Een conversatie-‐analytisch onderzoek naar het doen van begrip door de patiënt tijdens een huisarts-‐ patiëntgesprek.
HA: ‘Het is ook geen
doorb↑LOEDingsprobleem he↑
be↑grijpt u.’
PA:
ja ja
MasterscriptieBegeleider: prof. dr. A.J. Koole Begeleider: R. Koops van ’t Jagt Tweede lezer: prof. dr. C.J.M. Jansen Master Communicatiekunde
Rijksuniversiteit Groningen 03-‐08-‐2015
Floortje de Vreugt S2058219
Samenvatting
Dit onderzoek richt zich op de manieren waarop oudere patiënten interactioneel begrip laten zien aan de huisarts tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek. Ruth Koops van ’t Jagt doet onderzoek naar de mogelijkheden voor het toepassen van een fotostrip als interventie om patiënten met een lage health literacy te informeren over het goed voeren van een huisarts-‐ patiëntgesprek. Vanuit haar onderzoek ontstond de vraag naar meer inzicht in de communicatie tussen huisartsen en patiënten. Om die vraag te kunnen beantwoorden is ervoor gekozen om in dit onderzoek de manier waarop de patiënt zijn begrip laat zien in kaart te brengen.
In dit onderzoek is er gekeken naar welke begripstekens door de patiënten gebruikt worden en waarvan het begripsteken begrip doet. Daarnaast is er aandacht besteed aan de gevolgen van het uitblijven van een begripsteken. In dit onderzoek gaat om het interactioneel claimen van begrip door de patiënt. Of de patiënt het begrip cognitief ook daadwerkelijk geeft, wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten.
Voor dit onderzoek zijn er in totaal elf video-‐opnames gemaakt van huisarts-‐ patiëntgesprekken met verschillende huisartsen en in verschillende huisartspraktijken. Alle opnames betreffen consulten met patiënten die ouder dan 50 jaar zijn en de consulten zijn zowel controleafspraken als afspraken met acute klachten. Om inzicht te kunnen krijgen in het doen van begrip door patiënten zijn eerst de verschillende verbale en non-‐verbale begripstekens en hun plaats van voorkomen in kaart gebracht. Er zijn in totaal 128 fragmenten gevonden waarin patiënten begripstekens gebruiken.
Uit de analyse blijkt dat patiënten met begripstekens begrip kunnen doen van drie verschillende objecten. Allereerst kunnen patiënten begrip doen van het object informatie, dat betekent dat de patiënt met het begripsteken aangeeft dat hij de voorgaande informatie heeft begrepen. Begripstekens van het object informatie kunnen op eigen initiatief van de patiënt komen of uitgenodigd worden door de huisarts. Begripstekens die op eigen initiatief van de patiënt komen, zeggen mogelijkerwijs meer over het begrip bij de patiënt dan begripstekens die op uitnodiging van de huisarts volgen. Dit komt doordat er na een uitnodiging om begrip een preferentieorganisatie ontstaat voor een tweede paardeel waaruit blijkt dat de patiënt het heeft begrepen. Het tweede object waarvan een patiënt begrip kan doen, is het object handeling. Als de huisarts een behandelvoorstel doet, moet uit het begripsteken van de patiënt blijken dat de patiënt het voorstel begrepen heeft en dat hij akkoord gaat met het voorstel. Wanneer de huisarts een instemming van de patiënt met het behandelvoorstel niet kan afleiden uit het begripsteken, zal hij door extra informatie te geven of een vraag te stellen, proberen alsnog de toestemming te verkrijgen. Als laatste kan een patiënt begrip doen van het object evaluatie. Soms heeft de huisarts een evaluatief begripsteken nodig van de patiënt om te kunnen afleiden of de patiënt heeft begrepen dat een gestelde diagnose positief of negatief is.
In de onderzochte huisarts-‐patiëntgesprekken blijkt er weinig ruimte te zijn voor patiënten om onbegrip of disagreement te laten zien. Door patiënten te stimuleren expliciet aan te geven wanneer ze iets niet begrepen hebben of het ergens niet mee eens zijn, zorgt dit voor meer duidelijkheid in het gesprek en kan de huisarts hierop inspelen. Door huisartsen tijdens hun opleiding of trainingen er bewust van te maken dat bepaalde begripschecks ook bepaalde begripstekens vragen, kunnen zij gestimuleerd worden om meer gebruik te maken van open-‐ended begripschecks.
Inhoudsopgave
1. Inleiding Pag. 1 2. Theorie Pag. 3 2.1 Conversatie-‐analyse Pag. 3 2.2 Huisarts-‐patiëntgesprekken: een institutioneel kader Pag. 3 2.3 Opbouw van een huisarts-‐patiëntgesprek Pag. 3 2.4 Rolverdeling tussen arts en patiënt Pag. 4 2.5 Begrip claimen en begrip checken Pag. 5 3. Methode Pag. 7 3.1 Onderzoeksvraag Pag. 7 3.2 Onderzoeksmethode Pag. 7 3.3 Data Pag. 8 3.4 Werkwijze Pag. 9 4. Analyse Pag. 10 4.1 Welke begripstekens gebruiken patiënten? Pag. 10 4.2 Begrip van het object informatie Pag. 11 Positieve begripstekens: ‘Ja’ en ja knikken Pag. 11 Negatieve begripstekens: ‘Nee’ en nee schudden Pag. 13 4.2.1 Uitlokken begripstekens van het object informatie Pag. 154.3 Begrip van het object handeling Pag. 17
4.4 Begrip van het object evaluatie Pag. 18
4.5 Uitblijven begripstekens Pag. 19
5. Conclusie en discussie Pag. 22
Bibliografie Pag. 26
Bijlagen
Transcriptieconventies Pag. 29 Aanvullende analyses Pag. 31
Alle transcripten Pag. 34
1.
