Personalisatie van een online cursus:
Onderzoek naar betrokkenheid en therapietrouw
Maartje Ottens (s0177555) Universiteit Twente, faculteit GW
Master Geestelijke Gezondheidsbevordering
Eerste begeleider: Prof. dr. E.T. Bohlmeijer Tweede begeleider: Drs. S.M. Kelders
Datum: 18-‐08-‐2011
Dankwoord
Bij deze wil ik graag gebruik maken van de mogelijkheid om een aantal mensen te bedanken. Allereerst wil ik graag alle deelnemers aan de online cursus Voluit leven bedanken voor hun deelname. Ook wil ik graag mijn begeleiders, Saskia Kelders en Ernst Bohlmeijer bedanken voor het lezen van de stukken, hun advies en het beantwoorden van vragen. Tot slot wil ik Aran bedanken voor zijn steun tijdens het schrijven van mijn masterthese.
Maartje Ottens
18-‐08-‐2011
Samenvatting
Tegenwoordig is het internet uitgegroeid tot een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg. Het online aanbieden, zoeken en verkrijgen van psychologische hulp is de laatste jaren sterk toegenomen. Echter, de groeiende vraag naar online hulp leidt tot een tweetal problemen. Ten eerste is er sprake van een grote en zeer diverse doelgroep en ten tweede voltooit een groot aantal mensen online aangeboden zelfhulpprogramma’s niet. Tailoring en personalisatie kunnen mogelijk uitkomst bieden.
Deze studie onderzocht of de mogelijkheid tot personalisatie invloed heeft op de mate van betrokkenheid en therapietrouw van deelnemers aan de online cursus Voluit leven.
Volwassenen met lichte tot matige psychische klachten werden gerandomiseerd en verdeeld over twee condities: personalisatie hoog (n= 106) en personalisatie laag (n=
133). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 46 jaar. De meerderheid was vrouw, hoog opgeleid en niet getrouwd. De deelnemers hebben zowel voor als na het onderzoek vragenlijsten ingevuld om depressieve symptomen en de aanwezigheid en ernst van angstige symptomen te beoordelen en de mate van betrokkenheid te meten.
Uit de resultaten blijkt dat de online cursus leidde tot een significante afname van zowel depressieve als angstige symptomen in beide condities. Beide condities scoorden hoog op betrokkenheid en op het moment van meting heeft 49.4% de cursus afgerond.
Er werden geen significante verschillen gevonden op betrokkenheid of therapietrouw tussen de beide condities.
De online cursus Voluit leven blijkt effectief te zijn voor deelnemers met lichte tot matige depressieve symptomatologie. Personalisatie lijkt weinig invloed te hebben op de uitkomsten van de online cursus, maar personalisatie draagt als tailoring-‐strategie waarschijnlijk wel bij aan de uitkomsten op de gemeten dimensies.
Abstract
Nowadays, the Internet has become an important part of healthcare. Offering, searching and obtaining psychological help online has increased in recent years.
However, the growing demand for online help leads to two issues. First, there is a large and diverse target group and secondly a large number of people do not complete online self-‐help programs. Tailoring and personalisation can possibly be of help addressing these issues. This study investigates whether the ability to personalize affects the degree of involvement and adherence of participants in the online program Living to the full.
Adults with mild to moderate psychological symptoms were randomized and divided among the high personalization condition (n= 106) and low personalization condition (n= 133). The mean age of the participant was 46 years. The majority was female, highly educated and not married. The participants completed questionnaires both before and after the study to assess depressive symptoms, the presence and severity of anxiety symptoms and to measure the degree of involvement.
Results show that the online program led to a significant decrease in depressive and anxious symptoms in both conditions. Both conditions scored high on involvement and at the time of measurement 49.4% completed the program. No significant differences were found in involvement or adherence between the two conditions.
The online program Living to the full appears to be effective for participants with mild to moderate depressive symptomatology. Personalization seems to have little influence on the results of the online program, but personalization as a tailoring strategy might contribute to the results on the measured dimensions.
