DE SEKSUELE GEVOLGEN VAN HYSTERECTOMIE

(1)

H. PHILIPS, L. PEREMANS ENE. VERMEIRE ZIJN VERBONDEN AAN HETCENTRUMHUISARTSGENEES-

KUNDE VAN DEUNIVERSITEITANTWERPEN; D. AVONTS IS DOCENT AAN HETCENTRUMHUIS-

ARTSGENEESKUNDE VAN DEUNIVERSITEITANTWERPEN; P. VANROYEN ENJ. DENEKENS ZIJN ALS DOCENT EN DIENSTHOOFD VERBONDEN AAN HETCENTRUM

HUISARTSGENEESKUNDE VAN DE UNIVERSITEIT

ANTWERPEN.

Hysterectomie is één van de meest cou- rant uitgevoerde heelkundige ingrepen. In de realiteit van de medische consultatie blijkt dat vrouwen zich daarna doorgaans beter voelen. Maar kan dit ook gestaafd worden aan de hand van wetenschappelijk onderbouwde gegevens? Deze literatuur- studie vergeleek een achttal studies en con- cludeerde dat hysterectomie een eerder po- sitief effect heeft op de vrouw en haar seksueel functioneren. Hoe kan de arts zijn patiënte het best begeleiden in dit proces?

Het creëren van een open sfeer waar vrij over seksualiteitsbeleving kan worden ge- praat en het betrekken van de partner zijn hierbij van groot belang.

Er is al heel wat geschreven over seks na hysterectomie. De seksuele beleving na dergelijke ingreep wordt vaak geassocieerd met een gevoel van leegte. Hierbij wordt op zuiver fysie- ke basis verondersteld dat de baar- moeder noodzakelijk is om het vrouwzijn volledig te kunnen beleven.

Anderen stellen het iets milder: "ver- minking of schending van de geslachts- organen betekent tevens een verstoring van de vrouwelijke persoonlijkheid".

Daarnaast wordt ook vaak verwezen naar de aantasting van de vrouwelijke identiteit: de eigenwaarde, het li- chaamsbeeld, de zelfwaardering en het zelfvertrouwen van de vrouw. De vrouw zelf weet het ten slotte ook een culturele plaats te geven in haar leven:

een aantasting van het vrouwelijk ideaal, de voortplantingscapaciteit, het schoonheids-, het gezondheids- en het moederschapideaal ¹. Hoewel deze elementen op een consultatie zelden spontaan aan bod komen, wordt er door vrouwen onderling meer dan eens over gepraat.

In de realiteit van de medische consultatie stellen we zeer vaak vast dat vrouwen zich veel beter voelen na een hysterectomie. Om hun patiënten zo goed mogelijk te kunnen inlichten over wat hen te wachten staat na de ingreep, willen artsen over correcte en wetenschappelijk onderbouwde gegevens beschikken. Deze literatuurstudie wil een antwoord vinden op de vraag: "Wat is de invloed van hysterectomie op de seksualiteit?"

Methode

Voor deze literatuurstudie werd een zoekopdracht uitgevoerd op Med- line met de volgende zoektermen:

"hysterectomy", "sexual life", "sex be-

havior", "psychological", "coitus",

"self concept", "hysterectomy/ psy- chology", "ovariectomy" en "libido".

Deze zoektermen werden in verschillende combinaties gebruikt. Er werd gezocht op "clinical trials only" maar zonder beperking wat taal of publi- catiejaar betreft.

Men bekwam een verschillende outcome al naargelang de indicatie waar- voor een hysterectomie werd uitgevoerd. Daarom werd een tweede zoekopdracht uitgevoerd met telkens hetzij "hysterectomy," hetzij "ovariectomy", in combinatie met één van de gevonden indicaties, met name:

"leiomyoma", "menstruation distur- bances", "endometriosis", "prolaps",

"urinary incontinence", "stress", "dyspareunia" en "neoplasms". Ook hier werd enkel gezocht naar clinical trials. De verkregen referenties werden vervolgens geselecteerd op basis van de abstract. Daarna werden de artikels grondig beoordeeld en al dan niet uitgekozen. Hierbij werden bepaalde in- en exclusiecriteria gebruikt. De inclusiecriteria waren prospectief onderzoek, clinical trial, benigne indicatie voor hysterectomie, seksuele anamnese in protocol, kwantitatieve gegevensverzameling en aanwezig- heid van voormeting. De exclusiecriteria waren retrospectief onderzoek, geen clinical trial, maligne indicatie voor hysterectomie, andere dan seksuele outcome (bijvoorbeeld urinaire disfunctie), kwalitatief onderzoek, af- wezigheid van voormeting. Volgens deze strategie werd een beperkt aantal onderzoeken in aanmerking genomen waarvan de kwaliteit werd beoordeeld aan de hand van het kwaliteitsbeoordelings- en data-extractieformulier voor RCT’s van het Dutch Cochrane Centre (Zie tabel 1).

E e n v e r g e l i j k e n d e l i t e r a t u u r s t u d i e

D E S E K S U E L E G E V O L G E N V A N H Y S T E R E C T O M I E

(2)

,

Algemene gegevens

Auteur Tijdschrift Type studie

Extractie

Aantal patienten Interventie

Follow-up Uitvalspercentage Co-interventies Meetinstrument Gemiddelde leeftijd

Kwaliteitsbeoordeling

Klinisch relevant effect?

Duidelijke klinische vraag?

Vermelding BI van het effect?

Populatie duidelijk omschreven?

Duidelijke inclusie en exclusie?

Aselecte toewijzing?

Groepen vergelijkbaar?