Inleiding
Ruim zeven op de tien Nederlanders komt jaarlijks wel eens bij de huisarts, zo blijkt uit de cijfers van het CBS over 2013. Wanneer je naar mensen boven de 75 jaar kijkt, blijkt dit aantal nog veel groter te zijn. Van deze groep ziet ruim 80% jaarlijks minstens eenmaal de huisarts. Een huisarts-‐patiëntgesprek vindt plaats in een institutioneel kader en verloopt volgens min of meer vaste opbouw, wat een groot verschil is met gesprekken in de alledaagse communicatie.
Veel ouderen krijgen jaarlijks te maken met een bezoekje aan de huisarts. De huisarts voert de hele dag door gesprekken met patiënten, maar voor een patiënt is het voeren van een gesprek met de huisarts minder gebruikelijk. Er zijn verschillende omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de vaardigheden van een patiënt om een gesprek met een arts te kunnen voeren, bijvoorbeeld de mate van gezondheidsvaardigheden die een patiënt bezit. Het NIVEL (Rademakers, 2014) heeft onderzoek gedaan naar de vaardigheden die een patiënt nodig heeft om gezondheidsinformatie te verkrijgen, te begrijpen en te beoordelen. Uit dat onderzoek blijkt dat één op de twee Nederlanders moeite heeft met zelf de regie voeren over hun gezondheid. Het ontbreekt hen aan kennis, motivatie en zelfvertrouwen. Daarnaast beschikt drie van de tien Nederlanders over onvoldoende lees-‐ en rekenvaardigheden en onvoldoende vermogen om gezondheidsinformatie te vinden en te verwerken. Men spreekt in deze gevallen van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden (‘health literacy’) en hierdoor kan het voeren van een gesprek met de huisarts bemoeilijkt worden.
In een huisarts-‐patiëntgesprek is er sprake van een bepaalde gezamenlijkheid (Heritage, 2005). De huisarts en de patiënt moeten samenwerken om tot het doel van het gesprek te komen. De huisarts heeft de klachtpresentatie van de patiënt nodig en de patiënt heeft de medische kennis van de huisarts nodig om tot het doel; stellen van een diagnose en behandeling te kunnen komen. De kennis van zowel de patiënt als de huisarts zal uitgewisseld moeten worden.
Uit de literatuur blijkt dat patiënten geneigd zijn zich beter aan de voorgeschreven behandeling te houden als ze betrokken worden in de discussie over de opties voor de behandeling en als ze de voorgestelde behandeling begrijpen en ondersteunen (Drew et. al, 2001). Hierbij speelt de kennis die de patiënt heeft een grote rol. Wanneer een patiënt niet begrijpt wat het behandelingsvoorstel inhoudt, is het voor de patiënt moeilijk om met het voorstel in te kunnen stemmen en het vervolgens na te leven. Het is daarom belangrijk dat de patiënt en de huisarts elkaar begrijpen.
Uit eerder onderzoek is gebleken hoe een huisarts-‐patiëntgesprek is opgebouwd, hoe de rollen verdeeld zijn en hoe de asymmetrische relatie in het gesprek tot stand komt. Waar we echter minder over weten, is over de manier waarop de patiënt laat zien of hij de arts wel of niet begrepen heeft. Naar deze ‘begripstekens’ is veel onderzoek gedaan in het onderwijs, maar ook in een huisarts-‐patiëntgesprek zijn begripstekens van groot belang. Er moet een samenwerking tot stand komen tussen de arts en de patiënt en daarbij is het begrip tussen beiden van essentiële waarde.
met beperkte gezondheidsvaardigheden te informeren over hoe ze het beste een huisarts-‐ patiëntgesprek kunnen voeren. Door mijn onderzoek te richten op de manieren waarop oudere patiënten begrip of onbegrip laten zien, kunnen eventuele begripsproblemen in kaart gebracht worden en kan de interventie in de vorm van fotostrips van Ruth Koops van ’t Jagt hierop aangepast worden.
Zoals gezegd staat in dit onderzoek het doen van begrip door de patiënt centraal. Hierbij wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen begrip als cognitieve activiteit en begrip als interactionele activiteit. Bij begrijpen als cognitieve activiteit wordt er gekeken naar de kennis die iemand daadwerkelijk bezit. Om achter het cognitieve begrip van de patiënt te komen, zou de patiënt na afloop van het consult getest moeten worden om te kijken of de patiënt alles wat de huisarts heeft gezegd ook begrepen heeft. In dit onderzoek wordt er alleen gekeken naar begrip als interactionele activiteit. De patiënt kan door middel van interactionele handelingen begrip laten blijken. Ongeacht of de patiënt het wel of niet cognitief begrepen heeft, kan hij op interactioneel niveau altijd begrip doen. Er wordt in dit onderzoek geen aandacht besteed aan begrip als cognitieve activiteit omdat de gespreksdeelnemers zelf ook geen toegang hebben tot de kennis en interpretaties van de ander tijdens het gesprek.
In hoofdstuk twee wordt een theoretisch kader geschetst waarin alle relevante literatuur aan bod komt. Daarna zal in het derde hoofdstuk de methode en data besproken worden. In hoofdstuk vier volgt de analyse waarin de data wordt geanalyseerd. Als laatste zullen de conclusies en discussie besproken worden.
2.
Theorie
In dit hoofdstuk zal er kort ingegaan worden op de verschillende soorten conversatieanalyse. Vervolgens wordt beschreven hoe een huisarts-‐patiëntgesprek is opgebouwd en zal er dieper ingegaan worden op de rolverdeling tussen de arts en de patiënt. Als laatste komen begripstekens en begripsclaims aan bod.
