In dit onderzoek ligt de focus op het interactioneel doen van begrip door de patiënt tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek. Er zijn 128 fragmenten gevonden waarin patiënten begripstekens gebruiken in de diagnose en behandelfase van tien verschillende huisarts-‐ patiëntgesprekken. Deze fragmenten zijn geanalyseerd en daaruit is gebleken dat patiënten verschillende begripstekens gebruiken en dat deze begripstekens van verschillende objecten begrip kunnen doen.
De eerste onderzoeksvraag: ‘Welke begripstekens gebruiken oudere patiënten tijdens een huisarts-‐patiëntgesprek om te laten zien dat ze iets wel of niet begrepen hebben en waar komen de begripstekens voor?’ kan als volgt beantwoord worden. Patiënten maken gebruik van verschillende begripstekens om interactioneel begrip te laten zien. Allereerst gebruiken patiënten positieve begripstekens, zoals ‘ja’ en ja knikken om begrip te laten zien van positief geformuleerde uitingen van de huisarts. Daarnaast maken patiënten gebruik van negatieve begripstekens, zoals ‘nee’ en nee schudden om begrip te laten zien van een negatief geformuleerde uiting van de huisarts. De begripstekens van patiënten komen voor nadat de patiënt door de huisarts geïnformeerd is of nadat de huisarts een voorstel heeft gedaan.
De tweede onderzoeksvraag is: ‘Waarvan doet het begripsteken begrip?’. Patiënten kunnen met begripstekens van drie verschillende objecten begrip doen, namelijk informatie, handeling en evaluatie. Het eerste object waarvan patiënten begrip kunnen doen, is het object informatie. De begripstekens die begrip doen van het object informatie komen nadat de huisarts de patiënt over iets heeft geïnformeerd. De patiënt laat met het begripsteken zien dat hij de voorgaande informatie begrepen heeft en dat er tot nu toe geen begripsproblemen bestaan. Voor de huisarts is dit begripsteken vaak het teken waarmee hij besluit over te gaan op een volgend onderwerp of de volgende fase. Begripstekens van het object informatie zijn veelal terug te vinden in de diagnosefase, gezien het informerende karakter van deze fase, maar zijn ook in de behandelfase terug te vinden.
Er wordt binnen de begripstekens waarmee de patiënt begrip doet van het object informatie ook onderscheid gemaakt in de plaatsing van het begripsteken. Een begripsteken van het object informatie kan tijdens de beurt van de huisarts gegeven worden of nadat de beurt van de huisarts als een afgeronde eenheid gezien kan worden. Wanneer het begripsteken van de patiënt in overlap valt met de beurt van de huisarts, doet de patiënt begrip van hetgeen wat er op dat moment gezegd wordt. Als het begripsteken van de patiënt volgt nadat de huisarts zijn beurt als een afgeronde eenheid heeft gemarkeerd, dan doet de patiënt begrip van de gehele beurt van de huisarts. Dat betekent dat begripstekens die tijdens de beurt van de huisarts komen een kleiner en specifieker bereik hebben dan de begripsteken die na de beurt van de huisarts volgen. Uit het onderzoek is ook gebleken dat begripstekens die tijdens de beurt van de huisarts komen, altijd op initiatief van de patiënt komen. De begripstekens van patiënten die volgen nadat de huisarts zijn beurt als afgerond heeft gemarkeerd, komen vaak na een uitnodiging van de huisarts. De huisarts kan een begripsteken van de patiënt uitnodigen door een expliciete vraag naar begrip te stellen of door de patiënt met intonatieaanpassingen duidelijk te maken dat de beurt is afgerond en dat er ruimte is voor een reactie. Begripstekens die op eigen initiatief van de patiënt komen, zijn voor de huisarts mogelijk informatiever of zelfs overtuigender dan de begripstekens die op uitnodiging van de huisarts volgen. Een uitnodiging van begrip is namelijk een eerste paardeel waarop een duidelijk geprefereerd tweede paardeel wordt verwacht. Er ontstaat hierdoor een interactioneel verwachtingspatroon waaraan de patiënt verwacht wordt aan te
voldoen door een tweede paardeel te geven in de vorm van een begripsteken waaruit blijkt dat de patiënt het begrepen heeft. De patiënt kan in die situatie het begripsteken ook geven om enkel aan het verwachtingspatroon van een tweede paardeel te voldoen en niet om begrip te laten zien.
