Risicoanalyse - achtergrondinformatie

(1)

Risicoanalyse - achtergrondinformatie

Achtergronden bij NHG risico-scan:

Door Rob Ong

Inleiding:

In de Bestuurlijke Afspraak Eerstelijnszorgpartijen ‘Vanzelfsprekende veiligheid’ staat onder meer dat partijen zich ervoor zullen inspannen dat organisaties een veiligheidsbeleid hebben en dat er

bewustzijn is van het risicovolle karakter van handelen. “Veiligheid” kan hierbij gezien worden in de geest van het primum non nocere uit de eed van Hippocrates, “ik zal aan de patiënt geen schade doen”. De VHN formuleert dit meer praktisch als: “Patiëntveiligheid gaat over die dingen die een zorgverlener kan doen om te voorkomen dat een patiënt onnodig schade wordt gedaan. De nadruk ligt hierbij dus niet op ingecalculeerde risico's in de zorgverlening (zoals complicaties) maar op fouten of tekortkomingen (zoals het toedienen van de verkeerde medicijnen) die voorkomen kunnen worden. Patiëntveiligheid richt zich daarom op de vraag hoe de zorgverlening zo georganiseerd kan worden dat fouten minder snel gemaakt worden, en tijdig worden opgemerkt (1)”.¹

Om aan de eisen tav veiligheid, zoals geformuleerd in de Bestuurlijke Afspraak Eerstelijnszorgpartijen te voldoen, is het binnen zorg-organisaties steeds vaker gebruikelijk dat er goed functionerende systemen worden opgezet om incidenten en klachten te registreren, zodat men een indruk kan krijgen van de zaken die de veiligheid van patiënten bedreigen. Daarnaast is het ook steeds gebruikelijker om niet af te wachten tot incidenten hebben plaatsgevonden, maar ter voorkoming ervan een gestructureerde analyse van de bestaande risico’s uit te (laten) voeren. Voor een

huisartsenpraktijk zou dit ook een waardvolle manier kunnen zijn om de veiligheid van een praktijk in kaart te brengen en te verbeteren.

Een risicoanalyse is bedoeld om een proces te onderzoeken op mogelijke fouten. Wat zou er mis kunnen gaan? Op welke manieren zou dit mis kunnen gaan? En niet onbelangrijk: hoe kun je de kans dat incidenten daadwerkelijk gaan plaatsvinden zo klein mogelijk maken. Momenteel ontbreken echter (bruikbare) instrumenten voor de huisartsenpraktijk om de huidige situatie tav veiligheid op een goede manier in beeld te krijgen. De risicoscan van ‘zorg voor veilig’ is voor een goed overzicht tav veiligheid in de huisartsenpraktijk te beperkt. Risico-analyses gebaseerd op de methode van HFMEA²en SAFER³lijken weer te uitgebreid voor een huisartsenpraktijk. Daarbij behoeven ze voor een goede uitvoering nogal wat expertise (oa op het gebied van procesbeschrijving en -analyse). Om een degelijke risico-analyse binnen de huisartsenpraktijk toch goed mogelijk te maken, is binnen het NHG een praktisch bruikbare risicoscan ontwikkeld.

Inventarisatie van risico’s:

Om de risico’s, die de veiligheid van een patiënt bedreigen, in beeld te krijgen is het goed om te analyseren welke risico’s patiënten in uw praktijk nu eigenlijk lopen. Een probleem hierbij is dat deze analyse wel zodanig systematisch moet zijn, dat deze uiteindelijk als resultaat inderdaad de

belangrijkste risico’s naar boven haalt (en niet de risico’s die men toevallig onderken d heeft, maar eigenlijk niet de hoogste prioriteit hebben).

Zo is bijvoorbeeld een risico-analyse door één persoon vaak niet compleet, omdat niet alle fouten door iedereen opgemerkt zullen/kunnen worden. Sommige fouten van de assistente worden door de huisarts opgemerkt (bijvoorbeeld als de huisarts uitslagen niet kan terugvinden en merkt dat de assistente ze bij een verkeerde patient in het HIS heeft verwerkt). Diverse fouten van de huisarts worden juist door de assistente opgemerkt (bijvoorbeeld als pati enten bellen met een vraag waaruit blijkt dat de huisarts een fout heeft gemaakt). Zeker als er nog geen systematische registratie van incidenten plaatsvindt is het noodzakelijk om een risicoanalyse met zoveel mogelijk betrokkenen uit te voeren.

