie nodig Waakzaamheid, ouders voorbereiden

Alarm, verwijzing voor

operatie

(7)

WANNEER INGRIJPEN ?

 In de richtlijn:

 Wanneer op ten minste 2 X-bekken AP opnames met een interval van 6 maanden een

migratiepercentage (MP) tussen de 33-40%

waarneembaar is op de recentste X-bekken óf

 waarbij een eerste X-bekken een MP ≥ 40%

vertoont.

(8)

SCREENINGSSCHEMA

≈AACPDM

Leeftijd

(jaren)

Screeningsschema heupluxatie bij spastische cerebrale parese

1 Start: motorische retardatie door bilaterale spastische cerebrale parese. Lichamelijk onderzoek, CP classificatie, X bekken 1,5 Re-evaluatie lichamelijk onderzoek, CP classificatie, X bekken

GMFCS I GMFCS II GMFCS III GMFCS IV en V Elk GMFCS niveau met Winters Gage

Hicks gangbeeld type IV Opmerkingen / legenda 2 jr of

bij 1^e O/

LO # LO LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken

# Indien er twijfel is over het GMFCS niveau volg dan het schema voor het hogere niveau.

* Verminder de surveillance frequentie niet indien: (1) het kind nog geen 24 mnd

surveillance heeft gehad (2) er na 2 jaar nog geen stabiele situatie is ontstaan. Stabiliteit:

< 10% verandering in MP in een periode v 12 mnd; of (3) MP >

30%.

† Indien bekken scheefstand gecombineerd met klinische of radiologisch aangetoonde progressie van scoliose voortzetten van surveillance ook na SR vanwege risico op (sub)luxatie.

LO = Lichamelijk onderzoek X bekken AP. Berekening MP (Migratie Percentage) SR = Skeletrijpheid indien radiologisch vastgesteld

2,5 LO + X bekken

3 LO + X bekken LO + X bekken

4 LO LO LO + X bekken LO + X bekken * LO

5 LO + X bekken LO + X bekken *

6 LO LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken * LO + X bekken

8 LO LO + X bekken LO + X bekken * LO

9 LO + X bekken *

10 LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken * LO + X bekken

11 LO + X bekken *

12-16 of SR

LO + X bekken * Tweejaarlijks tot SR †

LO + X bekken *

Jaarlijks tot SR † LO + X bekken Tweejaarlijks tot SR †

Let op

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2^ejaar maar

voor 4^ejaar, start direct surveillance. Wacht niet tot

het 4^ejaar.

Indien CP vastgesteld of vermoed na het 2e jaar start met 12 mnd schema

voor ≥ 24 mnd.

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2e jaar

start met 6 mnd schema voor minstens 24 mnd met

de passende frequentie.

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2^ejaar maar voor 4^e

jaar, start direct surveillance.

Stop sur- veil- lance

Stop indien MP

≤ 30 op 10^ejr (tenzij WGH

type IV)

Stop indien skelet rijp en MP ≤ 30

(9)

SCREENING EN INTERVENTIE

Leeftijd

(jaren)

Screening- en interventieschema heupluxatie bij spastische cerebrale parese

1 Start: motorische retardatie door bilaterale spastische cerebrale parese. Lichamelijk onderzoek, CP classificatie, X bekken 1,5 Re-evaluatie lichamelijk onderzoek, CP classificatie, X bekken

GMFCS I GMFCS II GMFCS III GMFCS IV en V Elk GMFCS niveau met Winters

Gage Hicks gangbeeld type IV Interventie

2 jr of

bij 1^eO/ LO # LO LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken

3 LO + X bekken LO + X bekken

MP ≥ 40: interventie Bilaterale adductorentenotomie + psoastenotomie $

4 LO LO LO + X bekken LO + X bekken * LO

6 LO LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken * LO + X bekken

Indien persisterend MP ≥ 40:

overweeg interventie

DVO (Deroterende Variserende Osteotomie) - Door ervaren revalidatieteam

- Indien unilaterale DVO: contralaterale adductoren- en psoastenotomie.

