Procesinnovatie en innovatieproces op de polikliniek
van de Cardiologie
Innovatie vanuit een stakeholderbenadering
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Afstudeerrichting: MScBA: Business Development Auteur: Theo Miedema
Procesinnovatie en innovatieproces op de polikliniek
van de Cardiologie
Innovatie vanuit een stakeholderbenadering
Master Thesis
Auteur Eerste begeleider RuG Tweede begeleider RuG
Theo Miedema Drs. H.P. van Peet Dr. M. Broekhuis
S1729977
Opleidingsinstituut Begeleider UMCG Opdrachtgever
Rijksuniversiteit Groningen Dhr. B. de Graaf UMCG
Faculteit Economie en Bedrijfskunde Drs. G. Knol
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie die ik ter afsluiting van de masteropleiding Business Development aan de Rijksuniversiteit Groningen heb geschreven. Deze scriptie is het resultaat van een vijf maanden durend onderzoek bij de polikliniek Cardiologie van het Universitair Medisch Centrum te Groningen (UMCG).
Hierbij wil ik graag mijn eerste en tweede begeleider Mw. Drs. H.P. van Peet en Mw. Dr. H. Broekhuis van de Rijksuniversiteit Groningen bedanken voor hun kritische blik en goede feedback. Dit en de vrijheid die ik van de opdrachtgever Dhr. Drs. G. Knol manager bedrijfsvoering van het Thoraxcentrum heb gekregen, heeft ertoe geleid dat het onderzoek op een goede manier uitgevoerd kon worden.
Daarnaast wil ik mijn bedrijfsbegeleider Dhr. B. de Graaf bedanken voor zijn inhoudelijke commentaar en zijn kritische blik die me gedurende dit onderzoek scherp hebben gehouden en ervoor hebben gezorgd dat de focus op de voor dit onderzoek relevante zaken gericht is gebleven.
Samenvatting
Deze scriptie heeft betrekking op een onderzoek naar de inrichting van het primaire proces op de polikliniek van de Cardiologie van het UMCG. Jaarlijks bezoeken circa 22.000 patiënten de polikliniek. Deze omvang van de patiëntenpopulatie leidt tot onzekerheden in hoeverre bestaande capaciteit voldoende is om deze patiënten te kunnen zien.
De primaire doelstelling van het onderzoek is om een ontwerpvoorstel te maken voor de herinrichting van het primaire proces teneinde de toegangstijd en doorlooptijd te verkorten en resources beter te benutten.
Een secundaire doelstelling van het onderzoek is om door middel van een analyse van het innovatieproces een advies te geven ten aanzien van toekomstige innovaties in het Thoraxcentrum. De complexiteit van het primaire proces kan met behulp van vier variabelen worden geanalyseerd: inputonzekerheid, complexiteit en variëteit van routingen, shared resources en de gelijktijdige beschikking over verschillende resources.
Het innovatieproces kan worden onderverdeeld in een aantal stappen, die aan de hand van het innovatiemodel van Scheuing en Johnson (1989) kunnen worden geanalyseerd.
Het onderzoek betreft een casestudyonderzoek waarbij de volgende methoden van dataverzameling worden gebruikt: observatie, diepte interviews, bestaande gegevens en literatuuronderzoek.
Complexiteit binnen het primaire proces wordt beïnvloed door het feit dat er geen consensus is tussen de verwijzer en de polikliniek betreffende het aanbieden van patiënten. Een slechte verwijzing leidt ertoe dat functieonderzoeken voorafgaand aan het polikliniekbezoek moeilijk kunnen worden ingepland. Voor het uitvoeren van functieonderzoeken moeten meerdere resources die tevens worden gedeeld met andere gebruikers tegelijkertijd aanwezig zijn. Dit zorgt ervoor dat de patiënt wanneer functieonderzoeken niet van tevoren zijn ingepland op een andere dag terug moet komen voor dat functieonderzoek. De aanwezigheid van shared resources wordt daarnaast bepaald door de hoeveelheid verschillende aanvragers en de onregelmatigheid waarmee de aanvragen van functieonderzoeken binnenkomen.
De ontwerpvoorstellen om aanmeldingscriteria en klinische paden te formuleren zullen naar verwachting vooral de vraag en timing van resources inzichtelijk kunnen maken. Voor klinische paden geldt dat de voorspelbaarheid van het procesverloop en de omvang van de patiëntgroep relatief groot moeten zijn wanneer het een klinisch pad op het niveau van de patiëntengroep betreft (Sermeus en Vanhaecht, 2002).
Klinische paden maken het mogelijk het traject van verwijzing tot diagnose als geheel te plannen en de resources die daarvoor nodig zijn hierop af te stemmen. Op deze wijze hoeft een patiënt maar een keer op de polikliniek te komen en wordt de administratieve werklast gereduceerd.
De ontwerpvoorstellen die aan de hand van dit onderzoek worden aangedragen zijn: - Aanmeldingscriteria voor de verwijzing van patiënten
- Klinische paden op het niveau van patiënt of patiëntengroep afhankelijk van de voorspelbaarheid van het procesverloop.
- Time-shared resources binnen het functiecentrum, waarbij resources ingezet voor functieonderzoeken voor een tijdsperiode worden toegewezen aan patiënten.
Tenslotte wordt als aanbeveling de digitalisering van gegevens beschreven. Hier horen ondermeer verwijzingen en uitslagen van onderzoeken bij om uitwisseling van deze gegevens tussen verschillende partijen zoals verwijzers en medici op de polikliniek te versnellen.
Het innovatieproces doorloopt slechts de eerste vier stappen van het innovatiemodel. De overige stappen vallen buiten het kader van het onderzoek omdat deze stappen tijdens het onderzoek niet zijn doorlopen en ze geen onderdeel zijn van het onderzoeksmodel. De strategie die bestaat is binnen de organisatie niet formeel opgesteld en gecommuniceerd. Hierdoor heeft het innovatieproces onvoldoende richting. De belangrijkste adviezen voor toekomstige innovaties zijn:
- Het formeel opstellen en communiceren van een marktstrategie en een daarbij passende innovatiestrategie binnen het Thoraxcentrum.
- Het betrekken van medewerkers die direct bij het primaire proces zijn betrokken in een vroeg stadium van de innovatie om draagvlak te creëren. Dit heeft met name betrekking op medici en de medewerkers van de zorgadministratie.
- Het evalueren van innovatieprocessen teneinde kennis daarvan te vergroten en te gebruiken om toekomstige innovatieprocessen beter te begrijpen en te sturen.
De conclusie van het onderzoek is dat er in het primaire proces nog verbeteringsmogelijkheden zijn voor het verkorten van de toegangstijd en doorlooptijd en het verbeteren van de benutting van resources. Losstaand van het feit dat deze ontwerpvoorstellen voordelen bieden voorkomt het niet dat het aantal patiënten met hartklachten blijft stijgen. Door deze stijging is de vraag naar meer capaciteit of een betere benutting van bestaande capaciteit een wederkerend fenomeen in de gezondheidszorg.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 4 Introductie... 8 Achtergrondinformatie organisatie ... 8 Probleemidentificatie ... 9 Probleemverkenning ... 9 Probleemstelling ... 11 Hoofdstukindeling ... 12Hoofdstuk 1 Primair proces en innovatieproces... 14
1.1 Wat is een proces? ... 14
1.2 Motivering literatuurkeuze... 14
1.3 Literatuuronderzoek primair proces... 14
1.4 Literatuuronderzoek innovatieproces... 16
1.5 Conceptueel model ... 18
1.5.1 Operationalisatie van variabelen ... 19
Hoofdstuk 2 Onderzoeksmethodologie... 20 2.1 Onderzoeksontwerp ... 20 2.2 Onderzoeksstrategie... 20 2.3 Dataverzameling ... 21 2.3.2 Bestaande gegevens... 22 2.3.3 Diepte-interviews... 23 2.3.4 Literatuuronderzoek ... 23 2.4 Geïnterviewden... 24
2.5 Kwaliteitscriteria voor onderzoek... 26
2.5.1 Controleerbaarheid ... 26
2.5.2 Betrouwbaarheid ... 26
2.5.3 Validiteit ... 26
2.5.4 Bruikbaarheid... 26
Hoofdstuk 3 Resultaten procescomplexiteit... 27
3.1 Inputonzekerheid ... 27
3.2 Complexiteit en variëteit van routingen... 28
3.3 Shared resources ... 29
3.4 Noodzakelijkheid gelijktijdige beschikking van resources... 30
3.5 Conclusie resultaten procescomplexiteit... 31
Hoofdstuk 4 Analyse resultaten procescomplexiteit ... 32
4.1 Activiteiten voorafgaand aan het polikliniekbezoek... 32
4.2 Activiteiten tijdens het polikliniekbezoek... 33
4.3 Activiteiten na het polikliniekbezoek ... 35
4.4 Conclusie analyse procescomplexiteit ... 35
Hoofdstuk 5 Ontwerpvoorstellen procescomplexiteit ... 36
5.1 Ontwerpvoorstel inputonzekerheid... 36
5.2 Ontwerpvoorstel complexiteit en variëteit van routingen... 37
5.3 Ontwerpvoorstellen shared resources ... 38
5.4 Ontwerpvoorstellen gelijktijdige beschikking van resources ... 39
5.5 Processchema... 40
Hoofdstuk 6 Het innovatieproces: resultaten en analyse ... 44
6.1 Richting: resultaten ... 44
6.2 Ontwerp: resultaten... 44
6.3 Richting: analyse... 45
6.4 Ontwerp: analyse ... 46
Hoofdstuk 7 Het innovatieproces: adviezen en de toekomst ... 47
7.1 Richting: advies ... 47
7.2 Ontwerp: advies ... 47
7.3 Het innovatieproces: de toekomst ... 48
Hoofdstuk 8 Conclusie ... 50
Referenties... 53
Bijlage I Overzicht functieonderzoeken ... 56
Bijlage II Interviewvragen stakeholders ... 57
Bijlage III Overzicht interview verwijzerscontact ... 58
Bijlage IV Overzicht performancecriteria stakeholders... 59
Bijlage V Grafieken capaciteitsprobleem... 60
Bijlage VI Overzicht gebruikte bestaande gegevens ... 61
Bijlage VII Interviewvragen procesvariabelen... 62
Bijlage VIII Overzicht van het functiecentrum... 63
Bijlage IX Overzicht patiëntengroepen polikliniek... 64
Introductie
Deze scriptie beschrijft het onderzoek naar het primaire proces en het innovatieproces (zie probleem identificatie) op de polikliniek van de Cardiologie. Het doel van deze introductie is om de organisatie en het probleem wat hier speelt in kaart te brengen. Ten eerste zal enige achtergrondinformatie worden gegeven over de organisatie. Daarnaast wordt bij de probleemidentificatie beschreven waarom het onderzoek is uitgevoerd. Hierbij worden de doelstellingen en vervolgens de centrale vragen weergegeven. Tenslotte wordt in de laatste paragraaf de hoofdstukindeling beschreven.