Verder is het lastig dat incidenten op veel manieren kunnen ontstaan. Verwisseling van patiënten komt bijvoorbeeld regelmatig voor. De scenario’s daarvoor zijn legio en vaak zeer praktijkgebonden.

Verwisseling van patiënten kan bijvoorbeeld komen doordat de etiketje s op patientenmateriaal pas na inlevering ervan aangebracht wordt en in dit proces de verkeerde etiketjes op ingeleverd

(2)

Risicoanalyse - achtergrondinformatie

materiaal geplakt worden. Maar het is ook mogelijk dat een huisarts tijdens het spreekuur gebeld wordt met vragen over een andere patient. De huisarts vervolgens de gegevens van deze patient in het HIS opent en de vraag beantwoordt, daarna vergeet dit scherm te sluiten en de gegevens van de patient die voor hem zit in het verkeerde dossier registreert. Behalve de inrichting van de

werkzaamheden kunnen daar natuurlijk ook andere factoren zoals werkdruk, slordigheid, onverwachte gebeurtenissen, etc een rol bij spelen. Het is dus belangrijk om te beseffen dat de oorzaken van ongelukken van plek tot plek kunnen verschillen en er meerdere oorz aken een rol kunnen spelen. Ook de maatregelen die men moet treffen om ze te voorkomen zullen dus vaak niet mbv een checklistje af te vinken zijn, maar op elke specifieke plek besproken moeten worden.

Als eenmaal duidelijk is welke incidenten voorkomen blijkt het in de praktijk vaak nog niet zo makkelijk om vast te stellen hoe erg die incidenten nu zijn. Diverse incidenten lijken op het eerste gezicht wellicht redelijk onschuldig, in die zin dat zij in de meeste gevallen geen ernstige gevolgen hebben. Toch kunnen die gevolgen er in specifieke situaties wel zijn. Bijvoorbeeld: het niet 100%

bijhouden van allergieën in het HIS komt vaak voor. Er zal per ongeluk altijd wel een keer iets vergeten worden, maar dit zal meestal geen grote gevolgen hebben.

Er bestaan echter speciale situaties waarbij dit wel tot grote schade kan lijden. Zo’n situatie doet zich meestal voor als meerdere zaken tegelijk mis gaan, bijvoorbeeld als een allergie (bijv. voor een antibioticum) een ernstig gevolg kan hebben zoals anafylactische shock, de allergie niet in het dossier genoteerd is, de patiënt in een situatie komt dat hij/zij zelf niet kan aangeven dat deze allergie bestaat , dit medicijn dus toch toegediend wordt en er wellicht ook te weinig toezicht is om te merken dat een anafylactische shock zich ontwikkelt. … Nu zijn de gevolgen van de registratiefout opeens niet te overzien!

Bij dit soort incidenten geldt: hoe vaker deze slordigheden voorkomen, des te groter is de kans dat het een keer echt mis gaat. Het is waarschijnlijk niet haalbaar om te garanderen dat dit soort

registratiefouten nooit voorkomt. Maar als ze heel vaak voorkomen daarentegen, neemt de kans dat zo’n foutje een keer gevolgen zal hebben wel duidelijk toe. Het is dus niet alleen belangrijk om na te gaan hoe vaak dit soort incidenten voorkomt, maar ook om te bespreken of dit eigenlijk niet té vaak is.

Een goede methode voor het uitvoeren van een risico-analyse is bijvoorbeeld die van SAFER (http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vms/safer-boekje.pdf ). Een nadeel van deze methode kan zijn dat ze voor sommige organisaties wat ingewikkeld lijkt te zijn, speciale expertise vereist en veel tijd kan kosten.

Risicoanalyse en VIM

Het is goed om te beseffen dat risicoanalyse ook een duidelijke link heeft met VIM en klachtenregistraties.

 Ook de analyse van VIM meldingen heeft als doel om veiligheidsrisico’s op het spoor te komen en kwaliteit (inclusief veiligheid) te verbeteren. Deze betreffen echter altijd incidenten die zich al voorgedaan hebben en gemeld worden. In een risicoanalyse kijkt men periodiek ook naar incidenten die zich wellicht niet (zo vaak) voordoen, slecht gemeld worden of (nog) niet tot klachten leiden , maar wel de veiligheid van patiënten bedreigen. In die zin dat ze (potentieel) ernstige gevolgen (kunnen) hebben.