8 LO LO + X bekken LO + X bekken * LO

9 LO + X bekken *

10 LO + X bekken LO + X bekken LO + X bekken * LO + X bekken

Indien persisterende pijn verklaard door (sub)luxatie

Palliatieve interventie: valgiserende osteotomie (Schanz) of distale femurkopresectie (Castle) of combinatie (McHale)

11 LO + X bekken *

12-16 of SR

LO + X bekken * Tweejaarlijks tot

SR †

LO + X bekken * Jaarlijks tot SR †

LO + X bekken Tweejaarlijks tot SR †

Let op

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2^ejaar

maar voor 4^ejaar, start direct surveillance. Wacht

niet tot het 4^ejaar.

Indien CP vastgesteld of vermoed na het 2e

jaar start met 12 mnd schema voor

≥ 24 mnd.

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2e

jaar start met 6 mnd schema voor

minstens 24 mnd met de passende

frequentie.

Indien CP wordt vastgesteld of vermoed na het 2^ejaar maar

voor 4^ejaar, start direct surveillance.

Opmerkingen / legenda

# Indien er twijfel is over het GMFCS niveau volg dan het schema voor het hogere niveau.

* Verminder de surveillance frequentie niet indien: (1) het kind nog geen 24 mnd surveillance heeft gehad (2) er na 2 jaar nog geen stabiele situatie is ontstaan.

Stabiliteit: < 10% verandering in MP in een periode v 12 mnd; of (3) MP > 30%.

† Indien bekken scheefstand gecombineerd met klinische of radiologisch aangetoonde progressie van scoliose voortzetten van surveillance ook na SR vanwege risico op (sub)luxatie.

LO = Lichamelijk onderzoek

X bekken AP. Berekening MP (Migratie Percentage) SR = Skeletrijpheid indien radiologisch vastgesteld

$ Bij unilaterale luxatie unilaterale add tenotomie. Bij asymmetrische bilaterale luxatie add tenotomie beiderzijds

Stop surveil-

lance

Stop indien MP ≤ 30 op 10^ejr (tenzij WGH

type IV)

Stop indien skelet rijp en MP ≤ 30

(10)

INTERVENTIESTADIA



I Preventieve stadium a (weke delen operatie)



Jonge kinderen (1-5 jaar)



Geen klachten



Regelmatige röntgenopname bekken



II Preventieve stadium b (na weke delenoperatie zonder resultaat; -> botoperatie)



Kinderen 5-8 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum waarschijnlijk diep genoeg voor redressie



III Preventieve stadium c (na weke delen operatie zonder resultaat; -> uitgebreide botoperatie)



Kinderen 6-12 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum te ondiep voor enkelvoudige redressie



IV Palliatieve stadium ( -> botoperatie)



Kinderen > 12 jaar en volwassenen



Niet conservatief te behandelen persisterende pijn tgv heupluxatie of dislocatie

Alleen operatie effectief

Adductoren- tenotomie bdz + psoastenotomie

Deroterende variserende osteotomie

Deroterende variserende osteotomie + bekkenosteotomie

Niet lopers: distale

kopresectie vlgs Castle of valgiserende osteotomie vlgs Schanz

Lopers: total hip

Deel- vraag 1

Deel-

vraag 2

(11)

DEELVRAAG 1

 Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van preventieve chirurgie ter voorkoming van

heupluxatie in vergelijking met geen operatie, bij kinderen met spastische cerebrale parese en

heuplateralisatie?

(12)

DEELVRAAG 1; LITERATUUR WEKE DELEN INGREEP

 Bowen 2006

 38 kinderen, 70 heupen

 Afwijkende definitie voor behandelsucces en rapporteert het aantal heupen met Migratie Percentage (MP)<15% bij einde follow-up

 Het behandelsucces bij een preoperatieve MP groter dan 50% is statistisch significant lager dan bij een preoperatieve MP kleiner dan 50%

 Gezien afwijkende uitkomstmaat en geringe

aantallen (7 heupen pre-operatief MP >50) geen conclusie mogelijk.

Bowen RE, Kehl DK. Radiographic outcome of soft-tissue surgery for hip subluxation in non-ambulatory children

with cerebral palsy. J Pediatric Orthop B. 2006,15:109-112.

