Inhoudsopgave
1. Gezondheidspromotie op de werkvloer 2. Coping met chronische ziekten
3. Pijn
4. Toepassingen in Gezondheidspsychologie: Hoe effectief zijn interventies?
1. Gezondheidspromotie op de werkvloer (Maes & Van der Doef)
Op de werkvloer is veel plaats voor interventies. Vaak zijn deze gericht op het verbeteren en promoten van de fitheid, gezondheid en het welzijn van werknemers. Na een korte geschiedenis van
gezondheidspromotie op de werkvloer, zal worden uitgelegd waarom het belangrijk is, zullen specifieke voorbeelden worden gegeven en tekortkomingen en uitdagingen worden besproken.
Waarom gezondheidspromotie op de werkvloer?
Hard werken kent vele positieve bijkomstigheden zoals het gevoel van voldoening en een verhoogd zelfbeeld. Hard werken kent echter ook keerzijdes, zoals stress, slaaptekort, minder fysieke beweging en een verhoogde kans op meer roken en meer junkfood eten. Dit in combinatie met de dagelijkse
werkstress kan vooral op de langere termijn grote gezondheidsproblemen veroorzaken wat de werkprestaties beïnvloedt. Hierdoor is gezondheidspromotie op de werkvloer flink toegenomen in de afgelopen jaren.
Een korte geschiedenis van gezondheidspromotie op het werk De geschiedenis kan worden ingedeeld in een aantal fases.
Fase 1: gezondheid en welzijn van werknemers werd niet gezien als directe doelen. Interventies zijn gericht op kwaliteit van het product en fysieke aspecten van veiligheid.
Fase 2: er was groeiende aandacht voor het welzijn en gezondheid van managers. Deze specifieke groep kreeg stressmanagement en fysieke programma’s aangeboden.
Fase 3: Ziekte- en ongelukkenpreventie kwam centraal te staan. De focus van interventies, die vooral bestonden uit gedragsadvies als reactie op screening procedures, was op de erkende
gezondheidsrisico’s ( roken, hypertensie en hoog cholesterol).
Fase 4: totale gezondheidswelzijnprogramma’s werden geïntroduceerd en aangeboden aan alle werknemers. Het doel schoof van ziekte preventie naar gezondheidspromotie (bijv. Working Well Trial, VS).
Fase 5: deze fase is nu gaande, vooral in Europa, Canada en Australië. Interventies richten zich niet alleen op leefstijl en gezondheidsrisico’s, maar ook op de kwaliteit van werkaspecten, wat wellicht het echte achterliggende probleem is (bijv. Brabantie project, Europa).
Voordelen van gezondheidspromotie op de werkvloer
Ten eerste is werk een van de meest centrale levensdomeinen voor de meeste mensen. Als je bedenkt dat 30-50% van de tijd wordt doorgebracht op de werkvloer is dit de plek bij uitstek voor
gezondheidspromotie activiteiten. Er worden individuen mee bereikt die niet via andere wijze in aanraking komen met gezondheidspromoverende interventies. De relatieve stabiliteit van de werkpopulatie geeft kans om langdurige interventies in te richten.
Een van de grootste voordelen is de sociale omgeving omdat deze sociale steun biedt, maar ook positieve ‘peer pressure’. Dat wat geleerd wordt kan worden gegeneraliseerd naar thuissituaties en families. De bestaande organisatie aspecten van de werkvloer bieden ook veel voordelen. Een ander voordeel is dat interventies op verschillende niveaus kan worden aangeboden (zowel individueel als op
In de VS zijn het aantal aangeboden programma’s enorm gegroeid sinds 1980. Ongeveer 81% van de werkplekken bieden programma’s aan. De meeste programma’s houden zich bezig met voeding, gewicht, fitheid, hoge bloeddruk en roken. De positieve effecten lijken oneindig.Er is echter nog geen enkel programma dat alle positieve effecten weet te bereiken.
Voorbeelden van VS 4e generatie gezondheidspromotie programma’s
Er worden twee voorbeelden besproken: ‘Live for Life’ (Johnson & Johnson) en ‘The Working Well Trial’.
Live for Life
Korte termijn doelen waren het verbeteren van kwaliteit van leven, prestaties en werkhoudingen. Meer specifieke doelen waren verbeteren van fitheid, voeding, gewichtcontrole, bloeddruk en alcohol gebruik.
Ook werd geprobeerd stressmanagement en stoppen met roken, gezondheidskennis te bevorderen.
Lange termijn doelen waren het reduceren van gezondheidskosten. Werknemers kregen eerste een gezondheidsscreening, vervolgens een leefstijl seminar en als laatste een leefstijl
verbeteringsprogramma. Aan werknemers werd een heel scala aan programmaonderwerpen aangeboden (zie het overzicht in het hoofdstuk, p. 8).
Hoewel ‘Live for Life’ erg uitgebreid lijkt, ontbreekt het aan een conceptueel en theoretisch framewerk als basis voor de interventies. Onderzoek naar de uitkomsten waren op een aantal vlakken positief,
waaronder fitheid, bloeddruk, roken en zelfgerapporteerde ziektedagen. Na drie jaar werd voor afwezigheid van werk alleen voor de lagere inkomensklasse een positief effect gevonden. Een gezondheidskostenanalyse liet zien dat de controle groep ruim 30 dollar ‘duurder’ was (43 voor de interventie groep versus 76 dollar).
The Working Well Trial
Dit is de grootste VS werkvloer kanker preventie tot nu toe. De focus is op het voorkomen van kanker.
Interventies van de Working Well Trial hadden als doelen om:
• reduceren van de gemiddelde vetconsumptie;
• verhoging van vezelrijk voedsel consumptie;
• verhogen van het serveren van fruit en groenten;
• reduceren van rokende volwassenen.
Zowel individuen als de werkomgeving waren doelgroep. Vanuit onderzoekscentra werden protocollen verspreid onder de werkplekken die participeerden. Binnen elk bedrijf werden mensen aangewezen als coördinatoren en werknemers advies groepen werden gevormd. Interventies gericht op het individu waren gebaseerd op theorieën van gezondheid communicatie en gedragsverandering (bijvoorbeeld Bandura’s sociale cognitieve theorie).
Er werd onderscheid gemaakt in experimentele groepen en controlegroepen om de effecten te kunnen bepalen. Na drie jaar bleken er significante positieve resultaten te zijn behaald wat betreft vetconsumptie en het eten van groente en fruit. Geen significante effecten werden gevonden in sigaretgebruik, maar wel wat betreft het stoppen met roken.
Twee belangrijke lessen kunnen worden geleerd:
1. Het is lastig om met controle groepen te werken als 80% in ieder geval soortgelijke interventies aangeboden krijgt.
2. Evaluatie studies zouden op meer individueel (subgroep) niveau de uitkomsten moeten bestuderen aangezien niet iedereen evenveel profiteert van interventies.
Europees gezondheidspromotie programma
In tegenstelling tot Amerikaanse programma’s, wordt er in Europa meer gefocust op individueel
gezondheidsgedrag en ook op de creatie van gezonde werkcondities. Scandinavische landen initieerden de integratie van interventies voor kwaliteit van leven in werkvloer programma’s. Hun centrale doel was om het fysieke en mentale welzijn van werknemers te verhogen door kwaliteit van werkaspecten te verbeteren. Europese gezondheidsprogramma’s richten zich meer op de 5e fase en letten dus niet alleen op leefstijl en gezondheidsrisico’s, maar ook op de kwaliteit van werkaspecten. Er is dus niet alleen een focus op individueel niveau, maar ook op de (werk)omgeving.
Achtergrond en doelen van het Brabantia Project
Het Brabantia project was een van de eerste 5e fase programma’s. De verbetering van werkcondities diende als basis voor het verbeteren van het welzijn en de gezondheid van werknemers. Interventies waren gebaseerd op principes uit de gedrags- en sociale leertheorie en op Karasek’s Demand-Control- Social Support model.
Voor het overzicht van de screening van welzijnscondities op werk (Brabantia project), zie p. 14.
Beschrijving van interventies
Tijdens het eerste jaar waren activiteiten voornamelijk gericht op leefstijlen. In het tweede en derde jaar stond kwaliteit van leven centraal. Sessies werden gedeeltelijk onder werktijd gegeven om participatie te stimuleren. Onderwerpen in het eerste jaar waren onder andere alcohol, voeding, drugsconsumptie, rookgedrag, hoofdpijn en stress. Vanwege een te lage participatie werden extra aangeboden
gezondheidseducatie groepen stopgezet.