Het tweede object waarvan een patiënt begrip kan doen, is het object handeling. Begripstekens van het object handeling volgen nadat de huisarts een voorstel gedaan heeft. Als de huisarts een behandelvoorstel doet, dan moet er allereerst uit de reactie van de patiënt blijken dat de patiënt het voorstel van de huisarts begrepen heeft, anders zou de patiënt zich hier ook geen mening over kunnen vormen. Daarnaast moet ook blijken dat de patiënt instemt met het voorstel van de huisarts. Uit dit onderzoek is gebleken dat het begripsteken ‘ja’ een ambigu begripsteken is als het volgt na een voorstel van de huisarts. Wanneer de huisarts een voorstel heeft gedaan en de patiënt hierop reageert met ‘ja’, blijkt weliswaar dat de patiënt het voorstel heeft begrepen en dus begrip van het object informatie heeft, maar is het niet duidelijk of de patiënt ook instemming geeft voor het voorstel. Zodra de patiënt een begripsteken geeft dat voor de huisarts herkenbaar is als een instemming met het voorstel (‘goed’), wordt er door de patiënt naast begrip gedaan van het object informatie ook toestemming verleent voor het voorstel. Het blijkt dat wanneer de huisarts uit het begripsteken van de patiënt niet goed genoeg kan afleiden dat de patiënt ook instemt met het voorstel, het gesprek niet verder kan gaan voordat de patiënt deze instemming heeft gegeven. De huisarts probeert door meer informatie te geven of een vraag te stellen alsnog de instemming te verkrijgen. Begripstekens van het object handeling zijn voornamelijk in de behandelfase terug te vinden, aangezien hier vaak voorstellen gedaan worden.
Het derde object waarvan een patiënt begrip kan doen, is het object evaluatie. Een begripsteken van het object informatie is voor de huisarts niet altijd voldoende om ook te kunnen afleiden of de patiënt begrijpt of een gestelde diagnose positief of negatief is. In deze gevallen heeft de huisarts een begripsteken van het object evaluatie nodig om zo meer informatie te verkrijgen over of de patiënt de diagnose begrepen heeft. Na een positieve diagnose, zoals een goede uitslag na een test, zou een begripsteken waaruit blijkt dat de patiënt opgelucht of blij is een passende respons zijn. Wanneer het begripsteken geen evaluatief onderdeel bevat, maar enkel een begripsteken waaruit blijkt dat de patiënt de informatie heeft begrepen, probeert de huisarts een evaluatief begripsteken uit te lokken. De huisarts laat door zelf een evaluatieve reactie te geven aan de patiënt zien wat een gepaste reactie zou zijn om zo het begripsteken van het object evaluatie te stimuleren. De huisarts gaat pas over op een volgend onderwerp als hij een begripsteken van de patiënt krijgt, waaruit hij voldoende kan afleiden dat de patiënt ook op evaluatief niveau de informatie begrepen heeft.