(13)

DEELVRAAG 1; LITERATUUR WEKE DELEN INGREEP

 Shore maart 2012

 330 kinderen

 73% (242) GMFCS IV or V

 Leeftijd bij operatie gemiddeld 4.2 jaar

 Gemiddeld Migratie Percentage 43%

 Follow up 7.1 jaar

 Effect omgekeerd evenredig met GMFCS niveau

 Effect afhankelijk van het pre-operatieve migratieniveau

 Succes groter bij MP < 50%

Shore BJ, Yu X, Desai S, Selber P, Wolfe R, Graham HK. Adductor surgery to prevent hip displacement in

children with cerebral palsy: the predictive role of the Gross Motor Function Classification System. J Bone Joint

Surg Am 2012 ;94-4:326-34.

(14)

DEELVRAAG1; LITERATUUR WEKE DELEN INGREEP

 Terjesen 2017

 Follow up bij 37 kinderen

 Succespercentage

 GMFCS II en III 100%

 GMFCS IV en V 61%

 Belangrijkste succesfactor:

 Pre-operatieve Migratie Percentage

 Indien ≥ 50% slechte prognose

Terjesen T. To what extent can soft-tissue releases improve hip displacement in cerebral palsy? Acta Orthop;

2017;88(6):695-700.

(15)

WEKE DELEN OPERATIE – PIJN EN COMPLICATIES

 Over pijn wordt door geen van de artikelen gepubliceerd

 Complicaties:

 Bowen 2006

 38 kinderen

 Infectie met noodzaak van seriële débridement (1)

 Postoperatieve abductiecontractuur (2)

 Shore 2012

 330 kinderen

 Extensiecontractuur (1)

 Terjesen 2017

 37 kinderen

 Decubitus door gips (8)

(16)

DEELVRAAG 1 CONCLUSIE

 Bewijs mager

 Effect weke delen ingreep twijfelachtig

 Indruk dat succes afhankelijk is van pre-operatieve migratieniveau (≥ 50%)

 Tekst richtlijn: Samenvattend is er niet meer dan een aanwijzing dat preventieve weke delen chirurgie de kans op heupluxatie mogelijk klinisch relevant verlaagt bij

kinderen met ernstige spastische cerebrale parese (GMFCS V) en heuplateralisatie.

 De effecten van preventieve weke delen chirurgie op de uitkomstmaten pijn en mobiliteit worden niet

gerapporteerd door Bowen (2006), Shore (2012) of

(Terjesen 2017).

(17)

INTERVENTIE WEKE DELEN - TIJDIG

Scrutton D. The early management of hips in cerebral palsy. Dev-Med-Child-Neurol; 1989 Feb; 31(1); 108-16

(18)

IS ER PLAATS VOOR

BOTULINE TOXINE ?

(19)

IS ER PLAATS VOOR BOTULINE TOXINE ?

Combinatie van abductiebrace gedurende zes – acht uur per dag en botuline toxine elk halfjaar

gedurende drie jaar levert geen voordeel op ten

opzichte van geen behandeling

(20)

BOTULINE TOXINE ?

(21)

WAT DOEN WE POSTOPERATIEF ?

 Geen gips !

 Afneembare Scottish Rite orthese

 Dag en nacht gedurende 6 weken, daarna 6 weken ‘s nachts

 23 uur per dag

23

(22)

WAAROM NIET METEEN EEN BOTOPERATIE ?

 Succespercentage weke delenoperatie 60-100%, afhankelijk van

 pre-operatieve migratiepercentage

 leeftijd

 Weke deleningreep verbetert de verzorgbaarheid aanzienlijk

 Wint tijd om ouders voor te bereiden op evt grotere ingreep

 Botoperatie voor sommige ernstig aangedane kinderen te grote ingreep

 Comorbiditeit ademhaling, voeding, epilepsie etc

(23)

INTERVENTIESTADIA



I Preventieve stadium a (weke delenoperatie)



Jonge kinderen (1-5 jaar)



Geen klachten



Regelmatige röntgenopname bekken



II Preventieve stadium b (na adductorentenotomie zonder resultaat)