2.1 Conversatieanalyse
In het dagelijks leven voeren we de hele dag door gesprekken. De conversatieanalyse richt zich op het onderzoeken van de manier waarop mensen gesprekken vormgeven. Er worden twee verschillende soorten conversatie-‐analyse onderscheiden: (1) basisconversatieanalyse en (2) institutionele conversatieanalyse (Heritage & Maynard, 2006). Binnen de basisconversatieanalyse wordt er onderzoek gedaan naar alledaagse gesprekken, waarbij bijvoorbeeld bestudeerd wordt hoe beurtwisseling, topic-‐organisatie en herstelwerk wordt georganiseerd (Mazeland, 2003). De tweede vorm, de institutionele conversatieanalyse gebruikt de bevindingen van de basis conversatieanalyse om zo interacties binnen sociale instituties, zoals in de gezondheidszorg, de rechtbank, het onderwijs of bij de politie te onderzoeken (Heritage, 2005). Een gesprek tussen een huisarts en een patiënt valt onder de tweede categorie.
2.2 Huisarts-‐patiëntgesprek: een institutioneel kader
Een belangrijk kenmerk van een huisarts-‐patiëntgesprek is dat deze plaatsvindt in een institutioneel kader en daarmee verschilt van de alledaagse gesprekken die we voeren. Heritage (2005) noemt drie kenmerken van institutionele communicatie. Ten eerste heeft de interactie een specifiek doel. In een huisarts-‐patiëntgesprek is het doel een diagnose stellen en het beter maken van de patiënt en zijn de identiteiten die van een arts en een patiënt. Als tweede kent de interactie binnen een institutioneel kader bepaalde grenzen betreffende het onderwerp waarover er tijdens de interactie gesproken kan worden. Tijdens de fasen in een huisarts-‐patiëntgesprek is het de bedoeling dat er over het desbetreffende onderwerp gesproken wordt omdat elke fase een specifiek doel kent. Er is binnen institutionele communicatie sprake is van een gezamenlijkheid (Heritage, 2005). Er wordt door de gespreksdeelnemers in de interactie gezamenlijk tot een bepaald doel gekomen. Een arts en een patiënt werken samen naar het gezamenlijke doel een diagnose stellen en om dit te kunnen doen heeft de arts van de patiënt een klachtpresentatie nodig en de patiënt van de arts zijn medische kennis.
2.3 Opbouw van een huisarts-‐ patiëntgesprek
De vorm van een huisarts-‐ patiëntgesprek is tot op zekere hoogte van te voren bepaald. Het consult kent verschillende fasen waar zowel de huisarts als de patiënt gebruik van maken en zich op oriënteren om zo tot het doel van het gesprek te komen. Naar deze fasen is veel onderzoek gedaan en de opbouw van de fasen is volgens de literatuur als volgt (Berendst, 2006, Ten Have, 1986, Byrne &Long, 1976, Robinson, 2003, Heritage & Clayman, 2010):
De openingsfase wordt vaak door de huisarts geïnitieerd met een uitnodigende vraag zoals ‘hoe gaat het met u’, ‘wat kan ik voor u doen’ of ‘zegt u het eens’. Hiermee nodigt de arts de patiënt uit om aan fase 2, de klachtpresentatie, te beginnen. Tijdens de klachtpresentatie neemt de patiënt meer initiatief dan in de andere fasen (Ten Have, 1991) en is het aan hem om uit te leggen wat de reden voor het bezoek aan de arts is. In de onderzoeksfase wordt de patiënt (lichamelijk) onderzocht en probeert de arts door middel van vragen te stellen meer informatie te krijgen over de klachten. Na de onderzoeksfase volgt de diagnose en het behandelingsplan van de arts. Tijdens deze fasen heeft de arts de leiding en is hij/zij veelal aan het woord. De diagnosefase komt niet altijd duidelijk naar voren tijdens een consult. Deze fase wordt soms overgeslagen doordat er direct wordt overgegaan op het behandelplan. Dit is een belangrijk gegeven omdat het overslaan van de diagnose invloed kan hebben op het begrip van de patiënt en de mate waarin de patiënt zich zal houden aan het behandelplan (Heritage & Maynard, 2006). In de laatste fase, de afsluiting, nemen de arts en patiënt afscheid van elkaar en kom het gesprek tot een einde.
2.4 Rolverdeling tussen arts en patiënt
Zoals hierboven al even kort genoemd, bestaat er een bepaalde rolverdeling tussen de arts en de patiënt, waarbij de patiënt in essentie een afhankelijke rol heeft. Er is sprake van een asymmetrische relatie tussen arts en patiënt en twee aspecten spelen hierbij een rol, namelijk de medische kennis die de arts bezit en de expertise van de patiënt over zichzelf (Gulich, 2003, Barton, 2000). De patiënt is namelijk geen expert op medisch gebied, maar wel een expert wat betreft zijn of haar eigen klachten. Alleen de patiënt kan voelen wat hij voelt en wat de mate van pijn is (Gulich, 2003, Barton, 2000). Door het verschil in kennis tussen de arts en de patiënt ontstaat er een asymmetrische relatie.
De asymmetrie van de relatie tussen een arts en een patiënt komt volgens Drew & Heritage (1992) op verschillende manieren naar voren. Allereerst wordt de asymmetrie duidelijk door het eerder besproken verschil in kennis tussen de arts en de patiënt. Daarnaast blijkt de asymmetrische relatie volgens hen ook uit de manier waarop er wordt omgegaan met organisationele routines. Voor de arts is het voeren van het consult een dagelijkse bezigheid, maar voor de patiënt niet. Hierdoor hebben de arts en de patiënt geen gelijkwaardige posities.