Follow-up minimaal 80%?

Compliance controle?

Patiënten geblindeerd?

Artsen geblindeerd?

Uitkomstmaat geblindeerd?

Controle voor co-interventie?

Statistische methode beschreven?

Intention-to-treat analyse?

Totale score

Alexander BMJ CT

204

Hysterectomie, hysteroscopische heelkunde en laserablatie 1 jaar

10%

Niet vermeld

4 gevalideerde vragenlijsten 40,3 jaar (Hysterectomie) 40,1 jaar (Conserv. behandeling)

Neen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja NVT NVT NVT Niet vermeld Neen Ja Ja

9/12

De Leo

Eur J Obstet Gynecol CT

262

Hysterectomie (Variant en Richardson) 2 jaar

0%

Vermeld

Niet-gevalideerde vragenlijst 48 jaar

Ja Ja Soms Ja Ja Ja Ja Ja NVT Niet vermeld Niet vermeld Niet vermeld Ja

Ja Neen

9/14

Helström Obstet Gynecol CT

106

Hysterectomie

1 jaar 1,8%

Niet vermeld

Niet-gevalideerd interview 41 jaar

Ja Ja Neen Ja Ja NVT NVT Ja NVT NVT Neen Neen Neen Ja Neen

6/11

Virtanen Br J Urology CT

102

Hysterectomie

1 jaar 0%

Vermeld

Gevalideerde vragenlijst 44,9 jaar

Ja Ja Neen Ja

Enkel inclusiecriteria NVT

NVT Ja NVT NVT NVT Niet vermeld Neen Ja Neen

5,5/10

CT= clinical trial, NVT= niet van toepassing, TVH= totale vaginale hysterectomie, TAH= totale abdominale hysterectomie, SPH= subtotale pelviscopische hysterectomie, EM= myoomenucleatie

Tabel 1: Kwaliteitsbeoordeling van de clinical trials uitgevoerd volgens het kwaliteitsbeoordelings- en data-extractieformulier van het Dutch Cochrane Centre.

(3)

Coppen Lancet CT

60

Hysterectomie

Maximaal 3 jaar

62% (na 1 j.), 77% (na 2 j.), 88% (na 3 j.) Gr. 1: oestrogenen; Gr. 2: placebo; Gr. 3: niets Gevalideerde + eigen vragenlijst

42,0 jaar (Groep 1), 40,9 jaar (Groep 2), 42,8 jaar (Groep 3)

Neen Ja Ja Ja Ja Ja Ja Neen Neen Ja

Niet vermeld Niet vermeld Ja

Neen Neen

8/15

Kilkku

Acta Obstet gynecol Scand CT

212

Hysterectomie (al dan niet met behoud van cervix)

1 jaar 0,5%

Niet vermeld

Niet-gevalideerd interview 46,1 jaar en 45,9 jaar

Neen Ja Neen Ja Ja Neen Ja Ja NVT Niet vermeld Niet vermeld Niet vermeld Neen Ja Neen

6/14

Bernhard

Health Care Women Int Beschrijvend

63

Hysterectomie

3 maanden 41%

Niet vermeld

Gevalideerde vragenlijst 35,4 jaar

Neen Ja Neen Ja Ja NVT NVT Neen NVT NVT NVT Neen Neen Neen Neen

3/10

Strauss

Geburtsh und Frauenheilk CT

83

TVH, TAH, SPH, EM

1 jaar 40%

Niet vermeld

Niet-gevalideerd interview Niet vermeld

Neen Ja Ja Neen Neen Neen Neen Neen NVT NVT Neen Neen Neen Ja Neen

3/13

(4)

Onderzoeker

Alexander (1996) Groot-Brittannië

De Leo (1998) Italië

Helström (1993) Zweden

Virtanen (1993) Finland

Coppen (1981) Groot-Brittannië

Kilkku (1983) Finland

Bernhard (1992) V.S.

Strauss (1996) Duitsland

Bestaande vragenlijst

Ja

- Eysenck personality questionnaire;

- Hospital anxiety and depression scale;

- Psychosocial adjustment to illness scale;

- Golombok Rust inventory of marital state (gedeeltelijk).

Neen

Alleen vragen over dyspareunie

Neen

Zelf ontwikkelde vragenlijst over seksueel functioneren (in de vorm van een interview)

Ja

Questionnaire on urinary and sexual symptoms before and after hysterectomy

Ja

In combinatie met eigen interview waarin seksuele activiteit wordt bevraagd.

Neen

Zelf ontwikkelde vragenlijst

Ja

Derogatis sexual functioning inventory +

Responses to hysterectomy tool (zelf ontwikkelde vragenlijst)

Neen

Eigen vragenlijst in de vorm van een interview

Diverse interventiegroepen

Ja

- Hysterectomie:

N=99 na 12 mnd: n=95;

- Hysteroscopische HK:

N=52 na 12 mnd: n=50;

- Laserablatie:

N=53 na 12 mnd: n=40.

Ja

Richardson (n=133);

Variant (n=129);

Na 24 mnd: n(R)=133, n(V)=129.

Neen N=106;

Na follow-up van 12 mnd: n=104.

Neen

N=106 bij de start;

N=106 na 12 mnd follow-up.

Neen

Randomiseert in drie groepen:

- hyst+oestr:

mnd 0: n=23, mnd12: n=20 mnd 24: n=11, mnd 36: n=5;

- hyst+plac:

mnd 0: n=24, mnd 12: n=23 mnd 24: n=14, mnd 36: n=6;

- hyst: mnd 0: n=14.