In het tweede jaar zorgde een speciaal leefstijl comité ervoor dat de participatie hoog was (60-70%). Op organisatorisch en omgevingsniveau was er een interventie die steun gaf aan interventies op individueel niveau (bijvoorbeeld sportfaciliteiten op het werk, rookbeleid in de kantine, enz). Ook werden er
screenings gedaan voor welzijnrisico’s op het werk (door middel van interviews). Naar aanleiding hiervan boog het leefstijl comité zich over mogelijke verbeterpunten op de werkvloer.
Evaluatie studie
Verschillende scores werden berekend: een totale leefstijl score, een gezondheidsrisico score, algemene stress reacties, werkcondities en afwezigheid van werk. In het eerste jaar werden gunstige veranderingen gevonden in gezondheidsrisico’s (voornamelijk door de cholesterol niveaus in de
interventiegroep). Dit effect verdween bij de tweede post-test (twee jaar na het begin). Dit geeft weer dat meer langdurige programma’s nodig zijn voor lange termijn effecten.
Gunstige effecten werden gevonden voor werkcondities (voornamelijk de waargenomen controle was gestegen wat een belangrijk interventie effect was). Een afname in afwezigheid van werk werd ook gevonden. Het geld voor de investering in de interventies werd terugverdiend. Op de andere, niet genoemde scores werden geen significante verschillen gevonden.
Richtlijnen voor toekomstig onderzoek Programma beschikbaarheid en participatie
De situatie is niet overal vergelijkbaar met de 80% van de VS. De gemiddelde beschikbaarheid van programma’s ligt veel lager (afhankelijk van soort programma, beschikbaarheidpercentages liggen tussen de 5.9% en 42.5%). Hiernaast is de participatie vaak ook niet al te hoog (gemiddeld rond de 35%). Er zijn een aantal organisatorische factoren die participatie kunnen verhogen. Voorbeelden hiervan zijn: gedeeltelijk onder werktijd, goede marketing of werknemers van invloed laten zijn op het programma. Er is ook aangetoond dat bij gezondheidsrisico programma’s een hogere participatie is onder werknemers met een lager gezondheidsrisico in tegenstelling tot werknemers met een hoger gezondheidsrisico (en dus niet degene bereikt worden waar de meeste winst kan worden gehaald).
Effectiviteit van programma’s
De sterkste effecten lijken te bestaan voor stressmanagement en gewichtscontrole. Op andere factoren zijn alleen suggestieve effecten gevonden. Het is wel belangrijk goed onderscheid te maken tussen soorten programma’s:
• Health risk appraisal (HRA) programma’s bevatten biomedische metingen onder andere bedoeld als screening. Uitgebreidere HRA programma’s, geïntegreerd in een gezondheidspromotie proces lijken veelbelovender.
• Fitnessprogramma’s gericht op fitheid laten kleine effecten zien.
• Stressmanagement programma’s lijken effectief in het verlagen van bloeddruk, angst en somatische klachten.
• Gezondheid-educatieprogramma’s variëren nogal in de effectiviteit, afhankelijk van welke gedragingen aangepakt worden. Korte termijn effecten lijken wel behaald te worden, maar er is onduidelijk wat het op de lange termijn voor effect heeft.
• Multi-component gezondheidsprogramma’s lijken effectief te zijn, hoewel er nog geen conclusies getrokken kunnen worden. Belangrijk is om in deze programma’s individueel risico gedrag vast te stellen en programma activiteiten lang genoeg te laten duren om een juiste, ondersteunende omgeving te creëren. Als aan deze eisen wordt voldaan zouden de conclusies erg gunstig kunnen zijn.
Verscheidene ideeën bestaan over wat een programma effectief maakt. Individuele risico reductie voor werknemers die hoge risico’s lopen is een kritiek element van een programma.
De meeste programma’s zijn gericht op meerdere gedraging, dus een review die focust op één specifiek gezondheidsgedraging is beperkt. Work Health Promotion (WHP) programma’s zijn vaak multi-
component programma’s: a) counseling voor individueel risicogerag en b) gericht op het creëren van een ondersteunende omgeving.
De effectiviteit van WHP programma’s is beter als:
1. Er ondersteuning voor het programma is vanuit het topmanagement;
2. Wanneer werknemers betrokken worden bij de planning, implementatie en voorbereiding ( bijvoorbeeld bij het Brabantieproject een werkgroep werd gevormd uit werknemers die meedachten).
3. Focus op relevante risicofactoren.
4. De interventies op maat gemaakt zijn.
Kosteffectiviteit
Volgens een review van Aldana (2001) hebben hoge stressniveaus, overgewicht en de aanwezigheid van meerdere risico factoren belangrijke impact op absenteïsme en gezondheidskosten. De vraag is hoe deze effecten bereikt worden. Het kan namelijk ook met mogelijke factoren te maken hebben die niets te maken hebben met risico’s, zoals verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel of gebruik van
gezondheidsservices. Hiermee wordt wederom gedemonstreerd dat het belangrijk is om factoren van kwaliteit van leven mee te nemen, ook in de effectiviteitstudies. Over het algemeen is WHP klinisch- en kosteneffectief.
Methodologische kritieken
Er zijn vele methodologische tekortkomingen in (effectiviteit)studies van gezondheidspromotie op de werkvloer. Denk aan grootte van de deelnemende groepen, meetinstrumenten, gebruikte definities (wanneer ben je een proefpersoon, als je een keer meedoet, of twee jaar lang intensief?), drop-outs worden vaak niet meegenomen en een van de grootste tekortkomingen is het gebrek aan lange termijn effecten.
Gebrek aan theoretische achtergronden
Veel programma’s kennen geen theoretische basis. Dit maakt het lastig succesvolle resultaten te verklaren. Interventieprogramma’s zelf kunnen worden gebaseerd op theorieën en zijn hierdoor beter verdedigbaar en (mits de theorie goed is) heeft een grotere kans goede resultaten te verkrijgen. Er is een verschil te bemerken in Europese en Amerikaanse filosofieën. Amerikaanse programma’s richten zich meer op individuele leefstijl veranderingen, terwijl Europese programma’s zich meer richten op werkomgeving en kwaliteit van het werkleven.
Conclusie
De conclusie van het artikel betreft dat WHP programma’s uit de VS meer gericht zijn op de vierde fase van gezondheidspromotieprogramma’s op het werk. Programma’s in Europa richten zich meer op de vijfde fase, waarbij meer wordt gekeken naar de effectne van de werkomgeving op de kwaliteiten van het werkleven. Resultaat is dat de programma’s uit de VS een hogere score hebben op
gezondheidsuitkomsten en de programma’s uit Europa vooral hoog scoren op verbeterde werkomstandigheden.
Maes en Van der Doef stellen dat programma's het best werken als:
ñ het programma gebaseerd is op een psychologische theorie;
ñ de implementatie van een gezondheidsprogramma wordt ondersteund door management en werknemers van het bedrijf of de organisatie;
ñ de interventies gericht worden op individuen, risico's, gezondheidsrisico's en welzijnsrisico’s;
ñ en het programma voor langere tijd wordt ingevoerd.
2. Coping met chronische ziekten (Maes, Leventhal & De Ridder)
In dit hoofdstuk komen de volgende onderdelen van coping met chronische ziekten aan bod:
1. Waarom coping met chronische ziekten een groot probleem is.
2. Sleutelelementen voor een coping model voor chronische ziekten.
3. Overzicht van het stress coping model van Lazarus en Folkman.
4. Studies naar stress en coping worden besproken.
5. Uitgebreider stress coping model wordt gepresenteerd.
6. Als laatste komen verschillende chronische ziekten met betrekking tot coping aan bod.
Het probleem van chronische ziekten in de Westerse samenleving
In Westerse landen zijn chronische ziekten 80% van de doodsoorzaken. Door verbeterde hygiëne en voeding staat dit in groot contrast met de 19e eeuw. De gevolgen van deze verbeteringen zijn enorm:
verlengde levensduur, meer bejaarden en hogere medische kosten.
Er bestaat geen vaste universeel geaccepteerde definitie voor chronische ziekte. Dit komt door de enorme verschillen in oorzaak, duur, verloop, veranderbaarheid en consequenties. De chronische condities die de meeste zorgen opwekken hebben een hoge prevalentie in de samenleving, hebben grote impact op het gezondheidszorgsysteem en hebben een hoog sterftecijfer. Voorbeelden van chronische ziekten die aan deze criteria voldoen zijn hartziektes, diabetes, veel soorten kanker, reuma en astma.