In een alledaagse conversatie kan er ook een asymmetrische relatie ontstaan, echter is deze vaak van korte duur. Doordat er verschillende onderwerpen aan bod komen tijdens het gesprek kan de kennis tussen de gesprekspartners verschuiven. In een arts-‐patiëntgesprek is dit niet het geval en ligt de kennis bij de arts. Drew & Heritage (1992) beschrijven dat ook wanneer een patiënt wel een redelijke hoeveelheid (medische) kennis bezit, hij zich toch zal richten tot de arts als expert. Zo gebruiken patiënten bijvoorbeeld geen vakjargon wanneer ze een medisch probleem uitleggen.
patiëntgesprek kan de arts gebruik maken van vragen en onderbrekingen om de persoonlijke agenda van de patiënt te sturen naar zijn eigen institutionele agenda (West, 1984). Om een expert te zijn is er meer nodig dan alleen het bezit van de professionele kennis, maar behoort ook het strategisch gebruik van vragen en stiltes op specifieke momenten in het gesprek.
2.5 Begrip claimen en begrip checken
Begripsclaims
Zoals hierboven beschreven bestaat er een asymmetrische relatie tussen de arts en de patiënt door onder andere het verschil in kennis die de arts en de patiënt bezitten. De gespreksdeelnemers nemen beiden hun eigen kennis mee in het gesprek en omdat de gespreksdeelnemers geen toegang hebben tot elkaars kennis, moeten ze op een andere manier zien te achterhalen of de ander het begrepen heeft. Een gespreksdeelnemer kan laten zien dat hij de ander begrepen heeft door met begripstekens begrip te claimen. Het gaat hierbij zoals al eerder beschreven niet om het cognitieve begrip van de gespreksdeelnemer, maar om de manier waarop de gespreksdeelnemer aan zijn gesprekspartner laat zien dat hij/zij iets begrepen heeft, oftewel interactioneel begrip.
Er zijn twee verschillende manieren waarop iemand interactioneel begrip kan tonen (Koole, 2010). Allereerst kan iemand begrip claimen, waarmee hij aangeeft dat een bepaalde uiting begrepen is. Begrip claimen kan met een korte reactie, zoals ‘ja’ of ‘oh’. Daarnaast kan iemand een demonstratie geven van zijn begrip (Koole 2010). Een demonstratie van begrip is uitgebreider en laat zien hoe de gespreksdeelnemer het begrepen heeft door bijvoorbeeld het goede antwoord te geven. Uit het onderzoek van Koole blijkt dat een bepaalde vraag naar begrip ook een bepaalde begripsbevestiging prefereert. Zo prefereert een ‘do you understand’ vraag enkel een claim van begrip en een ‘do you know’ vraag naast een claim van begrip ook een demonstratie van het begrip.
Begripschecks
Naast zelf begrip claimen kan een gespreksdeelnemer ook een begripscheck gebruiken om erachter te komen of de ander hem begrepen heeft. Door het gebruik van een begripscheck wordt het duidelijk of de voorgaande uitingen door de gespreksdeelnemers op dezelfde manier zijn begrepen en geïnterpreteerd. Begripschecks komen in verschillende contexten voor, zoals in het onderwijs, in een medische context of in alledaagse gesprekken.
Naar het gebruik van begripschecks zijn verschillende onderzoeken gedaan. Een voorbeeld van een onderzoek naar begripschecks in medische context is uitgevoerd door Watermeyer en Penn (2009). Zij hebben onderzocht welke strategieën apothekers gebruiken om het begrip bij patiënten te testen nadat zij een instructie hadden gekregen. Allereerst vragen de apothekers de patiënten om demonstraties van het begrip door open vragen te gebruiken, zoals ‘vertel’ of ‘laat zien’. Deze begripscheck wordt soms meerdere keren in een interactie gebruikt totdat de apotheker tevreden is met het getoonde begrip van de patiënt. Ook stellen de apothekers specifieke vragen om zo te achterhalen of de patiënt het begrepen heeft. De derde begripscheck die door de apothekers gebruik wordt, is de tag question, zoals ‘ok?’ en ‘toch?’. Deze begripscheck heeft verschillende functies; namelijk het uitlokken van een reactie bij de patiënt, checken of de patiënt de uitleg gevolgd heeft en de patiënt de mogelijkheid geven om het te zeggen als iets niet begrepen is. Als laatste monitoren de apothekers het begrip van de patiënten door goed te letten op zowel verbale als non-‐ verbale reacties waaruit blijkt dat de patiënt de instructie niet begrepen heeft.
Uit het bovenstaande blijkt dat er verschillende begripschecks bestaan die een gespreksdeelnemer kan gebruiken om te achterhalen of de voorgaande uitingen door zijn gesprekspartner op dezelfde manier zijn geïnterpreteerd. Uit het onderzoek van Farrel (2009) blijkt dat verschillende begripschecks ook verschillende begripsbevestigingen uitlokken. In zijn onderzoek heeft Farrel (2009) de reacties op begripschecks in arts-‐ patiëntgesprekken onderzocht. Er kunnen volgens hem vier verschillende soorten begripschecks onderscheiden worden die vier verschillende reacties kennen. De eerste begripscheck die hij beschrijft is de request for teach-‐back begripscheck en hiermee wordt de patiënt gevraagd om een samenvatting te geven van de voorgaande uitleg van de arts. De tweede begripscheck is de open-‐ended begripscheck waarbij de patiënt door middel van een open vraag naar zijn begrip gevraagd wordt. Een open-‐ended begripscheck geeft de patiënt de mogelijkheid om een uitgebreid antwoord te geven. De derde begripscheck die Farrel (2009) beschrijft is close-‐ended begripscheck en hierbij stelt de arts een gesloten vraag om het begrip van de patiënt te checken. De patiënt kan maar beperkt reageren op een close-‐ ended begripscheck waardoor de reactie vaak beperkt is tot ‘ja’ of ‘nee’ of een ander kort antwoord. Als laatste noemt Farrel (2009) de “OK?” question begripscheck wat een ambigue begripscheck is omdat hij volgens Farrel (2009) op verschillende manieren geïnterpreteerd kan worden. De patiënt kan deze begripscheck opvatten als een vraag naar zijn emotionele staat van dat moment of als een toestemming om verder te gaan met het gesprek. De “OK?” question gaat altijd samen met een verhoogde intonatie zodat het duidelijk is dat het om een vraag gaat. De request for a teach-‐back en de open-‐ended begripschecks zijn volgens Farrel (2009) de meeste effectieve manieren om naar het begrip van de patiënt te vragen, aangezien de patiënt hierbij de meeste ruimte krijgt om een antwoord te formuleren. De close-‐ended en de “OK?” question begripschecks zijn veel minder effectief omdat de antwoordmogelijkheden van de patiënt hierbij zeer beperkt zijn.