Neen

Vergelijkt twee types hysterectomie, heeft geen controlegroep:

- Totale hysterectomie:

N=100, na 12 mnd: n=99;

- Supravaginale hysterectomie:

N=106, na 12 mnd: n=105.

Neen

Drie meetpunten:

- Maand 0: n=63;

- Maand 3: n=37;

- Maand 24: n=26.

Ja

TVH: n=16, na 12 mnd: n=14;

TAH: n=23, na 12 mnd: n=14;

SPH: n=22, na 12 mnd: n=12;

EM: n=22, na 12 mnd: n=10.

Resultaten

- 25%: achteruitgang van seksuele interesse;

- 27%: verbetering van seksuele interesse;

- Er zijn geen verschillen gevonden tussen de drie groepen.

Vrouwen blijven meer dyspareunie houden na ingreep met Richardson- techniek dan met de variant-techniek.

- 50%: verbetering;

- 30%: blijft ongewijzigd;

- 20%: achteruitgang.

- Dyspareunie daalt van 40% naar 9%;

- Libido stijgt van 3% naar 10%.

- Tussen de voor- en nameting: geen verschil in coïtusfrequentie;

- Idem voor orgasmefrequentie;

- Groepen verschillen onderling niet (blijft onveranderd in de follow-up van drie jaar).

- Significante libidodaling bij vrouwen ouder dan 45 jaar die totale hysterectomie ondergingen;

- Significante daling van orgasmefrequentie in hysterectomiegroep ouder dan 45 jaar;

- Dyspareunie treedt significant meer op in hysterectomiegroep.

- Na 3 maand is volgens de auteur, de 'overall sexual functioning score' verbeterd;

- Na 24 maand: achteruitgang.

Besluit hieruit een belangrijke 'change over time'.

In de 3 hysterectomiegroepen:

70-83%: geen verandering;

0-8%: een achteruitgang;

8-23%: een verbetering.

Opmerkingen

Bevraging van het seksueel beleven maakt in dit onderzoek slechts een klein deel uit van het geheel.

In beide groepen is er een afname in pijn, ongemakken en seksuele disfunctie.

De auteur merkt op dat vooral vrouwen met dysmenorroe een verbetering van hun seksueel leven ervaren.

Uitvalspercentage in de twee eerste groepen (23%) na 36 mnd is te groot om uitspraak te doen op lange termijn.

- Leeftijd kan een rol spelen op het libido.

- Daling van orgasmefrequentie kan partieel te wijten zijn aan optreden van dyspareunie in hysterectomiegroep.

Na 24 maanden gebruikt men andere vragenlijst dan bij voormeting en na 3 maanden.

Over de resultaten na 24 maanden kunnen we geen uitspraak doen.

Vrij groot uitvalspercentage van 40% na 12 maanden follow-up.

TVH:= totale vaginale hysterectomie, TAH= totale abdominale hysterectomie, SPH= subtotale pelviscopische hysterectomie, EM= myoomenucleatie Tabel 2: overzicht van de geselecteerde prospectieve onderzoeken die een voormeting uitvoerden.

(5)

Resultaten

Prospectief versus retrospectief onderzoek

Onze Medline-zoekopdracht le- verde vijftien artikels op waarvan bij twaalf prospectieve en bij drie retro- spectieve data werden verzameld.

Aangezien bij prospectief onderzoek de wetenschappelijke bewijskracht groter is dan bij retrospectief onderzoek, werden, om onze onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, enkel de twaalf prospectieve onderzoeken behandeld. Van die twaalf bleken er drie betrekking te hebben op hetzelf- de onderzoek dat telkens onder een andere titel en in een ander tijdschrift werd gepubliceerd. Bijgevolg behou- den we slechts tien bruikbare onderzoeken voor deze literatuurstudie.

Van deze tien zijn er dan weer maar acht die een voormeting hebben uit- gevoerd. Tabel 2 geeft een beknopt overzicht van het studiedesign en de resultaten van deze acht onderzoeken.

Onveranderd seksueel functioneren

A^LEXANDER(score 7,5/10) publiceerde in 1996 een prospectief onderzoek met voormeting dat 204 vrouwen met disfunctioneel vaginaal bloedverlies includeerde ². Na één jaar namen nog steeds 185 vrouwen deel.

Er werden verschillende bestaande vragenlijsten gebruikt die peilden naar het algemeen welbevinden. Uit de 28 items tellende 'Golombok Rust In-ventory of Marital State' haalde A^LEXANDERzeven positief en zeven ne- gatief getinte items die relevant zijn voor de onderzoeksvraag. 25% van de deelnemende vrouwen meldde een achteruitgang van de seksuele interesse ten opzichte van de situatie vóór de ingreep, 27% meende dat de seksuele interesse verbeterd was. Na twaalf maanden vond hij geen verschil in seksueel functioneren tussen de

groep die een hysterectomie onderging en de groepen die hetzij een hysteroscopische ingreep, hetzij een laserablatie kregen.

Variant-techniek

Het meest recente onderzoek is van DELEO(score 6,4/10)³. Hij publiceerde in 1998 een groot prospectief onderzoek dat 262 vrouwen onderzocht. Nergens vinden we een duidelijk aantal patiënten terug dat de volledige follow-up heeft doorlopen.

Aan de hand van een schriftelijke vragenlijst ging hij enkel na of er al dan niet klachten van dyspareunie waren.

Er werd een voormeting uitgevoerd en de follow-up periode bedroeg 24 maanden. De populatie werd in twee groepen verdeeld. Elke groep onderging een abdominale hysterectomie maar aan de hand van twee verschillende technieken (Richardson- en 'Variant'-techniek). Na de ingreep was in elke groep een significante daling

van het aantal vrouwen met pijn, niet nader besproken ongemakken en sek- suele disfunctie (p<0,005) (zie tabel 3).