Kinderen 5-8 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum waarschijnlijk diep genoeg voor redressie



II Preventieve stadium c (na adductorentenotomie zonder resultaat)



Kinderen 6-12 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum te ondiep voor enkelvoudige redressie



III Palliatieve stadium



Kinderen > 12 jaar en volwassenen



Niet conservatief te behandelen persisterende pijn tgv heupluxatie of dislocatie

Alleen operatie effectief

Adductoren- tenotomie bdz + psoastenotomie

Deroterende variserende osteotomie

Deroterende variserende osteotomie + bekkenosteotomie

Niet lopers: Valgiserende

osteotomie vlgs Schanz of distale kopresectie vlgs Castlee

Lopers: total

hip

(24)

Robin J, Dobson F, Baker R, Selber P, Kerr Graham H. Proximal femoral geometry in cerebral palsy: a

population-based cross sectional study. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:1372-9

(25)

DEELVRAAG 1; LITERATUUR BOTOPERATIE

 Preventieve chirurgie: ossale operatie al of niet met weke delen chirurgie

 13 studies, o.a. systematic review Bouwhuis e.a. 2015

 372 patiënten met 565 geopereerde heupen.

 Behandeling

 alleen een femur-osteotomie (VDRO; 4 artikelen),

 femur-osteotomie al dan niet

gecombineerd met bekken-osteotomie (3 artikelen),

 of een vaste combinatie van femur- en bekken-osteotomie (6 artikelen).

 de gemiddelde leeftijd bij de operatie ligt tussen 4,5 en 14 jaar (range 2 tot 22 jaar),

 de gemiddelde lengte van follow-up

varieert sterk tussen 2 en 17 jaar (range 1 tot 20 jaar).

Bouwhuis CB, van der Heijden-Maessen HC, Boldingh EJ, Bos CF, Lankhorst GJ. Effectiveness of preventive and corrective surgical intervention on hip disorders in severe cerebral palsy: a systematic review. Disabil Rehabil

2015,37: , 97-105.

(26)

BOTOPERATIE; WERKT HET?

 Op de luxatie:

 Criterium voor behandelsucces: MP<33%

(geen subluxatie) bij einde follow-up

 50 tot 75% bij toepassing van

alleen femur-osteotomie (VDRO), en

 85 tot 100% bij combinaties van femur- en bekkenosteotomie.

 Op pijn:

 91 patiënten vervolgd

 82% van de heupen preoperatieve pijn.

 Einde follow-up: 5% pijn.

 Probleem: definiëring van pijn

(27)

SYSTEMATIC REVIEW: VDRO

 Is effectief in het terugbrengen van de femurkop in het acetabulum

Bouwhuis CB, van der Heijden-Maessen HC, Boldingh EJ, Bos CF, Lankhorst GJ. Effectiveness of preventive and corrective surgical intervention on hip disorders in severe cerebral palsy: a systematic review. Disabil Rehabil

2015,37: , 97-105.

(28)

BOTOPERATIE; COMPLICATIES

 Complicaties bij 22%

(74 van 334) van de patiënten

 avasculaire heupkopnecrose (n=16; 5% van alle patiënten),

 botbreuken (n=15; 4,5%),

 postoperatieve ulcera (n=9; 3%),

 beenlengteverschil (n=9; 3%),

 artrose (n=8; 2,5%), en

 heterotope ossificaties (n=7; 2%)

(29)

DEROTERENDE VARISERENDE OSTEOTOMIE: DUBBELZIJDIG?

 Twee opvattingen

 A. Beiderzijds, ook als luxatie eenzijdig is

 Kans op luxatie aan de andere zijde is groot

 > 40%

 Voorkomt asymmetrie

 Voorkomt beenlengteverschil

Park MS, Chung CY, Kwon DG, Sung KH, Choi IH, Lee KM. Prophylactic femoral varization osteotomy for

contralateral stable hips in non-ambulant individuals with cerebral palsy undergoing hip surgery: decision

analysis. Dev Med Child Neurol 2012 ;54-3:231-9.