3.
Methode
In dit hoofdstuk wordt eerst de onderzoeksvraag besproken en daarna zal de onderzoeksmethode aan bod komen. Vervolgens zal het corpus van dit onderzoek worden toegelicht en wordt de werkwijze van analyseren besproken.
3.1 Onderzoeksvraag
Zoals uit de inleiding en de beschrijving van de theoretische achtergrond is gebleken, richt ik me in dit onderzoek op de manier waarop de patiënt zijn begrip interactioneel laat zien aan de huisarts tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek. Het begrip van de patiënt is een belangrijk onderdeel gebleken in een gesprek tussen de huisarts en de patiënt. Patiënten zijn bijvoorbeeld geneigd zich beter aan de voorgeschreven behandeling te houden als ze de voorgestelde behandeling begrijpen en ondersteunen (Drew et. al, 2001). Daarnaast zijn er verschillende factoren die van invloed kunnen zijn op de vaardigheid van een patiënt om een huisarts-‐patiëntgesprek te kunnen voeren, waaronder leeftijd en beperkte gezondheidsvaardigheden.
Ondanks dat begrip een belangrijk onderdeel in een huisarts-‐patiëntgesprek blijkt te zijn, is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de manieren waarop patiënten en met name oudere patiënten begrip laten zien aan de huisarts. Daarnaast is in voorgaande onderzoeken ook vaak onbelicht gebleven waarvan de patiënt eigenlijk begrip doet. In dit onderzoek zal er daarom gekeken worden naar de manieren waarop een patiënt laat zien iets wel of niet begrepen te hebben en dit kan zowel verbale als non-‐verbale technieken omvatten. Daarnaast wordt er ook aandacht besteed aan de plek waarop deze begripstekens voorkomen en waarvan de patiënt met het begripsteken begrip doet. Hetgeen waarvan de patiënt met begripstekens zijn begrip laat zien, wordt ook wel het object genoemd. De patiënt kan dus met een begripsteken begrip laten zien van verschillende objecten.
Uit het bovenstaande kunnen verschillende onderzoeksvragen worden geformuleerd. Op de volgende vragen zal in dit onderzoek een antwoord gegeven worden:
Welke begripstekens gebruiken oudere patiënten tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek om te laten zien dat ze iets wel of niet begrepen hebben en waar komen de begripstekens voor?
Waarvan doet het begripsteken van de patiënt begrip?
3.2 Onderzoeksmethode
Binnen dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een kwalitatieve onderzoeksmethode, namelijk de conversatieanalyse. De conversatieanalyse is een onderzoeksmethode waarbij gesprekken aan de hand van video en/ of audio opnames worden uitgewerkt tot transcripten en vervolgens worden geanalyseerd.
gekozen. De eigenschappen en relaties van het patroon, in dit geval het begrip claimen van de patiënt, worden per soort begripsclaim die de patiënt doet uitgewerkt. Door alle fragmenten te analyseren en te beschrijven zal de beschrijving van het patroon, het interactioneel begrip claimen van de patiënt, steeds verder gespecificeerd, verrijkt en uitgediept worden (Mazeland, 2013a).
Een methode van de patroonanalyse is de collectiestudie waarbij er gekeken wordt naar meerdere fragmenten met hetzelfde verschijnsel. In dit onderzoek wordt er gekeken naar verschillende huisarts-‐patiëntgesprekken met allen hetzelfde verschijnsel, namelijk het doen van begrip door de patiënt.
3.3 Data
Een belangrijk kenmerk van de data binnen dit onderzoek is dat het geen experimentele data betreft, maar dat de gesprekken op een natuurlijke manier zijn voorgekomen. Er is in de conversatieanalyse een voorkeur voor opnames van natuurlijke interacties omdat er op die manier details naar voren komen die van tevoren niet bedacht hadden kunnen worden (Heritage & Atkinson, 1984). Bij opnames in een experimentele setting is het mogelijk dat de proefpersonen zich bewust of onbewust anders gedragen. Om diezelfde reden is er ook voor gekozen om geen onderzoeker aanwezig te laten zijn tijdens het consult.
Voor dit onderzoek zijn er elf video-‐opnames gemaakt van huisarts-‐patiëntgesprekken met verschillende huisartsen in verschillende huisartsenpraktijken. Alle opnames betreffen consulten met oudere patiënten en met ouder wordt binnen dit onderzoek patiënten boven de 50 jaar bedoeld. De patiënten hebben voorafgaand aan het consult een toestemmingsformulier getekend en de medewerking was op vrijwillige basis. Na een eerste beschouwing van de opnames bleek één opname niet bruikbaar te zijn voor dit onderzoek, aangezien de camera tijdens het gesprek voor langere tijd is uitgezet. Het corpus van dit onderzoek bestaat daarom uit tien verschillende video-‐opnames van huisarts-‐ patiëntgesprekken, waarin zowel controleafspraken als afspraken met acute klachten zijn opgenomen. De opnames variëren in lengte van 6 minuten tot ruim 17 minuten. In totaal heeft de corpus een lengte van twee uur.