Met de zogenaamde Variant-techniek was de daling het meest uitgesproken.

Bij chi-kwadraat was het verschil significant met p<0,05. De odds ratio (OR) bedroeg 2,37 (95% BI: 0,93<OR

<6,20).

Seksuele parameters

In 1993 publiceerde H^ELSTRÖM (score 5,5/10) een prospectieve studie waarbij een zelf ontwikkelde vragenlijst werd gebruikt ^4-6. Deze lijst bestond uit zeventien vragen over seksueel verlangen, coïtus-, mastur- batie- en orgasmefrequentie, dyspareunie en kwaliteit van de seksuele betrekkingen. De studie includeerde 106 vrouwen met een benigne indicatie voor hysterectomie en jonger dan 45 jaar. Ook hier werd een voormeting uitgevoerd. De resultaten wor- den weergegeven in tabel 4.

Type ingreep N Vóór 12 mnd na Vrouwen met p

hysterectomie hysterectomie minder dyspareunie

Richardson 133 39 (29%) 18 (13,5%) 21 (15,5%) <0,005

Variant 129 37 (29%) 8 (6,5%) 29 (21,5%) <0,005

NS = niet significant

Tabel 4: Frequentie van seksuele parameters, pre- en postoperatief ^5-7.

Seksuele variabele Vóór hysterectomie Na hysterectomie P

N=104 N=104

Seksueel verlangen > 1 keer per week 66 (63%) 64 (62%) NS

Minder frequent seksueel verlangen 20 (19%) 25 (24%) NS

Cycliciteit van het seksueel verlangen 81 (78%) 31 (30%) <0,001

Cycliciteit van de seksuele drift 55 (53%) 29 (28%) <0,001

Coïtusfrequentie > 1 keer per week 44 (42%) 30 (29%) NS

Minder frequente coïtus 29 (28%) 30 (29%) NS

Masturbatiefrequentie > 2 keer per maand 14 (13%) 11 (11%) NS

Altijd of bijna altijd orgasme 90 (87%) 88 (85%) NS

Minder frequent orgasme 4 (4%) 8 (8%) NS

Multipele orgasmen 31 (30%) 26 (25%) NS

Diepe dyspareunie 58 (56%) 10 (10%) <0,001

Goede partnerrelatie 72 (69%) 73 (70%) NS

Geen seksuele partner 10 (10%) 15 (14%) NS

Tabel 3: Aantal vrouwen met dyspareunie voor en na hysterectomie ⁴.

(6)

Kort samengevat beschrijft H^ELSTRÖM de resultaten als volgt: 50% van de vrouwen ondervindt een verbetering, 30% heeft een ongewijzigd seksleven en 20% klaagt van een achteruitgang.

Vooral vrouwen met dysmenorroe hebben volgens HELSTRÖMveel kans op een verbeterd seksueel leven na hysterectomie.

Daling van dyspareunie

Nog in 1993 voerde V^IRTANEN(ook score 5,5/10) een prospectief onderzoek uit met een bestaande vragenlijst namelijk de ‘Questionnaire on Urinary and Sexual Symptoms before and after Hysterectomy’. Drie van de elf vragen handelden over seksualiteit ⁷. 102 vrouwen namen zowel deel aan de voormeting als aan het onderzoek tijdens de ganse follow-up periode van twaalf maanden. De gemiddelde leeftijd bedroeg 44,9 jaar en alle vrouwen hadden een benigne indicatie voor hysterectomie. Na 12 maanden stelde VIRTANENeen daling van dyspareunie vast (van 40% naar 9%) alsook een verbetering van het libido (van 3% naar 10%).

Placebo-gecontroleerd onderzoek

Het oudste onderzoek dateert uit 1981 en is een prospectieve studie van C^OPPEN(score 5,3/10). Hij maakte gebruik van verschillende bestaande vragenlijsten die vooral het algemeen welbevinden bevroegen en een eigen interview waarin hij aan de hand van een aantal vragen tracht te peilen naar de seksuele activiteit van de vrouw ⁸. Zo werd onder meer gevraagd hoeveel keer de patiënte tijdens de zes afge- lopen weken seksuele betrekkingen had gehad (0, 1, 4, 8 keer of meer) en welke ervaring hierbij gepaard ging:

frequent of occasioneel orgasme, geen orgasme maar wel genot, geen genot of afkeer van seksuele activiteit.

COPPENverdeelde zijn onderzoekspopulatie in drie groepen. De zoge-

naamde 'actieve' groep onderging een hysterectomie en kreeg daarna oestrogenen. De tweede groep kreeg na dezelfde ingreep placebo toegediend.

De derde groep vrouwen kreeg na hysterectomie geen medicatie.

De voormeting telde 60 vrouwen; 48 deelneemsters werden gedurende de ganse follow-up periode van drie jaar gevolgd. C^OPPENvond geen verschillen tussen voor- en nameting. Ook de groepen onderling verschilden niet in outcome.

Vermindering van libido en orgasmefrequentie

Eén van de grotere prospectieve studies werd in 1983 uitgevoerd door K^ILKKUet al. (score 4,3/10) en includeerde 212 vrouwen van wie 206 deelnamen aan de voormeting ⁹. Hij hanteerde een zelf ontwikkelde vragenlijst die peilde naar libido en orgasmefrequentie. Na een follow-up periode van twaalf maanden namen nog steeds 204 vrouwen deel.