Uit het onderzoek blijkt dat verschillende begripstekens begrip doen van verschillende objecten, waarbij het ene begripsteken geschikter is voor het ene object, terwijl het andere teken ambigu is. Het begripsteken ‘ja’ is genoeg om begrip te laten zien van het object informatie, maar niet genoeg om begrip te laten zien van het object handeling en het object evaluatie. Om begrip te doen van het object handeling heeft de huisarts ook een instemming nodig en om begrip te doen van het object evaluatie heeft de huisarts een evaluatieve respons van de patiënt nodig. Wanneer de huisarts van de patiënt niet het begripsteken krijgt waarnaar hij op zoek is, heeft dit gevolgen voor de voortgang van het gesprek. Het gesprek stagneert en er kan pas overgegaan worden op een volgend onderwerp wanneer de huisarts het verwachtte begripsteken van de patiënt heeft gekregen of als de patiënt zelf overgaat op een ander onderwerp. De huisarts maakt gebruik van stiltes, herhalingen en van
meer informatie geven om zo het begripsteken bij de patiënt te stimuleren. De momenten waarop de huisarts niet het begripsteken krijgt waarnaar hij op zoek is of een begripsteken geheel uitblijft, zijn erg interessant. Het uitblijven van een begripsteken zou een teken van onbegrip of disagreement bij de patiënt kunnen zijn. Uit de analyse is gebleken dat het uitblijven van een begripsteken te maken kan hebben met een disagreement. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt na herhaalde uitnodigingen van de huisarts voor een begripsteken, niet komt met een begripsteken, maar met argumenten waarom de diagnose van de arts foutief is en zo zijn disagreement duidelijk maakt. Uit de analyse is ook gebleken dat het uitblijven van een begripsteken kan duiden op eventuele begripsproblemen, bijvoorbeeld wanneer de patiënt geen begripstekens geeft, maar vraagt waarover de huisarts het heeft.
Patiënten geven niet expliciet aan dat ze iets niet begrijpen of dat ze het ergens niet mee eens zijn. Dit heeft mogelijk te maken met het soort begripschecks die de huisartsen gebruiken. Zoals Farrel (2009) beschrijft zijn de request for teach-‐back en de open-‐ended begripschecks de meeste effectieve begripschecks omdat de patiënt hierbij de meeste ruimte krijgt om een antwoord te formuleren. Opvallend is dat in dit onderzoek de request for teach-‐back en de open-‐ended begripschecks niet voorkomen. Er wordt echter wel veel gebruik gemaakt van de close-‐ended begripscheck en de “OK” question begripscheck, terwijl dit volgens Farrel de minst effectieve begripschecks zijn. Dat komt doordat deze begripschecks weinig ruimte overlaten voor de reactie van de patiënt. Doordat de huisartsen in dit onderzoek kiezen voor begripschecks waarop alleen met ‘ja’ of ‘nee’ geantwoord kan worden, is er een duidelijke preferentie voor een respons waaruit blijkt dat de patiënt het begrepen heeft. Het geprefereerde tweede paardeel van een begripscheck is namelijk een bevestiging van begrip. Dat betekent dat het voor een patiënt lastig kan zijn om aan te geven dat iets niet begrepen is. Het begripsteken dat de patiënt geeft is dus afhankelijk van het soort begripscheck dat de huisarts gebruikt en de preferentieorganisatie binnen het huisarts-‐patiëntgesprek waarin een voorkeur is voor tekens die begrip laten zien.
De uitkomsten uit dit onderzoek zijn zeer interessant voor het eerder genoemde PhD-‐ onderzoek van Ruth Koops van ’t Jagt. Zij doet onderzoek naar de mogelijkheden van fotostrips om patiënten te informeren over hoe zij het beste een gesprek met de huisarts kunnen voeren. Uit dit onderzoek blijkt dat begrip een belangrijk onderdeel is binnen een huisarts-‐patiëntgesprek. Daarnaast blijkt dat patiënten niet altijd het begripsteken geven waar de huisarts naar op zoek is en dit heeft grote gevolgen voor de voortgang van het gesprek. De huisarts zal niet overgaan op een volgend onderwerp totdat hij het begripsteken gekregen heeft wat hij voor ogen had, tenzij de patiënt een volgend onderwerp aansnijdt. Het geven van geen begripsteken of niet het juiste begripsteken kan te maken hebben met onbegrip of disagreement bij de patiënt. Echter is dit voor de huisarts niet altijd even duidelijk omdat patiënten niet expliciet aangeven dat er sprake is van onbegrip of disagreement. Door patiënten in de fotostrip te stimuleren expliciet aan te geven wanneer zij iets niet begrijpen of het ergens niet mee eens zijn, is er meer duidelijkheid voor de huisarts en kan hier beter op ingespeeld worden.