De tien video-‐opnames van de huisarts-‐patiëntgesprekken zijn getranscribeerd. Dat betekent dat de gesprekken zijn omgezet in geschreven taal, waarin er niet alleen woordelijk beschreven wordt wat de gespreksdeelnemers zeggen, maar er ook aandacht is voor de manier waarop iets uitgesproken wordt. Ook wordt er aangegeven of er veranderingen in intonatie, snelheid van spreken zijn of dat er bijvoorbeeld beurtoverlappingen, pauzes en non-‐verbale uitingen voorkomen. Een beschrijving van de tekens die gebruikt worden in de transcripten is opgenomen in de bijlage. Alle regels zijn genummerd en er is per beurt aangegeven wie aan het woord is, waarbij HA voor huisarts staat en PA voor patiënt. Alle opnames zijn volledig geanonimiseerd.
Er hebben vijf verschillende huisartsen meegewerkt aan het onderzoek, dit waren twee mannelijke en drie vrouwelijke huisartsen. Daarnaast hebben er tien verschillende patiënten meegewerkt aan dit onderzoek, waarvan drie mannen en zeven vrouwen. De patiënten kwamen voor zowel controleafspraken als voor afspraken met acute klachten en de aard van de klachten liep uiteen, zoals in de tabel op de volgende bladzijde naar voren komt.
Soort gesprek
Geslacht H Geslacht P Klacht Duur Huisarts A-‐
consult 1 Controle Man Vrouw Misselijkheid 17:44 Huisarts A-‐
consult 2 Controle Man Vrouw Ribben 06:27 Huisarts B-‐
consult 1 Acuut Man Man Bloeduitstortingen 13:46 Huisarts B-‐
consult 2 Controle Man Man Been 14:48 Huisarts C-‐
consult 1 Acuut Vrouw Vrouw Longen 12:12 Huisarts D-‐
consult 1 Controle Vrouw Man Bult 15:31 Huisarts D-‐
consult 2 Acuut Vrouw Vrouw Arm 09:48 Huisarts D-‐
consult 3 Controle Vrouw Vrouw Blaas 06:52 Huisarts E-‐
consult 1
Acuut Vrouw Vrouw Duizeligheid/rug 12:18
Huisarts E-‐
consult 2 Acuut Vrouw Vrouw Verslaving 10:55
Tabel 1: overzicht arts-‐patiëntgesprekken
3.4 Werkwijze
De video-‐opnames van de tien huisarts-‐patiëntgesprekken zijn met behulp van het programma Transana getranscribeerd. Voorafgaand aan de analyse is er een overzicht gemaakt van de reden voor het consult, de duur van het consult en andere specificaties waaronder het geslacht van de patiënt. In dit onderzoek wordt er gekeken naar de manier waarop de patiënt zijn begrip laat zien aan de huisarts. Het gaat hierbij om het interactioneel claimen van begrip of de patiënt het begrip ook daadwerkelijk heeft, wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Daarnaast is er binnen conversatieanalytisch onderzoek geen aandacht voor psychologische redenen achter een uiting van een gespreksdeelnemer. De gespreksdeelnemers hebben immers zelf ook geen toegang tot de interpretaties en bedoelingen van de ander tijdens een gesprek.
Aangezien er in dit onderzoek alleen gekeken wordt naar de manier waarop de patiënt interactioneel begrip laat zien, zorgt dit voor een duidelijke focus tijdens de analyse. Allereerst zijn de verschillende tekens die patiënten gebruiken om begrip te laten zien in kaart gebracht. Daarna is er gekeken naar de plekken waar deze begripstekens voorkomen. Hierin wordt onderscheid gemaakt in begripstekens die volgen op uitnodiging van de huisarts en begripstekens die op initiatief van de patiënt komen. Hieruit bleek dat het soort begripsteken en de plaats waarop deze voorkomt ook invloed heeft op wat het begripsteken doet. Dat wil zeggen, van welk object het begripsteken begrip doet. Een patiënt kan met een begripsteken aangeven de voorgaande informatie begrepen te hebben, maar in sommige gevallen is dat niet genoeg, bijvoorbeeld wanneer de patiënt ook toestemming moet geven voor een bepaald voorstel of wanneer er van de patiënt ook een evaluatieve respons wordt verwacht. Als laatste is daarom in dit onderzoek ook aandacht voor op welk object het begripsteken begrip doet.
4.
Analyse
Uit de data blijkt dat patiënten met verschillende begripstekens begrip kunnen doen tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek. In dit hoofdstuk worden deze begripstekens behandeld en geanalyseerd aan de hand van fragmenten uit de gesprekken. Zoals al eerder omschreven wordt er in dit onderzoek alleen gekeken naar begrip als interactionele activiteit en niet als cognitieve activiteit.
Allereerst zal er aandacht besteed worden aan welke begripstekens gebruikt worden door patiënten tijdens een gesprek met hun huisarts. Daarnaast kan een patiënt met een begripsteken begrip doen van verschillende objecten, namelijk van het object informatie, handeling en evaluatie. Als laatste wordt er ook aandacht besteed aan de plekken waarop een begripsteken van de patiënt uitblijft en interactioneel gezien wel verwacht werd.
4.1 Welke begripstekens gebruiken patiënten?
In onderstaande tabel is een overzicht te vinden van de soorten begripstekens die gebruikt worden door patiënten en de frequentie waarmee deze gebruikt worden in huisarts-‐ patiëntgesprekken.
Aantal keer voorkomen Begripstekens van het object informatie 88
Ja 56
Ja knikken 22
Nee 7
Nee schudden 3
Begripstekens van het object handeling 19
Goed 19
Begripstekens van object evaluatie 3
Prima/okee 3
Tabel 1: overzicht begripstekens
Zoals uit de tabel blijkt, gebruiken patiënten zowel het verbale ‘ja’ en ‘nee’ als de non-‐ verbale tekens ‘ja knikken’ en ‘nee schudden’ om interactioneel begrip te laten zien aan de huisarts. Uit de analyse is gebleken dat begripstekens voornamelijk in de diagnose-‐ en behandelfase voorkomen. Er wordt door de patiënten veel gebruik gemaakt van het woord ‘ja’ om interactioneel begrip te tonen. Voordat alle begripstekens geanalyseerd worden, zullen er eerste twee algemene voorbeelden besproken worden. Een voorbeeld waarin een patiënt ‘ja’ als begripsteken gebruikt, volgt hieronder.
