Aangifteformulier van arbeid buiten de haven

Versie 02.07.2018 1/2 FORMULIER C99-HAVEN

Aangifteformulier van arbeid buiten de haven

artikel 71bis KB 25.11.1991

In te vullen door de volledig werkloze havenarbeider voor wie de uitkeringsaanvraag gebeurt door middel van een elektronische prestatiestaat en die op werkdagen ⁽¹⁾ een activiteit ⁽²⁾⁽³⁾ uitoefent waarvoor hij niet werd aangeworven door een werkgever

uit het havenbedrijf ⁽⁴⁾.

datumstempel uitbetalingsinstelling

Rubriek 1 - Uw identiteit

NAAM en voornaam ...

Uw INSZ-nummer staat op de keerzijde

van uw identiteitskaart. Rijksregisternr. (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __

De gegevens “telefoon” en “e-mail” zijn

facultatief. Telefoon ...

E-mail ...

Rubriek 2 - Uw aangifte: Kruis de situatie aan die op u van toepassing is en vul de gevraagde gegevens in

U verricht deze aangifte voorafgaand aan de eerste uitoefening van de activiteit na de aanvang van het gebruik van de elektronische prestatiestaat

1

.

Aangifte van maandelijks gebruik van het formulier C99-HAVEN.

U moet deze aangifte slechts één keer invullen, bij de aanvang van de keuze om dit formulier maandelijks bij zich te houden.

Daarna moet u wel, ongeacht u in de maand al een activiteit buiten de haven hebt uitgeoefend of niet, elke maand in het bezit van dit formulier zijn en dit op het einde van de maand indienen bij uw uitbetalingsinstelling.

Ik oefen op regelmatige wijze op werkdagen een activiteit uit waarvoor ik niet werd aangeworven door een werkgever uit het havenbedrijf. Ik verklaar dat ik vanaf de maand__ __ / __ __ __ __ voor elke maand gebruik zal maken van dit formulier C99-^{HAVEN (5)}. Dit betekent dat ik vanaf de eerste dag in de maand tot de laatste werkdag van de maand in het bezit van dit formulier zal zijn en ik mijn tewerkstelling buiten de haven in rubriek 3 van dit formulier zal aangeven overeenkomstig de daar vermelde richtlijnen.

2

.

Aangifte van stopzetting van maandelijks gebruik van het formulier C99-HAVEN. Ik verklaar dat ik vanaf de maand __ __ / __ __ __ __ stop met het maandelijks gebruik van het formulier C99-HAVEN

3

.

Aangifte voor de maand __ __ / __ __ __ _ U verricht deze aangifte voorafgaand

aan de eerste uitoefening van een activiteit in de maand. De verplichting om in het bezit van dit formulier te zijn geldt enkel voor de maand waarin de aangegeven activiteit plaatsvindt.

Ik heb aan mijn uitbetalingsinstelling aangegeven dat ik deze maand een activiteit zal uitoefenen waarvoor ik niet werd aangeworven door een werkgever uit het havenbedrijf. Dit betekent dat ik vanaf de eerste dergelijke activiteit in de maand tot de laatste werkdag van de maand in het bezit van dit formulier zal zijn en ik mijn tewerkstelling buiten de haven in rubriek 3 van dit formulier zal aangeven overeenkomstig de daar vermelde richtlijnen.

Indien u rubriek 2 invult, moet u deze aangifte voor ontvangst laten ondertekenen door uw uitbetalingsinstelling, die een kopie van dit formulier bijhoudt.

Datum Handtekening van de afgevaardigde van de UI en stempel

(1) Worden beschouwd als werkdagen: alle dagen van de week behalve de zaterdag en de zondag.

(2) U kunt dit formulier niet gebruiken indien u een artistieke activiteit uitoefent. In dat geval moet u in het bezit zijn van een controlekaart C3A of C3C die u bij uw uitbetalingsinstelling kunt verkrijgen.

(3) De activiteit uitgeoefend in het kader van de maatregel “Springplank naar zelfstandige“ wordt niet beschouwd als een activiteit waarvoor u dit formulier moet gebruiken.

(4) Een tewerkstelling buiten de haven is bv. interimarbeid, een zelfstandige activiteit of het helpen van een zelfstandige.

(5) U gebruikt dit formulier C99-HAVEN eveneens om aan te geven dat u deze maandelijkse aangifte stopzet.

2/2 FORMULIER C99-HAVEN

Rijksregisternr. (INSZ) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __

Rubriek 3 – Dagelijkse aangifte van activiteit MAAND : __ __ JAAR : __ __ __ __

……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

29 30 31

U maakt het vakje zwart voordat u op een werkdag begint te werken buiten de haven (vb.

interimarbeid, zelfstandig bijberoep, occasionele hulp aan een zelfstandige,…) . Worden beschouwd als werkdag: alle dagen van de week, behalve de zaterdag en de zondag.

U moet het vakje niet zwart maken indien u werkt vóór 7 uur of na 18 uur en de RVA dit heeft toegestaan in het kader van een door u aangegeven bijberoep.

Vergist u zich bij het invullen van het rooster, breng dan geen correcties aan.

U verduidelijkt hieronder de fout die u beging en u meldt zich onmiddellijk aan op het werkloosheidsbureau of bij uw uitbetalingsinstelling.

...

...

Handtekening

Uw verklaringen worden bewaard in informaticabestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure over de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar bij de RVA.

Meer info op www.rva.be

Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring echt en volledig is.

Ik weet dat de juistheid van mijn verklaringen wordt nagegaan door ze te vergelijken met de gegevens van andere instellingen (ziekenfondsen, verzekeringsfondsen voor zelfstandigen, RSZ-databanken met gegevens over uw tewerkstelling,

FOD Financiën wat uw fiscaal dossier betreft, …).

Ik weet dat ik onmiddellijk contact moet opnemen met mijn uitbetalingsinstelling wanneer ik verhuis of mijn persoonlijke toestand wijzigt.

Ik vermeld mijn rijksregisternummer (INSZ) eveneens bovenaan de pagina 2.

Datum: __ __ / __ __ / __ ____ __ Handtekening