Medische en psychologische perspectieven op chronische ziekten
Er bestaan niet alleen verschillen in oorzaak, verloop en duur in chronische ziekten. Individuen met
‘dezelfde’ conditie kunnen veel verschillen. Wat ook van belang is hierbij, is dat chronische ziekten onstabiel zijn: de symptomen zijn niet altijd even erg en vaak ervaren patiënten in het begin en aan het eind meer stress. Een poging om deze fases te karakteriseren is gedaan in het ‘ilness constellation model’ van Morse en Johnson (1991). De volgende vier fases zijn kenmerkend voor de psychologische ontwikkeling van een ziekte representatie:
Onzekerheid; patiënt probeert te begrijpen wat de eerste symptomen betekenen en hoe erg deze zijn.
Ontwrichting/verstoring; als duidelijk is dat er een ernstige ziekte aanwezig is wordt er een crisis ervaren waarin veel stress en afhankelijkheid (van artsen e.d.) wordt ervaren.
Herstel van zelfbeeld; patiënt probeert de controle over de ziekte te krijgen met behulp van de omgeving en bepaald coping gedrag.
Herstel van welzijn; door acceptatie heeft de patient een nieuwe balans gevonden in het leven met de chronische ziekte.
Dit model laat zien dat adaptatie aan een ziekte erg afhankelijk is van de evaluatie van de stressor door het individu, de effectiviteit van coping gedrag en de sociale steun die een patiënt ontvangt in de poging controle te krijgen over de stressor.
Het is belangrijk om het medische perspectief te scheiden van hoe de ziekte wordt ervaren door de patiënt zelf. Of een ziekte voor een individu een bron van psychologische stress is hangt niet alleen af van de medische kant van de ziekte, maar ook van persoonlijke en sociale bronnen van het individu zelf.
Ondanks alle nadelen van chronische ziekten blijken de meeste patiënten zich aan te kunnen passen aan de ziekte. Met uitzondering van de begin- en eindfase, is aangetoond dat er niet veel meer stress wordt ervaren door mensen met chronische ziekten vergeleken met gezonde mensen.
Niet alleen de manier waarop de ziekte zich manifesteert verschilt van ziekte tot ziekte en van individu tot individu, ook elke ziekte op zichzelf brengt complexe veranderlijke stressoren met zich mee. Wat ook niet vergeten mag worden zijn de mogelijke samenhangende stressoren die chronische ziekten met zich mee kunnen brengen op inter- en intrapersoonlijke domeinen (verlies van baan, huwelijk).
Duidelijk is dat de impact van een chronische ziekte niet enkel door de biologische aspecten verklaard kan worden. Het is onmogelijk om de impact van een chronische ziekte volledig te begrijpen zonder stil te staan bij de interactie van een individu met zijn/haar sociale omgeving en levensdoelen.
Stress coping modellen
Individuele aanpassingsprocessen worden geprobeerd te beschrijven door middel van stress-coping modellen. Het bekendste en meest gebruikte model is van Lazarus en Folkman (1984). Voor het evalueren van de modellen wordt een aantal criteria gehanteerd. Deze worden eerst besproken en daarna zal het model zelf worden beschreven:
Criterium 1: representaties als een gids voor problemen oplossen.
Het model moet de moeite die een individu doet om problemen op te lossen goed weergeven. Dit komt neer op het idee dat het model factoren moet bevatten die voor alle chronische ziekten opgaat, maar ook unieke factoren.
Criterium 2: constructie over de tijd
Het model moet iteratief (continue update mogelijk) zijn.
Criterium 3: parallelle verwerking van subjectieve realiteit en emoties
De psychologische realiteit, individuele emotionele reacties en interacties hiertussen moeten worden weergegeven in het model.
Criterium 4: aparte constructie van representaties en reactie op plannen en prestatie
Het model moet een brede range, zowel individueel als sociaal, van procedures voor coping weergeven.
Criterium 5: interactie met context
Ziekte dreigingen en management keuzes worden heftig beïnvloed door de context. Dit moet ook worden vertegenwoordig in een model.
Lazarus en Folkman stress-coping model
De basis assumptie van het model is dat mensen die worden geconfronteerd met een stressor, deze stressor evalueren. Deze evaluatie bepaalt de emotionele en gedragsreacties.
Er worden twee verschillende evaluatieprocessen (appraisal processen) onderscheiden: primary en secondary appraisal:
Primary appraisal: evalueert de persoonlijke mening van een gebeurtenis en geeft aan of deze gebeurtenis/stressor een positieve, neutrale of negatieve betekenis voor het individu heeft. Positieve emoties (de stressor wordt gezien als een uitdaging) volgen op een positieve interpretatie, negatieve emoties volgen op een dreigende interpretatie van de gebeurtenis/stressor.
Negatieve uitkomsten zijn te verdelen in twee klassen: angstgevoelens als de stressor dreigend is en gevoelens van boosheid als de stressor persoonlijk verlies of schade als gevolg heeft. Deze twee klassen van negatieve gevoelens komen vooral in de eerste fase van een ziekte voor.
Secondary appraisal: deze processen refereren aan de gedachtes waardoor de persoon zijn/haar capaciteiten verkent om om te gaan met de dreiging, schade of verlies wat veroorzaakt wordt door een gebeurtenis. Ook wel ‘coping capaciteiten’ genoemd. Het geeft antwoord op de vraag: ‘Wat kan ik er aan doen’?
Definitie coping: elke moeite die wordt genomen om externe of interne eisen te managen, welke als negatief of uitdagend geëvalueerd worden. Externe eisen refereren aan de gebeurtenis zelf, interne eisen aan emotionele reacties op de gebeurtenis.
Door deze scheiding tussen intern en extern kwam de scheiding tussen problem-focused coping (extern gericht) en emotion-focused coping (intern gericht). Elke reactie op externe of interne stressoren kan complexe consequenties hebben: een bepaalde reactie kan bijvoorbeeld weer meer coping gedrag nodig hebben. Coping gedrag varieert sterk van tijd tot tijd en van persoon tot persoon.
Tekortkomingen van het model van Lazarus en Folkman
Aan het eerste criterium wordt niet voldaan. Het model is meer een referentiemodel dan een theorie. Het bevat geen concepten die algemene en specifieke kenmerken van een chronische ziekte weergeven en als doelen en maatstaven dienen om coping te evalueren.
1. Hoewel belangrijk is om de persoon-situatie interactie weer te geven, wordt in dit model de situatie slecht gerepresenteerd. Om de situatie meer te specificeren hebben Perrez en Reicherts (1992) verschillende dimensies van situaties gecreëerd:
2. ‘valence’ (de inherente stressvolheid van een situatie) 3. regelbaarheid (controleerbaarheid)
4. veranderlijkheid 5. ambiguïteit
6. recurrence (kans dat de stressvolle situatie nog een keer voorkomt)
Omdat deze dimensies meer deel uit maken van het cognitieve systeem van het individu, in plaats van cognitieve representaties van omgevingsinvloeden, worden in het ‘commonsense model’ van Leventhal (1970) deze dimensies beter weergegeven. In dit model worden de volgende dimensies gebruikt:
1. identiteit en ziekte specifieke symptomen;
2. tijdslijn/duur;
3. oorzaken;
4. consequenties;
5. controleerbaarheid.
Hoewel er wel overlap is, zijn de dimensies meer concreet en georiënteerd op de omgeving.
Maar om terug te gaan naar de dimensies van Perrez en Reicherts, chronische ziekten kunnen aan de hand van deze dimensies beschreven worden. Een chronische ziekte (zoals AIDS, kanker) met een hoge ‘valence’ heeft een grote impact op het zelfbeeld van een patiënt.
Een ziekte met een minder hoge ‘valence’, een hoge controleerbaarheid en veranderlijkheid en een lage kans op terugkomen, heeft minder impact op iemands leven en laat meer ruimte voor actief probleem georiënteerde coping.
Een tweede punt van kritiek op het model is dat het de interactie met de context negeert. Sociale steun en andere belangrijke omgevingsinvloeden worden bijvoorbeeld niet voldoende weergegeven.