 VIM richt zich op het achterhalen van oorzaken en nemen van maatregelen voor het voorkomen van specifieke incidenten. De VIM analyse laat niet altijd zien waar nu de grootste prioriteiten liggen in het veiligheidsbeleid. Juist die prioriteiten t.a.v. het veiligheidsbeleid probeert men m.b.v. een risicoanalyse wel op een juiste manier naar boven te halen.

VIM en de risicoanalyse vullen elkaar dus aan. VIM, risicoanalyse, en ook de klachten registratie, kunnen elkaar versterken.

(3)

Risicoanalyse - achtergrondinformatie

Risico-scan NHG:

De risico-scan van het NHG is gebaseerd op de methode van risico-analyse zoals geformuleerd door HFMEA², SAFER³ en VHN¹. Die beschrijven dat de basis van een goede risicoanalyse altijd hetzelfde is;

éérst het proces in kaart brengen, dan de mogelijke risico’s en de oorzaken daarvan identificeren en pas daarna nadenken over mogelijke oplossingen. Op die manier is er meer ruimte voor ideeën, en minder voor snelle oordelen.

De methode zorgt voor een systematisch opgestelde basis voor overleg over veiligheid in de praktijk, die hulpverleners dwingt om kritisch te kijken naar de veiligheid van de eigen werkwijzen. Dit is een belangrijk aspect bij het effectief evalueren van de veiligheidsrisico’s. Daarbij stimuleert zo'n analyse het ontstaan van bewustzijn met betrekking tot veiligheid in het zorgproces en het begrip tussen de verschillende medewerkers die daarbij betrokken zijn.

Aangezien het lastig is om de beschreven stappen goed uit te voeren heeft het NHG een format opgesteld waarbij de verschillende stappen al voorgestructureerd zijn. De volgende stappen zijn in de risicoscan al voorgestructureerd:

1. De belangrijke processen die in de huisartsenpraktijk een rol spelen.

De meest relevante processen zijn geïdentificeerd aan de hand van de modellen van CERTAIN en HKZ. De primaire processen van het kwaliteitsmodel CERTAIN¹⁴ ( hoofdstukken zorgproces - hfdst 1 & 2) zijn als uitgangspunt genomen. Deze zijn aangevuld met een selectie van de voor het zorgproces meest relevante processen uit de schil van het model van HKZ; de relevantie van processen is daarna geëvalueerd op basis van actuele thema’s en documenten in de zorg (bv hygiene & klachten/incidenten) uit VIA en certificatieschema NPA 2011 en VIM analyseformulier (NHG). Voor de herkenbaarheid van de scan in de praktijk is daarna de indeling van de processen uit de oorspronkelijke documenten losgelaten. Deze indeling is herzien door een panel van deskundigen (zie hieronder).

2. Diverse belangrijke zaken die ‘mis kunnen gaan’ (zg incidenten danwel fouten) in de verschillende processen zijn geïnventariseerd en alvast neergezet. De meest voorkomende incidenten bij de processen zijn in kaart gebracht door het lezen van de relevante literatuur en de daarin voorkomende informatie betreffende het ontstaan van incidenten 4,5,6,7,8,9. Ook zijn medische tuchtzaken uit de afgelopen 10 jaar bekeken ^10,11, de top 20 van klachten zoals beschreven door het Informatie- en Klachtenbureau voor de Gezondheidszorg (IKG) en de incidenten die zijn aangedragen door patiënten ¹².

3. Voorbeelden van mogelijke oorzaken voor incidenten; hiervoor zijn bestaande incidenten doorgenomen van een gezondheidscentrum in Almere en incidenten die verzameld zijn tbv het proefschrift van D. Zwart ⁸. Behalve de mogelijkheid voor het verzamelen van diverse

praktijkvoorbeelden van manieren waarop incidenten kunnen plaatsvinden, boden deze bronnen ook inzicht in de compleetheid van de scan. Gecheckt is of ve el voorkomende incidenten in de praktijk inderdaad al in de scan waren opgenomen.

