‘LAGAGELETETDREHID’ De ontwikkeling van een instrument om gezondheidsvaardigheden bij laaggeletterden te meten

‘LAGAGELETETDREHID’

De ontwikkeling van een instrument om gezondheidsvaardigheden

bij laaggeletterden te meten

Marissa Hossteenge

Masterscriptie Communicatiekunde

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit der Letteren

‘LAGAGELETETDREHID’

De ontwikkeling van een instrument om

gezondheidsvaardigheden bij laaggeletterden te meten

Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen

Afstudeerrichting Communicatiekunde Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit der Letteren

Naam: Marissa (M.) Hossteenge Studentnummer: 1929097

Eerste begeleider en beoordelaar: Prof. dr. C.J.M. Jansen Tweede begeleider: R. Koops van ’t Jagt

Voorwoord

In september 2009 begon ik aan de Bachelor Communicatie- en Informatiewetenschappen in Groningen. Dit was verre van het oorspronkelijke plan, want dat was Culturele Antropologie en Ontwikkelingssociologie in Nijmegen. Tegen het einde van de zomervakantie begon mijn studiekeuze toch aan me te knagen en besloot ik vrij impulsief om me uit te schrijven voor Nijmegen, en in Groningen CIW te gaan studeren. Dat bleek, na een wat trage start, toch een schot in de roos te zijn. Mijn enthousiasme voor CIW werd pas echt gewekt toen ik begon met het schrijven van mijn Bachelorscriptie over Gezondheidscommunicatie onder begeleiding van Carel Jansen – is het ooit te laat? Gezondheidscommunicatie had me te pakken en daarom heb ik mijn Masterthesis dan ook volledig gewijd aan dit vakgebied.

Een klein jaar heb ik me bezig gehouden met laaggeletterdheid en gezondheidsvaardigheden in Nederland. Twee onderwerpen die me hebben laten inzien dat er in ons eigen kikkerlandje nogal wat problemen zijn op dit gebied. Ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders blijken namelijk (grote) moeite te hebben met lezen en schrijven, iets waar veel mensen zich anno 2015 helemaal niet van bewust zijn. Ook blijkt het dat 25% van de laaggeletterden ongezond is. Door de toenemende digitalisering van onze samenleving wordt het voor deze groep mensen ook steeds lastiger om mee te kunnen komen en om te kunnen participeren. Iets waar ze zich (onnodig) voor schamen, want er rust nogal een taboe op. Een taboe dat doorbroken zou moeten worden, zodat ook deze mensen de gelegenheid krijgen kansen te benutten om op een gezonde manier ouder te worden.

Groningen heb ik enige tijd geleden al verlaten om stage te gaan lopen als wetenschapsvoorlichter bij VUmc in Amsterdam. Dit beviel van beide kanten zo goed dat ik hier voorlopig nog even werkzaam blijf. Mijn carrière was dus al gestart, maar mijn thesis had de finish nog niet gehaald. Iets later dan gepland ligt het voltooide exemplaar hier dan toch voor u.

Met veel plezier en enthousiasme heb ik mijn Masterthesis geschreven, die niet tot stand had kunnen komen zonder de toeziende ogen van Carel Jansen en Ruth Koops van ’t Jagt. Bedankt beiden! Ook wil ik het thuisfront in het Drentse Emmen bedanken voor de vele aanmoedigingen gedurende mijn studietijd.

Hoera, we hebben de finish gehaald!

Marissa Hossteenge

Samenvatting

In deze masterthesis wordt een verkennend onderzoek gepresenteerd naar de vraag hoe een instrument eruit moet zien waarmee gezondheidsvaardigheden (Engels: health literacy) op een betrouwbare, valide én bruikbare manier bij laaggeletterden gemeten kunnen worden.

In Nederland blijken ongeveer 1,3 miljoen mensen tussen de 16 en 65 jaar grote moeite te hebben met lezen en schrijven; zij zijn laaggeletterd. Laaggeletterden zijn niet in staat gedrukte of geschreven informatie op de juiste wijze te verwerken en ze functioneren hierdoor minder goed in de samenleving, thuis of op het werk.