Een derde kritiekpunt is dat het model exclusief focust op de manier waarop een stressor coping gedrag vormt. De effecten van levensdoelen en sociale relaties op de betekenis en representatie van een ziekte en selectie van coping procedures worden over het hoofd gezien.
Het stress-coping model en coping met chronische ziekten metingen
Het meest belangrijke effect van het model op de beoordeling van coping met chronische ziekte is de focus op het beoordelen van copinggedrag met de virtuele uitsluiting van beoordelingen van de ziekte representatie en coping uitkomsten. Zowel de cognitieve als openlijke acties om met stressoren om te gaan worden beoordeeld als de emotionele reacties op de stressor.
Coping wordt op vele verschillende manieren gemeten. De een ziet coping als een relatief stabiele persoonlijkheidsvariabele, terwijl de ander het situatie-afhankelijk bekijkt. Een van de bekendste coping meetlijsten is de Ways of Coping Inventory (WCI) van Folkman en Lazarus. Deze lijst bevat acht
subschalen.
Er zijn ook meer algemene instrumenten die coping met een chronische ziekte meten, bijvoorbeeld de Medical Coping Modes Questionnaire. Daarentegen bestaan er ook ziekte-specifieke coping
meetinstrumenten.
Over het algemeen kan gezegd worden dat algemene instrumenten niet sensitief genoeg zijn om te bepalen hoe individuen omgaan met specifieke ziekte gerelateerde stressoren, terwijl specifieke instrumenten juist alleen informatie geven over specifieke problemen. Specifieke instrumenten maken geen onderscheid tussen verschillende ziektes en/of stressoren. Kortom, een combinatie van beiden zou het beste zijn.
Een uitgebreid model voor coping met chronische ziekte
Bij het meten van coping moet ook rekening worden gehouden met wat voor soort coping (Emotionele vs probleem gefocuste coping? Of passieve versus actieve coping?), hoe te meten (self-report heeft ook nadelen) en er moet rekening worden gehouden met de tijdslijn (als coping wordt gezien als een proces, is het niet voldoende coping op een moment te meten).
Naar aanleiding van de genoemde punten, wordt een uitgebreid model geïntroduceerd.
Een aantal belangrijke toevoegingen maken dit model completer. Alle in het model genoemde concepten worden hier kort besproken:
Andere belangrijke levensgebeurtenissen dragen bij aan de evaluatie van ziekte gerelateerde gebeurtenissen. Een onderzoek waarbij 62% van MS patiënten een belangrijke levensgebeurtenis doormaakte binnen 6 maanden van het begin van hun MS, illustreert hoe belangrijk dit kan zijn.
Ziekte karakteristieken zijn ook toegevoegd in dit model omdat dit een enorme impact kan hebben op de evaluatie en dus coping van/met een gebeurtenis. Je kunt denken aan indelingen a la Perrez en
Reicherts of Leventhal. Onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat er een associatie is tussen
veranderbaarheid en confronterende, probleem georiënteerde coping in de algemene populatie en in patiënten die net te horen hebben gekregen dat ze kanker of hartpatiënt zijn.
Behandelingskarakteristieken dragen ook bij aan de evaluatie van de ziekte gerelateerde
gebeurtenissen. Denk bijvoorbeeld aan ziekenhuisopnames, chemotherapie, operaties, medische onderzoek, enz.
Demografische variabelen kunnen ook een invloed uitoefenen. Leeftijd, geslacht, ras en sociale klasse dragen ook bij aan de interpretatie van een chronische ziekte.
De evaluatie (appraisal) wordt mede bepaald door doelen en waarden (volgens de expectancy-value theorie). Zolang de verwachtingen aansluiten op mogelijke inspanningen gaat het goed. Wanneer een individu een doel wil najagen, maar het niet kan vanwege situationele eisen is er een probleem.
Confrontatie met een chronische ziekte kan een dergelijk probleem zijn. Hoe meer doelen worden bedreigd door de stressor, en hoe belangrijker de doelen zijn, hoe stressvoller de ervaring zal zijn.
Stress resulteert dus uit eis(vraag)/doel evaluatie.
Coping gedrag hangt niet alleen af van eis/doel evaluatie maar ook van eis-bronnen en doel-bronnen evaluaties. Gewaardeerde bronnen zijn persoonlijke doelen welke intern of extern kunnen zijn. Externe bronnen bestaan uit geld, tijd, afstand van professionele hulp, en sociale steun. Over het algemeen kan gezegd worden dat sociale steun positieve invloed uitoefent in coping gedrag. Het is alleen niet duidelijk of dit een direct of indirect effect is. Interne bronnen bestaan uit de energie en fysieke kracht die een persoon bevat maar ook persoonlijkheidskarakteristieken zoals intelligentie, depressie, optimisme, locus of control, self-efficacy, enz. Er is veel onderzoek gedaan naar de invloed van
persoonlijkheid(skarakteristieken). Pessimisme en optimisme hebben beiden veel invloed op de manier waarop om gegaan wordt met een ziekte, waarbij de optimisten betere coping stijlen hebben. Zo zijn nog meer onderzoeksresultaten te noemen. Onduidelijk blijft echter wel of persoonlijkheid een direct effect op coping heeft of dat het indirect werkt via hoe de situatie/gebeurtenis geëvalueerd wordt.
Alle genoemde aspecten oefenen invloed uit op coping gedrag. Belangrijk is om onderscheid te maken tussen coping acties of coping functies die refereren aan de doelen die de acties behoren te bereiken.
Krohne (1993) geeft dit verschil goed weer in zijn hiërarchische model van coping:
• hoogste niveau: algemene coping intenties, voorkeuren of disposities
• ‘intermediate’ niveau: coping strategieën komen voor
• laagste/gedragsniveau: specifieke coping acties en reacties.
Een belangrijk onderscheid wordt gemaakt tussen probleem gefocuste of emotioneel gefocuste coping of tussen ‘danger control’ en ‘ fear control’.
Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen ‘avoidance’ en ‘approach’. De ‘approach’ dimensies geven een actieve, benaderende coping stijl weer terwjil de ‘avoidance’ dimensies een vermijdende, ontkennende, minimaliserende coping stijl weergeven.
Coping effectiviteit geeft een relatie weer tussen coping gedrag en verschillende uitkomsten. Cohen en Lazarus (1983) onderscheiden drie soorten uitkomsten: psychologische, sociale en fysieke
consequenties. De coping effectiviteit is gerelateerd aan het uitkomsten domein, tijdspunt en de context.
Onderzoek toont aan dat vermijdende emotioneel gefocuste coping slechter werkt om je aan te passen aan een chronische ziekte vergeleken met actieve probleem gefocuste coping. Vermijdende emotionele coping is ook gerelateerd aan slechtere psychologische uitkomsten, zelfmanagement, medicijngebruik, kwaliteit van leven, enz.
Coping met specifieke chronische ziekten Coping met astma
Er is niet heel veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen coping en relevante uitkomst variabelen in astma. Een opsomming van wat wel gevonden is:
• minimaliseren/zelfvertrouwen coping was voorspellend voor aantal ziekenhuisopnamedagen;
• afleidende coping strategie voorspellend voor slechte aanvallen management;
• patiënten die op hun astma focusten werden meer opgenomen;
• patiënten die emotioneel reageerden tijdens een aanval waren vaker afwezig van hun werk.
Uit deze bevindingen valt te concluderen dat algemene conclusies over de effectiviteit van coping vaak de karakteristieken van het ziekteproces negeren. Als consequentie zouden interventieprogramma’s zich moeten richten op het verbeteren van vaardigheden om effectief te copen met problemen of astma- aanvallen door zich te richten op zelfmanagement vaardigheden en het verminderen van de aandacht op de astma tijdens aanval vrije perioden. Het promoten van zelfmanagement wordt gezien als
ondersteuning voor een actieve, probleem gefocuste manier van coping.
Voorbeelden van vaardigheidstraining zijn doelen opstellen, gedragscontracten, zelfobservatie. Maar ook door patiënten aan te leren goed om te gaan met hulpmiddelen voor hun astma, zoals de piekflow meter en inhaler gebruik.
Met behulp van dit soort interventieprogramma’s zijn goede resultaten te behalen, vooral met betrekking tot het juist opvolgen van medisch advies en de beperkingen die ervaren worden in het dagelijkse leven.
Daarentegen bleek er in deze studie geen verbeteringen in coping strategieën te zijn. Hieruit kan worden opgemaakt dat positieve interventie effecten dus niet noodzakelijk afhankelijk zijn van veranderingen in coping strategieën.