Achtergrondinformatie organisatie
Het UMCG is een academisch ziekenhuis, waar patiëntenzorg, onderzoek en opleiding van medici centraal staan. Eén van de afdelingen in het UMCG is het Thoraxcentrum waar 600 medewerkers werkzaam zijn. Het Thoraxcentrum is op te delen in Cardiologie en Thoraxchirurgie. Het onderzoek is uitgevoerd op de polikliniek van de Cardiologie (vanaf hier polikliniek genoemd). Op de polikliniek werken circa 110 medewerkers. Dit zijn zowel medewerkers met een leidinggevende functie, het medische personeel en medewerkers in administratieve functies. Het primaire proces op de polikliniek bestaat uit spreekuren van medici met de patiënt en een zestal functieonderzoeken die de medici kunnen aanvragen om een diagnose van de gezondheid van patiënten vast te stellen (Bijlage I).
In figuur 1 is het primaire proces voor de reguliere patiëntenzorg weergegeven. Deze patiënten komen op de polikliniek binnen via verwijzing van hun huisarts, een ander ziekenhuis, een andere afdeling in het UMCG of op eigen afspraak. Jaarlijks bezoeken circa 22.000 patiënten de polikliniek. De reguliere patiëntenstroom omvat ongeveer 97% van het totaal aantal patiënten wat op de polikliniek wordt gezien. Deze patiëntstroom is daarom als uitgangspunt genomen voor het onderzoek. Reguliere patiënten zijn patiënten met een hartklacht, maar het betreft hier geen acute hartklachten. Patiënten met acute hartklachten komen binnen via de Centrale Spoed Opvang (CSO) en niet op de polikliniek.
Probleemidentificatie
De omvang van de patiëntenpopulatie leidt op de polikliniek volgens de betrokkenen van de afdeling tot een capaciteitsprobleem. Er bestaat binnen het Thoraxcentrum onduidelijkheid in hoeverre er met de bestaande ruimtes en openingstijden nog mogelijkheden zijn het probleem, dat men aanduid als capaciteitsprobleem op te lossen. De manager bedrijfsvoering van het Thoraxcentrum wil daarom inzichtelijk krijgen welke verbeteringen er in het primaire proces van de polikliniek te behalen zijn teneinde de toegangstijd en doorlooptijd te verkorten. Om te bepalen van welke aard deze verbeteringen zijn is eerst een vooronderzoek uitgevoerd. De resultaten van dit vooronderzoek worden in de probleemverkenning beschreven.
Probleemverkenning
Bij het primaire proces zijn volgens de manager bedrijfsvoering en de bedrijfsbegeleider een aantal interne en externe stakeholders betrokken (tabel 1). Stakeholders kunnen worden gedefinieerd als “Individuen, groepen en andere organisaties die een belang hebben in de acties van een organisatie en die de mogelijkheid hebben deze te beïnvloeden” (Savage et al., 1991). Externe stakeholders kunnen vanwege hun machtspositie invloed uitoefenen op het primaire proces (Carignani, 2000). Een voorbeeld van een externe invloed is wet- en regelgeving van de overheid.
Tabel 1: Overzicht interne en externe stakeholders
De belangen van deze stakeholders ten aanzien van het primaire proces zijn bepaald aan de hand van diepte-interviews en bestaande gegevens zoals interne onderzoeksrapporten en interviews gehouden door het ziekenhuis zelf. De verantwoording voor het gebruik van deze methoden van dataverzameling wordt omschreven in hoofdstuk twee van deze scriptie.
De belangen van deze stakeholders ten aanzien van het primaire proces kunnen worden omschreven als performancecriteria. De interviewvragen zijn terug te vinden in bijlage II. De performancecriteria van de huisartsen zijn bepaald aan de hand van circa dertig interviews gehouden in 2005 door Verwijzerscontact een afdeling in het UMCG, zie bijlage III.
Stakeholder Omschrijving
Management van het Thoraxcentrum
Verschillende managers binnen het Thoraxcentrum Zorgadministratie Ondersteunend aan de patiëntenzorg met diverse
administratieve werkzaamheden.
Interne Stakeholders
Stafleden Cardiologen die hun studie hebben afgerond en deel
uitmaken van de staf van het Thoraxcentrum.
Overheid Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en
Ministerie van Onderwijs Cultuur en Wetenschap Zorgverzekeraars Maken jaarlijks afspraken met ziekenhuizen over
vergoedingen vanuit Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)
Huisartsen Verwijzen patiënten naar de polikliniek
Externe stakeholders
10 Door de stakeholders worden drie criteria in meer of mindere mate als belangrijk ervaren zie bijlage IV.
- Wachttijd
- Doorlooptijd
- Kwaliteit
Er kan binnen het Thoraxcentrum onderscheid worden gemaakt tussen toegangstijd, wachttijd en verstuurtijd. Daarnaast kan doorlooptijd op basis van de uitleg van de stakeholders worden verdeeld naar taaktijd en doorlooptijd. Deze vijf begrippen zijn schematisch in figuur 2 weergegeven.
Figuur 2 Verschillende tijdsperioden bij het primaire proces Toegangstijd Tijd tussen de ontvangst van de verwijzing of het maken van een
afspraak en de binnenkomst van de patiënt op de polikliniek.
Wachttijd Tijd dat een patiënt wacht tussen de verschillende activiteiten in het primaire proces voor één polikliniekbezoek.
Verstuurtijd Tijd tussen de bekendwording van de uitslag(en) van het polikliniekbezoek en het versturen van de diagnose naar de verwijzer.
Taaktijd Tijdsduur per activiteit gedurende het primaire proces..
Doorlooptijd Tijdsperiode tussen binnenkomst van de patiënt en het versturen van de diagnose.
Kwaliteit wordt door de meeste stakeholders vertaald als kwaliteit van de zorg op basis van medische richtlijnen (bijlage IV). Op basis van deze uitleg wordt kwaliteit in het vervolg van het onderzoek niet nader onderzocht. Hiervoor zijn twee redenen aan te wijzen. Ten eerste is het meten van kwaliteit met deze uitleg te veelomvattend. Ten tweede beschikt de onderzoeker niet over de vereiste medische kennis om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van de geleverde zorg.
Uit bestaande gegevens (bijlage V) blijkt dat het gepercipieerde capaciteitsprobleem in de realiteit beperkt is tot twee typen functieonderzoeken. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat het aantal van deze twee uitgevoerde functieonderzoeken jaarlijks stijgt.