De uitkomsten van dit onderzoek kunnen ook goed gebruikt worden bij verder onderzoek naar het gebruik van begripschecks door huisartsen. Patiënten zijn veelal beperkt in de begripstekens die zij kunnen geven, door het soort begripscheck die de huisarts gebruikt. Zoals gezegd maken de huisartsen in dit onderzoek veel gebruik van begripschecks waar alleen met ‘ja’ of ‘nee’ op geantwoord kan worden. Hierdoor ontstaat er een duidelijke preferentie voor een instemmend begripsteken en is er voor de patiënt weinig ruimte om onbegrip of disagreement te laten zien. Door huisartsen in hun opleiding of tijdens trainingen bewust te maken van het feit dat bepaalde begripschecks ook bepaalde
begripstekens vragen, zouden zij gestimuleerd kunnen worden meer gebruik te maken van open-‐ended begripschecks. Op die manier is er voor de patiënten meer ruimte om eventueel onbegrip of disagreement te laten zien.
Bibliografie
Berenst, J. (1986). Conversational control in doctor patient interaction. In: Ensink, T., Essen van, A. & Geest van der, T. (eds.), Discourse Analysis and Public Life. Dordrecht: Foris Publications Holland.
Berenst, J. (1994). Relationeel taalgebruik: conversationele strategieën in interpersonele en interculturele communicatie. Amsterdam: Thesis publishers.
Berenst, J. (2003). Identiteiten en sociale relaties in gesprekken. Syllabus bij het college Gespreksanalyse. Groningen: RuG.
Byrne, P.S. & Long, B.E.L. (1976). Doctors talking to patients: a study of verbal behaviour of general practitioners consulting in their surgeries. London: Her Majesty’s Stationery Office.
Drew, P. (2003). An exercise in the comparative analysis of talk-‐in-‐interaction in different (institutional) settings: the case of ‘formulations’. In: Glenn, P.J., LeBaron, C.D. &
Mandelbaum, J. (eds.), Studies in language and social interaction : in honor of Robert Hopper, 293-‐308. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Farrell, M. H., Kuruvilla, P., Eskra, K. L., Christopher, S. A., & Brienza, R. S. (2009). A method to quantify and compare clinicians’ assessments of patient understanding during counseling of standardized patients. Patient education and counseling, 77(1), 128-‐135.
Heritage, J., Atkinson, J.M. (1984). Structures of social action. Studies in conversation analysis. Cambridge: Cambridge University Press.
Heritage, J. (1988). Explanations as accounts: a conversation analytic perspective. Analysing Everyday Explanation: A Casebook of Methods. London: Sage. 127-‐144.
Heritage, J., Maynard, W. (2006). Communication in medical care. Interaction between primary care physicians and patients. Cambridge: University press.
Heritage, J. (2012). Epistemics in Conversation. In: Sidnell, J., Stivers T. (eds), The Handbook of Conversational Analysis. Chichester: John Wiley & Sons, 370-‐394.
Jansen, J., van Weert, J., van Dulmen, S., Heeren, T., Bensing, J. (2007). Patient education about treatment in cancer care: an overview of the literature on older patients’ needs. Cancer Nurs 30(4): 251–60.
Jansen, J. (2009). Communicating with older cancer patients: impact on information recall. Utrecht: NIVEL.
Kessels, R.P.C. (2003). Patients’ memory for medical information. J Royal Social Med, 96, 219–22.
Koole, T. (2010). Display of Epistemic Access: Student Responses to Teacher Explanations. Research on Language & Social Interaction, 43, 183-‐209.