Coping met kanker
Kanker is een van de grootste onderzoeksgebieden wat betreft coping. Binnen de vaak chronische ziekte worden vaak drie strategieën onderscheiden van elkaar wat betreft coping: probleem gefocuste coping, vermijdende (passieve) emotionele coping en actieve emotionele coping. Het is mogelijk om meerdere strategieën te gebruiken als kankerpatiënt.
De stijl die het meeste wordt gebruikt (zoals bij bijna elke chronische ziekte) is passieve emotionele gefocuste coping, maar dit kan ook (gedeeltelijk) aan het gebruik van coping vragenlijsten liggen. Er bestaat bewijs dat vooral de psychologische impact van kanker, in plaats van kanker zelf, coping vormt.
Andere studies leveren bewijs dat de context erg belangrijk is. Bijna elke vorm van coping kan voor verbetering en/of opluchting zorgen, zelfs de op het oog mindere coping strategieën. Wel moet worden opgemerkt dat studies vaak statistische tekortkoming kennen. Type kanker, duur van de ziekte en het type stressoren hebben geen invloed op emotiegerichte coping. Onzekerheid over de toekomst en beperkingen voor het lichaam leiden wel tot een meer emotiegerichte coping. In plaats van het bevorderen van een probleemgerichte coping strategie, moeten kankerpatiënten hun eigen strategie kunnen uitkiezen om hun emotionele balans terug te krijgen.
De meeste interventies zijn gericht op het verbeteren van emotioneel welzijn. Hoewel deze interventies positieve resultaten bereiken moet er nog veel onderzoek worden gedaan naar effectieve componenten.
Coping met coronaire hartziekten (CHZ)
Onderzoek in coping en CHZ begon met onderzoek naar ontkenning. Ontkenning blijkt in de eerste fase een adaptieve coping strategie te zijn, maar op langere termijn absoluut niet gunstig, (er zijn
uitzonderingen waarin wel positieve resultaten gevonden worden). Het komt erop neer dat, om te
bepalen welke coping stijl het beste zou zijn, dit erg afhankelijk is van welke uitkomsten gemeten worden en hoe deze uitkomsten gemeten worden.
Studieresultaten indiceren dat interventies in het begin van de ziekte niet moeten worden gericht op het verhogen van actieve, probleem gefocuste coping. Interventies die wel worden gegeven kunnen grofweg worden ingedeeld in twee types: stress management interventies (gericht op verbeteren van kwaliteit van leven en psychologische veranderingen) en educatieve interventies (gericht op verbeteren van leefstijl). Beide interventies verkrijgen positieve resultaten in de bijbehorende domeinen. Een combinatie van de twee aanpakken zal wellicht de beste resultaten geven.
Er is niet heel veel onderzoek gedaan naar de invloed op coping, mede omdat het lastig te meten is.
Coping met diabetes
Diabetes is een van de zeldzame chronische ziektes waarin de patiënt zelf voor een groot deel controle heeft over zijn/haar welzijn. De literatuur beschouwt diabetes als een gedrags- en zelfregulatie proces.
Bij deze ziekte kunnen de metabolische processen die normaal gesproken automatische worden gereguleerd zijn, gedragsmatig gereguleerd worden door de patiënt. Een gevolg hiervan is een hoger gevoel van druk door hogere verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid. Deze verantwoordelijkheid is maar gedeeltelijk geldig, want ondanks de moeite die de patiënt doet voor het reguleren van de ziekte, treden er vaak bijkomende complicaties op.
De psychologische last is vaak erg hoog vanwege de enorme aanpassingen die moeten worden gedaan.
Het merendeel van diabetes patiënten hebben actieve coping strategieën en ze rapporteren meer interne controle.
Interventies bestaan vaak uit educatieve en psychosociale concepten en hebben een gemiddeld positief effect. De rol van coping hierin blijft nog onduidelijk.
Coping met reuma artritis
Twee verschillende coping strategieën voor reuma artritis zijn tot dusver gevonden in literatuur: de eerste is meer een algemene focus gebaseerd op het model van Lazarus en Folkman, de tweede is gebaseerd op modellen voor coping met chronische pijn. De eerste aanpak onderzoekt hoe coping, in termen van emotioneel of probleem gefocust, wordt aangepakt. Om een aantal onderzoeksresultaten kort samen te vatten: emotionele coping, wenselijk denken (fantasieën), zelfschuld en passieve coping worden geassocieerd met lager welzijn / meer depressie. Informatie zoeken, cognitieve herstructurering, actieve coping met hoger welzijn / minder depressie. Meest gebruikte pijn coping meetinstrument is de Coping Strategies Questionnaire (CSQ).
Er is veel onderzoek gedaan naar (psychologische) interventies voor reuma patiënten. Ziekte
representaties moeten in interventies worden meegenomen. Veel resultaten zijn vaag, er moet dus nog meer onderzoek worden gedaan op dit gebied. Gedragsveranderingen brengen geen veranderingen mee op het gebied van pijn, depressie en gebreken. Veranderingen in coping resulteren niet in verandering in de gezondheidsstatus.
Conclusies
Hoewel veel onderzoek zich richt op coping, zijn er maar weinig die zich richten op coping als een mediator en stressor karakteristieken worden vaak over het hoofd gezien. Het relateren van specifieke coping stijlen aan specifieke uitkomsten komt niet overeen met transactionele coping modellen.
Wat betreft aanpassingsvermogen, kan over het algemeen gezegd worden dat ‘aanpassing’ te simplistisch gedefinieerd en gemeten wordt. De relatie tussen copingstijl en -uitkomst kan ook niet volledig geaccepteerd worden zonder rekening te houden met andere factoren zoals coping processen, stressor karakteristieken enz. Aangezien veel onderzoek cross-sectioneel is, is de vraag naar
longitudinaal onderzoek hoog, zeker gezien het feit dat interventies positieve effecten hebben welke niet parallel lopen met coping veranderingen. Verder wordt er geen rekening gehouden met coping van de omgeving. Coping meetlijsten en methodologie zijn aspecten die altijd beter ontwikkeld kunnen worden.
3: Pijn (Passchier & Turk)
Introductie
Hoewel het logisch is om pijn te willen kunnen plaatsen is er in vel gevallen van de pijnpatiënten geen duidelijke oorzaak aan te wijzen van hun pijn. De meest voorkomende onverklaarbare pijnen zijn hoofdpijn en rugpijn. Vaak worden deze patiënten naar huis gestuurd, meestal met het gevoel niet begrepen en niet serieus te worden genomen. Door de veel voorkomende afwezigheid van fysieke oorzaken, geloven sommige gezondheidsprofessionals dat pijn puur psychogenisch is. Soms is pijn (ook) het resultaat van vermijdingsgedrag, of voor het vragen van aandacht, tijd vrij krijgen van werk of financiële voordelen.
In de werkelijkheid is het onderscheid tussen fysieke en niet-fysieke pijn lastig te maken. Pijn is een resultaat van complexe interacties tussen fysieke pathologie, psychologische, sociale en
gedragsfactoren. Pijn is een waarneming en afhankelijk van zintuiglijke informatie en de subjectieve interpretatie van lichamelijke processen. Hierdoor speelt het centrale zenuwstelsel een belangrijke rol.
Pijn is vaak niet evenredig met hoeveelheid weefselschade.
Pijn is ook een ervaring wat resulteert van de mentale verwerking van binnenkomende informatie. Dit proces wordt beïnvloed door ervaringen, overtuigingen, verwachtingen, copingbronnen en
omgevingsfactoren.
Definitie en soorten pijn
De officiële definitie van pijn: pijn is een onplezierig gevoel en een emotionele ervaring geassocieerd met echte of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van zulke schade.
Deze definitie geeft twee belangrijke aspecten weer:
1. zowel zintuiglijke als emotionele ervaring;
2. somatische abnormaliteit is niet noodzakelijk voor de aanwezigheid van pijn.
Pijn blijft subjectief en er bestaan geen objectieve meetinstrumenten om het te meten. Consequentie hiervan is dat pijn is wat de patiënt vertelt.
Pijn kan als volgt worden ingedeeld:
• Acuut: kortdurende pijn, tot een paar dagen.
• Chronisch: langdurende pijn, met een duur van enkele maanden tot jaren.
• Acuut-herhaaldelijk (acute-recurrent): steeds terugkerende acute perioden van pijn, maar ook pijnvrije periodes (bijvoorbeeld bij migraine).