- Pacemaker en ICD controles ± 8% meer controles per jaar
Om met deze stijging om te gaan zijn binnen het Thoraxcentrum de volgende acties ondernomen. Ten eerste zijn in 2007 en 2009 een extra echokamer gebouwd. Ten tweede is in 2009 de garderobe verplaatst om een extra spreekkamer te realiseren. De huidige capaciteit van de spreekkamers zit namelijk tegen de capaciteitsgrens aan (± 23.000 patiënten).
Daarnaast wordt het gepercipieerde capaciteitsprobleem beïnvloed door een aantal factoren die de werkelijk beschikbare capaciteit per dag verminderen.
- Het aantal afgezegde en verplaatste spreekuren die niet allen worden ingehaald waardoor capaciteit verloren gaat.
- Inefficiënt gebruik van tijd bij verschillende werkzaamheden, waardoor resources niet optimaal worden benut.
Per dag worden ongeveer 10% van de spreekuren verplaatst. Dit kan komen door vakanties en congressen van medici, maar ook door een afzegging van de patiënt. Cijfers uit 2007 tonen aan dat 63% van de 308 afzeggingen niet zijn ingehaald.
Uit de bestaande gegevens en uit bijgewoonde management overleggen blijkt dat het inefficiënt gebruik maken van tijd een tweede invloedrijke factor is op capaciteit die verloren gaat. Het inefficiënt gebruik maken van tijd heeft betrekking op de wijze waarop activiteiten vooraf, tijdens en na het polikliniekbezoek van de patiënt in het primaire proces worden uitgevoerd. Dit kan worden gezien als de wijze waarop het primaire proces is ingericht. Er kan dus in realiteit worden gesproken over een inrichtingsprobleem van het primaire proces gecombineerd met een capaciteitsprobleem bij de echo en de pacemaker en ICD controles.
Door alle stakeholders wordt ook het begrip ‘transparantie’ genoemd. Voor het management van het Thoraxcentrum, stafleden en de huisarts omvat transparantie een duidelijk overzicht van patiëntengroepen, behandelingswijze en de verwijsprocedure. De zorgadministratie ziet transparantie als overzichtelijke informatie en een organisatiestructuur met duidelijke verantwoordelijkheden van medewerkers. De overheid en zorgverzekeraars verstaan onder transparantie een overzichtelijke performance richting de patiënt en inzicht in de kwaliteit van ziekenhuizen, zodat de patiënt een betere keus kan maken tussen verschillende ziekenhuizen. Het begrip ‘transparantie’ is geen performancecriterium, maar wellicht een indicatie van de stakeholders dat de huidige inrichting van activiteiten in het primaire proces vanuit het oogpunt van de stakeholders kan worden verbeterd.
Probleemstelling
Aan de hand van de probleemidentificatie luidt de probleemstelling van het onderzoek:
De huidige inrichting van de activiteiten tijdens het primaire proces zorgt ervoor dat capaciteit wellicht niet goed genoeg wordt benut, waardoor de toegangstijd en doorlooptijd oplopen.
12 Het oplossen van het inrichtingsprobleem kan op basis van Verwijs (2005) worden beschouwd als een innovatieproces. In Verwijs (2005) wordt namelijk een traject voor ontwikkeling van een nieuwe productgroep beschreven als een innovatieproces. In dit onderzoek wordt de ontwikkeling van een herinrichting van activiteiten in het primaire proces beschouwd als een procesinnovatie (Edvardsson en Olsson, 1996).
Dit leidt tot de secundaire doelstelling van het onderzoek, om door middel van een analyse van het innovatieproces een advies te geven ten aanzien van toekomstige innovaties in het Thoraxcentrum. Deze doelstellingen kunnen worden vertaald in twee hoofdvragen.
1. Hoe dienen de activiteiten van het primaire proces op de polikliniek te worden ingericht teneinde de toegangstijd en doorlooptijd te verkorten?
2. Hoe kan het Thoraxcentrum het verloop van toekomstige innovatieprocessen sturen?
Hoofdstukindeling
In deze sectie wordt de hoofdstukindeling beschreven ter verduidelijking van de structuur van de scriptie.
Het eerste hoofdstuk heeft als doel inzicht te krijgen hoe het primaire proces en het innovatieproces onderzocht kunnen worden. Door middel van literatuuronderzoek wordt hier een antwoord op gegeven. Hieruit blijkt dat inputonzekerheid, complexiteit en variëteit van routingen, shared resources en de noodzaak om gelijktijdig over verschillende resources te beschikken, variabelen zijn die kunnen worden onderzocht om de inrichting van het primaire proces te analyseren.
Innovatieprocessen worden vaak onderverdeeld in een aantal stappen gepresenteerd in modelvorm. Eén van deze modellen is gekozen om het innovatieproces te analyseren. De keuze voor het model (vanaf hier innovatiemodel genoemd) wordt in paragraaf 1.2 toegelicht. Vervolgens wordt een conceptueel model opgesteld en worden een aantal deelvragen geformuleerd.
Het tweede hoofdstuk beschrijft het onderzoeksontwerp en de gekozen onderzoeksmethoden. Daarnaast worden vier methoden van dataverzameling beschreven, zijnde participerende observatie, analyse van bestaande gegevens, diepte interviews en literatuuronderzoek. In dit hoofdstuk zal ook worden ingegaan op de keuze voor de geïnterviewden.
In het zesde hoofdstuk worden de resultaten beschreven van de analyse van het innovatieproces op basis van het gekozen innovatiemodel. De vijftien stappen in dit model worden kunnen worden opgedeeld in vier categorieën: Richting, Ontwerp, Testen en Introducering. Tenslotte wordt op basis van de resultaten van de analyse in hoofdstuk zeven een aantal adviezen gegeven voor toekomstige innovaties in het Thoraxcentrum.
14
Hoofdstuk 1 Primair proces en innovatieproces
Dit hoofdstuk heeft als doel de volgende twee verkennende vragen te beantwoorden:
- Welke variabelen kunnen worden gebruikt voor de analyse van het primaire proces?
- Welke stappen kunnen tijdens een innovatieproces worden onderscheiden?
Eerst wordt een definitie van een proces beschreven en vervolgens wordt een motivering gegeven voor de literatuurkeuze. Aansluitend worden de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. Op basis van het literatuuronderzoek wordt vervolgens het conceptuele model geïntroduceerd en op basis daarvan wordt een aantal deelvragen geformuleerd.
1.1 Wat is een proces?
Een proces is een verzameling in de tijd geordende elementen, die meestal gebeurtenissen of activiteiten worden genoemd (De Leeuw, 2000). In deze scriptie worden twee processen beschreven. Enerzijds is dit het primaire proces op de polikliniek en anderzijds is dit het innovatieproces.
1.2 Motivering literatuurkeuze
Voor het beantwoorden van de eerste twee verkennende vragen is literatuuronderzoek toegepast. Literatuur kan worden gebruikt voor een afbakening van het onderzoek en het bepalen van de grenzen van het onderzoek (Gill en Johnson, 2002). Er is voor de eerste vraag gezocht in de operations management literatuur. Operations management kan worden gedefinieerd als het onderhouden, controleren en het verbeteren van organisatorische activiteiten die nodig zijn voor het leveren van producten en diensten aan klanten (http://dictionary.bnet.com). Dit komt overeen met de primaire doelstelling van het onderzoek.
Het UMCG is door de onderzoeker getypeerd als een dienstverlenende organisatie die voorziet in de patiëntenzorg, het doen van medisch onderzoek en het opleiden van medici, waarbij dit onderzoek zicht richt op patiëntenzorg. Het primaire proces is ontastbaar. De service: ‘patiëntenzorg’ wordt door de medici geproduceerd en direct geconsumeerd door de patiënt. Wanneer de service ontastbaar is en productie en consumptie gelijktijdig plaatsvinden, is het gerechtvaardigd om service innovaties als apart onderzoeksgebied te beschouwen (Johne en Story, 1998). Er is daarom in de innovatieliteratuur van nieuwe services gezocht naar een innovatiemodel.
1.3 Literatuuronderzoek primair proces
De vier variabelen (vanaf hier procesvariabelen genoemd) zijn:
- Inputonzekerheid
- Variëteit en complexiteit van routingen
- Shared resources
- De noodzaak om gelijktijdig de beschikking te hebben over verschillende resources.
Inputonzekerheid heeft betrekking op het ontbreken van informatie over de routing van de patiënt, de timing van activiteiten en het volume van de vraag naar activiteiten. (Oldenhof, 2004).
Complexiteit en variëteit van routingen hebben betrekking op het aantal verschillende activiteiten en resources binnen het zorgproces en de samenhang en beperkingen hiervan (Broekhuis en van der Vaart, 2005).
Shared resources zijn dezelfde resources die door verschillende patiëntengroepen worden gebruikt. (Oldenhof, 2004).
Gelijktijdige aanwezigheid van resources heeft betrekking op de mate waarin resources tegelijkertijd aanwezig moeten zijn voor de uitvoering van de activiteiten in het primaire proces. (Broekhuis en van der Vaart, 2005).