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 6
1.1 Voordelen van E-‐health ... 6
1.2 Beperkingen van E-‐health ... 7
1.3 Tailoring ... 8
1.4 Personalisatie ... 9
1.5 Betrokkenheid ... 10
1.6 De preventieve online cursus ... 10
1.7 De onderzoeksvraag ... 11
2. Methode ... 12
2.1 Respondenten en procedure ... 12
2.2 De online cursus ... 13
2.2.1 Personalisatie ... 13
2.3 Meetinstrumenten ... 14
2.3.1 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale ... 14
2.3.2 Hospital Anxiety and Depression Scale-‐Anxiety subscale ... 14
2.3.3 Personal Involvement Inventory ... 14
2.3.4 Therapietrouw ... 15
2.4 Data-‐analyse ... 15
3. Resultaten ... 16
3.1 Beschrijving van de demografische variabelen ... 16
3.2 Stemmings-‐ en angstklachten ... 18
3.3 Betrokkenheid ... 19
3.4 Therapietrouw ... 20
4. Discussie ... 22
4.1 Stemmings-‐ en angstklachten ... 22
4.2 Betrokkenheid ... 23
4.3 Therapietrouw ... 23
4.4 De onderzoeksvraag ... 24
4.5 Beperkingen ... 25
4.6 Conclusie en aanbevelingen ... 26
5. Referenties ... 27
6. Bijlage ... 30
6.1 De advertentie ... 30
6.2 De startpagina’s ... 31
1. Inleiding
Met de opkomst van het internet in het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw (Barak, Klein & Proudfoot, 2009), ontstond tevens de mogelijkheid om psychologische behandelingen online aan te bieden. Rochlen, Zack en Speyer (2004) definiëren online behandelingen als een therapeutische interactie tussen de cliënt en een gekwalificeerde therapeut die tot stand komt via het internet. Deze online behandelingen kunnen opzichzelfstaande behandelingen zijn, maar kunnen ook gebruikt worden als een aanvulling op de traditionele ‘face-‐to-‐face’ behandelingen. In een online behandeling werkt de cliënt min of meer zelfstandig aan zijn of haar problemen door het volgen van een gestandaardiseerde psychologische behandeling (Cuijpers, Donker, van Straten, Li & Andersson, 2010; Spek, Cuijpers, Nyklíček, Riper, Keyzer & Pop, 2007). De therapeut heeft een ondersteunende rol en begeleidt de cliënt tijdens de gestandaardiseerde psychologische behandeling. Interactie tussen de cliënt en therapeut kan op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld via ‘face-‐to-‐face’
contact, telefoon en/of e-‐mail (Cuijpers et al., 2010). Echter, een keerzijde van online behandelingen is dat niet alle psychische aandoeningen of problemen in aanmerking komen. Rochlen en collega’s (2004) stellen dat individuen die in een instelling zijn opgenomen of ernstige psychische klachten hebben (e.g., suïcidale gedachten, cognitieve stoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis, ongecontroleerde medische problemen) niet in aanmerking zouden moeten komen voor deze vorm van behandeling.
Klachten of problemen die juist wel als geschikt worden gezien zijn onder andere angststoornissen (e.g., agorafobie en sociale fobieën). In dit onderzoek wordt er gekeken naar een preventieve online behandeling en in het specifiek een preventieve online cursus, gericht op individuen met lichte tot matige stemmings-‐ en angstklachten.
1.1 Voordelen van E-‐health
Tegenwoordig is het internet een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg (Ritterband, Thorndike, Cox, Kovatchev & Gonder-‐Frederick, 2009). Het online aanbieden van psychologische behandelingen heeft meerdere voordelen ten opzichte van traditionele behandelingen voor zowel cliënten als de gezondheidszorg (Spek et al., 2007). De anonimiteit, toegankelijkheid en het gebruiksgemak van internet, maken internet zeer geschikt voor het aanbieden en ontvangen van hulp bij psychische problemen (Rochlen et al., 2004; Spek et al., 2007). Voor individuen met een computer en internettoegang is het mogelijk om op elk gewenst moment en plaats, in hun eigen tempo en vaak tegen lagere kosten gebruik te maken van een online behandeling (Ritterband, Gonder-‐Frederick, Cox, Clifton, West & Borowitz, 2003; Spek et al., 2007).
Een ander voordeel van online behandelingen is de mogelijkheid om gebruik te maken van aanvullende materialen zoals websites, videoclips en documenten (Rochlen et al., 2004). Het online aanbieden van behandelingen kan leiden tot lagere kosten voor de gezondheidszorg, een verbeterde toegang tot psychotherapie en psycho-‐educatie en bevordering van zelfhulp (Wright et al., 2005). Daarnaast is het mogelijk om met een online behandeling de tijd die een therapeut normaal gesproken aan een cliënt besteedt te verminderen met behoud van effectiviteit. Verder kunnen individuen bereikt worden, die anders geen behandeling ontvangen voor hun problemen (Spek et al., 2007).
Verschillende gerandomiseerde trials en meta-‐analyses hebben aangetoond dat begeleide zelfhulp effectief is in het verminderen van depressie, paniekstoornis, fobieën en andere angststoornissen (Cuijpers et al., 2010). Onderzoek van Carlbring en collega’s (2005) naar de behandeling van paniekstoornissen met of zonder agorafobie, suggereert dat een online zelfhulpprogramma met minimaal therapeutisch contact via de e-‐mail even effectief kan zijn als traditionele cognitieve gedragstherapie. In het bijzonder werden gevoelens van angst en de daarbij behorende lichamelijke verschijnselen, agorafobie en de ernst van stemmings-‐ en angstsymptomen verminderd.
In een vergelijkbaar onderzoek van Kiropoulos en collega’s (2008) naar de behandeling van een paniekstoornissen met of zonder agorafobie, werden vergelijkbare resultaten gevonden als in het onderzoek van Carlbring en collega’s. Onderzoek van Tillfors en collega’s (2008) naar de effectiviteit van een online zelfhulpprogramma met minimaal therapeutisch contact via de e-‐mail onder universitaire studenten met een sociale fobie, suggereert dat een online behandeling tevens effectief is bij de behandeling van een sociale fobie. De studenten toonden een significante verbetering op alle gemeten dimensies (sociale fobie, angst in het algemeen, depressie en kwaliteit van leven).
1.2 Beperkingen van E-‐health
Zoals gezegd is het een groot voordeel van online psychologische behandelingen dat deze overal en op elk moment kunnen worden aangeboden. Cliënten kunnen een behandeling volgen en ontvangen wanneer ze maar willen (Spek et al., 2007). Dit is een groot voordeel, maar er kleven ook nadelen aan. Ten eerste zijn cliënten tijdens een online behandeling helemaal op zichzelf aangewezen (Spek et al., 2007). Daarnaast biedt het gebrek aan ‘face-‐to-‐face’ contact cliënten en therapeuten niet de mogelijkheid om gebruik te maken van non-‐verbale communicatie (Barak, Hen, Boniel-‐Nissim & Shapira, 2008). Ten tweede dekt de wet-‐ en regelgeving niet altijd alle situaties de kunnen ontstaan bij online behandelingen (bijvoorbeeld juridische bevoegdheid). Ten derde kunnen ethische kwesties zoals geheimhouding, vertrouwelijkheid en de identiteit van cliënten en therapeuten een probleem zijn bij de toepassing van online behandelingen (zie ook Barak et al., 2009; Rochlen et al., 2004). En tot slot spelen er praktische en technische kwesties, zoals de opleiding van therapeuten en de digitale kloof.