Uit onderzoek blijkt dat 25% van de mensen die laten weten over een matige tot slechte gezondheid te beschikken laaggeletterd is. Laaggeletterdheid is niet hetzelfde als gezondheidsvaardigheden, maar lijkt daar wel mee samen te hangen. Ook blijkt laaggeletterheid samen te hangen met gezondheidsproblemen. Mensen die zwakke gezondheidsvaardigheden hebben, lopen kansen mis om zelf iets aan hun gezondheid te doen. Er zijn dan vaker problemen met het begrijpen van geschreven informatie en in de communicatie met artsen en andere gezondheidsprofessionals. Uit de literatuurreview die in het kader van deze masterscriptie is uitgevoerd blijkt dat er drie instrumenten zijn die bedoeld zijn om gezondheidsvaardigheden te meten en die gevalideerd zijn voor Nederlands gebruik. Het blijkt echter dat deze instrumenten niet allemaal geschikt zijn voor laaggeletterden. Ook blijkt dat geen van de drie instrumenten het gehele construct gezondheidsvaardigheden meet. De instrumenten zijn beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid. Uit de review blijkt dat niet alle instrumenten volledig betrouwbaar en valide zijn en dat slechts één instrument (de NVS-D) tegemoet komt aan de laaggeletterde respondent. Geconcludeerd kan worden dat geen van de drie instrumenten aan alle eisen (betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid) voldoet.

Een instrument dat gezondheidsvaardigheden wel op een valide, betrouwbare en bruikbare manier meet en rekening houdt met laaggeletterden, meet de functionele vaardigheden, de interactieve vaardigheden en de kritische vaardigheden van de respondent in een medische context. Voor laaggeletterden is het belangrijk dat de focus in zo’n instrument niet volledig op de leesvaardigheid (en schrijfvaardigheid) ligt. Het instrument moet aansluiten bij de lees- en schrijfvaardigheden van de respondent. Als onderzoekers andere dan geletterheidsgerelateerde gezondheidsvaardigheden willen meten door middel van tekst, wordt er bij gebruik van een instrument dat lees- en/of schrijftaken met zich meebrengt, indirect alsnog een beroep gedaan op de geletterdheid van de respondent. Om die reden is in deze thesis – in het kader van het internationale IROHLA project – verkend hoe een instrument eruit zou kunnen zien dat gezondheidsvaardigheden bij laaggeletterden meet. Besproken wordt hoe dit instrument (een stand-alone applicatie) er qua vorm uit zou kunnen zien en hoe het instrument er aan de achterkant uit zou kunnen zien – het Content Management Systeem. Helaas bleek de daadwerkelijke ontwikkeling van zo’n stand-alone applicatie financieel niet haalbaar waardoor er gezocht is naar alternatieve manieren.

vrouwen, hoog- en laagopgeleiden. Tijdens deze pretest is gebruikgemaakt van de

hardopwerkmethode. Dit betekent dat de respondenten alles wat in ze opkwam tijdens het uitvoeren

Inhoudsopgave

1. Inleiding ... 1

2. Theoretisch kader ... 3

2.1. Laaggeletterdheid in Nederland ... 3

2.2. Laaggeletterdheidsonderzoeken ... 3

2.2.1. International Adult Literacy Survey ... 5

2.2.2. Adult Literacy and Life Skills Survey ... 6

2.2.3. Programme for the International Assessment of Adult Competenties... 9

2.3. Gezondheidsvaardigheden ... 12

2.4. Instrumenten gezondheidsvaardigheden ... 17

2.4.1. Newest Vital Sign - Dutch ... 17

2.4.2. Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine - Dutch ... 19

2.4.3. Short Assessment of Health Literacy - Dutch ... 20

3. Review instrumenten ... 22

4. De ontwikkeling van een beter instrument (1) ... 29

4.1. Digitalisering vragenlijsten ... 29

4.1.1. Voorbeeld: Talking Touch Screen ... 29

4.2. IROHLA ... 31

4.3. Vorm van het instrument ... 31

4.3.1. Het idee aan de voorkant ... 32

4.3.2. Het idee aan de achterkant ... 45

4.4. Inhoud van het instrument: soort vragen ... 46

4.5. De ontwikkeling van een beter instrument (2) ... 47

5. Pilot instrument ... 48 5.1. Questionnaire in Qualtrics ... 48 5.2. De pretest ... 57 6. Discussie en conclusie ... 61 7. Bibliografie... 63 8. Bijlagen ... 69 8.1. Instrumenten gezondheidsvaardigheden ... 69

8.1.1. Newest Vital Sign – Dutch ... 69

8.1.2. Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine ... 71

1

1. Inleiding

In Nederland hebben ongeveer 1,3 miljoen mensen tussen de 16 en 65 jaar grote moeite met lezen en schrijven; zij zijn laaggeletterd. Dit staat gelijk aan zeker één op de negen Nederlanders in deze leeftijdscategorie. Dit blijkt uit het internationale Programme for the International Assessment of