Acute pijn is functionele pijn omdat het je beschermt tegen verdere schade en het is nodig om te
overleven. Bij de andere twee soorten pijn is de adaptieve functie onduidelijk. Deze pijn kan resulteren in maladaptief gedrag zoals inactiviteit, buitensporig gebruik van medicatie of depressie. Interventies zijn gericht op het herstellen van normaal functioneren en niet op pijn zelf.
Psychologische behandelingen leggen voor alle soorten pijn vaak het verband tussen aandacht en spierspanning in relatie tot pijn.
Prevalentie en consequenties van pijn
De meeste pijn is acuut en relatief triviaal. Pijn episodes zijn voor zowel kinderen als volwassenen vrij normaal. De kosten die voortkomen uit pijn zijn enorm.
De prevalentie van chronische en acuut-herhaaldelijke pijn bij kinderen begint bij >5 jarigen van een paar procent naar 25% voor kinderen rond de 15 jaar. Onderzoek toonde aan dat kinderen die vaak
‘booboos’ pijntjes ervoeren een lagere drempel ontwikkelden voor pijnervaring en deze ervaring de interpretatie van toekomstige pijnen kan beïnvloeden.
Chronische pijn brengt consequenties met zich mee in alle domeinen van het leven. Vooral het niet kunnen doen van dingen en niet kunnen werken behoren tot de grootste lijdensfactoren.
Depressie en angst zijn vaak aanwezig in chronische pijnpatiënten. De omgeving van pijnpatiënten mogen niet over het hoofd gezien worden, ook zij lijden vaak onder de pijn die ervaren wordt door het slachtoffer van de pijn. Huwelijksproblemen, seksuele problemen en familieconflicten kunnen
consequenties zijn van pijnervaring.
Pijn theorieën
Het concept pijn heeft verschillende transformaties gekend. Van een pure zintuiglijke ervaring, waarbij pijn gelijk staat aan hoeveelheid weefselschade (Aristoteles en Descartes), tot psychogenische pijn, waarbij pijn niet wordt veroorzaakt door een hoeveelheid weefselschade. En je hebt ook nog mensen met weefselschade die geen pijn rapporteren. Een paradoxaal verhaal dus. Multidimensionale modellen proberen deze interacties weer te geven.
Een aantal belangrijke theorieën en modellen in de ‘pijngeschiedenis’ worden nu besproken.
Loeser’s ‘Onion model of pain’ (uienmodel van pijn)
Volgens het model van Loeser (1980) bestaat pijn uit vier lagen (zoals een ui):
1. nociceptie; het vuren van bepaalde receptoren als reactie op intense stimulatie
2. waarneming; de subjectieve ervaring die resulteert van de zintuiglijke stimuli die de cortex bereiken 3. lijden; de negatieve emoties opgewekt door de pijn
4. gedrag; de uiting van pijn, leed en de activiteiten die de patiënt onderneemt om de pijn te verlichten.
De laatste drie lagen vormen vaak de centrale focus van psychologische behandelingen van pijn. Over het algemeen geldt: hoe langer de pijn, hoe belangrijker de emotionele en gedragscomponenten van het pijn lijden worden.
Gate-control theorie
Melzack en Wall (1965) hebben deze invloedrijke theorie bedacht. De theorie suggereert dat er in het ruggenmerg een poort mechanisme zit dat de transmissie van zenuwimpulsen naar de hersenen kan inhiberen of faciliteren. Activiteit in A-beta vezels (met een grote diameter) inhiberen de transmissie van nociceptieve signalen. En de kleinere vezels (A-delta en C) faciliteren transmissie. Deze balans bepaalt hoeveel nociceptieve input de hersenen uiteindelijk bereikt. Deze inhibitie kan ook worden getriggerd door andere perifere stimuli in het omliggende gebied van het pijnlijke weefsel. De poort wordt als reactie op deze mogelijke stimulatie gesloten voor meer pijn signalen richting de hersenen. Het sluiten van de poort kan ook gebeuren als reactie op niet-lichamelijke factoren, zoals afleiding.
Het was een van de eerste theorieën die ook psychologische factoren meewoog in de pijnwaarneming.
Het maakt duidelijk via wat voor fysiologische mechanismen psychologische factoren de pijn waarneming beïnvloedt.
Psychologische pijn theorieën
Van oorsprong waren psychologische theorieën ingezet als somatische theorieën de oorsprong van pijn niet kon verklaren. Het was of somatisch, of psychisch.
Door de integratie van biologische, psychologische en medische kennis over pijn, toegepast op patiënten met somatische ziektes zoals kanker, werd duidelijk dat psychologische processen (coping, persoonlijkheid) van patiënt tot patiënt erg kunnen verschillen.
De acceptatie van de complexiteit van pijn en de belangrijke modulerende rol van psychologische, gedrags- en sociale factoren in de biologie heeft geleid tot de ontwikkeling van de toepassing van behandelingen waarin psychologische componenten zitten voor zowel patiënten met somatische
‘onverklaarbare’ pijn als voor verklaarbare pijn.
Psychodynamische pijn theorieën
Hierin worden de onbewuste processen benadrukt. Dit komt terug in de ‘pain-prone’ persoonlijkheid, waarbij individuen worden blootgesteld aan het ervaren van hardnekkige pijn. Er is geen
wetenschappelijk bewijs voor een dergelijke persoonlijkheid.
Een psychodynamische theorie die wel lichtelijk van de grond kwam was de symptom-specifity hypothese van Malmo en Shagass (1949): patiënten die verschillende somatische klachten hebben, laten ook verschillende fysiologische reactie patronen zien als reactie op emotionele stress.
Leertheorie
Thorndyke (law of effect; specifieke acties gevolgd door een beloning, verhogen het voorkomen van de acties en het tegenoverstelde gebeurt bij straf) en Skinner (operant conditioneren) zijn grondleggers van de leertheorie.
Fordyce was degene die deze theorieën toepaste op pijn in de jaren 60. Volgens hem zijn pijnreacties geleerd door principes van herbekrachtiging. Als je klaagt over je pijn en je krijgt hierdoor veel aandacht, wordt het klagen in stand gehouden. Hetzelfde geldt voor medicijngebruik en inactiviteit wat in stand wordt gehouden door de positieve reinforcement.
Voor kinderen is de ouderrol erg belangrijk. In een onderzoek naar pijnbeleving bij kinderen bleken moeders passief ziekte gedrag bij hun kinderen te stimuleren (‘als je pijn voelt, moet je stoppen’).
Kinderen leren door imitatie, zo leren zij dus ook pijngedrag.
Cognitieve-gedragsmodel
Bij de leertheorie worden cognitieve en emotionele factoren niet vertegenwoordigd. Onderzoek toont aan dat de leertheorieën niet de gehele pijnbeleving kunnen verklaren aangezien het weghalen van positieve reinforcers niet voldoende is.
Het cognitieve-gedragsmodel (Turk et al., 1983) benadrukken de relevantie van cognitieve factoren zoals aandacht, overtuigingen en verwachtingen voor de pijn beleving, en de negatieve emoties, zoals angst en depressie, geassocieerd met de pijn. Mensen die hun aandacht focussen op de pijn, ervaren meer pijn dan mensen die van hun pijn afgeleid worden.
Negatieve verwachtingen over de eigen vaardigheden om met pijn om te gaan resulteert in een reductie in coping effecten en dit draagt bij tot psychisch leed en pijn. Overtuigingen over ziektepercepties en symptomen worden ziekte schema’s genoemd (illness schema). Voorbeelden zijn: ‘de pijn geeft aan dat ik een hartaanval heb’ of ‘ik moet rusten om weer beter te worden’. Zolang deze schema’s adaptief zijn gaat het goed. Wanneer somatische abnormaliteiten ontbreken, kunnen deze schema’s onnodige angst veroorzaken en dit kan leiden tot passiviteit en beperkingen in het normale leven. Een verhoogde aandacht naar pijn leidt tot een verlaging van de drempelwaarde voor pijn.
Aandacht is ook een belangrijk concept binnen het cognitieve gedragsmodel. Door een ziekte schema kan er meer aandacht worden gevestigd op de pijn en hierdoor wordt de pijnervaring groter. Volgens Pennebaker (1982) heeft aandacht gelimiteerde capaciteit. Dit heeft als gevolg dat bij een saaie omgeving, mensen meer aandacht vestigen op interne processen en pijn heftiger wordt ervaren.