Ondanks argumenten van tegenstanders, in het bijzonder over ethische kwesties, blijft het online zoeken en verkrijgen van psychologische hulp sterk groeien (Barak et al., 2009). De groeiende vraag naar online hulp leidt echter tot een tweetal grote problemen. Ten eerste is er sprake van een grote en zeer diverse doelgroep. De diversiteit van personen die hulp vragen en zoeken maken dat het lastig is om een online behandeling passend te maken voor iedere gebruiker en/of ontvanger (Iivari &
Iivari, 2011). Ten tweede voltooien een groot aantal mensen online aangeboden zelfhulpprogramma’s niet (Christensen,
Griffiths & Farrer, 2009). Online behandelingen missen sociale controle op het gebruik van bijvoorbeeld een interventie en behandelsessies kunnen daardoor eindeloos worden uitgesteld (Spek et al., 2007).
Therapietrouw is dan ook een belangrijke aspect binnen het gebruik van online zelfhulpprogramma’s (Ritterband et al., 2009). Bekend is dat een goede therapietrouw de effectiviteit verbetert van interventies die gericht zijn op het bevorderen van de
gezondheid (Christensen et al., 2009; Ritterband et al., 2009). Echter is er nog weinig bekend over specifieke factoren die therapietrouw in gezondheidszorginterventies verbeteren. Christensen en collega’s stellen dat het internet de mogelijkheid biedt om objectieve data te verzamelen over betrokkenheid en drop-‐out en daarmee informatie biedt over therapietrouw. Objectieve informatie over therapietrouw kan worden verkregen uit onder meer logfiles, downloads en de tijd die een individu besteed op een website.
Een mogelijke oplossing voor beide problemen is door gebruik te maken van tailoring en personalisatie. In de loop der jaren is aangetoond dat het aanpassen van informatie (tailoring), omtrent gezondheidsvoorlichting, aan de unieke behoeften van een individu effectiever is dan het aanbieden van algemene informatie (Kreuter, Bull, Clark & Oswald, 1999; Kreuter & Holt, 2001; Lustria, Cortese, Noar & Glueckauf, 2009). Ritterband en collega’s (2009) stellen dat tailoring en personalisatie essentieel zijn voor online interventies. Zowel tailoring als personalisatie kunnen worden beschouwd als een belangrijk onderdeel dat online interventies onderscheidt van andere zelfhulpprogramma’s. Tailoring wordt veelal toegepast als een hulpmiddel voor het bevorderen van gezondheidsgerelateerd gedrag zoals, dieet en voeding, lichamelijke activiteit, preventie van kanker en stoppen met roken (Kreuter, Oswald, Bull & Clark, 2000; Strecher, 1999; Webb, Simmons & Brandon, 2005). Studies naar gezondheidsvoorlichting hebben aangetoond dat tailoring van informatie over het algemeen effectiever is dan geen tailoring, in het bevorderen van gezondheids-‐
gerelateerd gedrag. Bovendien kan tailoring de participatie in campagnes ter bevordering van gezond gedrag vergroten (Kreuter et al., 2000). Ondanks veelbelovende resultaten op het gebied van tailoring, is er nog steeds weinig bekend over de manier waarop tailoring werkt en welke aspecten van tailoring werken (Hawkins et al., 2008;
Lustria et al., 2009).
1.3 Tailoring
Traditionele informatie omtrent gezondheidsvoorlichting bevat informatie die hetzelfde is voor elke ontvanger, een soort ‘one-‐size-‐fits-‐all’ benadering. Ontwikkelingen in de computertechnologie hebben het mogelijk gemaakt om gezondheidsvoorlichting aan te passen aan de specifieke behoeften van een individu (Kreuter & Holt, 2001).
Tailoring is een proces waarbij geïndividualiseerde communicatie wordt gecreëerd door het verzamelen en beoordelen van persoonsgegevens (Lustria et al., 2009;
Strecher, 1999). Daarbij staat het aanpassen van de informatie aan de unieke behoeften van de individuele ontvanger centraal (Hawkins, Kreuter, Resnicow, Fishbein & Dijkstra, 2008; Lustria et al., 2009; Ritterband et al., 2009). Vergeleken met algemene informatie vergroot tailoring de kans dat de informatie als persoonlijk relevant wordt beschouwd (Lustria et al., 2009; Noar, Benac, & Harris, 2007) en dat de informatie ook daadwerkelijk wordt gelezen (omdat gebruikers alleen de informatie ontvangen die ze willen of nodig hebben [Lustria et al., 2009; Ritterband et al., 2009]) en onthouden (Lustria et al., 2009). Tailoring van informatie geeft de mogelijkheid om grote en diverse bevolkingsgroepen te bereiken tegen relatief bescheiden kosten. De combinatie van een breed bereik, geïndividualiseerde communicatie en lage kosten, maken van tailoring een veel belovende benadering binnen de gezondheidszorg (Kreuter et al., 1999).