KILKKUet al. zochten in dit onderzoek naar een verschil in outcome tussen vrouwen die een totale hysterectomie ondergingen en zij die een supravaginale hysterectomie kregen met behoud van de cervix. Vrouwen boven de 45 jaar vermeldden een vermindering van het libido. Dit kwam meer voor in de groep die totale hysterectomie kreeg dan in de groep met een subtotale hysterectomie.

Bovendien stelde hij een significante daling vast van orgasmefrequentie in de groep die een totale hysterectomie onderging, ongeacht de leeftijd. In diezelfde groep kon ook een bedui- dend hoger percentage dyspareunie worden aangetoond dan in de groep met een supravaginale ingreep. Toch was er in elke groep een daling ten opzichte van de pre-operatieve situatie, met name van 30,8% naar 15,6%.

Verbeterde 'Overall sexual functioning score'

B^ERNHARD(1992) (score 3/10) includeerde in zijn prospectief onderzoek aanvankelijk 63 vrouwen ¹⁰. De vrouwen waren premenopauzaal met een benigne indicatie voor hysterectomie. Tot drie maanden na de ingreep maakte hij gebruik van een gevalideerde vragenlijst, de ‘Derogatis Sexual Functioning Inventory’. Twee jaar na de inclusieperiode kregen de 26 overgebleven deelneemsters een andere vragenlijst aangeboden, de ‘Responses to Hysterectomy Tool’.

Deze zelf ontwikkelde vragenlijst is een eenvoudige kwantitatieve bena- dering voor langetermijnoutcome van hysterectomie. Bij de start van het onderzoek werd een voormeting uitgevoerd. Drie maanden na de inclusie stelde hij vast dat de 'overall sexual functioning score' bij alle deelneemsters verbeterd was.

Hoog uitvalspercentage

In 1996 voert STRAUSS(score 2,3/10) een prospectief onderzoek uit met be- hulp van een eigen vragenlijst in de vorm van een interview ¹¹. Hij bevroeg psychologische en persoonlijkheids- kenmerken die mogelijk een invloed hebben op de onderzoeksresultaten en vroeg de deelneemsters om hun seksuele beleving en gedrag te beoordelen.

Ook de seksuele ingesteldheid en kwaliteit van de partnerrelatie kwa- men aan bod. Aan de hand van een vragenlijst met 75 items werd ge- peild naar het seksueel functioneren en ervaren tijdens de maanden er- voor. S^TRAUSStrachtte zo een beeld te krijgen van de seksuele verlangens van de patiënte en haar partner.

Voor de voormeting includeerde hij 83 vrouwen die in vier groepen werden verdeeld. De gemiddelde leeftijd in elke groep varieerde tussen de 36,6 en 44,4 jaar. Eén jaar na de ingreep

(7)

namen nog 58 vrouwen deel. Slechts 50 vrouwen waren op de vier meetpunten aanwezig. Van de drie groepen die een hysterectomie ondergingen, bemerkte de meerderheid geen verandering in seksueel functioneren (70- 83%). Slechts 0% tot 8% klaagde van een verslechtering ten opzichte van de situatie vóór de ingreep. STRAUSS

vermeldt niet hoe in de analyse werd omgesprongen met uitvallers. Hoewel hij stelt dat in zijn onderzoek de uit- val lager was dan bij andere onderzoeken, is zijn uitvalspercentage van 40%

het op één na (BERNHARD) hoogste in de gevonden en beschreven literatuur.

Bovendien weten we niet wat de uit- val per afzonderlijke groep is.

Bespreking

Moeilijke besluitvorming

Uit deze zeer verschillende onderzoeken valt moeilijk een eendui- dig besluit te trekken. De onderzoeksopzet is sterk verschillend en geeft bovendien een uiteenlopende waaier van resultaten. Ook de bedenkelijke kwaliteit van een aantal van de onderzoeken maakt het ons niet mak- kelijk. Om een concreet antwoord op onze onderzoeksvraag te verkrijgen, dienden de onderzoeken te voldoen aan volgende voorwaarden: prospectieve onderzoeksopzet, gebruik van gevalideerde vragenlijsten over de seksueel beleving van de patiënte, voormeting en een voldoende lange follow-up periode en vooral een dubbelblind en gerandomiseerd design.

Nochtans leent dit soort onderzoek zich niet tot een gerandomiseerde, dubbelblinde opzet. Het is onmoge- lijk om een interventiegroep die een hysterectomie ondergaat, te vergelijken met een controlegroep die voor dezelfde aandoening geen behandeling krijgt. Bovendien kan de controlegroep geen ingreep ondergaan

alleen maar om een dubbelblind design te creëren.

Vergelijkend onderzoek

De maximale evidentie kunnen we enkel bereiken aan de hand van prospectieve studies die een vergelijkend onderzoek met een voor- en nameting uitvoeren. Rekening houdend met deze criteria hebben wij uitein- delijk acht onderzoeken van de tien geselecteerd. Voor de resultaten rich- ten we ons op de seksuele outcome na hysterectomie ten opzichte van vóór de ingreep. Enkele onderzoeken poogden hierbij verschillende technieken met elkaar te vergelijken, hoewel dit niet altijd de aanvankelijke opzet van de studie was.

Gezien het uiteenlopend karakter van de opzet van de verschillende studies is een onderlinge vergelijking onmo- gelijk. Het laat ons evenmin toe een meta-analyse uit te voeren. Wel kunnen we een kwalitatieve trend be- merken die hetzij gelijkaardig is in de verschillende onderzoeken, hetzij totaal verschillende resultaten oplevert.