Adult Competenties (PIAAC) dat in 2012 is uitgevoerd. Tussen 1994 en 2012 is het aantal

laaggeletterden in Nederland gestegen met 200.000 (Fouarge, e.a., 2011; Buisman en Houtkoop, 2014). Laaggeletterden zijn niet in staat gedrukte of geschreven informatie op de juiste wijze te verwerken en functioneren hierdoor minder goed in de samenleving, thuis of op het werk. Laaggeletterdheid komt overal in Nederland voor. Er zijn variaties in aantal maar in heel het land zijn problemen met vergelijkbare omvang en gevolgen. Uit onderzoek van diverse provincies blijkt bijvoorbeeld dat zestien procent van de bevolking in Utrecht tussen 15 en 75 jaar moeite heeft met lezen. In Brabant is dit ongeveer twaalf procent (Stichting Lezen en Schrijven, 2014). Laaggeletterdheid treft alle lagen van de bevolking. Of het nu gaat om mannen of vrouwen, ouderen of jongeren, werkenden of werklozen. Uit het PIAAC-onderzoek blijkt zelfs dat negen procent van de beroepsbevolking kampt met leesproblemen (Buisman en Houtkoop, 2014).

Het PIAAC-onderzoek laat ook zien dat 25% van de mensen die aangeeft over een matige tot slechte gezondheid te beschikken, laaggeletterd is (Buisman en Houtkoop, 2014)1. Ter vergelijking: 9,1 % van de mensen die aangeven over een goede gezondheid te beschikken is laaggeletterd. Laaggeletterdheid blijkt samen te hangen met slechtere gezondheidsvaardigheden en gezondheidsproblemen.

Gezondheidsvaardigheden (in het Engels health literacy) worden gedefinieerd als individuele capaciteiten om gezondheidsinformatie te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken (Fransen e.a., 2014:1). Mensen die beschikken over lage gezondheidsvaardigheden lopen kansen mis om zelf iets aan hun gezondheid te doen. Lage gezondheidsvaardigheden worden geassocieerd met het niet begrijpen van geschreven informatie en slechte communicatie met bijvoorbeeld artsen (Davis, 2004; De Walt, 2004; Sudore, 2006). Unger et al., (2013: 399) stellen dat slechte gezondheidsvaardigheden gerelateerd zijn aan minder preventieve zorg, meer chronische ziektes en hoge gezondheidszorgkosten. In totaal heeft 29% van de Nederlanders lage gezondheidsvaardigheden (Kooiker en Hoeymans, 2014). Iemand met lage gezondheidsvaardigheden kan minder adequaat omgaan met informatie over ziekte, (eigen) gezondheid en zorgkwesties dan iemand met beter ontwikkelde gezondheidsvaardigheden. Dit heeft bijvoorbeeld als gevolg dat:

 Laaggeletterden een verhoogd risico hebben op ziekenhuisopname en depressie (Hartley en Horne, 2006)

 Laaggeletterden in Nederland meer chronische aandoeningen hebben (Groot en Maassen van den Brink, 2006)

 Ouderen met inadequate geletterdheid een anderhalve maal groter sterfrisico blijken te hebben dan ouderen met adequate geletterdheid (Baker et al., 2007).

 Mensen met lage gezondheidsvaardigheden hun risico’s op ziektes als diabetes en hart- en vaatziekten verkeerd inschatten (Dammen e.a., 2015).

1

2

Binnen Nederland zijn gezondheidsvaardigheden nog een relatief nieuw begrip. Om gezondheidsvaardigheden op een gepaste en valide wijze te kunnen meten is onderzoek nodig om vast te kunnen stellen of het hebben van een lage gezondheidsvaardigheden van invloed is op iemands gezondheid en de manier waarop diegene met gezondheidsissues omgaat. Dit soort onderzoeken zijn nu in volle gang en een aantal internationale instrumenten om gezondheidsvaardigheden te kunnen meten zijn al gevalideerd voor Nederlands gebruik. Een eerste blik op deze instrumenten doet vermoeden dat alle instrumenten zich focussen op tekst en taal. Hierdoor kunnen we stellen dat deze instrumenten in beginsel al niet geschikt zijn voor laaggeletterden. Voor laaggeletterden is het belangrijk dat de focus in zo’n instrument niet volledig op de leesvaardigheid (en schrijfvaardigheid) ligt. Het instrument moet aansluiten bij de lees- en schrijfvaardigheden van de respondent. Als onderzoekers andere dan geletterheidsgerelateerde gezondheidsvaardigheden willen meten door middel van tekst, wordt er bij gebruik van een instrument dat lees- en/of schrijftaken met zich meebrengt, indirect alsnog een beroep gedaan op de geletterdheid van de respondent.