Pijn meten
Pijnintensiteit is de belangrijkste pijnparameter. Er zijn verschillende manier om dit te meten.
Bijvoorbeeld met de ‘Visual Analogue Scale (VAS)’. Een lijn van 10 centimeter waarbij een kruisje kan worden gezet hoe erg de pijn is. Links van de lijn staat ‘geen pijn’, terwijl aan de andere kant staat ‘zo erg mogelijke pijn’. Bij chronische of terugkerende pijn wordt vaak gevraagd ook een pijndagboek bij te houden omdat momentopnames (bijvoorbeeld bij gebruik van de VAS) te weinig zeggen. Er bestaan ook emotionele vormen van de VAS. De emotionele en zintuiglijke scores van de VAS kunnen nogal
verschillen. Bijvoorbeeld bij kankerpatiënten, waarbij de emotionele pijn hoger ligt dan de zintuiglijke pijn.
Er zijn veel zelfrapportage meetinstrumenten ontwikkeld om de subjectieve impact op iemands leven te meten. Gedragsdimensies van pijn worden via schalen gemeten die de ervaren problemen van patiënten uitvragen.
Met een gezondheidsstatus meting kan het totale plaatje van het effect van pijn worden vastgesteld. Zo kan gezien worden wat de interpretatie van de patiënt is op de ervaring van pijn en wat zijn/haar bronnen zijn om met deze pijn om te gaan.
Voor de psycho-medische diagnose van pijn is het belangrijk de patiënt zelf te laten vertellen wat hij/zij denkt over de pijnoorzaken en mogelijkheden. De multidimensional pain inventory (MPI), ontwikkeld door Turk en Rudy (1988), waarmee pijnpatiënten in drie groepen kunnen worden ingedeeld:
1. Disfunctioneel: veel pijn, lage activiteit
2. Interpersoonlijk ‘distressed’: significante anderen begrijpen en ondersteunen niet
3. Adaptieve coping: hoge niveaus aan sociale steun, relatief lage niveaus van pijn, veel activiteit.
In interviews komen veel belangrijke factoren boven tafel, dus dit is een goede, maar tijdrovende methode om pijn goed in kaart te brengen.
Psychologische behandelingen
Er worden veel verschillende technieken gebruikt in psychologische behandelingen van pijn. Vaak wordt er een heel pakket aangeboden.
Diagnose
Voor patiënten met een duidelijke oorzaak van de pijn is het belangrijk te kijken of er psychologische factoren van invloed zijn hierop. Factoren, zoals angst en depressie, kunnen dan behandeld worden.
Voor patiënten zonder duidelijke oorzaak van de pijn is het van belang om aandacht te schenken aan patiënten die een angstige, gevoelige persoonlijkheid hebben of trauma’s hebben ervaren.
Behandelingen kunnen hierop worden aangepast.
Voordat de behandeling begint wordt er een functionele analyse gemaakt van de pijn. Hoe erg is de pijn, hoe lang duurt het en waar komt het vandaan zijn vragen die hiermee beantwoord worden. Afhankelijk van de patiënt kan gekozen worden voor cognitieve behandelingen of juist voor relaxatie training of biofeedback.
Acute pijn – afleiding
Afleiding is vooral effectief bij jonge kinderen. Als kinderen ouder worden en een pijnlijke procedure moeten ondergaan wordt de volgende techniek toegepast: de kinderen worden gevraagd om een instructievideo voor andere kinderen te maken. Ze worden gevraagd zich te identificeren met een held en worden gevraagd te doen hoe ze denken dat deze held zou doen. Door de afleiding bereikt de pijn de cortex niet (of in mindere mate). De gate-control theorie verklaart dit bijvoorbeeld.
Chronische en acuut-herhaaldelijke pijn
Bepaalde technieken worden besproken die bij chronische pijnpatiënten toegepast kunnen worden.
Welke technieken gebruikt worden is afhankelijk van type pijn, klachten en persoonlijkheid van de patiënt. Een techniek die niet verder besproken wordt maar wel vaak toegepast is stressmanagement.
Educatie
Het is belangrijk om de patiënt te laten weten dat de pijn als reëel wordt ervaren. Met informatie van interviews en dagboeken kan de therapeut een individuele beschrijving geven van iemands zijn/haar pijn ervaring en de activerende factoren, invloedrijke factoren en hoe psychologische processen werken.
Educatie alleen is zelden genoeg.
Operant Leren
Patiënten met chronische pijn vermijden veel activiteiten. Dit is geen adaptief gedrag meer. Operant leertechnieken focussen op het herstellen van normaal gezond gedrag door positieve aanmoediging bij
‘goed’ gedrag en ‘slecht’ gedrag wordt genegeerd. Vaak wordt de hulp van partners ingeschakeld omdat deze een belangrijke rol hierbij kunnen spelen. De patiënt moet erachter komen dat door het verrichten van activiteiten de pijn niet erger wordt. Een term voor angst om te bewegen is kinesiofobie, en lastig om verandering in te brengen als het hardnekkig is.
Relaxatie training en biofeedback
Vaak wordt fysieke spanning ervaren, vooral tijdens stressvolle situaties. Dit kan de pijn verergeren. Met behulp van relaxatie training kan worden geleerd hoe de spieren te ontspannen en daarmee spanning weg te halen en relaxed te worden.
Er zijn verschillende soorten relaxatie training. Een type is progressieve relaxatie training welke focust op de skeletspieren van de patiënt. Eerst wordt geleerd om het verschil tussen relaxatie en spanning te voelen. De volgende stap is om deze relaxatie niet alleen bij de therapeut uit te voeren, maar ook thuis, of op kantoor of waar andere stressvolle situaties zich bevinden. Een andere vorm van relaxatie training is autogenische training. De patiënt is geleerd te focussen op passieve wijze op rust, warmte en
‘zwaarte’ (van armen en benen) suggesties. Beide technieken zijn gerelateerd aan zowel fysieke als psychologische aspecten van pijn en misschien juist daarom zo effectief.
Een derde relaxatie methode is biofeedback. De activiteit van een disfunctionerend orgaan is gemeten en wordt zichtbaar (of hoorbaar) gemaakt aan de patiënt. Hierdoor kan de patiënt leren wat wel en niet goed werkt voor het juist functioneren.
Cognitieve behandeling
Hoewel de ander beschreven technieken vaak erg behulpzaam zijn is cognitieve behandeling vaak erg belangrijk voor het corrigeren van disfunctionele gedachten. Dit gebeurt met behulp van technieken zoals cognitieve herstructurering. Het is essentieel dat patiënten actief deelnemen in zowel de therapie als in het dagelijkse leven. Alleen dan kan er verandering plaatsvinden.
4: Toepassingen in Gezondheidspsychologie: Hoe effectief zijn interventies? (Maes)
Psychologische interventies in chronische ziekten
Deze interventies richten zich op kleinere, specifieke patiëntgroepen. De meeste bestaande interventies zijn vaak individueel of klinisch in de basis en steunen op principes van stressmanagement, cognitieve gedragstherapie, en andere klinische interventie soorten. Hierdoor is de theoretische basis niet altijd goed te herleiden.
Maes (1993) heeft een model ontwikkeld om onderscheid te maken tussen doelen (bijvoorbeeld verhogen van kwaliteit van leven), niveaus (patient, groep) en kanalen (face-to-face of indirect via een getrainde gezondheidsprofessional) van een interventie.
Interventiedoelen: kwaliteit van leven
Interventies gericht op het verhogen van kwaliteit van leven richten zich op het verhogen van het fysiek, sociaal en psychologisch welzijn van de patiënt en zijn/haar directe omgeving. Stress, pijn en problemen wat betreft het dagelijks functioneren, moeten worden verminderd. Voorbeelden van interventies: fysieke trainingsprogramma’s, stressmanagement programma’s en het geven van sociale steun.
Fysieke trainingsprogramma's worden bijvoorbeeld vaak bij hartpatiënten gegeven en dienen meerdere doelen: kwaliteit van leven verhogen, fitheid verhogen, risico’s op hartincidenten verlagen.