Mazeland, H. (2003) Inleiding in de conversatieanalyse. Bussum: Coutinho.
Mazeland, H. (2013). Datasessie Mazeland 14 februari 2013. [handout]. Rijksuniversiteit Groningen.
Mazeland, H.J. (2008). De opiniepeiling als sequentiële overtuigingsstrategie in het telemarketinggesprek. Tijdschrift voor Taalbeheersing, 23(3), 236-‐254.
McGuire, L.C. (1996). Remembering what the doctor said: organization and adults’ memory for medical information. Exp Aging Res, 22, 403–28.
Morrow, D.G., Weiner, M., Young, J., Steinley, D., Deer, M., Murray, M.D. (2005). Improving medication knowledge among older adults with heart failure: a patient-‐centered approach to instruction design. Gerontologist: 45(4), 545–52.
Nguyen, H. (2006). Constructing ‘expertness’; A novice pharmacist’s development of interactional competence in patiënt consultations. Communication & Medicine, 3(2), 147-‐ 160.
Rademakers, J. (2014). Kennissynthese: gezondheidsvaardigheden: niet voor iedereen vanzelfsprekend. Utrecht: NIVEL.
Robinson, J.D. (1998). Getting Down to Business Talk, Gaze, and Body Orientation During Openings of Doctor-‐ Patient Consultations. Human Communication Research, 25, 97-‐123.
Robinson, J.D. (2001). Asymmerty in action: Sequential resources in the negotiation of a prescription request. Text-‐ Interdisciplinary Journal dor the Study of Discourse, 21 (1-‐2), 19-‐ 54.
Robinson, J.D. (2003). An Interactional Structure of Medical Activitities During Acute Visits and Its Implications for Patients’ Participation. Health Communication, 15(1), 27-‐59.
Ten Have, P. (1991). Talk and institution: Areconsideration os the ‘asymmetry’ of doctor-‐ patiënt interaction. In: Deidre Boden & Don H. Zimmerman, eds. Talk and social strucure: studies in ethnomehtodology and conversation analysis. Cambridge: Polity Press, 138-‐63.
Van Weert, J.C.M., Jansen, J., De Best, A., et al. (2008). In gesprek over chemotherapie deel 1. Handvatten voor patiëntgerichte voorlichting aan ouderen met kanker. Utrecht: NIVEL.
Van Weert, J.C.M., Jansen, J., De Best, A., et al. (2008). In gesprek over chemotherapie deel 2. Een video-‐observatie onderzoek naar patiëntgerichtheid en recall van informatie tijdens verpleegkundige voorlichting aan ouderen met kanker. Utrecht: NIVEL.
Watermeyer, J., Penn, C. (2009). "Tell me so I know you understand": Pharmacists' verification of patients' comprehension of antiretroviral dosage instructions in a cross-‐ cultural context. Patient Education and Counseling, 75(2), 205-‐213.
West, C. (1984). Routine Complications: Troubles with Talk between Doctors and Patients. Bloomington: Indiana University Press.
Bijlagen
Transcriptconventies Aanvullende analyses Alle transcriptenTranscriptieconventies
Gebaseerd op: Jefferson 1979; 1983b; 1983c; Ochs e.a. 1996. Toelichting op notatiewijze: overgenomen uit Mazeland (2003). Inleiding in de conversatieanalyse. Bussum: Coutinho.