Wanneer de mate van complexiteit hoog is te noemen is er volgens Vissers et al. (2001), meer flexibiliteit nodig in de aansturing van het proces. Flexibiliteit is noodzakelijk om het verschil tussen aanbod en vraag op te vangen (Vissers et al., 2001). Eén manier om dit te doen is het inbouwen van buffers in het proces die zijn bedoeld om resources beter te benutten. Aan de andere kant is bij een lage complexiteit, dus weinig fluctuaties in vraag en aanbod, flexibiliteit minder belangrijk. Met andere woorden complexiteit is mede bepalend voor de wijze waarop het primaire proces ingericht dient te worden.
In de zorgsector zijn veel verschillende managementconcepten geïntroduceerd om deze complexiteit te reduceren en performance van het primaire proces te verbeteren (Broekhuis en van der Vaart, 2005). Twee van deze managementconcepten zijn focused factories en klinische paden (Broekhuis en van der Vaart, 2005).
Een focused factory is een (autonomisch gedeelte van) een organisatie gefocust op een beperkt aantal activiteiten en of een goed gedefinieerde beperkte groep patiënten en alle betrokken processen die bij deze beperkte activiteiten of groep patiënten horen (Van Lent, 2005).
Klinische paden zijn er in meerdere soorten. Sermeus en Vanhaecht(2002) onderscheiden afhankelijk van de voorspelbaarheid van het procesverloop van de patiënt drie soorten:
- Gestandaardiseerde klinische paden waarbij op het niveau van de patiëntengroep het procesverloop vooraf goed is te voorspellen.
- Patiëntspecifieke klinische paden waarbij op het niveau van de individuele patiënt het procesverloop vooraf goed is te voorspellen.
16 1.4 Literatuuronderzoek innovatieproces
Het oplossen van het inrichtingsprobleem wordt in het onderzoek beschouwd als een procesinnovatie. In de innovatieliteratuur wordt dit het service process genoemd (Edvardsson en Olsson, 1996). Dit is de keten van activiteiten die moet gebeuren wil de service functioneren (Edvardsson en Olsson, 1996). In de innovatieliteratuur is een vijftien stappen model ontwikkeld voor innovatieprocessen van nieuwe services (Scheuing en Johnson, 1989). Dit model is weergegeven in figuur 1.1.Door mij is dit model gekozen, omdat expliciet rekening wordt gehouden met het testen van de verschillende onderdelen van een service en het belang van de rol van verschillende partijen zoals ‘gebruikers’ van de service wordt benadrukt. Met ‘gebruikers’ worden in het onderzoek de medewerkers van de polikliniek bedoeld die de activiteiten in het primaire proces uitvoeren.
Figuur 1.1 Innovatiemodel (Scheuing en Johnson, 1989)
Het innovatiemodel van Scheuing en Johnson (1989) beschrijft het innovatieproces van een volledige service. Een volledige service bestaat uit drie ontwerpen: een ‘service design’, een ‘process en system design’ en een ‘marketing program design’ (Scheuing en Johnson, 1989). In dit onderzoek kunnen deze ontwerpen worden gezien als volgt:
- Service design: De feitelijke service die wordt aangeboden. Dit is patiëntenzorg en topreferente zorg, het uitvoeren van medisch onderzoek en het opleiden van medici.
- Process en system design: Het proces waarmee de service wordt geleverd. In dit onderzoek te beschouwen als het primaire proces op de polikliniek.
De feitelijke service blijft in het onderzoek gelijk, dit houdt in dat stap acht van het model in het vervolg van het onderzoek buiten beschouwing wordt gelaten. De rest van het model bestaat uit de volgende stappen:
1) Een innovatie begint met het formuleren van een strategie en doelstellingen Er zijn vier strategieën te onderscheiden (figuur 1.2). De strategiekeuze moet aansluiten bij de organisatie zodat de innovatie niet losstaat van deze organisatie (Scheuing en Johnson, 1989).
Figuur 1.2 New Service Strategy Matrix (Scheuing en Johnson, 1989)
2) In deze fase van het innovatieproces worden ideeën verzameld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van zowel interne als externe bronnen van informatie. (Scheuing en Johnson, 1989). Voorbeelden van interne bronnen zijn brainstorming en een marketing afdeling (Cowell, 1988). Externe bronnen zijn bijvoorbeeld concurrenten, klanten en leveranciers (Scheuing en Johnson, 1989).
3) In deze fase worden de ideeën uit de vorige stap geëvalueerd op basis van winstgevendheid en uitvoerbaarheid. (Scheuing en Johnson, 1989).
4) Bij deze stap wordt een beschrijving van het probleem van een klant gegeven. Daarnaast wordt beschreven wat de reden is waarom de service wordt aangeboden, wat de functionaliteit en het voordeel van de service is en de reden waarom deze gekocht moet worden. (Scheuing en Johnson, 1989).
5) Hier worden de concepten uit de vorige stap getest. Ideeën die voor de koper geen toegevoegde waarde hebben kunnen vervolgens worden geëlimineerd (Scheuing en Johnson, 1989).
6) Bij deze stap in het model hoort een volledig marktonderzoek en het opstellen van een budget (Scheuing en Johnson, 1989). Dit is de input voor de aanbevelingen aan topmanagement welke ideeën geïmplementeerd zouden moeten worden.
7) De autorisatie van topmanagement om met het project door te gaan moet hier worden gegeven. Hier worden resources toegewezen aan de innovatie.
Market extension strategy Share building strategy New business strategy Line extension strategy Bestaande markt Nieuwe markt
18 9) Hier wordt de manier waarop de service moet worden geleverd ontworpen en getest. Het ontwerpen van het primaire proces is de manier waarop de service wordt geleverd, en dus is dit een belangrijke stap binnen het onderzoek.
10) Stap tien is het ontwerpen en testen van het marketing programma. Dit heeft betrekking op de manier waarop de service moet worden verkocht aan de gebruiker.
11) Bij deze stap staat het trainen van personeel centraal. Dit is van cruciaal belang voor het afronden van het ontwikkelingsproces (Scheuing en Johnson, 1989). Wanneer personeel vanwege gebrek aan training niet in staat is de service te verkopen of te communiceren, kan de innovatie alsnog mislukken.
12)Deze stap is bedoeld om de acceptatie van de service bij de gebruiker te testen. Daarnaast wordt ook de functionaliteit van de service tijdens deze stap getest (Scheuing en Johnson, 1989).
13)Hier wordt de verkoopbaarheid van de nieuwe service en het marketingprogramma getest. In het onderzoek is geen sprake van verkoop. Deze stap bestaat in dit onderzoek dus alleen uit het testen van het marketingprogramma.
14)In deze stap wordt de service in zijn geheel geïntroduceerd.
15)De laatste stap in het model is ‘post launch review’. Hier wordt de vorige stap geëvalueerd en wordt de service, indien nodig aangepast (Scheuing en Johnson, 1989).
1.5 Conceptueel model
Eerder werd gesteld dat de wijze van inrichting van het primaire proces mede afhankelijk is van de mate van complexiteit. En dat complexiteit van invloed is op de performance van het primaire proces. Deze performance is vertaald naar toegangstijd en doorlooptijd (probleemverkenning). De samenhang tussen deze variabelen is weergegeven in onderstaand conceptueel model (figuur 1.3). Complexiteit is daarbij een concept bestaande uit de vier procesvariabelen.
Figuur 1.3 Conceptueel model
1b 1c 1a Inputonzekerheid Complexiteit en variëteit van routingen Shared resources Gelijktijdige aanwezigheid van verschillende resources
Complexiteit van het primaire proces
Toegangstijd Doorlooptijd
Aan de hand van het conceptuele model (figuur 1.3) kunnen ten aanzien van de eerste hoofdvraag (H1) de volgende deelvragen worden geformuleerd.
H1: Hoe dienen de activiteiten van het primaire proces op de polikliniek te worden ingericht teneinde de toegangstijd en doorlooptijd te verkorten?
a. Welke relatie hebben inputonzekerheid, variëteit en complexiteit van routingen, shared resources en de gelijktijdige aanwezigheid van verschillende resources op de toegangstijd en doorlooptijd van het primaire proces?
b. Welke relatie bestaat er tussen procescomplexiteit op de wijze waarop activiteiten in het primaire proces zijn ingericht?
c. Welke relatie bestaat er tussen de inrichting van het primaire proces en de toegangstijd en doorlooptijd?
Aan de hand van het innovatiemodel (figuur 1.1) kunnen ten aanzien van de tweede hoofdvraag (H2) de volgende deelvragen geformuleerd worden.