4. Een automatisch opgemaakte risico-score aan de hand van de ingevulde frequenties en importantie.

5. Een automatisch opgemaakte samenvatting van de risico’s als men alle scores heeft ingevuld.

Na het opmaken van een conceptopzet van de scan is een panel gevormd waarmee de opzet en uitwerking besproken is. Dit panel bestond uit medewerkers van het NHG met affiniteit met het onderwerp (M. Bouma, S. vanden Broek, B. Spelberg en R. Ong) en experts van buiten: D. Zwart (vakgroep huisartsgeneeskunde Utrecht), W. Verstappen (IQ), Sander van Gaal (IQ), E. Eijssens, I.

Mol. In twee rondes is het concept besproken:

 in ronde 1 is de waarde van de diverse incidenten bekeken mbt veiligheidbe leid. Incidenten waarvan ingeschat werd dat zij geen grote bijdrage zouden leveren aan de veiligheid en/of niet echt binnen de definitie vielen van de geformuleerde doelen zijn geschrapt.

(4)

Risicoanalyse - achtergrondinformatie

 In ronde 2 is gesproken over het gebruik van de scan. Op welke manie r moeten risico-scores tot stand komen en op welke manier kan de scan het beste ingezet worden om meerwaarde te hebben bij het veiligheidsbeleid.

Uiteindelijk is een risicoscan ontstaan die een overzicht biedt van de belangrijkste incidenten die de veiligheid van een patiënt in de praktijk kunnen bedreigen. Door de voorbeelden die erbij staan is het ook mogelijk om enig gevoel te krijgen voor de verschillende manieren waarop dergelijke incidenten nu kunnen ontstaan.

Omdat de scan een systematische methode volgt en een gefundeerd overzicht biedt, is deze bij uitstek geschikt als basis om een redelijk goede inschatting te maken van mogelijke risico’s in de praktijk waar men werkt. Aangezien geen enkel individu alle risico’s in een praktijk opmerkt, is het belangrijk om de scan door meerdere medewerkers en disciplines in te laten vullen en de resultaten ervan te vergelijken en bespreken. Een voorbeeld van een manier waarop de scan op een juiste manier ingezet wordt is weergegeven in de handleiding die bij de scan door het NHG is opgemaakt.

Literatuur:

1. Handreiking voor huisartsenposten, Prospectieve risicoanalyse. Vereniging Huisartsenposten Nederland, okt 2010

2. Joseph Derosier, Erik Stalhandske, James P. Bagian, Tina Nudell. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis™: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. …. VOLUME 28 NUMBER 5 248-267

3. SAFER Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s Handleiding, Versie 1 (7 augustus 2006)

4. VIM brainstormwerkblad: Nederlands Huisartsen Genootschap© apr 2011–versie 1.3 5. P. Giesen: Quality of out‐of‐hours primary care in the Netherlands. Nijmegen, 2007.

6. M. Harmsen, P. Giesen, L. Martijn, Th. Mettes, W. Verstappen, R. Nijhuis-van der Sanden, M. Wensing: Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009.

Nijmegen, december 2009. ISBN: 978-90-76316-96-3

7. Leeuw, J.R.D. de et al. (2008). Patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg:

stand van zaken.Utrecht: NIVEL.

8. Gaal, S et al. (2010). Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. journal evaluation clinical pratice ,

16(3):639‐43.

9. D Zwart: Incident reporting in general practice. Utrecht 2011. ISBN 789-90-6464- 000-1

10. Chantal Hartman, Patiëntveiligheid in de huisartsenpraktijk: Uitspraken tuchtcollege.

IOhealthcare, Nijmegen 2010.

11. MB van leusden, P Jongerius, JH Hubben: Huisarts en tuchtrecht 1997-2007, SDU, Den Haag 2008 ISBN: 978-90-12-38019-5

12. T. Lekkerkerk, A. Hamersma: Meldactie Patiëntveiligheid: voelt u zich bij de dokter in veilige handen? NPCF, Utrecht 2011

13. Bestuurlijke Afspraak Eerstelijnszorgpartijen ‘Vanzelfsprekende ve iligheid’ (Ministerie van VWS, 2009)

14. J.C.M. Bleeker (2014): Development of a quality instrument for dutch academic general practices.

Proefschrift, VUMC. ISBN: 978-94-6108-864-2