(30)

DEROTERENDE VARISERENDE OSTEOTOMIE: ENKELZIJDIG?

 Larsson / Hägglund 2012 ¹

 B. Enkelzijdig

 24 kinderen

 Leeftijd 2.8-13.2 jaar

 Enkelzijdig VDRO

 Bij follow up na 5 jaar 2 vd 24 VDRO contralateraal nodig

 Advies: bij enkelzijdige VDRO contralaterale adductoren- en psoastenotomie

1

Larsson M, Hägglund G, Wagner P. Unilateral varus osteotomy of the proximal femur in children with cerebral

palsy: a five-year follow-up of the development of both hips. J Child Orthop 2012 6(2):145-51

(31)

POSTOPERATIEVE

IMMOBILISATIE GMFCS IV EN V

 In principe oefenstabiel

 Geen gips ! Ruzbarsky et al.

Ruzbarsky JJ, Beck NA, Baldwin KD, et al. Risk factors and complications in hip reconstruction for nonambulatory

patients with cerebral palsy. J Child Orthop. 2013 7: 487-500.

(32)

BOTOPERATIE

 Is het echt nodig ?

(33)

DEROTERENDE VARISERENDE

OSTEOTOMIE / BEKKENPLASTIEK

 Pijnlijk!

Shrader MW, Jones J, Falk MN, et al. Hip reconstruction is more painful than spine fusion in children with

cerebral palsy. J Child Orthop 2015;9:221-5.

(34)

VERGELIJKING DVO/

BEKKENPLASTIEK VS SPONDYLODESE

 DVO / bekkenplastiek

 Tweemaal zoveel pijnstillers bij DVO / bekkenplastiek in vergelijking met

spondylodese

 Tweemaal de pijnscore op de VAS

Shrader MW, Jones J, Falk MN, et al. Hip reconstruction is more

painful than spine fusion in children with cerebral palsy. J Child

Orthop 2015;9:221-5.

(35)

 Harde indicatie

 Zonder goede femur – bekken configuratie kun je niet lopen

 Resultaat weke delen ingreep afwachten

 Na een jaar nieuwe evaluatie

 Botoperatie en weke delen combinatie

 Op tijd om bekkenplastiek te voorkomen

INDICATIE BOTOPERATIE BIJ

GMFCS II EN III

(36)

MAAR: WACHT NIET TE LANG MET BESLISSEN

41

(37)

DIEPTE ACETABULUM

FIGURE 1. The acetabular depth ratio (ADR), where A is the depth and B is the width.

The width B is measured as the distance from the inferior teardrop to the lateral edge of the sourcil and the depth A is the perpendicular distance from the midpoint of B to the deepest point of the acetabular roof. ADR = A/B 100. This hip has an ADR of 24.

Chang FM, Ma J, Pan Z, Ingram JD, Novais EN. Acetabular Remodelling After a Varus Derotational Osteotomy in

Children With Cerebral Palsy. J Pediatr Orthop 2016 Mar;36(2):198-204.

(38)

Chang FM, Ma J, Pan Z, Ingram JD, Novais EN. Acetabular Remodelling After a Varus Derotational Osteotomy in

Children With Cerebral Palsy. J Pediatr Orthop 2016 Mar;36(2):198-204.

(39)

INDICATIE BOTOPERATIE BIJ GMFCS IV EN V

1. Dahlseng MO, Andersen GL, M DAGA, Arnaud C, Balu R, De la Cruz J et al. Gastrostomy tube feeding of children with cerebral palsy: variation across six European countries. Dev Med Child Neurol 2012;54(10):938-44.

2.Garcia J, Wical B, Wical W, Schaffer L, Wical T, Wendorf H et al. Obstructive sleep apnea in children with cerebral palsy and epilepsy. Dev Med Child Neurol 2016;58(10):1057-62.