H2: Hoe kan het Thoraxcentrum het verloop van toekomstige innovatieprocessen sturen?
a. Hoe zijn de stappen in het innovatieproces gedurende het onderzoek doorlopen vergeleken met het innovatiemodel?
b. Had een andere invulling van stappen in het innovatiemodel volgens de literatuur een beter resultaat opgeleverd?
1.5.1 Operationalisatie van variabelen
Toegangstijd en doorlooptijd zijn reeds in figuur 2 uitgelegd en gedefinieerd. De operationalisatie van de overige variabelen is als volgt:
Inputonzekerheid Het ontbreken van informatie over de routing van de patiënt, de timing van activiteiten en het volume van de vraag naar activiteiten (Oldenhof, 2004).
Complexiteit en Het aantal verschillende activiteiten en resources binnen het primaire proces
variëteit van routingen en de samenhang en beperkingen hiervan (Broekhuis en van der Vaart, 2005). Shared resources Dezelfde resources die door verschillende patiëntengroepen worden gebruikt.
gedurende het primaire proces (Oldenhof, 2004).
Gelijktijdige aanwezigheid De mate waarin resources tegelijkertijd aanwezig moeten zijn voor de
van resources uitvoering van de activiteiten in het primaire proces. (Broekhuis en van der Vaart, 2005).
20 Fuzzy front end of design process Process Design Immaterial World Object Design Realization Design Material World Realization Process Object
Hoofdstuk 2 Onderzoeksmethodologie
In dit hoofdstuk wordt het onderzoeksontwerp beschreven. Vervolgens worden vier methoden van dataverzameling beschreven, namelijk: participerende observatie, bestaande gegevens, diepte interviews en literatuuronderzoek. Aansluitend wordt ingegaan op de informanten en de onderzoekscriteria.
2.1 Onderzoeksontwerp
Voor de methodologische achtergrond is de benadering van ‘Problem Solving in Organizations’ gekozen (Van Aken et al., 2007). Deze methode kan goed worden toegepast binnen het onderzoek, omdat het om ontwerpend onderzoek gaat.
Het onderzoek kan worden beschouwd als ‘Design-focused business problem solving’ (Van Aken et al., 2007). Het doel van het onderzoek is om uiteindelijk een verbetering van toegangstijd en doorlooptijd te realiseren en het heeft niet als doel heeft om wetenschappelijke kennis te ontwikkelen. Design wordt gedefinieerd als “Een model van een entiteit wat gerealiseerd dient te worden, als een instructie voor de volgende stap in het creatieproces” (Van Aken et al., 2007). De twee hoofdvragen van het onderzoek kunnen worden ingedeeld in twee van de drie deelontwerpen: het process design, het object design en het realization design (Van Aken et al., 2007). Een ontwerp voor de inrichting van het primaire proces is in het onderzoek het object design. Het verloop van het innovatieproces wat wordt onderzocht bij de tweede hoofdvraag maakt deel uit van het process design (figuur 2.1).
Het realization design heeft betrekking op de implementatie van de herinrichting van activiteiten in het primaire proces en valt buiten het kader van het onderzoek.
Figuur 2.1 Onderzoeksmodel (Van Aken et al., 2007)
2.2 Onderzoeksstrategie
Een onderzoeksstrategie is een combinatie van onderling samenhangende onderzoeksbeslissingen (Braster, 2000). Er zijn drie typen onderzoeksstrategieën te onderscheiden, het experiment, de survey en de casestudy (Braster, 2000).De eerste en tweede hoofdvraag hebben beide veel weg van een casestudy. Een casestudy is een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel bij een of enkele onderzoekseenheden (Braster, 2000).
Hoofdvraag 2
Het sociale verschijnsel van de eerste hoofdvraag is het primaire proces. Het sociale verschijnsel van de tweede hoofdvraag is het innovatieproces wat doorlopen is tijdens het onderzoek. De onderzoekseenheid binnen het onderzoek is de polikliniek van de Cardiologie.
2.3 Dataverzameling
Binnen casestudy’s worden de volgende drie methoden van dataverzameling vaak gebruikt, observatie, diepte interviews en bestaande gegevens (Braster, 2000). Het proces van dataverzameling kan in dit onderzoek worden opgedeeld in vier delen.
- Bepalen van de performance voor stakeholders aan de hand van diepte-interviews en bestaande gegevens.
- Complexiteit in het primaire proces analyseren aan de hand van de vier procesvariabelen door middel van diepte-interviews en bestaande gegevens.
- Het verloop van het innovatieproces onderzoeken aan de hand van observatie en bestaande gegevens.
- Op basis van de uitkomsten van de analyse van de procesvariabelen met behulp van literatuuronderzoek een aantal aanbevelingen geven voor verbetering van de inrichting van het primaire proces
Het gebruiken van meerdere methoden van dataverzameling kan leiden tot complementaire, maar ook tot tegenstrijdige resultaten (Van Aken et al., 2007). Door het combineren van de verschillende methoden worden de tekortkomingen van de verschillende methoden verminderd om tot betere uitkomsten te komen (Van Aken et al., 2007). Per deelvraag worden hier eerst de gebruikte methoden van dataverzameling beschreven. Vervolgens wordt per methode beschreven waarom en op welke wijze deze is gebruikt in dit onderzoek.
Observatie Bestaande gegevens Diepte-interviews Literatuuronderzoek
Hoofdvraag 1 X X X Deelvraag a X X Deelvraag b X X Deelvraag c X Hoofdvraag 2 X X Deelvraag a X X X Deelvraag b X X
22
2.3.1 Observatie
Voor observatie bestaan vier onderzoeksrollen die kunnen worden ingenomen. (Braster, 2000; Gill en Johnson, 2002). Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van twee factoren:
- De overige deelnemers zijn wel / niet op de hoogte van de activiteiten van de onderzoeker.
- De onderzoeker neemt ook deel aan de activiteiten of de onderzoeker observeert alleen tijdens de activiteiten.
Bij dit onderzoek zijn de deelnemers op de hoogte van de activiteiten en er is zowel deelgenomen en geobserveerd tijdens de activiteiten. De rol in het onderzoek is dan ook participerende observatie (Gill en Johnson, 2002).
Een voordeel van deze methode is, dat het innovatieproces intensief kan worden bestudeerd waardoor veel informatie kan worden verzameld. Een nadeel van een hoge mate van betrokkenheid is het risico dat de onderzoeker zijn objectiviteit verliest, ook wel aangeduid als ‘go native’ (Gill en Johnson, 2002). Door het combineren van deze methode van dataverzameling met de overige methoden wordt dit risico verkleind (Van Aken et al., 2007).
Tijdens verschillende overleggen en diepte-interviews met medewerkers die direct of indirect zijn betrokken bij het innovatieproces zijn enkele notities gemaakt en is de attitude van medewerkers ten aanzien van de innovatie geobserveerd. Een voorbeeld hiervan is de attitude van medewerkers ten aanzien van veranderingen binnen het Thoraxcentrum. De verschillende attitudes zijn vergeleken met de uitspraken van medewerkers gedurende interviews en wanneer mogelijk met de bestaande gegevens om te bepalen in hoeverre deze attitude geldt voor één of enkele personen of geldt voor een grotere groep. Wanneer deze attitude geldt voor meerdere personen en overeenkomt met uitspraken in interviews of bestaande gegevens is deze als waar aangenomen en meegenomen binnen deze scriptie.
2.3.2 Bestaande gegevens
Bestaande gegevens bestaan in dit onderzoek uit kwalitatieve maar ook kwantitatieve informatie (Braster, 2000). Er bestaan vier vormen van bestaande gegevens: documenten, databestanden, audiovisueel materiaal en fysieke objecten (Braster, 2000). In dit onderzoek zijn twee van de vier vormen gebruikt, namelijk: documenten en een aantal databestanden (bijlage VI). Het voordeel van deze methode van dataverzameling is dat het een niet ingrijpende methode van dataverzameling is en deze zelfstandig kan worden uitgevoerd (Braster, 2000). Daarbij bieden documenten informatie die wellicht is vergeten binnen de organisatie en van belang kan zijn voor het onderzoek (Van Aken et al., 2007).
Bij het gebruiken van bestaande gegevens is rekening gehouden met vijf fasen (Forster, 1994). - Het verkrijgen van toegang
- Het controleren van de authenticiteit - Het begrijpen van de gegevens - Het analyseren van de gegevens - Het gebruiken van de gegevens
Deze fasen zijn onder meer gebruikt voor het bepalen van de waarde van de bestaande gegevens door rekening te houden met een aantal vragen die gesteld dienen te worden gedurende deze vijf fasen. Deze vragen hebben betrekking op de oorsprong van de gegevens en degene die de gegevens heeft aangeleverd. Daarnaast is gekeken in welk verband de bestaande gegevens worden geplaatst en in hoeverre deze gegevens verschillen of overeenkomen met andere gegevens (triangulatie). Door een antwoord te geven op deze vragen is een onderscheid gemaakt naar het belang van de verschillende bestaande gegevens voor dit onderzoek.