3

2. Theoretisch kader

2.1. Laaggeletterdheid in Nederland

In Nederland zijn 1,3 miljoen mensen tussen de 16 en 65 laaggeletterd (Stichting Lezen en Schrijven, 2014). Daarnaast blijkt uit onderzoek van Bommeljé en Keur (2013) dat zo’n 3 tot veel miljoen Nederlanders beperkte basisvaardigheden (waaronder de lees- en schrijfvaardigheid) hebben. De maatschappelijke kloof tussen hoog- en laagopgeleiden stijgt (Bijl e.a., 2011). Nederland heeft een beroepsbevolking met een hoog gemiddeld taalvaardigheidsniveau maar de verschillen tussen groepen worden steeds groter. Het aantal excellenten neemt toe – wat in principe een positieve ontwikkeling is – maar tegelijkertijd zijn er ook steeds meer laaggeletterden. Dit is een zorgelijke ontwikkeling omdat de toenames van deze verschillen de sociale ongelijkheid in Nederland kunnen vergroten (Buisman e.a., 2013).

Figuur 1 - Laaggeletterdheid in Nederland. Op basis van gegevens van Houtkoop e.a. (2012) en Buisman en Houtkoop (2014)

2.2. Laaggeletterdheidsonderzoeken

In Nederland zijn er diverse onderzoeken gedaan om de kernvaardigheden van inwoners met Nederlands als moedertaal in kaart te brengen. De meest bekende onderzoeken op dit terrein zijn de onderzoeken die gedaan worden onder leiding van de Organisation for Economic Co-operation and

Development (OECD). Deze onderzoeken worden in 24 landen uitgevoerd. In Nederland werd het

eerste onderzoek in deze reeks uitgevoerd in 1994, het zogenoemde International Adult Literacy

Survey (IALS). Een van de meest opvallende resultaten van dit onderzoek was het grote aantal

mensen dat als laaggeletterd en laaggecijferd werd beoordeeld, namelijk 1,5 miljoen. In 2008 is de

Adult Literacy and Life Skills Survey (ALL) uitgevoerd. Uit dit onderzoek viel onder meer op te maken

dat laaggeletterdheid geen uniform probleem is en dat laaggeletterden geen uniforme groep vormen maar gedifferentieerd moeten worden naar diverse doelgroepen die elk een eigen aanpak vereisen. Een van de meest recente onderzoeken op dit gebied – de derde in de reeks - is het Programme for

4

Onderzoek naar basisvaardigheden in Nederland

IALS ALL PIAAC

Periode dataverzameling 1994-1998 2004-2008 2011-2012

Doelgroep (leeftijd) 16-74 16-65 16-65

Aantal respondenten 3.000 5.500 5.000

Gemeten vaardigheden Documentgeletterdheid Prozageletterdheid Cijfergeletterdheid Documentgeletterdheid Prozageletterdheid Cijfergeletterdheid Probleemoplossend vermogen Geletterdheid Taalcomponenten Cijfergeletterdheid Probleemoplossend vermogen (ICT)

Figuur 3 – Overzicht basisvaardigheidsonderzoeken Nederland Kernvaardigheden

Zowel het IALS, het ALL als het PIAAC richten zich op de kernvaardigheden. Kernvaardigheden bestaan uit de taalvaardigheid, rekenvaardigheid en het probleemoplossend vermogen van Nederlanders in de leeftijd van 16 tot 65. De OECD noemt deze vaardigheden key information

processing skills. Het gaat namelijk niet alleen om het vinden en begrijpen van informatie, maar

belangrijker is de vraag of je iets met deze informatie kunt doen, of je de informatie na kennisneming kunt toepassen (Buisman e.a., 2013). Diverse onderzoeken tonen aan dat de beheersing van deze kernvaardigheden nauw samenhangt met het succesvol participeren in de samenleving en de positie op de arbeidsmarkt. Mensen die slechtere kernvaardigheden hebben blijken namelijk vaker werkloos te zijn, een lager inkomen te hebben, een slechtere gezondheid te hebben en politiek en maatschappelijk gezien minder betrokken te zijn (Leuven, Oosterbeek en Van Ophem, 2004; Rudd, Kirsch en Yamamoto, 2004; Heckman, Stixrud en Urzua, 2006; Schuller en Desjarding, 2007; Statistics Canada en OECD, 2008). In bovenstaand schema valt te zien welk onderzoek zich op welke kernvaardigheden focuste.