Gesprekorganisatorische relaties
(1,5) een stilte met een duur van het aantal aangegeven secondes, hetzij binnen een uiting van eenzelfde spreker (beurt-‐intern), hetzij tussen de beurten van twee opeenvolgende sprekers (beurt-‐extern) (.) stilte korter dan 0,2 seconden
tekst= er is geen waarneembare stilte tussen de beurten van twee op =tekst2 elkaar volgende sprekers, of tussen opeenvolgende uitingseenheden van dezelfde spreker
[spreker1 deze twee gespreksdeelnemers beginnen tegelijkertijd een beurt [spreker2
sp[reker1 een tweede spreker begint tijdens de beurt van de huidige spreker, [spreker2 en wel precies op het punt waarop het haakje staat
spr[eke]r1 de tweede, sluitende haak ‘]’ geeft het punt aan waarop de uiting [ja:] van de tweede spreker ophoudt (relatief ten opzichte van de uiting van de eerste spreker)
Prosodie
De interpunctieregels van de schrijftaal (punt, komma e.d.) fungeren niet als leestekens, maar als aanduiding van globale intonatielijnen:
. de punt wijst op een dalend intonatieverloop aan het eind van het betreffende uitingsdeel
, de komma wijst op een licht stijgend intonatieverloop
? het vraagteken wijst op een sterk stijgende intonatie aan het einde van het betreffende uitingsdeel (het hoeft hier niet om een vraag te
gaan)
! uitroepteken: de spreker produceert het betreffende uitingsdeel met een uitroepachtige prosodie
↑ toonbeweging omhoog (voor de aanduiding van een lokale toonbeweging, voor de duur van één lettergreep, of binnen een lettergreep)
↓ toonbeweging omlaag
aksent de onderstreepte lettergreep of klank is geaccentueerd
re::kken de betreffende (mede-‐)klinker is opvallend langer dan ‘normaal’ is voor deze spreker
LUID de in hoofdletters geschreven tekst wordt relatief luid uitgesproken °zacht° relatief zacht uitgesproken uiting(sdeel); als een fragment steeds zachter wordt, dan markering met twee afsluitende rondjes: °°steeds zacht°°
afbre- de spreker houdt plotseling in, en breekt de productie van een afbreke- woord of uitingsdeel abrupt af (er is een duidelijke articulatorische
breuk)
> de tekst die volgt, wordt relatief sneller uitgesproken (afsluitingsteken: < ).
< idem, relatief langzamer (afsluitingsteken: > )
Geluidsproductie
.hHh duidelijk waarneembare inademing; elke h staat voor een duur van ongeveer 0,2 van een seconde. De hoofdletter H staat voor een relatief luidere inademing of een deel daarvan
Hh hoorbare uitademing
lhachehnd een of meer h/s of hhuhahe’s en dergelijke duiden erop, dat de betreffende lettergrepen lachend worden uitgesproken; hie/huh, hah en dergelijke zijn pogingen om (reeksen) lachpartikels weer te
geven
*krakerig* krakerig
((snuift)) karakterisering van een non-‐verbale activiteit, of andere opvallende verschijnselen ((hoest, kucht, ironisch))
Transcriptieproblemen
( ) spreker zegt iets dat de transcribeerder niet kan verstaan (de lengte tussen haakjes is een globale aanduiding voor het aantal gemiste lettergrepen, 3 tekenposities per lettergreep)
(iets) de transcribeerder is er niet zeker van dat de tussen haakjes vermelde tekst een correcte weergave is van de gesproken tekst
Aanvullende analyses
Ja knikken
Positieve begripstekens komen zowel tijdens de beurt van de huisarts of nadat de huisarts heeft aangegeven dat zijn beurt afgesloten is. Een voorbeeld waarin de ja-‐knik van de patiënt direct na de beurt van de huisarts volgt, staat hieronder.
Fragment 7
HA: en ja als we dat dan ehh als we dat missen is dat he↑el
75
vervelend.
76
à PA: knikt
77
HA: en als we het uitsluiten met een kijkonderzoek >dat is
78
niet leuk dat weet ik dat weet k wel< dat dat is geen
79
pretje,
80
Afkomstig uit opname huisarts A-‐ consult 1
In bovenstaand fragment informeert de huisarts de patiënt over zijn behandelingsadvies en geeft aan dat als de door hem voorgestelde behandeling niet uitgevoerd zou worden er voor