Tailoring kan op verschillende manieren bereikt worden. Personalisatie is één van de mogelijke manieren (Hawkins et al., 2008). Daarnaast kan tailoring bereikt worden door gebruik te maken van feedback en het aanpassen van de inhoud van het bericht (content matching; Hawkins et al., 2008). Feedback en content matching vallen echter niet binnen het bereik van deze studie en zullen buiten beschouwing worden gelaten.
1.4 Personalisatie
Bij personalisatie draait het erom de ontvanger het gevoel te geven dat de informatie, het bericht of programma-‐inhoud speciaal is ontworpen voor hem of haar. Anders gezegd, de informatie is speciaal ontworpen voor ‘jou’ (Hawkins et al., 2008). Door de indruk te wekken dat de informatie speciaal is ontworpen voor ‘jou’, vragen personalisatietechnieken aandacht voor bepaalde informatie of lijkt de informatie meer relevant en zinvol te zijn voor de ontvanger (Hawkins et al., 2008). Het zorgt ervoor dat de gebruiker zich persoonlijk kan identificeren met de specifieke programma-‐inhoud (Ritterband et al., 2009). Personalisatie kan simpel zijn zoals het gebruik van een naam (Noar et al., 2007) of leeftijd, maar personalisatie kan ook gaan over het gedrag van de gebruiker of een specifieke behandeling speciaal voor de gebruiker (Lustria et al., 2009;
Ritterband et al., 2003). Personalisatie vergroot mogelijk de aandacht van de lezer, de betrokkenheid en motivatie (Webb et al., 2005).
Volgens Hawkins en collega’s (2008) zijn de drie meest voorkomende tactieken van personalisatie: ‘identificatie’, ‘het verhogen van de verwachting’ en ‘contextualiseren’.
Een veel voorkomende manier waarop identificatie wordt toegepast, is de gebruiker of ontvanger bij naam noemen. Andere voorbeelden van identificatie zijn het integreren van foto’s van de ontvanger in de boodschap en het vermelden van verjaardagen van de ontvangers. Er wordt verondersteld dat identificatie leidt tot een verhoogde aandacht voor de informatie.
Het verhogen van de verwachting, door het aanpassen van informatie, houdt in dat de ontvanger openlijk wordt aangesproken, zoals in de zin: ‘De volgende informatie over gezondheid is speciaal voor u gemaakt’. Verondersteld wordt dat dergelijke uitspraken een positieve verwachting van de informatie creëren en daardoor het beoogde effect wordt bereikt (Hawkins et al., 2008).
Om de aandacht, interesse en motivatie van de gebruiker of ontvanger te verhogen, kan de informatie ook geplaatst worden in een context die van betekenis is voor de ontvanger (contextualiseren). Deze berichten worden mogelijk opgevat als persoonlijk relevant en als meer vertrouwd en geloofwaardig (Hawkins et al., 2008). Bij het afstemmen van de context, kan gebruikt worden gemaakt van demografische gegevens, zoals leeftijd en geslacht, woonsituatie, etniciteit, cultuur en persoonlijke interesses.
Informatie afstemmen op contextuele variabelen alleen is vaak niet voldoende om veranderingen in gedrag te bewerkstelligen, maar het kan de impact van andere tailoring-‐strategieën verhogen.
1.5 Betrokkenheid
Een belangrijk doel in de gezondheidszorg is het vergroten van therapietrouw in gezondheidszorginterventies. Door betrokkenheid te bestuderen kunnen factoren worden geïdentificeerd die bepalend zijn voor de besluitvorming van personen om al dan niet deel te nemen aan gezondheidszorginterventies (Rifon, Mavis, Tucker &
Stöffelmayr, 1992). Zaichkowsky (1985) definieert betrokkenheid als het waargenomen belang van een object voor een persoon gebaseerd op intrinsieke behoeften, waarden en belangen. Zaichkowsky (1986) beargumenteert dat personen die een gepersonaliseerde content krijgen waarschijnlijk een grotere betrokkenheid laten zien dan personen die hier niet mee te maken krijgen. Dit is te verklaren door de grotere mate van associaties of persoonlijke referenties die worden opgeroepen, omdat de content gebaseerd is op hun interesses. Bovendien, als personen informatie ontvangen die voor hun persoonlijk interessant en belangrijk is, zal het een grotere betrokkenheid oproepen (zie ook Kalyanaraman & Sundar, 2006). Voor zover bekend is er niet eerder onderzoek gedaan naar de mate van betrokkenheid onder gebruikers van een zelfhulpprogramma en e-‐health.
1.6 De preventieve online cursus
In deze studie wordt de preventie online cursus Voluit leven, gebaseerd op Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en mindfulness, aangeboden aan volwassen met lichte tot matige psychische klachten. Hayes, Luoma, Bond, Masuda en Lillis (2006) definiëren ACT als een psychologische interventie gebaseerd op moderne gedragspsychologie die mindfulness, acceptatie, betrokkenheid en gedragsverandering toepast om psychologische flexibiliteit tot stand te brengen. De cursus is bedoeld om stapsgewijs en op een toegankelijke manier met aandacht, zonder verzet tegen psychisch leed en vanuit persoonlijke waarden te leven (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2009).