2.3.3 Diepte-interviews
De diepte interviews worden gekenmerkt door open vragen en een ongestructureerd karakter en zijn kenmerkend voor onderzoek in de natuurlijke omgeving (Braster, 2000). Het voordeel van diepte interviews is dat er veel informatie kan worden verzameld (Braster, 2000). Tijdens de interviews is geprobeerd een open sfeer te creëren, is doorgevraagd en is de informatie tegelijkertijd samengevat (Braster, 2000). Vooral bij het bepalen van de performance van stakeholders was het noodzakelijk door te vragen, omdat van tevoren geen performancecriteria waren opgesteld.
De vier procesvariabelen zijn gebruikt om de interviewvragen (bijlage VII) in het onderzoek onder te verdelen in vier categorieën. Dit heeft geleid tot de structurering van de interviewvragen. Volgens de theorie biedt dit voordelen, want naarmate de vragen gestructureerder worden, zal informatie preciezer worden (Braster, 2000).
2.3.4 Literatuuronderzoek
24 2.4 Geïnterviewden
Binnen het onderzoek zijn de geïnterviewden geselecteerd door middel van een doelgerichte steekproef (Braster, 2000). Op basis van de definities van de procesvariabelen beschreven in paragraaf 1.3 is doelgericht gezocht naar geschikte geïnterviewden met veel kennis (Braster, 2000). Geïnterviewden kunnen worden onderscheiden in drie typen (Braster, 2000).
- Respondenten
- Informanten
- Experts.
De geïnterviewden kunnen worden gezien als informanten, omdat het doel van de diepte-interviews is om informatie te verkrijgen over het onderzoeksveld (Braster, 2000). Het onderzoeksveld is het primaire proces en de performance van dit proces vanuit het oogpunt van verschillende stakeholders. Experts kunnen worden ingeschakeld bij een casestudy om concept rapportages te beoordelen (Braster, 2000). In dit onderzoek is gebruikt gemaakt van de volgende experts:
- Bedrijfsbegeleider
- Begeleiders vanuit de universiteit
Door een wekelijkse afstemming van de onderzoeksresultaten met de bedrijfsbegeleider is de bruikbaarheid (paragraaf 2.5.4) van dit onderzoek vergoot. De afstemming van de gekozen onderzoeksmethoden en resultaten met de begeleiders vanuit de universiteit heeft vanuit het perspectief van de onderzoeker geleid tot een grotere betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. De volgende informanten zijn geïnterviewd gedurende het onderzoek (tabel 2.2 en 2.3). In de eerste tabel is een overzicht gegeven van de geïnterviewde stakeholders.
In tabel 2.2 staan alleen interne stakeholders beschreven. De reden hiervoor is dat diepte-interviews veel tijd kosten vanwege hun open karakter (Braster, 2000). Externe stakeholders bevinden zich niet binnen het Thoraxcentrum en dus zou het veel tijd kosten om al deze stakeholders te interviewen. Voor het bepalen van de performancecriteria van de externe stakeholders zijn daarom verschillende bestaande gegevens bestudeerd (bijlage VI).
De interviewvragen voor interne stakeholders zijn terug te vinden in bijlage II.
Functie Stakeholder
Chef de policlinique Staflid
Cardioloog Staflid
Manager van de polikliniek (per 1 september 2009) Management Thoraxcentrum
Manager bedrijfsvoering Management Thoraxcentrum
Coördinator Zorgadministratie Zorgadministratie
1ste medewerker Administratie en Interne processen Zorgadministratie
Tabel 2.3 geeft een overzicht van de informanten voor het onderzoeken van de vier procesvariabelen. In kolom één is de functie van de informant weergegeven. In kolom twee is de procesvariabele weergegeven. In de laatste kolom wordt de keuze voor de informant toegelicht. De interviewvragen zijn terug te vinden in bijlage VII.
Functie Procesvariabele Toelichting keuze
Inputonzekerheid Beoordeelt verwijzing van patiënten, en wijst patiënten vervolgens toe aan een specialist. Chef de
policlinique
Complexiteit en variëteit van routingen
Gelijktijdige
beschikbaarheid van verschillende resources
Als cardioloog binnen de polikliniek direct betrokken bij het primaire proces.
Shared resources Gelijktijdige beschikbaarheid van verschillende resources Hoofd functiecentrum
Complexiteit en variëteit van routingen
Het hoofd van het functiecentrum plant de
capaciteit in van verschillende functieonderzoeken en is bekend met het primaire proces
26 2.5 Kwaliteitscriteria voor onderzoek
De kwaliteit van een onderzoek kan beoordeeld worden aan de hand van drie criteria. Dit zijn controleerbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit (Van Aken et al., 2007). Daarnaast wordt voor een praktisch onderzoek het criterium bruikbaarheid omschreven (Braster, 2000).
2.5.1 Controleerbaarheid
Controleerbaarheid houdt in dat het onderzoek controleerbaar moet zijn, wat de mogelijkheid geeft tot discussie over de uitkomsten (Braster, 2000). Om het onderzoek controleerbaar te maken is beschreven welke onderzoeksmethoden zijn gebruikt, hoe data is verzameld en hoe conclusies tot stand zijn gekomen (Van Aken et al., 2007). Deze beschrijving wordt vaak gebruikt om een uitspraak te doen over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek (Van Aken et al., 2007). De referentielijst vergroot ook de controleerbaarheid van het onderzoek, omdat de gehanteerde artikelen en boeken opgezocht kunnen worden.
2.5.2 Betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid heeft betrekking op metingen die onafhankelijk moeten zijn van de onderzoeker, het meetinstrument en de tijd (Braster, 2000). Schriftelijke interviews worden vaak als betrouwbaarder gezien dan diepte-interviews (Braster, 2000). Hoewel binnen dit onderzoek diepte-interviews zijn gebruikt, hebben deze als voordeel dat ze hoger scoren op validiteit, omdat gemeten wordt, wat gemeten moet worden (Braster, 2000). De betrouwbaarheid binnen dit onderzoek is vergroot door meerdere dataverzamelingsmethoden te gebruiken. (Van Aken et al., 2007).
2.5.3 Validiteit
Een onderzoeksresultaat is valide wanneer gemeten wordt, wat gemetenmoet worden en resultaten op een goede manier tot stand komen (Braster, 2000). Diepte interviews worden gezien als een methode van dataverzameling die de validiteit vergroot (Van Aken et al., 2007). Het onderzoek heeft een lage externe validiteit. Dit wil zeggen dat de onderzoeksresultaten niet zijn te generaliseren buiten de context van het onderzoek (Braster, 2000). Het is ook niet het doel van het onderzoek om theoretische generalisaties te doen. Wel zal het advies over het verloop van het innovatieproces worden gegeneraliseerd binnen de context, namelijk naar toekomstige innovaties in het Thoraxcentrum.
2.5.4 Bruikbaarheid
Hoofdstuk 3 Resultaten procescomplexiteit
Dit hoofdstuk richt zich op de resultaten van het onderzoek naar de vier procesvariabelen en beschrijft hoe deze vier procesvariabelen van invloed zijn op de toegangstijd en de doorlooptijd van het primaire proces. In dit hoofdstuk wordt zo een antwoord gegeven op de volgende deelvraag:
- Welke invloed hebben inputonzekerheid, variëteit en complexiteit van routingen, shared resources en de gelijktijdige aanwezigheid van verschillende resources op de toegangstijd en doorlooptijd van het primaire proces?
3.1 Inputonzekerheid
Tijdens het interview met de chef de policlinique geeft deze aan dat de input van het primaire proces bestaat uit herhaalconsulten en uit nieuwe patiënten die binnenkomen via een verwijsbrief met een bepaalde zorgvraag. Patiënten die via een verwijzing binnenkomen worden via de huisarts, een ander ziekenhuis of een andere afdeling in het UMCG verwezen naar de polikliniek. Uit enquêtes gehouden in 2007 in het kader van een eerder onderzoek komt naar voren dat met name patiënten die worden verwezen via andere ziekenhuizen een langere toegangstijd kennen. Een reden hiervoor is dat dit vaak een second-opinion betreft en deze patiënten als minder acuut worden gezien dan andere patiënten die op de polikliniek komen.
De meeste onzekerheid met betrekking tot de timing van activiteiten gedurende het primaire proces hebben betrekking op patiënten die nieuw (via een verwijzer) op de polikliniek komen. Dit komt omdat voor deze patiënten binnen de polikliniek nog geen historische gegevens opgebouwd zijn en voorafgaand aan het polibezoek het vervolgtraject van functieonderzoeken moeilijk is vast te stellen. Deze patiënten vallen voor een groot deel in de patiëntengroep Algemene Cardiologie (circa 30%). Binnen deze patiëntengroep is inputonzekerheid dan ook relatief hoog. Dit wordt veroorzaakt door het relatief hoge aantal verschillende zorgvragen binnen deze patiëntengroep.