 Elders in westerse wereld geen discussie

 VS: “het laten ontstaan en bestaan van een heupluxatie is een kunstfout” (“Malpractice”)

 NL aarzelingen

 Operatie bij kind dat meestal geen klachten heeft

 Opereren op grond van foto

 Pijnlijke ingreep

 Kwetsbare kinderen

 Met sondevoeding (67% ¹ )

 Vaak respiratoir beperkt / OSAS (46% ² )

(40)

•Peroperatieve risico’s

•Postoperatieve risico’s

•Complicaties

– Infectie – Decubitus – Fracturen

•Recidief dislocatie

•Pijn

•Deformiteit:

Bekkenscheefstand, scoliose

•Verlies van functie

•Fracturen

•Decubitus

Risico niet opereren Risico wel opereren

(41)

•Pijn

•Deformiteit:

Bekkenscheefstand, scoliose

•Verlies van functie

•Fracturen

•Decubitus

Risico niet opereren Risico wel opereren

•Peroperatieve risico’s

•Postoperatieve risico’s

•Complicaties

– Infectie – Decubitus – Fracturen

•Recidief dislocatie

(42)

PIJN GERELATEERD AAN HEUPLUXATIE

 Het bezit van een heupafwijking (deformiteit / migratie van de heupkop bij volwassenen met CP

 verhoogt de kans op heup-gerelateerde pijn van een basaal niveau

van ± 10% naar ± 30%

 is gerelateerd aan

 de noodzaak van het gebruik van een speciaal gemaakte stoel

 beperking in abductie van de heup

 Botoperatie mislukt bij 20 of 160 deelnemers aan mijn

onderzoek -> ernstige

pijnklachten

(43)

DUS: CORRECTIE VAN

HEUPLUXATIE IS WENSELIJK

 Maar tegen welke prijs ?

 Nodig:

 Zorgvuldige afweging

 Ervaren orthopedisch chirurg

 Ervaren

ziekenhuiscontext

 Ervaren revalidatieteam

 Shared decision making

met ouders / verzorgers

(44)

•Verstandelijk beperkt

•Non verbaal

•Slechte conditie

•Ondervoed / PEG

•Epilepsie

•In instelling

•Goede cognitie

•Communiceert goed

•Goede gezondheid

•Goede voedingstoestand (geen PEG)

•Geen epilepsie

•Bij ouders thuis

GMFCS II en III GMFCS IV en V

KWETSBARE KINDEREN

(45)

DAAROM: AANBEVELING



(46)

DEELVRAAG 2

 Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van

palliatieve chirurgie ter bestrijding van pijn, in

vergelijking met geen operatie, bij kinderen met

spastische cerebrale parese en persisterende pijn

ten gevolge van heupluxatie?

(47)

INTERVENTIESTADIA



I Preventieve stadium a



Jonge kinderen (1-5 jaar)



Geen klachten



Regelmatige röntgenopname bekken



II Preventieve stadium b (na adductorentenotomie zonder resultaat)



Kinderen 5-8 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum waarschijnlijk diep genoeg voor redressie



III Preventieve stadium c (na adductorentenotomie zonder resultaat)



Kinderen 6-12 jaar



Op röntgenopname



Onderbroken lijn van Shenton



Lateralisatie en deformatie femurkop



Acetabulum te ondiep voor enkelvoudige redressie



IV Palliatieve stadium



Kinderen > 12 jaar en volwassenen



Niet conservatief te behandelen persisterende pijn tgv heupluxatie of dislocatie

Alleen operatie effectief

Adductoren- tenotomie bdz + psoastenotomie

Deroterende variserende osteotomie

Deroterende variserende osteotomie + bekkenosteotomie

Niet lopers: Valgiserende osteotomie vlgs Schanz of distale kopresectie vlgs Castle

Lopers: total hip

Deel- vraag 1

Deel-

vraag 2

(48)

PIJN OP LATERE LEEFTIJD (≥ 12 JAAR)

 Na geen of mislukte interventie

 Femurkop en acetabulum dermate gedeformeerd dat reconstructie niet zinvol is

 GMFCS II en III: total hip

 GMFCS IV en V: Palliatieve

ingreep

(49)

GMFCS II EN III

 Total hip

(50)

TOTALE HEUP; LITERATUUR

 Gabos 1999

 82 patiënten

 11-20 jaar

 Follow up 2-6 jaar

 Totale heup of schouder endoprothese

 Postoperatief gips 4-6 wk.