Eerder onderzoek naar de cursus Voluit leven heeft aangetoond dat Voluit leven effectief is voor deelnemers met lichte tot matige depressieve symptomatologie (Bohlmeijer, Fledderus, Rokx & Pieterse, 2011; Fledderus, Bohlmeijer, Pieterse &
Schreurs, 2011). Het is bekend dat een groot aantal mensen online zelfhulpprogramma’s niet voltooien. In de studie van Fledderus en collega’s naar de online cursus Voluit leven, voltooide 17.6% in de conditie ACT met minimaal e-‐mailcontact en 22.4% in de conditie ACT met intensief e-‐mailcontact de gehele interventie niet. Als belangrijkste redenen voor het niet voltooien van de cursus werd gegeven dat de cursus te tijdrovend of te veeleisend was.
1.7 De onderzoeksvraag
In deze studie wordt onderzocht of de mogelijkheid tot het personaliseren van de startpagina binnen de online cursus Voluit leven invloed heeft op de betrokkenheid en therapietrouw van de deelnemers. In andere woorden, dit onderzoek zoekt een antwoord op de vraag: Heeft de mogelijkheid tot het personaliseren van de startpagina invloed op de betrokkenheid en therapietrouw van de deelnemers aan de online cursus Voluit leven?
Daarnaast zoekt dit onderzoek ook een antwoord op de volgende deelvragen:
Leidt personalisatie tot een vermindering van stemmings-‐ en angstklachten?
Beïnvloedt personalisatie de mate van betrokkenheid?
Beïnvloedt personalisatie de mate van therapietrouw?
Er wordt verwacht dat de mogelijkheid tot personaliseren invloed heeft op de mate van betrokkenheid en therapietrouw. Daarbij wordt een vermindering van stemmings-‐
en angstklachten verwacht bij de deelnemers aan de online cursus. Deze verwachtingen hebben tot de volgende hypothesen geleidt:
Hypothese 1: De mogelijkheid tot personalisatie verminderd stemmings-‐ en angstklachten bij de deelnemers aan de online cursus Voluit leven.
Hypothese 2: De mogelijkheid tot personalisatie leidt tot een hogere mate van betrokkenheid.
Hypothese 3: De mogelijkheid tot personalisatie leidt tot een hogere therapietrouw.
2. Methode
In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet besproken. Er wordt stilgestaan bij de respondenten en de procedure, de online cursus, de meetinstrumenten en tot slot de data-‐analyse.
2.1 Respondenten en procedure
In februari en maart 2011 werden deelnemers voor het onderzoek naar de online cursus Voluit leven geworven door middel van advertenties in landelijke dagbladen en op veel bezochte internetsites (zie ook de bijlage voor de advertentie). De advertentie omschreef de doelgroep als mensen die meer uit hun leven wilden halen, maar die werden gehinderd door klachten als somberheid, vermoeidheid en gespannenheid.
De online preventieve interventie is ontworpen voor volwassen vanaf 18 jaar met lichte tot matige psychische klachten. Deelnemers met ernstige stemmingsklachten dan wel ernstige angstklachten werden uitgesloten van het onderzoek. Andere exclusiecriteria waren: kort geleden gestart met medicatietherapie (drie maanden geleden in het kader van de stemmingsklachten c.q. stemmingsstoornis), een lopende psychologische (zelfhulp)behandeling, onvoldoende tijd om de online cursus goed te volgen en een slechte beheersing van de Nederlandse taal (lees-‐ of leermoeilijkheden).
Geïnteresseerden voor de online cursus konden zich via de website aanmelden (www.cursusemoties.nl). Bij de aanmelding werden de geïnteresseerden gescreend op de bovengenoemde exclusiecriteria. Daarnaast konden de geïnteresseerden een informatiebrief downloaden en doorlezen, waarna zij de mogelijkheid hadden akkoord te gaan met een informed-‐consent. Aangezien de aanmelding online plaats vond, was er een zekerheidsmelding gegenereerd in het systeem (een pop-‐up met de vraag of het correct was dat men akkoord ging met het informed-‐consent). Na het verkrijgen van toestemming konden zij de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-‐D;
Radloff, 1977) en de Hospital Anxiety and Depression Scale-‐Anxiety subscale (HADS-‐A;
Zigmond & Snaith, 1983) invullen. De scores op de vragenlijsten bepaalden of de geïnteresseerde voldeed aan de in-‐ en exclusiecriteria. Na het invullen van de vragenlijsten kreeg de geïnteresseerde direct (via het scherm en de e-‐mail) een bericht over het al dan niet voldoen aan de criteria. Bij aanvang van het onderzoek ontvingen de deelnemers een e-‐mail met daarin een uitnodiging voor de baselinemeting (T0). In totaal hebben 239 geïnteresseerden de T0 ingevuld. De randomisatie vond plaats na ontvangst van de baselinemeting. De deelnemers ontvingen per e-‐mail de uitkomst van de randomisatie en de link voor de start van de online cursus Mindfulness (www.cursusemoties.nl). De deelnemers werden individueel gerandomiseerd en verdeeld over de beide condities (personalisatie hoog en laag). De gemiddelde leeftijd in de groep deelnemers aan de online cursus is 46 jaar (variërend van 19 tot 78 jaar). De meerderheid van de deelnemers is vrouw (70%) en hoog opgeleid (66%). De meeste deelnemers waren niet getrouwd (41%).