Voor patiënten die al eerder op de polikliniek zijn geweest en voor controle terug moeten komen, is de onzekerheid met betrekking tot het vervolgtraject van activiteiten veel lager. Dit komt omdat voor deze patiënten al een diagnose is gesteld en voor de controleafspraak de benodigde capaciteit van spreekkamers en functieonderzoeken vooraf kunnen worden ingepland.
Een externe factor die door de chef de policlinique wordt genoemd en die onzekerheid en variatie met betrekking tot de zorgvraag vergroot is ‘comorbiditeit’. Dit houdt in dat een patiënt twee of meerdere aandoeningen heeft, die niet noodzakelijk cardiologisch gerelateerd zijn. Deze patiënten hebben ook afspraken op andere locaties in het UMCG die ze willen combineren met afspraken op de polikliniek en dit vergroot daarmee ook de onzekerheid met betrekking tot de timing van activiteiten.
28 Wanneer een hartklacht leidt tot een verwijzing naar de polikliniek bepaalt de chef de policlinique de urgentie en dus deels de termijn waarop de patiënt moet worden gezien.
Uit het interview komt naar voren dat de kwaliteit van de verwijsbrieven varieert. Dit houdt in dat bepaalde informatie ontbreekt waardoor de urgentie van een patiënt moeilijk is vast te stellen. Dit heeft gevolgen voor de toegangstijd van de patiënt, omdat op basis van een slechte verwijzing wellicht de urgentie verkeerd wordt bepaald waardoor de patiënt te laat gezien wordt.
3.2 Complexiteit en variëteit van routingen
Complexiteit en variëteit van routingen wordt mede veroorzaakt door het ziektebeeld en de daaruit voortvloeiende diagnose. Een voorbeeld hiervan is het verschijnsel van comorbiditeit genoemd in de vorige paragraaf. Omdat deze patiënten ook afspraken hebben buiten de polikliniek die ze willen combineren met afspraken op de polikliniek brengt dit ten aanzien van de planning een aantal beperkingen met zich mee, waardoor het in de praktijk voorkomt dat de wachttijd voor deze patiënten langer wordt.
De resources op de polikliniek worden ingezet voor verschillende doeleinden zoals medisch onderzoek, reguliere patiëntenzorg en de opleiding van medici. Dit vergoot de complexiteit van routingen, omdat een aantal patiënten deel uitmaken van meerdere groepen. Afspraken voor patiënten die meedoen aan medisch onderzoek en regulier patiënt zijn worden meestal achter elkaar gepland en dit brengt ten aanzien van de inzet van resources voor andere patiënten een aantal beperkingen met zich mee.
Tussen de verschillende functieonderzoeken bestaat ook een bepaalde samenhang. Op basis van een ECG wordt bij een afwijking meestal een Echo gemaakt. Wanneer de arts het op basis van de Echo noodzakelijk vindt dat de patiënt een Ergo of VO2Max nodig heeft kan deze daarna nog worden aangevraagd.
Uit het interview met de chef de policlinique komt naar voren dat deze percipieert dat de complexiteit van routingen ook afhankelijk is van de werkervaring van stafleden en de verhouding nieuwe- en controlepatiënten. Er is een bepaalde periode nodig waarin een staflid zich eventueel kan specialiseren. Dit wordt door de chef de policlinique gezien als de invloed van werkervaring. Bij het specialisme ritme (patiënten met een ritmestoornis) worden bijvoorbeeld andere functieonderzoeken aangevraagd dan het specialisme interventie (patiënten die een operatie aan het hart krijgen). Daarnaast verwacht de chef de policlinique dat op basis van werkervaring minder onderzoeken aangevraagd worden.
De invloed van de verhouding nieuwe- en controlepatiënten wordt als volgt uitgelegd. Wanneer een staflid relatief veel nieuwe patiënten ziet ten opzichte van het aantal controlepatiënten zal deze naar verwachting meer functieonderzoeken aanvragen dan een staflid die relatief veel controlepatiënten ziet. Dit vanwege het feit dat voor nieuwe patiënten nog geen diagnose bekend is.
veel (input)onzekerheid binnen deze patiëntengroep, omdat informatie over de routing ontbreekt. Echo’s geven niet altijd in een keer het goede beeld. Dit komt omdat sommige patiënten forser zijn of littekenweefsel hebben van operaties, waardoor het beeld niet goed genoeg is. Daarom moet de echo nogmaals uitgevoerd moeten worden. Dit heeft gevolgen voor de taaktijd van de echo en brengt extra wachttijd met zich mee.
3.3 Shared resources
In deze paragraaf wordt ingegaan op de derde onderzochte procesvariabele, shared resources. Resources kunnen worden opgedeeld in verschillende typen (Grant, 1991). Dit beperkt zich voor deze procesvariabele tot de resourcetypen middelen, mensen en ruimte. Voordat deze scriptie ingaat op welke resources dit zijn op de polikliniek wordt er eerst een onderscheid gemaakt naar de mate waarin deze resources wel of niet worden gedeeld tussen patiëntengroepen.
In de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen dedicated en shared resources (Vissers et al., 2001). Dedicated resources zijn resources die zijn toegewezen aan één specifieke patiëntengroep. Shared resources zijn resources die door verschillende patiëntengroepen worden gebruikt. Time-shared resources zijn een bijzondere vorm van shared resources. Dit zijn shared resources die voor een bepaalde tijdsperiode worden toegewezen aan een gebruiker (Visser et al., 2001).
Aan de hand van de resourcetypen van Grant (1991) zijn op de polikliniek de volgende resources te onderscheiden (tabel 3.1).
Activiteit Ruimte Middelen Mensen Shared of Dedicated Toelichting Spreekuur van verschillende specialismen 7 ruimtes Computer bloeddruk- meter Onderzoeks- tafel
Medici Time-shared Er zijn in totaal zeven spreekkamers en per
dag 2 dagdelen (7x2=14 dagdelen.) Kamers worden voor een dagdeel toegewezen aan een medicus die verschillende typen patiënten ziet Pacemaker en ICD controles en implantaties 2 ruimtes Pacemaker apparatuur Biotechnici pacemakers Dedicated (Pacemaker en ICD patiënten)
Technische kennis vereist voor het aflezen en afstellen van pacemakers en ICD’s
Holter onderzoek
2 ruimtes Holterkastjes Holter
Analisten Assistenten cardiologie
Shared Kennis vereist voor het interpreteren van de
hartritmes. Voor het analysedeel zijn de resources dedicated. Het aanbrengen van de elektroden wordt ook wel door assistenten Cardiologie gedaan
ECG 1 ruimte ECG
apparatuur
Assistenten cardiologie
Shared op ziekenhuisniveau
Kortdurend, niet ingrijpend en eenvoudig onderzoek
Echo 5 ruimtes Echo
apparatuur Assistenten cardiologie Biotechnici Shared (mensen)
Assistenten voeren voorbereidende taken uit, de biotechnici doen het functieonderzoek Shared
(middelen en mensen)
Ergo en VO2max gebruiken hetzelfde middel. Assistenten voeren voorbereidende taken uit, de biotechnici doen het functieonderzoek Ergometrie
VO2max
1 ruimte Ergo apparaat Assistenten
cardiologie Biotechnici Arts1 Shared (middelen en mensen)
Assistenten voeren voorbereidende taken uit, de biotechnici doen het functieonderzoek
Tabel 3.1 Overzicht shared / dedicated resources Intern onderzoeksrapport Het functiecentrum in beeld, mei 2009
30 Uit het afstudeerrapport van mei 2007 blijkt dat een schaarse resource op de polikliniek de tijd van een specialist is. De beschikbaarheid van de specialist is samen met de urgentie van de patiënt bepalend voor de toegangstijd tot de polikliniek. De schaarste van deze resource wordt vergoot door het feit dat een aantal specialisten ook supervisie werkzaamheden hebben ten behoeve van opleiding van medici en daarnaast ook nog medisch onderzoek doen.
De verzameling van middelen, mensen en ruimte voor functieonderzoeken worden op de polikliniek ook wel het ‘functiecentrum’ genoemd. Een overzicht van de organisatorische aansturing van het functiecentrum is weergegeven in bijlage VIII.
Uit de tabel komt naar voren dat voor de pacemaker- en ICD-controles eigen ruimtes, middelen en mensen beschikbaar zijn. Het bijzondere aan dit functieonderzoek is dat deze organisatorisch ook gescheiden is van de overige functieonderzoeken.
De overige functieonderzoeken hebben net als de pacemaker en ICD controles de beschikking over eigen ruimtes en middelen met uitzondering van de Ergo en VO2max waarvoor hetzelfde apparaat wordt gebruikt.