Volgens onze kwaliteitsbeoordeling hebben vijf van de acht onderzoeken een score van meer dan 5/10. Het onderzoek van ALEXANDERscoort het hoogst (7,5/10) en geeft een vrij gunstig resultaat: een verbetering van de seksuele beleving bij 27% van de deelneemsters en een verslechtering bij 25% van hen ². ALEXANDERvindt hierbij ook geen verschillen tussen hysterectomie, hysteroscopische ingreep en laserablatie. De resultaten van het onderzoek van HELSTRÖMsluiten hierbij aan ^4-6. Hoewel hij niet vergelijkt met een andere interventie en een zelf ontwikkelde vragenlijst gebruikt, zijn de resultaten opvallend gelijklopend met die van het onderzoek van ALEX-

ANDER².

STRAUSSbekomt gelijkaardige resultaten; nochtans behaalt zijn onder-

zoek een score van slechts 2,3/10 ¹¹. Het grootste nadeel van zijn onderzoek is het hoge uitvalspercentage van 40% na twaalf maanden.

Onderzoeksaccenten

DELEO, VIRTANENen KILKKUonder- zoeken het effect van hysterectomie op dyspareunie ^3,7,9. Globaal genomen zijn vrouwen na de ingreep, ongeacht de toegepaste techniek, erg tevreden over hun seksuele functie. D^EL^EO vergelijkt bovendien twee verschillende technieken van abdominale hysterectomie waarbij de ene significant minder dyspareunie geeft dan de andere ³. De eerder unieke opzet van het onderzoek van KILKKU

vindt daarenboven significant minder dyspareunie na supravaginale hysterectomie dan na totale hysterectomie ⁹. Dit is trouwens het enige onderzoek waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen deze twee types hysterectomie.

KILKKUen VIRTANENbevragen tevens de invloed op het libido ^7,9. KILKKU

vindt hierbij geen significante wijzi- ging binnen en tussen de twee groepen. Opvallend in zijn onderzoek is wel dat in de groep die een totale hysterectomie kreeg, enkel bij de sub- groep boven de 45 jaar een duidelijke daling van het libido optreedt. Dit is in feite een eerste dissident resultaat in vergelijking met de andere onderzoeken. Na de ingreep stelt VIRTANEN

daarentegen in zijn populatie een verbetering van het libido vast van 3%

naar 10%. Deze bevinding sluit aan bij de resultaten van K^ILKKUomdat geen onderverdeling naar leeftijd gebeurde.

KILKKUen COPPENbelichten ook de invloed op de orgasmefrequentie vóór en na de ingreep ^8,9. KILKKUstelt op- nieuw vast dat er een significante daling is van de orgasmefrequentie bij de leeftijdsgroep van vrouwen boven de 45 jaar die een totale hyster-

(8)

ectomie ondergingen. De resultaten van KILKKUliggen hier weer niet in de lijn van die van andere auteurs. Zo stelt COPPENdat er in zijn onderzoek geen verschil is in orgasmefrequentie tussen de voor- en nameting. Hier moeten we echter wel benadrukken dat C^OPPENgeen onderverdeling naar leeftijd maakt. We dienen tevens rekening te houden met het feit dat het onderzoek van KILKKU212 patiënten includeert terwijl het onderzoek van COPPENer slechts 61 telt. COPPENmeent bovendien dat hysterectomie geen invloed heeft op de coïtusfrequentie ⁸. BERNHARDgebruikt als uitkomstmaat de 'overall sexual functioning score'¹⁰. Drie maanden na de hysterectomie blijkt deze score verbeterd. Op dat moment nemen nog 37 van de 63 ge- includeerde vrouwen deel aan zijn onderzoek (uitvalspercentage van 41%). B^ERNHARDconcludeert ook dat na 24 maanden bij de 26 overblijven- de vrouwen het seksueel functioneren achteruitgaat. Hiervoor baseert hij zich op een andere vragenlijst. Deze resultaten dienen te worden gerelati- veerd.

Valide vragenlijsten

Het is niet eenvoudig om op basis van al dan niet bestaande vragenlijsten een zeker gewicht toe te ken- nen aan een bepaalde studie. Het is nu éénmaal zo dat het extreem moeilijk is om de validiteit van gerappor- teerd seksueel gedrag in te schatten ¹². De relevantie van een vragenlijst kan worden geëvalueerd aan de hand van twee factoren, de externe en de interne validiteit. Onder externe validiteit verstaan we de mate waarin de met de vragenlijst verkregen resultaten overeenstemmen met de reeds bestaande gegevens uit bijvoorbeeld na- tionale cijfers. De interne validiteit kan worden opgedreven door in dezelfde vragenlijst vorige items te herbevragen. Ook het bevragen van

de partner en nagaan in hoeverre zijn antwoorden overeenkomen met die van de vrouw in kwestie, doen de interne validiteit van de vragenlijst toenemen. Nochtans werd alleen in het onderzoek van STRAUSSde partner bevraagd ¹¹.

In de besproken onderzoeken wordt doorgaans geen informatie gegeven over de gebruikte vragenlijsten. De auteurs houden het meestal bij een korte beschrijving van de bevraagde onderwerpen die kunnen variëren van twee vragen over seksualiteit tot combinaties van drie tot vier vragenlijsten over persoonlijk functioneren, urinaire klachten en psychologische tests.

Gelijklopend maar onvergelijkbaar

De resultaten die we terugvinden, zijn hoe dan ook allemaal gelijklopend. De externe validiteit ligt dus vrij gunstig. Het is evenwel erg moeilijk de door ons gevonden clinical trials onderling te vergelijken. Daarvoor is hun onderzoeksopzet te verschillend.