2.2 De online cursus
De deelnemers kregen gratis de online cursus Voluit leven aangeboden. De online cursus bestaat uit negen hoofdstukken verdeeld over drie delen. In het eerste deel onderzoeken de deelnemers hoe ze nu met hun psychisch leed omgaan (Bohlmeijer &
Hulsbergen, 2009). Het tweede deel leert de deelnemers hoe ze hun verzet tegen psychisch leed kunnen opgeven en hoe ze kunnen leven vanuit een zijnsmodus. In het derde deel onderzoeken de deelnemers wat hun belangrijkste waarden zijn en hoe zij hun leven willen leiden op basis van die waarden. De hoofdstukken zijn gebaseerd op de zes kernprocessen van Acceptance and Commitment Therapy (ACT; Fledderus et al., 2011). De zes kernprocessen zijn: acceptatie (een actieve en bewuste omhelzing van interne ervaringen), cognitieve defusie (een poging om ongewenste functies van gedachten te wijzigen en er minder mee te vereenzelvigen), aanwezig in het hier en nu (ervaren dat men meer is dan zijn of haar gedachten, gevoelens en emoties), waarden (kiezen van waarden in verschillende levensdomeinen), toewijding aan keuzes op basis van de gekozen waarden en zelf als context (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2009; Hayes et al., 2006). Naast de kernprocessen van ACT, maakt elk hoofdstuk gebruik van ervaringsgerichte oefeningen en metaforen om de processen van ACT te illustreren (Fledderus, et al., 2011). Tot slot werd aan de deelnemers gevraagd om dagelijks te oefenen met mindfulness. De mindfulness oefeningen variëren in tijdsduur en waren als gesproken oefening beschikbaar voor de deelnemers.
2.2.1 Personalisatie
De deelnemers aan de online cursus werden verdeeld in twee condities. In de conditie personalisatie hoog hadden de deelnemers de mogelijkheid om de startpagina te personaliseren. Dit betekent dat het door hen gekozen motto met afbeelding op de startpagina werd weergegeven. De persoonlijke top drie van belangrijkste waarden van de deelnemers werd getoond en de deelnemers hadden de mogelijkheid om een persoonlijke top vijf samen te stellen van onderdelen (tekst of oefeningen) uit de cursus die zij belangrijk vonden. De deelnemers in de conditie personalisatie laag hadden deze mogelijkheden niet (zie ook de bijlage voor een screenshot van beide startpagina’s).
Afbeelding 1, personalisatie hoog (motto &
afbeelding, waarden en top 5)
2.3 Meetinstrumenten
De deelnemers hebben op twee momenten gedurende het onderzoek vragenlijsten ingevuld: bij de start van de online cursus (T0; de baselinemeting) en na afloop (T1;
twaalf weken na de baselinemeting). Tijdens de baselinemeting zijn naast de demografische variabelen ook de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-‐D; Radloff, 1977) en de Hospital Anxiety and Depression Scale-‐Anxiety subscale (HADS-‐A; Zigmond & Snaith, 1983) afgenomen. Na afloop van de online cursus werd de deelnemers gevraagd de CES-‐D, HADS-‐A en Personal Involvement Inventory (PII;
Zaichkowsky, 1994) in te vullen. Alle bovenstaande vragenlijsten zijn online afgenomen.
2.3.1 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
De Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-‐D) is een 20-‐item zelfbeoordelingsvragenlijst waarmee depressieve symptomen gemeten kunnen worden in de algemene bevolking (Radloff, 1977). De deelnemers geven voor iedere stelling aan hoe vaak deze stelling op hem of haar van toepassing was in de afgelopen week. Elk antwoord wordt gescoord van nul tot drie. Het optellen van de scores leidt tot een totale score variërend van nul tot en met 60, waarbij een hogere score duidt op de aanwezigheid van meer depressieve symptomen. Een score van 16 of hoger duidt op de aanwezigheid van klinisch relevante depressieve symptomen. De CES-‐D beschikt over een hoge interne consistentie en adequate test-‐hertest betrouwbaarheid (Radloff, 1977). In een onderzoek van Haringsma, Engels, Beekman en Spinhoven (2004) laat een Nederlandse vertaling vergelijkbare psychometrische eigenschappen zien in een groep ouderen in Nederland. In dit onderzoek laat de vragenlijst een hoge interne consistentie zien (T0, α = .80; T1, α = . 90).
2.3.2 Hospital Anxiety and Depression Scale-‐Anxiety subscale
De Hospital Anxiety and Depression Scale-‐Anxiety subscale (HADS-‐A) is een zeven-‐
item zelfbeoordelingsvragenlijst die de aanwezigheid en de ernst van angstige symptomen vaststelt (Zigmond & Snaith, 1983). Deelnemers geven op een vier-‐
puntschaal aan, in welke mate zij symptomen van angst hadden ervaren in de afgelopen week. De totale scores variëren van nul tot 21 (Spinhoven, Ormel, Sloekers, Kempen, Speckens & van Hemert, 1997). Een Nederlandse vertaling laat goede psychometrische eigenschappen zien (Spinhoven et al., 1997). In dit onderzoek liet de vragenlijst een goede interne consistentie zien (T0, α = .62; T1, α = .78).
2.3.3 Personal Involvement Inventory
De Personal Involvement Inventory (PII) is een 10-‐item vragenlijst die de mate van
betrokkenheid meet (Zaichkowsky, 1994). De deelnemers geven op een zeven-‐
puntschaal aan in hoeverre de online cursus Voluit leven voor hun belangrijk, saai, relevant, enthousiasmerend, betekenisloos, aansprekend, fascinerend, waardevol, betrokken en niet nodig is. De totale scores variëren van tien tot 70, waarbij tien staat voor een lage betrokkenheid en 70 voor een hoge betrokkenheid. De PII beschikt over een hoge interne consistentie en test-‐hertest betrouwbaarheid (Zaichkowsky, 1994). De vragenlijst laat een zeer hoge interne consistentie zien in dit onderzoek (T1, α = .94).