Het analyseren van Holters is een taak die wordt uitgevoerd door medewerkers die daarvoor specifiek zijn opgeleid. Het aanbrengen van de elektroden gebeurt echter vaak door een assistent cardiologie. Voor het uitvoeren van de overige functieonderzoeken worden biotechnici en assistenten cardiologie ingezet. Dit houdt in dat de beschikbare tijd van biotechnici en assitenten cardiologie wordt beperkt door het feit dat deze medewerkers voor verschillende soorten functieonderzoeken worden ingezet. De assistenten cardiologie voeren de voorbereidende taken uit, het functieonderzoek zelf wordt door een biotechnicus gedaan met uitzondering van een ECG. Een ECG is een eenvoudig onderzoek wat door een assistent cardiologie zelfstandig kan worden uitgevoerd. Het ECG is tevens een functieonderzoek waarvan andere afdelingen veel gebruik maken.
Uit bestaande gegevens komt naar voren dat de Echo veel wordt aangevraagd. Omdat biotechnici ook voor Ergo’s en VO2max worden ingezet, komt het in de praktijk wel eens voor dat voor één van de drie functieonderzoeken de wachttijd langer wordt.
3.4 Noodzakelijkheid gelijktijdige beschikking van resources
De laatste procesvariabele die is onderzocht binnen het onderzoek is de noodzakelijkheid om tegelijkertijd de beschikking te moeten hebben over verschillende resources op de polikliniek. Dit heeft naast ruimte, mensen en middelen ook betrekking op informatie die beschikbaar moet zijn op het juiste moment.
Het komt ook voor dat dossiers niet compleet zijn, wat de doorlooptijd verlengt. In de vorige paragraaf is al ingegaan op de mate waarin resources worden gedeeld. Aan de hand van deze gegevens kan ook veel worden gezegd over de invloed van de gelijktijdige aanwezigheid van verschillende resources op de complexiteit van het primaire proces.
Uit bestaande gegevens blijkt dat de wachttijd voor functieonderzoeken met name wordt beïnvloed door het feit of er op dat moment ook de benodigde mensen zijn om het functieonderzoek uit te kunnen voeren.
Dit geldt met name in het geval er ook een arts aanwezig dient te zijn. Een voorbeeld hiervan is het VO2max onderzoek waarbij voor patiënten met een slechtere gezondheid, vanwege de kans op een hartstilstand, altijd een arts aanwezig dient te zijn. Dit geldt in mindere mate ook voor het holteronderzoek.
Wanneer tijdens de analyse van een holter een vreemd hartritme wordt geconstateerd, dient een arts te worden geconsulteerd omdat deze analyse dan een opname van de patiënt tot gevolg kan hebben. Arts-assistenten hebben supervisie nodig van stafleden, dit houdt in dat bij de activiteiten die arts-assistenten uitvoeren in de meeste gevallen een supervisor aanwezig moet zijn of moet worden ingeschakeld voor consultering. In de vorige paragraaf werd al genoemd dat stafleden naast supervisie werkzaamheden ook spreekuren hebben en in sommige gevallen ook medisch onderzoek doen. Dit zorgt ervoor dat de tijd van stafleden schaarser wordt en maakt het plannen van functieonderzoeken op korte termijn moeilijker aangezien een staflid bij een aantal functieonderzoeken aanwezig dient te zijn. Tenslotte moet wanneer het personeel beschikbaar is, ook de ruimte beschikbaar zijn en worden ingepland samen met de vereiste medewerkers.
3.5 Conclusie resultaten procescomplexiteit
Inputonzekerheid is van invloed op de toegangstijd tot de polikliniek in zoverre dat bij het ontbreken van een goede verwijzing het voor de chef de policlinique moeilijker wordt om de urgentie te bepalen van nieuwe patiënten. Hierdoor komt het in de praktijk voor dat een patiënt wellicht eerder gezien had moeten worden.
Wanneer er sprake is van een hoge complexiteit en variëteit van routingen is dit met name van invloed op de doorlooptijd. Binnen de patiëntengroep Algemene Cardiologie worden veel nieuwe patiënten gezien. Voor deze nieuwe patiënten worden relatief veel functieonderzoeken aangevraagd wat leidt tot een grotere variëteit van routingen.
32
Hoofdstuk 4 Analyse resultaten procescomplexiteit
In het vorige hoofdstuk werden de resultaten van het onderzoek naar de vier procesvariabelen beschreven in relatie tot de toegangstijd en doorlooptijd. In dit hoofdstuk zullen de resultaten worden geanalyseerd en worden gekoppeld aan de wijze waarop het proces is ingericht. Bij de definitie van procesinrichting is het onderscheid gemaakt naar activiteiten die voorafgaand, tijdens en na het polikliniekbezoek van de patiënt worden uitgevoerd. Dit onderscheid is gebruikt voor de indeling van dit hoofdstuk. In dit hoofdstuk worden derhalve de volgende deelvragen beantwoord:
- Welke relatie bestaat er tussen procescomplexiteit op de wijze waarop activiteiten in het primaire proces zijn ingericht?
- Welke relatie bestaat er tussen de inrichting van het primaire proces en de toegangstijd en doorlooptijd?
4.1 Activiteiten voorafgaand aan het polikliniekbezoek
Activiteiten voorafgaand aan het bezoek van de patiënt bestaan in chronologische volgorde uit:
- Op basis van de verwijzing bepalen van het specialisme en de termijn waarop de patiënt gezien dient te worden
- Vooraf plannen van afspraken voor functieonderzoek
- Het voorbereiden van het spreekuur een dag voor het polibezoek, door de zorgadministratie. In het vorige hoofdstuk werd al gesproken over de variërende kwaliteit van verwijsbrieven. Een mogelijk gevolg hiervan kan zijn dat de toegangstijd onnodig lang wordt of langer had mogen zijn. Wanneer de toegangstijd te lang is, had de patiënt eerder gezien moeten worden. Wanneer de toegangstijd langer had mogen zijn, is de patiënt eerder gezien dan noodzakelijk was en is dit mogelijk ten koste gegaan van een andere patiënt die eerder gezien had moeten worden.
Het vooraf plannen van afspraken van functieonderzoeken is alleen mogelijk wanneer in de verwijzing genoeg gegevens beschikbaar zijn op basis waarvan de chef de policlinique kan bepalen dat het uitvoeren van dat functieonderzoek noodzakelijk is. Vanwege een variërende kwaliteit van verwijsbrieven is het niet altijd mogelijk om vooraf functieonderzoeken in te plannen, waardoor deze patiënten later moeten terugkomen voor dat functieonderzoek. Patiënten moeten later terugkomen voor dat functieonderzoek, omdat voor het uitvoeren van functieonderzoeken zoals beschreven in hoofdstuk 3 veel verschillende (shared) resources tegelijkertijd aanwezig dienen te zijn. Deze resources zijn op dat moment meestal niet allemaal beschikbaar.
Dit intakegesprek is bedoeld om een eerste indruk te krijgen van de patiënt en de mogelijke oorzaak(en) van de gezondheidsklacht(en). Uit bestaande gegevens blijkt dat gegevens die er wel zijn, niet altijd op tijd beschikbaar zijn. Dit leidt tijdens het polikliniekbezoek tot een langere wachttijd en dus doorlooptijd.
4.2 Activiteiten tijdens het polikliniekbezoek
Activiteiten tijdens het polikliniekbezoek bestaan in chronologische volgorde uit:
- Patiënt meldt zich bij de balie.
- Patiënt krijgt een functieonderzoek (wanneer vooraf ingepland).
- Patiënt krijgt een ECG.
- Patiënt heeft een gesprek met de arts.
Wanneer de patiënt binnenkomt, meldt deze zich bij de balie. Wanneer het een nieuwe patiënt is, wordt er een dossier aangemaakt. Vervolgens worden de patiëntgegevens ingevoerd in het wachtkamersysteem. Wanneer een functieonderzoek van tevoren kon worden ingepland, gaat de patiënt daar eerst heen. Vervolgens gaat de patiënt naar de ECG kamer en daarna gaat de patiënt met de uitslag van het ECG naar de spreekkamer waarin het gesprek met de arts plaatsvindt. Op basis van het ECG en het gesprek wordt eventueel een vervolgonderzoek aangevraagd door de arts. Voor dit vervolgonderzoek wordt bij de balie een nieuwe afspraak gemaakt. Tussen deze verschillende activiteiten in het proces meldt de patiënt zich steeds bij de balie. Dit brengt ten aanzien van de balie extra werkzaamheden met zich mee en levert voor de patiënt extra wachttijd op. Het maken van vervolgafspraken op korte termijn is vaak moeilijk, vanwege het feit dat voor functieonderzoeken veel resources tegelijkertijd benodigd zijn (tabel 3.1). Het moment waarop deze resources nodig zijn, is pas na het gesprek met de arts bekend.