Geletterdheid valt onder te verdelen in proza- en documentgeletterdheid. Onder prozageletterdheid vallen de kennis en vaardigheden die nodig zijn om informatie uit teksten (brieven/nieuwsverhalen/ brochures/handleidingen) te begrijpen en te gebruiken (Fouarge, e.a., 2011). Documentgeletterdheid gaat om de kennis en vaardigheden die nodig zijn om informatie afkomstig uit diverse teksttypes (sollicitatieformulieren, loonstrookjes, tabellen, grafieken etc.) te lokaliseren en te gebruiken (Fouarge, e.a., 2011). Beide vormen van geletterdheid hangen in feite nauw met elkaar samen en vallen samen onder de term geletterdheid. NB: In het IALS en ALL maakte men nog gebruik van beide vormen, in het PIAAC vallen ze samen onder de noemer geletterdheid.

Metingen en rapportage

5

(Buisman en Houtkoop, 2014:12). Daarnaast hebben ze moeite met het vergelijken, beredeneren en contrasteren van verschillende soorten informatie. Respondenten die onder de 226 punten scoren worden geclassificeerd als laaggeletterd. Binnen deze groep laaggeletterden wordt er nog onderscheid gemaakt tussen zeer laaggeletterd (<175) en laaggeletterd (175-225). De rest van de niveaus zijn als volgt ingedeeld:

 < 226 = Niveau 1  226 – 275 = Niveau 2  276 – 325 = Niveau 3  326 – 375 = Niveau 4  375 > = Niveau 5

De resultaten van het IALS worden besproken in 2.2.1, de resultaten van het ALL in 2.2.2 en de resultaten van het PIAAC in 2.2.3.

Analfabeten

Analfabeten hebben niet deelgenomen aan de drie onderzoeken. Over de precieze omvang van analfabetisme in Nederland bestaan geen exacte gegevens. In een onderzoek van Doets e.a. (1991) wordt geschat dat ongeveer 0,5% van de autochtone Nederlanders als analfabeet kan worden gezien. Zij kunnen vele alledaagse taken niet uitvoeren omdat ze niet of nauwelijks losse woorden kunnen lezen of schrijven. Nog eens 0,5% van de Nederlanders kennen het alfabet wel maar komen niet verder dan het lezen en schrijven van losse woorden waardoor het uitvoeren van relatief makkelijke taaltaken al voor problemen zorgt. Daarnaast is er nog 1,5% dat wel eenvoudige tabellen en teksten kan lezen, en zelfs een paar zinnen kan schrijven, maar ook zij raken in de problemen zodra de taken iets ingewikkelder worden. Wanneer we deze drie groepen samenvoegen kunnen we concluderen dat ongeveer 2,5% (zo’n 250.000 mensen) van de autochtone Nederlanders analfabeet (of ongeletterd) is. Volgens Stichting Lezen en Schrijven betreft het in 2015 ook nog ongeveer 250.000 mensen. Exacte cijfers over het aantal analfabeten onder de allochtone Nederlands zijn nauwelijks beschikbaar. In het onderzoek van Doets e.a. (1991) wordt geschat dat ongeveer 35% van de mensen met een Turkse achtergrond in de leeftijdscategorie 18 tot 40 jaar ernstig ongeletterd is.

2.2.1. International Adult Literacy Survey

De resultaten van de IALS – uitgevoerd in 1994-1998 - tonen aan dat 35 tot 40% van de Nederlandse bevolking niet verder komt dan IALS niveau 2. Dit betekent dat 3 tot 4 miljoen Nederlanders de vaardigheden lezen, schrijven en rekenen onvoldoende beheersen om goed te functioneren in de maatschappij.