De ene auteur maakt gebruik van gevalideerde vragenlijsten, de andere van een zelf opgestelde vragenlijst.

Ook de gegevensanalyse in bepaalde subgroepen (leeftijd, verschillende techniek) gebeurde meestal anders.

Twee onderzoekers geven bijkomende informatie over bepaalde subgroepen van patiënten en verschillende heelkundige technieken.

K^ILKKUstelt vast dat de leeftijd een beïnvloedende factor kan zijn ⁹. DELEO

vindt dat verschillende technieken van hysterectomie ook een verschillend resultaat opleveren ³.

Alleen COPPENheeft een vergelijkend onderzoek verricht naar de invloed van hormoonsubstitutie ⁸. Hij consta- teert na twaalf maanden geen verschil in coïtus- en orgasmefrequentie tussen de oestrogenengroep en de placebogroep. Het uitvalspercentage

werd bij verdere follow-up echter te groot om correcte uitspraken te doen over langetermijnoutcome.

Geen enkele van deze prospectieve onderzoeken heeft onderzocht of er verschil in outcome is wanneer tijdens de ingreep ook de ovaria worden ver- wijderd. Enkel uit het retrospectief onderzoek van NATHORST-BÖÖSblijkt dat de outcome bij vrouwen met oöphorectomie slechter is dan na hysterectomie alleen ¹³. De coïtus wordt niet anders ervaren maar is wel minder frequent. Dit licht al een tipje van de sluier over het libido na ad- nexectomie.

Open vragen

Hoewel de gevonden literatuur ons aardig op weg helpt om onze pa- tiënten met een zekere wetenschappelijk onderbouwde informatie in te lichten, rijzen nog veel vragen.

Het ideale onderzoek met betrekking tot onze onderzoeksvraag is niet te verwezenlijken. Een dubbelblind onderzoek is niet realiseerbaar omdat het om een heelkundige interventie gaat. Enkelblind is mogelijk maar dan wordt een controlegroep niet of onvoldoende behandeld, wat ethisch niet verantwoord is.

Wel is het mogelijk om één groep vrouwen heelkundig te behandelen en een tweede groep vóór de heelkundige interventie eerst een conservatieve behandeling te laten volgen. Deze laatste groep moet uiteraard vergelijkbaar zijn qua leeftijd, indicatie en dergelijke meer en kan dan als een soort controlegroep fungeren. Nadien kunnen ze eventueel heelkundig worden behandeld.

Beïnvloeding van de outcome

In de praktijk willen we ook weten welk verschil er is in outcome bij het al of niet uitvoeren van een adnex- ectomie of toedienen van oestrogeen- substitutie en wat de invloed van de

(9)

leeftijd is. Deze factoren worden best mee opgenomen in een onderzoek.

Het 'seksueel functioneren' op zich is niet eenvoudig te bevragen en dat vormt hier een bijkomende moeilijk- heid. Het is mogelijk om met pseudo- meetbare parameters te werken zoals optreden van dyspareunie of orgasme- en coïtusfrequentie. Maar begrippen zoals verbeterd of slechter libido, seksualiteitsbeleving, kwaliteit van de partnerrelatie, andere beleving van het vrouwzijn, zijn al heel wat moeilijker te vatten in een vragenlijst of interview. Deze elementen worden trouwens in de literatuur nauwelijks aangehaald.

Bovendien is het meer dan aanne- melijk, zoals SEIDENSCHNURook in zijn onderzoek vermeldt, dat vrouwen zich beter voelen na de ingreep als er vooraf mogelijkheid is geboden om over bepaalde angsten en twijfels te praten ¹⁴. Dit zou kunnen impliceren dat het bespreekbaar maken van 'seksualiteit' op zich al de outcome beïn- vloedt. De vraag is dan of het wel ver- standig is om te opteren voor een prospectieve design? Is het bevragen van de seksualiteit als voormeting dan geen interventie op zich? Dit lijkt een interessante piste voor onderzoek.

Researchagenda

Aangezien het ideale onderzoeks- design hier niet realiseerbaar is, kan worden geöpteerd voor een kwalitatief onderzoek. Ook zou het wellicht beter zijn een onderzoekspopulatie

met willekeurige vrouwen van 25 tot 30 jaar, bij wie nog lang geen sprake van hysterectomie is, gedurende 20 à 25 jaar op te volgen. Op basis van hun antwoorden op een jaarlijks aangeboden vragenlijst zouden we vooral zicht krijgen op de evolutie met de leeftijd. Bovendien kunnen we dan, wanneer een gedeelte van hen onge- twijfeld een bepaald type hysterectomie zal ondergaan, ook daadwerke- lijk bijleren.

Door middel van focusgroeponderzoek kunnen we tevens peilen naar de seksualiteitsbeleving van de vrouw in de loop der tijd. Hierbij kunnen verschillende leeftijdsgroepen worden aangesproken of kan zelfs speci- fiek gewerkt worden met vrouwen die een hysterectomie ondergingen. Dit zou een eerste zet betekenen in de ontwikkeling van een gevalideerde vragenlijst. In focusgroeponderzoek komen immers het belevingsaspect en het gevoelsmatige makkelijker aan bod.

Ten slotte kan eveneens een kwan- titatief design worden opgezet met inclusie van een groep vrouwen met benigne indicatie voor hysterectomie.