Fragment 1
HA: leverfunctie is INderdaad wat aan de h↑oge kant,
1
à PA: ja
2
HA: en dan nou ZAG ik al dat u o↑ok al een keer een Echo van
3
de lever hebt gemaakt he,
4
Afkomstig uit opname huisarts D-‐ consult 1
geen begripsproblemen verondersteld bij de patiënt. Zij gaat er vanuit dat de patiënt het voorgaande begrepen heeft en dat er overgegaan kan worden op een nieuw onderwerp.
Naast verbale begripstekens zoals ‘ja’ of ‘nee’ kan een patiënt ook met de non-‐verbale tekens ja knikken en nee schudden interactioneel begrip claimen. Een voorbeeld waarin de patiënt nee schudden als begripsteken gebruikt volgt hieronder.
Fragment 2
HA: bloeddruk is IEts te hoog
5
HA: maar niet ↓verontrustend hoog
6
à PA: schudt nee
7
HA: en ehh ja ↓als u nu hier bij de dokter komt en deze
8
bloeddruk heb maak ik me daar niet zoveel zorgen over
9
Afkomstig uit opname huisarts A-‐ consult 1
In dit fragment stelt de huisarts de diagnose door aan te geven waar de klachten van de patiënt juist niet door veroorzaakt worden. De huisarts legt uit dat de bloeddruk aan de hoge kant is, maar dat dit niet als verontrustend gezien kan worden. De patiënt reageert hierop in regel 7 met het schudden van haar hoofd. Hiermee claimt de patiënt interactioneel te begrijpen dat haar bloeddruk niet verontrustend hoog is.
4.2 Begripstekens van het object informatie
Er zijn verschillende objecten waarvan de patiënt zijn begrip kan tonen. Allereerst kan de patiënt met een begripsteken begrip tonen van het object informatie. Hiermee geeft de patiënt aan dat hij het voorgaande begrepen heeft en dat er tot nu toe geen begripsproblemen bestaan. Voor de huisarts is dit vaak het teken waarmee hij besluit tot het overgaan op een volgend onderwerp. De begripstekens die begrip doen van het object informatie komen nadat de huisarts de patiënt over iets heeft geïnformeerd. Deze begripstekens komen vooral tijdens de diagnosefase voor, maar zijn ook in de behandelfase terug te vinden. Er zijn verschillende begripstekens die door de patiënten gebruikt worden om begrip van het object informatie te claimen. Er wordt allereerst een onderscheid gemaakt in begripstekens die volgen op een positief geformuleerde uiting van de huisarts en begripstekens die volgen op een negatieve geformuleerde uiting. Er wordt daarnaast ook onderscheid gemaakt in de plaats waar het begripsteken voorkomt. Een begripsteken kan tijdens de beurt van de huisarts vallen of komen nadat de beurt van de huisarts een afgeronde eenheid lijkt te zijn. Daarnaast zal er ook aandacht besteed worden aan de manieren die de huisarts gebruikt om een begripsteken van het object informatie van de patiënt uit te lokken.
Positieve begripstekens: ‘ja’ en ja-‐knik
Allereerst zal het begripsteken ‘ja’ geanalyseerd worden. Een voorbeeld waarin een patiënt ‘ja’ gebruikt om begrip van het object informatie te laten zien, volgt hieronder.
Fragment 3
HA: ja ik heb al een bre- brief van G↑errie: dat was de ehh
10
fysiotherapeut die [u b]ehandeld heeft,
11
à PA: [ja ]
12
HA: ehh en zij zei w↑EL van ehmm
13
Afkomstig uit opname huisarts B-‐ consult 2
In dit fragment heeft de huisarts al een diagnose gesteld en werkt hij nu toe naar het doen van een behandelvoorstel, door aan te geven dat hij contact heeft gehad met de
legt vervolgens uit dat dit de fysiotherapeut van de patiënt is geweest. De patiënt reageert hier in regel 12 op met ‘ja’. De plaatsing van de ‘ja’ van de patiënt overlapt met de beurt van de huisarts en volgt nadat de huisarts heeft uitgelegd dat Gerrie de fysiotherapeut is. De patiënt heeft blijkbaar aan de informatie ‘Gerrie’ en ‘fysiotherapeut’ genoeg om eruit op te maken over wie er gesproken wordt en maakt dit kenbaar, alvorens de huisarts heeft uitgelegd dat het de fysiotherapeut is die de patiënt behandeld heeft. Met ‘ja’ geeft de patiënt aan te begrijpen wie de huisarts bedoeld en doet hiermee begrip van het object informatie. De patiënt doet hier alleen begrip van de informatie dat Gerrie de fysiotherapeut is en niet van de informatie die nog moet komen, bijvoorbeeld wat er in de brief stond die Gerrie gestuurd heeft. Daarnaast geeft de patiënt met ‘ja’ aan dat hij begrip heeft van het feit dat de uiting van de huisarts positief geformuleerd is, waardoor de passende respons ook positief moet zijn. Wanneer de patiënt hier ‘nee’ geantwoord had, was dit eerder een blijk van onbegrip geweest dan een blijk van begrip. Met ‘ja’ bevestigt de patiënt de positief geformuleerde uiting en doet hiermee begrip van het object informatie. De huisarts vervolgt na de overlap met de patiënt in regel 11 zijn beurt en hij markeert het einde van zijn
beurteenheid met een stijgende intonatie. De huisarts laat hiermee zien dat er ruimte is voor de patiënt om opnieuw een begripsteken te geven. Er komt echter niet weer een begripsteken van de patiënt. De huisarts vervolgt in regel 13 zijn beurt die hij presenteert als een vervolg op zijn vorige beurt, aangezien hij begint met ‘en’.