2.3.4 Therapietrouw
De therapietrouw wordt gemeten aan de hand van de logfiles. De logfiles bieden de mogelijkheid om objectief data te verzamelen over de voortgang van de deelnemers.
Zoals al eerder gezegd bestaat de online cursus uit negen hoofdstukken die de deelnemers doorlopen in twaalf weken. Wanneer de deelnemers op het moment van meting de online cursus tot en met les negen en tien hebben afgerond, wordt dit gezien als hoge therapietrouw. Deelnemers die de cursus niet zo ver hebben doorgewerkt of zijn gestopt met de cursus vallen in de groep met lagere therapietrouw.
2.4 Data-‐analyse
De statistische analyses werden gedaan met behulp van PASW Statistics 18. T-‐toetsen en chi-‐kwadraattoetsen toonden aan dat er geen significante verschillen waren bij de T0-‐meting tussen de beide condities voor de demografische variabelen. Dit duidt op een succesvolle randomisatie.
Hypothese 1:
Om een overzicht te geven van de gevonden verdeling op de T0 en T1-‐meting van de CES-‐D en HADS-‐A zijn er frequentietabellen (frequencies) gebruikt. Voor het opvragen van de kengetallen van de CES-‐D en HADS-‐A is er gebruik gemaakt van descriptives. Een boxplot werd gebruikt voor extra informatie over de spreiding en eventuele uitschieters.
De gepaarde t-‐toets werd uitgevoerd om te onderzoeken of er significante verschillen waren tussen T0 en T1 in beide condities op de CES-‐D en HADS-‐A. De t-‐toets werd uitgevoerd om te bepalen of er verschillen bestonden tussen de beide condities op T0 en T1 op depressie en angst. Tot slot werd er een analysis of covariance (ANCOVA) uitgevoerd om te toetsen of bepaalde factoren invloed hebben op de uitkomsten op de CES-‐D en HADS-‐A. De vergelijkingen zijn tweezijdig en geïnterpreteerd met een significantieniveau van p < .05.
Hypothese 2:
Na het bereken van de kengetallen (descriptives) van zowel de stellingen als de totaalscore op de PII werd de t-‐toets toegepast om de twee condities (personalisatie hoog en laag) met elkaar te vergelijken. Vervolgens werd een boxplot gebruikt voor informatie over de spreiding en eventuele uitschieters op de totaalscore van de PII.
Hypothese 3:
Om de therapietrouw te bereken werden frequentietabellen gebruikt om een overzicht te geven van de gevonden verdeling. Daarnaast werden de gevonden waarden in een grafiek weergegeven en werd er een t-‐toets toegepast om de twee condities met elkaar te vergelijken.
3. Resultaten
In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de resultaten van het onderzoek. Om een beeld te krijgen van de onderzoeksgroep zal er eerst worden ingegaan op de kenmerken van deze groep. Daarna zullen de totaalscores op de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-‐D; Radloff, 1977), de Hospital Anxiety and Depression Scale-‐
Anxiety subscale (HADS-‐A; Zigmond & Snaith, 1983) en de Personal Involvement Inventory (PII; Zaichkowsky, 1994) worden besproken en tot slot zal er worden ingegaan op de therapietrouw.
3.1 Beschrijving van de demografische variabelen
Tabel één geeft een overzicht van de 239 deelnemers die met de online cursus zijn gestart. In deze onderzoeksgroep bevinden zich in de conditie personalisatie laag iets meer deelnemers (55.6%) dan in de conditie personalisatie hoog. Daarnaast bevinden zich in de conditie personalisatie laag meer mannen dan in de conditie personalisatie hoog. In beide condities is het merendeel van de deelnemers vrouw (72.6% en 69.2%) en zijn de deelnemers hoog opgeleid (60.3% en 70.7%). De gegevens van deze onderzoeksgroep zijn gebruikt voor de uitkomsten op therapietrouw.
Op het moment van meting waren van 128 deelnemers (53.6%) de gegevens beschikbaar van beide meetmomenten (T0 en T1). In tabel twee is een overzicht gegeven van de kenmerken van deze onderzoeksgroep naar beide condities. Deze onderzoeksgroep van 128 deelnemers heeft een soortgelijke verdeling van demografische kenmerken als de onderzoeksgroep die met de online cursus is gestart.
In de conditie met een lage personalisatie bevinden zich nog steeds de meeste deelnemers (53.9%). Het percentage mannen in deze conditie is echter gedaald en daardoor is het aandeel mannen in beide condities in deze onderzoeksgroep gelijk. De meerderheid van de deelnemers blijft in beide condities vrouw (78.0% en 78.3%) en de meeste deelnemers zijn hoog opgeleid (71.2% en 79.7%). Van deze onderzoeksgroep zijn de gegevens gebruikt voor de uitkomsten op de CES-‐D, HADS-‐A en PII. In deze onderzoeksgroep is er een significant verschil gevonden tussen de deelnemers in beide condities, namelijk op de variabele burgerlijke staat (p= .03). Dit verschil komt door de grote verschillen tussen de beide condities op ‘ongehuwd en nooit gehuwd geweest’. In de conditie personalisatie hoog geeft 28.8% van de deelnemers aan dat zij ongehuwd en nooit gehuwd zijn geweest, terwijl in de conditie personalisatie laag dit percentage op 52.2% ligt.