 91 % vd patiënten pijnvrij

 Probleem: definitie van pijn

Gabos PG, Miller FM, Galban MA, et al. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of

endstage spastic hip disease. J Pediatr Orthop. 1999;19:796-804 .

(51)

TOTALE HEUP

 Complicaties GMFCS I-III

 38% van de totale heupoperaties,

met name noodzaak tot revisie van de heupprothese (15%).

 Complicaties GMFCS IV-V

 heterotope ossificaties (45%)

 femurfracturen (36%)

 luxatie van de heupprothese (29%).

Gabos PG, Miller FM, Galban MA, et al. Prosthetic interposition arthroplasty for the palliative treatment of

endstage spastic hip disease. J Pediatr Orthop. 1999;19:796-804.

(52)

GMFCS IV EN V

 Palliatieve ingreep

 Eerst diagnostiek

 Is het de heup ?

 Spieren ?

 Wachten (half jaar)

 Tijdelijk staken FT

 Diagnostische verdoving

 Eventueel CT

 Botuline toxine ¹

1 .Lundy CT, Doherty GM, Fairhurst CB. Botulinum toxin type A injections can be an effective treatment for

pain in children with hip spasms and cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009;51-9:705-10.

(53)

PALLIATIEVE INGREPEN GMFCS IV EN V

 Distale femurkopresectie

 6 publicaties

 Arthrodese femurgewricht

 1 publicatie

 Schanz osteotomie

 1 publicatie

 Femur-interpositie arthroplastiek

 1 publicatie

(54)

KOPRESECTIE

VOLGENS CASTLE DISTAAL VAN DE TROCHANTER

MINOR

(55)

Status na kopresectie vlgs Castle beiderzijds

(56)

GIRDLESTONE OPERATIE

= vragen om problemen !!

(57)

Status na Schanz osteotomie rechts

(58)

MISLUKTE SCHANZ OSTEOTOMIE

63

(59)

MCHALE

OSTEOTOMIE

McHale K, Bagg M, Nason SS. Treatment of chronic dislocation of the hip in adolescent patients with cerebral palsy by femoral-head resection and proximal valgus osteotomy. J Pediatr Orthop

1990;10:504-509

(60)

PALLIATIEVE OPERATIE EFFECTIEF ?

 Vergelijking artikelen erg lastig

 Verschillen in

 leeftijd bij operatie

 lengte follow up

 wijze van beoordeling uitkomst

 geringe omvang van de

(niet-vergelijkende) studies

 het ontbreken van een gevalideerd meetinstrument

 afwezigheid van blindering.

 Alleen van kopresectie meer dan 1 publicatie

 6 studies

(61)

RESECTIE FEMURKOP

 Bij einde follow-up was er bij gemiddeld 18% van de patiënten nog sprake van pijn.

 Complicaties van femurkopresectie

 heterotope ossificaties (41-100%)

 postoperatieve migratie van het femur (5-28%)

 overige complicaties (27%) met

name postoperatieve pijn en drukulcera.

 Tekst richtlijn: Samenvattend zijn er enige

aanwijzingen dat palliatieve chirurgie door

resectie van de femurkop de prevalentie van

heuppijn verlaagt bij kinderen met ernstige

spastische cerebrale parese (GMFCS IV-V) en

symptomatische heupluxatie.

(62)

SCHANZ OSTEOTOMIE

 Harmsen 2016

 GMFCS IV en V

 gemiddelde leeftijd van 13.8 jaar

 follow-up van gemiddeld 8.8 jaar.

 Postoperatieve pijn gemeten met de

NCCPC-PV (non-communicating children’s pain checklist.

 De resultaten suggereren een aanzienlijke reductie, maar geen volledige verlichting van pijn.

 Verbetering van verzorging, aan- en uitkleden,

hygiene van het perineum en de stemming van het kind.

Harmsen AM, Witbreuk MM, Pruijs HJ, et al. Satisfaction and pain levels after proximal femoral valgus osteotomy

according to Schanz in patients with cerebral palsy and hip dislocation. J Pediatr Orthop B. 2016;25(3):222-7.

(63)