Stressmanagement programma’s bevatten cognitieve herstructurering en relaxatie, coping
vaardigheidstraining en sociale steun onderdelen. “The Hook’ is een voorbeeld uit een programma waarin hartpatiënten leren met hun emotionele reacties op dagelijkse stressoren om te gaan. De metafoor ‘de haak’ werd als stressor gezien en werd gebruikt om de stressor te herkennen en cognities te veranderen in plaats van de stressor proberen te veranderen. De stressor wordt geneutraliseerd en de opwinding over de stressor wordt hiermee weggehaald. Op deze manier leerden de patiënten hun
cognities aan te passen aan de situatie.
Relaxatie is een techniek die vaak in combinatie met andere technieken wordt toegepast.
Coping vaardigheidstraining kan patiënten helpen zich aan te passen aan ziekte stressoren en
behandelingen. Een voorbeeld hiervan was een interventie die zich richtte op de ouder-kind relatie. De interventie was gebaseerd op stress inoculation theory: Een week voordat het kind werd opgenomen in het ziekenhuis kreeg het kind en de ouders een video te zien en een rondleiding in het ziekenhuis op een positieve manier. Ouders werden gevraagd op te treden als ‘coping coaches’. Deze methode werkte positief voor zowel kind als de ouders en beiden ervoeren minder stress in de week voor en tijdens een ziekenhuisopname.
Sociale steun interventies zijn bedoeld om stress te kunnen bufferen. Hoewel tal van voordelen te benoemen zijn van sociale steun is het wel belangrijk te onthouden dat niet alle vormen van steun even positief zijn. Bij kankerpatiënten bleek emotionele steun de sterkte associatie met betere aanpassing te hebben. Gedacht wordt dat bepaalde interventies niet alleen goed zijn voor het aanpassingsvermogen, maar ook een positief effect hebben op de ziekte zelf.
Effectieve interventies lijken een combinatie van verschillende strategieën of componenten te bevatten.
Interventiedoelen: zelfmanagement interventies
Doordat het leven met chronische ziektes een moeilijke taak kan zijn, door de vele belangrijke
leefstijlveranderingen is zelfmanagement erg belangrijk. Benodigde (leefstijl)veranderingen kunnen zijn:
• medicatie nemen / afspraken met gezondheidsmedewerkers
• ongezonde leefgewoonten veranderen
• gezonde leefgewoonten aanleren
• zelfmanagement gedrag zoals bloedsuiker onder controle houden, niet alleen gaan zwemmen of geen meer auto rijden.
Onderzoek toont aan dat ongeveer de helft van chronische patiënten medisch advies niet precies opvolgen. Interventies voor korte termijn successen zijn vaak haalbaar. De uitdaging ligt in het
ontwikkelen van een interventieprogramma voor lange termijn successen. Onderzoek toont aan dat het opvolgen van medisch advies vaak niet ligt aan persoonlijkheidskarakteristieken (zoals leeftijd, geslacht, ras, enz.) of objectieve ziektekarakteristieken. Het is vaak wel gerelateerd aan de vorm van het advies en sociale steun, ziekte ideeën, het begrijpen van het advies en het behandelplan en aan de
karakteristieken van de relatie tussen de behandelaar en de patiënt. Het gaat dus vaak mis bij de
behandelaars. Dit is ook begrijpelijk, aangezien doktoren een ander perspectief hebben dan de patiënten die ze behandelen. Toch zou er in de medische opleiding meer aandacht moeten worden besteed aan deze problematiek.
Uiteindelijk is natuurlijk de patiënt zelf verantwoordelijk voor zijn/haar ziekte en het regelen daarvan.
Zelfmanagement technieken die in interventieprogramma’s worden gebruikt zijn: doelen stellen, gedragscontracten, stimulus controle, coverte controle, cognitieve herstructurering, vormen van veranderingsproces en zelfbekrachtiging. Deze interventies hebben vaak positieve effecten.
Hoewel er nu een onderscheid is gemaakt tussen interventies gericht op kwaliteit van leven en
zelfmanagement, zijn de meeste interventies een combinatie van beiden of bestaan uit psycho-educatie.
Interventieniveau: de individuele patiënt, de groep en de grotere omgeving
Het idee heerst dat interventies gericht op het individu het meest effectief zijn. Hoewel dit vaak ook het geval is, houdt het wel in dat het een hoop werk is voor weinig mensen. Daarom moeten klinische gezondheidspsychologen voor de grote getallen gaan in plaats van de meeste intensieve vorm te kiezen. Er is een trend voor de ontwikkeling van groepen patiënten en hun partners, bijvoorbeeld het Nederlandse ‘Heart and Health’ programma. Dit programma heeft vele positieve effecten voor de patiënten, niet alleen voor de tevredenheid van de patiënt maar ook wat betreft roken en veranderingen in dieet.
Interventies op een omgevingsniveau worden vaak beschreven als sociale engineering en richten zich op het aanpassen van het huis, de werkplek of ontspanningsomgevingen.
Als laatste zijn er nog interventies die zich richten op een breder omgevingsniveau,
‘gemeenschapsniveau interventies’. Je kunt hiermee veel mensen bereiken maar de effectiviteit is vaak geringer. Gebruik wordt gemaakt van bijvoorbeeld televisie, radio, grote events etc.
Een combinatie van verschillende interventieniveaus zou zeker de effectiviteit van een programma verhogen. Tot nu toe bestaan er nog geen programma’s die al deze niveaus bereiken.
Interventiekanaal: direct versus indirecte interventies
Direct is voornamelijk face-to-face contact met een patiënt, andere vormen zijn meestal indirect (via andere gezondheidsprofessionals, of via vrijwilligers, audiovisuele materialen, computer programma’s).
Hoewel face-to-face vaak geprefereerd wordt, is het vaak niet kosten effectief en intensieve interventies produceren niet altijd betere effecten.
Interventies met behulp van folderinformatie kan al gunstige effecten teweeg brengen. Opkomende interventies zijn via de computer.
Ongeveer twee op de drie rapporteert positieve effecten van zulke interventies. Vrijwilligers kunnen getraind worden om bepaalde interventies in te vullen of sociale steun geven.
Indirecte interventies kunnen goede resultaten hebben. Dit is gunstig, omdat ook andere
gezondheidsprofessionals ingezet kunnen worden. Dit betekent wel dat deze mensen ook getraind moeten worden. Een goed voorbeeld van zo’n structuur zijn de Weight Watchers.
Conclusie en Discussie
De eerste conclusie is dat interventieprogramma’s duidelijk veel positieve effecten teweeg kunnen brengen, vooral gecombineerde programma’s.
Ten tweede kan geconcludeerd worden dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor de
verschillende niveaus van een patiënt. Psychologische interventies richten zich nu voornamelijk op het individuele niveau en negeren de rest. Hier moet rekening mee worden gehouden in de ontwikkeling van nieuwe interventieprogramma’s.
Wat verder opgemerkt moet worden is ten eerste dat er vaak een theoretische basis ontbreekt, niet alleen voor de interventie zelf, ook voor de gebruikte meetinstrumenten. Ten tweede dat
methodologische tekortkomingen in huidige evaluatieonderzoeken vaak problematisch zijn.
Algemene conclusies en discussie
Vaak wordt de vraag gesteld: is deze interventie effectief? Terwijl beter zou zijn: voor welke subgroep is deze interventie effectief en onder welke condities en ten opzichte van wat?
Interventieontwikkelaars moeten op de hoogte worden gesteld van ontwikkelingen in de
gezondheidspsychologie en gezondheidspsychologen moeten bereid zijn deze kennis te delen met velen. Een samenwerking met de World Health Organization om gezondheidspsychologie kennis de wereld in te brengen zou een mogelijke oplossing zijn om gezondheidspsychologie op de kaart te krijgen wereldwijd. Helaas is hier geen belangstelling voor vanuit het veld. Hierdoor is de kosten effectiviteit van veel interventieprogramma’s zeker niet optimaal.
De invloed van de sociale context wordt vaak niet goed vertegenwoordigd in de meeste modellen. Een opvolgend probleem hiervan is: minderheidsgroepen die vaak de meeste baat zouden kunnen hebben bij interventies, worden vaak niet bereikt.
Mensen die meer risico lopen worden steeds een groter probleem om te kunnen behappen. Door medische ontwikkelingen zijn er meer mogelijkheden om risicogroepen vast te kunnen stellen (bijvoorbeeld de aanwezigheid van borstkanker genen). Gezondheidspsychologen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van screening procedures voor zulke risico’s.
Als laatste wordt opgemerkt dat de psychologische en medische basis meer samen zou moeten gaan.
Beide disciplines zouden getraind moeten worden in belangrijke aspecten van elkanders disciplines.