Tabel 1, overzicht demografische variabelen van de gehele onderzoeksgroep naar hoge en lage personalisatie (n= 239)
Kenmerken Personalisatie
hoog (n= 106)
Personalisatie laag (n= 133)
n % n %
Geslacht
Man Vrouw
29 77
27.4 72.6
41 92
30.8 69.2
Leeftijd (gem., SD)
46.5 (12.4) 45.0 (12.4)
Hoogst genoten opleiding
Hoog Midden Laag
64 40 2
60.3 37.8 1.9
94 38 1
70.7 28.6 0.8
Burgerlijke staat
Gehuwd Gescheiden
Weduwe/weduwnaar Ongehuwd en nooit gehuwd geweest
42 27 3 34
39.6 25.5 2.8 32.1
44 24 1 64
33.1 18.0 0.8 48.1
Tabel 2, overzicht demografische variabelen van de onderzoeksgroep die T0 en T1 hebben ingevuld (naar hoge en lage personalisatie; n= 128)
Kenmerken Personalisatie
hoog (n= 59)
Personalisatie laag (n= 69)
n % n %
Geslacht
Man Vrouw
13 46
22.0 78.0
15 54
21.7 78.3
Leeftijd (gem., SD)
46.5 (12.1) 46.8 (12.0)
Hoogst genoten opleiding
Hoog Midden Laag
42 17
71.2 28.9
55 13 1
79.7 18.7 1.4
Burgerlijke staat
Gehuwd Gescheiden
Weduwe/weduwnaar Ongehuwd en nooit gehuwd geweest
26 14 2 17
44.1 23.7 3.4 28.8
23 10 36
33.3 14.5
52.2
3.2 Stemmings-‐ en angstklachten
Zoals gezegd hebben de deelnemers op twee momenten gedurende het onderzoek de CES-‐D (Radloff, 1977) en de HADS-‐A (Zigmond & Snaith, 1983) ingevuld. De gemiddelden en standaarddeviaties van de CES-‐D en HADS-‐A, net zoals de uitkomsten van de gepaarde t-‐toets zijn weergegeven in tabel drie. Op de baselinemeting zijn er geen significante verschillen gevonden tussen de twee condities op depressie (F (126)=
.912; p= .252) en angst (F (126)= 3.028; p= .209).
Tabel 3, scores van T0 en T1 op de CES-‐D en HADS-‐A naar hoge en lage personalisatie (n= 128)
Vragenlijst Personalisatie T0 T1 t (df) p
gem. SD gem. SD
CES-‐D Hoog (n= 59) 23.85 7.22 17.05 7.02 -‐6.360 (58) .000 Laag (n= 69) 25.30 7.06 18.62 10.30 -‐5.109 (68) .000
HADS-‐A Hoog (n= 59) 9.29 2.76 7.07 3.16 -‐5.150 (58) .000
Laag (n= 69) 9.86 2.32 7.42 3.71 -‐4.849 (68) .000
Uit tabel drie blijkt dat er in beide condities sprake is van een significante afname van de totaalscores op de CES-‐D en HADS-‐A. In de tabel valt de hoge standaarddeviatie op in de conditie personalisatie laag op de T1-‐meting van de CES-‐D. In deze conditie zijn drie uitschieters gevonden. Deze drie deelnemers scoren op de T1-‐meting hoger dan op de T0-‐meting (een totaalscore van >46). Een gepaarde t-‐toets zonder deze deelnemers laat nog steeds een significant verschil zien op de totaalscore van de CES-‐D (t (65)= -‐7.493;
p= .000). Zonder deze drie deelnemers veranderen het gemiddelde en de standaarddeviatie op T1 (17.24 en 8.13). Tot slot laat ook de gehele onderzoeksgroep (n= 128) een gemiddelde afname van bijna zeven punten zien op de totaalscore van de CES-‐D (van gemiddeld 24.63 naar 17.90).
De gemiddelde afname op de totaalscore van de HADS-‐A in de gehele onderzoeksgroep is ruim twee punten (van gemiddeld 9.59 naar 7.26). Ook bij de HADS-‐
A op de T1-‐meting worden drie uitschieters gevonden (een totaalscore van >17). Dit zijn dezelfde deelnemers die ook op de CES-‐D hoger scoorden op de T1 dan op de T0. Een gepaarde te t-‐toets zonder deze deelnemers laat nog steeds een significant verschil zien op de totaalscore (t (65)= -‐6.976; p= .000). Het gemiddelde is zonder deze deelnemers lager geworden, namelijk 6.88, evenals de standaarddeviatie (2.73). De uitkomsten laten een afname zien van zowel depressieve als angstige symptomen in zowel de gehele onderzoeksgroep alsook in de afzonderlijke condities. Tussen de twee condities is echter geen significant verschil gevonden op T1 op depressie (F (126)= 4.602; p= .323) en angst (F (126)= .011; p= .568).
Vervolgens is er een ANCOVA uitgevoerd met burgerlijke staat als covariaat en de conditie en les als fixed factor, omdat eerder is gebleken dat de beide condities significant verschillen op deze demografische variabele. Op de T1-‐meting van de CES-‐D blijkt burgerlijke staat significant te zijn (p= .049). Dit betekent dat de demografische variabele burgerlijke staat een mogelijke rol speelt in de relatie tussen personalisatie en de totaalscore op de CES-‐D. Op de T1-‐meting van de HADS-‐A wordt geen significant verschil gevonden voor deze demografische variabele (p= .648).