Van die groep zullen er vrouwen kie- zen voor een conservatieve behandeling, anderen voor heelkunde. Bij voldoende randomisering kunnen de conservatief behandelde vrouwen als controlegroep fungeren. Uiteraard moeten we dan beschikken over een specifieke vragenlijst die zowel het seksueel functioneren als de beleving van de seksualiteit bij de vrouw be- vraagt.

De door ons gevonden literatuur stelt ons niet in staat een kwantitatieve uit- spraak te doen over de invloed van hysterectomie op de seksualiteit. De algemene trend die we in prospectief onderzoek kunnen terugvinden, is een eerder positief effect van hysterec- tomie op het seksueel functioneren.

Hierbij moeten we aandacht hebben voor de leeftijd van de patiënte en de operatietechniek. De outcome boven de 45 jaar is mogelijk minder gunstig op het vlak van libido en orgasmefre- quentie. De techniek voor hysterecto- mie kan eventueel het seksueel bele- ven postoperatief beïnvloeden vooral wat het optreden van dyspareunie be- treft.

Als hulpverlener moeten we eerder een geruststellende houding aannemen.

Belangrijk is dat in een open sfeer over seksualiteitsbeleving kan worden ge- praat, bij voorkeur samen met de part- ner. Hoewel niet bevestigd door de onderzochte literatuur, blijkt de kwa- liteit van counseling en het bespreek- baar maken van de problematiek van groot belang.

B E S L U I T

(10)

1 BOSG. Gynaecologische kankers en seksua- liteit. Tijdschrift voor seksuologie 1983;7:

110-5.

2 ALEXANDERDA, ATHERTONNAJIA, PINIONSB, MOLLISONJ, KITCHENERHC, et al. Randomised trial comparing hysterectomy with endome- trial ablation for dysfunctional uterine blee- ding: psychiatric and psychosocial aspects.

BMJ 1996;312:280-4.

3 DELEOV, DEPALMAP, DITTOA, et al. Total abdominal hysterectomy: a randomised study comparing two techniques. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;85(2):141-5.

4 HELSTRÖMM, LUNDBERGPO, SÖRBOMD, BÄCK-

STRÖMT. Sexuality after hysterectomy: a factor analysis of women’s sexual lives before and after subtotal hysterectomy. Obstet Gynecol 1993;81:357-62.

5 HELSTRÖML. Sexuality after hysterectomy: a model based on quantitative and qualitative analysis of 104 women before and after sub- total hysterectomy. J Psychosom Obstet Gyne- col 1994;15:219-29.

6 HELSTRÖML, WEINERE, SÖRBOMD, BÄCKSTRÖM

T. Predictive value of psychiatric history, ge- nital pain and menstrual symptoms for sexua- lity after hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:575-80.

7 VIRTANENH, MÄKINENJ, TENHOT, KIILHOLMAP, PITKÄNENY, HIRVONENT. Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symp- toms. Br J Urol 1993;72;868-72.

8 COPPENA, BISHOPM, BEARDRJ, BARNARDGJR, COLLINSWP. Hysterectomy, hormones and be- haviour: a prospective study. Lancet 1981;

1(8212):126-8.

9 KILKKUP, GRÖNROOSM, HIRVONENT, RAURAMOL.

Supravaginal uterine amputation vs hyste- rectomy: effects on libido and orgasm. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:147-52.

10 BERNHARDLA. Consequences of hysterectomy in the lives of women. Health Care Women Int 1992;13(3):281-91.

11 STRAUSSB, JÄKELI, KOCH-DÖRFLERM, LEHMANN- WILLENBROCKE, GIESEKP, SEMMK. Psychische und sexuelle Folgen der Gebärmutterent- fernung - Ein Vergleich unterschiedlicher Ope- rationsmethoden. Geburtshilfe Frauenheilkd 1996;56;473-81.

12 FENTONKA, JOHNSONAM, MCMANUSS, ERENSB.

Measuring sexual behaviour: methodological challenges in survey research. Sex Transm Inf 2001;77:84-92.

13 NATHORST-BÖÖSJ, VONSCHOULTZB. Psycho- logical Reactions and Sexual Life after Hyste- rectomy with and without Oophorectomy.

Gynecol Obstet Invest 1992;34:97-101.

14 SEIDENSCHNURG, BECKH, UPLEGGERH, WERNER

H, KOLMORGENK. Zum Befinden und Sexual- verhalten nach Hysterektomie. Zentralbl Gynakol 1989;111:53-9.

Implications of hysterectomy on sexual life

H. Philips, D. Avonts, L. Peremans, E. Vermeire, P. Van Royen, J. Denekens

Hysterectomy is one of the most often performed surgical interventions. Although patients have lots of questions about this procedure, general practitioners and even gynaecologists are not always sure what the sexual outcome will be. That is the reason why we performed this study. What does literature tell us about the sexual outcome of hysterectomy? A Medline search was performed, looking for cli- nical trials, which included only women with benign indications. We found only eight studies with the design we looked for. The quality of the included studies was scored by the "Checklist voor het beoordelen van de kwaliteit van een clinical trial" of the Dutch Cochrane Centre. The overall result of hysterectomy is that the- re’s no change in quality of sexual life compared with the situation before surge- ry. Positive changes can be expected in case of dyspareunia. Hysterectomy can also have positive influence on libido, although this outcome is not sure for women of 45 years of age and older. There’s no change in frequency of orgasm or coitus.

Conclusion: when patients have questions about sexual life after hysterectomy, we can tell them that the results probably will be the same as before surgery. Depending on the indication, sexual life can even get better. Patients expect us to talk about it, so it’s important to ask them whether they have questions or problems concer- ning this subject.

MeSH hysterectomy sex behavior

S U M M A R Y

L I T E R A T U U R