Het begripsteken van de patiënt uit dit voorbeeld volgt op eigen initiatief van de patiënt. De patiënt weet over wie de huisarts het heeft in regel 10 en 11 en reageert hier direct op, waardoor het begripsteken nog tijdens de beurt van de huisarts valt. Er is een onderscheid te maken in de plaats waar het begripsteken van de patiënt voorkomt. Zo kan het begripsteken komen tijdens de beurt van de huisarts of volgen nadat de beurt een afgeronde eenheid lijkt te zijn. Met begripstekens die tijdens de beurt van de huisarts vallen, claimt de patiënt begrip van hetgeen wat op dat moment wordt besproken. Wanneer het begripsteken van de patiënt na de beurt van de huisarts komt, geeft de patiënt aan te begrijpen dat de beurt van de huisarts een afgeronde eenheid is en dat de patiënt alles binnen deze beurt begrepen heeft. Dat betekent dat begripstekens die tijdens de beurt van de huisarts vallen een kleiner en specifieker bereik hebben en dat de begripstekens die volgen nadat de beurt van de huisarts een afgeronde eenheid is een groter bereik hebben.
Een voorbeeld waarin een patiënt een begripsteken geeft nadat de beurt van de huisarts als een afgeronde eenheid gemarkeerd is, volgt hieronder.
Fragment 4
HA: maar voor nu is dat niet zo erg.
14
ehmm maar die misselijkheid,
15
>j-ja dat is wel<
16
(0.4)
17
dat kan bij de spanning h↑o:ren,
18
maar da t kan ook iets in de m↑aag zijn=
19
>wat wat er niet hoort< een maagzweer
20
of ja noem het maar op↑ of een bacte:rie die daar zit,
21
à PA: ja.
22
HA: en ik denk als u dat nu zo lang hebt is het
23
misschien wel verstandig om een keer in de maag te
24
laten k↑ijke?
25
Afkomstig uit opname huisarts A-‐ consult 1
voor de patiënt om te reageren en een teken van begrip te geven. De patiënt reageert hier in regel 22 op met ‘ja’ en hiermee geeft de patiënt aan dat er met betrekking tot de voorgaande informatie, in dit geval de diagnose, geen problemen bestaan. De patiënt claimt met ‘ja’ begrip te hebben van de informatie die de huisarts tot dan toe gegeven heeft en claimt hiermee haar begrip van het object informatie. Ook hier laat de patiënt met ‘ja’ zien te begrijpen dat een positief begripsteken moet volgen op een positief geformuleerde uiting om een teken van begrip te kunnen zijn. Het begripsteken van de patiënt volgt nadat de huisarts heeft aangegeven dat zijn beurt een afgeronde eenheid betreft. Doordat het begripsteken van de patiënt op deze plaats staat, doet zij met dit begripsteken begrip van alle informatie die de huisarts in zijn beurt gegeven heeft. De huisarts ziet de reactie van de patiënt uit regel 22 ook als een begripsteken van het object informatie, dat blijkt uit het feit dat hij in regel 23 overgaat op een nieuw onderwerp, namelijk het behandelvoorstel. De begripsclaim die de patiënt heeft gedaan is voor de huisarts genoeg om aan te nemen dat de patiënt het begrepen heeft en dat er overgegaan kan worden naar het volgende onderwerp.
Ja knikken
Patiënten kunnen ook gebruik maken van non-‐verbale manieren om een teken van begrip te geven. Een patiënt kan bijvoorbeeld ja knikken om aan de arts te laten zien dat hij iets begrepen heeft. Patiënten maken veel gebruik van een ja-‐knik om interactioneel begrip van het object informatie te laten zien. De ja-‐knik als begripsteken wordt door patiënten zowel gegeven tijdens de beurt van de huisarts als nadat de beurt als een afgeronde eenheid gezien kan worden. Een voorbeeld waarin de ja-‐knik gebruikt wordt als begripsteken, volgt hieronder.
Fragment 5
HA: zie het als dat je nu een soort sTOOTk[u:ur.]
26
à PA: [knikt]
27
HA: hebt geh↑ad,
28
Afkomstig uit opname huisarts D-‐ consult 3
In dit fragment komt de patiënt voor een controleafspraak en legt de huisarts uit dat de medicijnen die de patiënt op dat moment gebruikt niet voor langere tijd gebruikt kunnen worden. De huisarts doet een behandelvoorstel waarin de medicijnen langzaam afgebouwd worden. In regel 26 geeft de huisarts aan dat de huidige medicijnen als een stootkuur gezien kunnen worden. Tijdens de beurt van de huisarts komt er een begripsteken van de patiënt zoals te zien is in regel 27. De plaats van het begripsteken geeft aan dat de patiënt begrijpt dat de huisarts wil zeggen dat het een stootkuur betreft. De patiënt knikt en claimt daarmee interactioneel het begrip van de informatie dat de medicijnen gezien kunnen worden als een soort stootkuur. De huisarts maakt in regel 28 haar beurt af en breidt daarna haar behandelvoorstel uit. De ja-‐knik wordt door patiënten tijdens het hele gesprek met huisarts veel gebruikt nadat de huisarts de patiënt over iets heeft geïnformeerd. Net als bij het begripsteken ‘ja’ komen ja-‐knikken zowel voor tijdens de beurt van de huisarts als nadat de huisarts zijn beurt als afgeronde eenheid heeft gemarkeerd. Een voorbeeld waarin het begripsteken ja-‐knik na de beurt van de huisarts volgt, is opgenomen in de bijlagen.
Negatieve begripstekens: ‘nee’ en nee schudden
De begripstekens die hierboven besproken zijn, volgden allemaal op positief geformuleerde uitingen van de huisarts. Er zijn ook begripstekens die volgen op negatief geformuleerde uitingen van de huisarts. Hieronder worden negatieve begripstekens behandeld.