Voor niveau 1 komt het IALS tot de volgende percentages:

 6% van de beroepsbevolking (ongeveer 350.000 van 6,8 miljoen mensen)

 7% van de jongeren tussen de 16 en 24 jaar

 13% van de volwassen Nederlandse bevolking (1,5 miljoen mensen)

 17% van de niet-werkende bevolking (inclusief mensen met een WW- of WAO-uitkering (660.000 van 3,8 miljoen mensen))

 18% van de werklozen (58.400 mensen op een totaal van 292.000)

6

Ongeveer eenderde van de mensen die niet in Nederland geboren zijn, hebben het laagste geletterdheidsniveau. Naar schatting zijn ongeveer een half miljoen mensen van allochtone herkomst en ongeveer een miljoen autochtone Nederlanders laaggeletterd. Het IALS maakt geen onderscheid tussen allochtonen die in hun eigen taal wel of niet gealfabetiseerd zijn. Allochtonen die functioneren op IALS-niveau 1 kunnen zowel allochtonen zijn die wel gealfabetiseerd zijn in hun eigen taal maar het Nederlands schriftelijk nog niet beheersen op niveau 1, als allochtonen die niet gealfabetiseerd zijn in hun eigen taal en ook in het Nederlands niveau 1 niet halen.

Verder valt uit het IALS op te maken dat laaggeletterdheid samen lijkt te hangen met leeftijd, sociaaleconomische status en opleidingsniveau. 41% in de leeftijdscategorie 66-74 jaar niveau 1 scoort, evenals 34% van de gepensioneerden en 23% in de leeftijdscategorie 56-65 jaar. Deze percentages laten zien dat er een sterke relatie bestaat tussen leeftijd en geletterdheid. Naarmate de leeftijd stijgt, neemt geletterdheid af (ECBO, 2003:9). Daarnaast blijkt 32% van de mensen in de laagste inkomenscategorieën niveau 1 te scoren. Dit duidt op een sterke relatie tussen geletterdheid en sociaaleconomische status. Laaggeletterdheid komt met name voor bij mensen met laagbetaalde banen of mensen die van een uitkering afhankelijk zijn (ECBO, 2003:9). 36% van de mensen zonder lagere school diploma en 42% van de mensen enkel een lagere school diploma blijken ook niveau 1 te scoren. Dit laat zien dat er een relatie bestaat tussen geletterdheid en opleidingsniveau. Laaggeletterdheid komt met name voor onder laagopgeleide volwassenen (ECBO, 2003:9). Overigens is het onderwijsniveau niet altijd een voorspeller van het feitelijke niveau van functionele geletterdheid stelt Houtkoop (ECB0, 2003). Er zijn ook mensen met een voltooide mbo/havo/vwo opleiding die niveau 1 scoren. 15% van de mensen met een universitaire achtergrond bleek zelfs niet verder te komen dan niveau 2. Houtkoop concludeert dat niet alleen opleiding een rol speelt, maar dat ook andere factoren zoals leeftijd, werkervaring en aard van het werk bij de vorming en instandhouding van functionele geletterdheid een rol spelen (ECBO, 2003).

2.2.2. Adult Literacy and Life Skills Survey Ontwikkeling laaggeletterdheid 1994-2008

7 Figuur 4 – Prozageletterdheid (1994 en 2008) onder 16-65 jarige

Figuur 5 - Documentgeletterdheid (1994 en 2008) onder 16-65 jarige

Uit bovenstaande figuren valt af te leiden dat het percentage laaggeletterden in deze veertien jaar over het algemeen vrij gelijk is gebleven. Maar voor de niveaus 1 en 2 bedraagt de groei toch nog rond de 4% (Fouarge, e.a., 2011:16-17). Hoewel de groei in bijvoorbeeld de VS 7% bedraagt, en in Zwitserland 10%, is de groei van het percentage op de laagste niveaus in Nederland wel degelijk zorgwekkend. Uit het ALL-onderzoek is namelijk gebleken dat het opleidingsniveau in deze veertien jaar wel behoorlijk gestegen is, waardoor we zouden mogen verwachten dat het geletterdheidsniveau ook stijgt. Het is dus interessant om te kijken hoe geletterdheid zich door de

10,4 10,6 29,4 32,9 44,7 44,7 15,5 11,9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% IALS 1994 ALL 2008

Niveau 4/5 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1

10,3 10,4 25,5 28,4 44,5 43,5 19,7 17,6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% IALS 1994 ALL 2008

8

jaren heen ontwikkeld heeft voor verschillende subgroepen. Fouarge en anderen (2011) onderscheidden vier leeftijdscategorieën en drie opleidingsniveaus:

Leeftijdscategorieën Opleidingsniveaus

 16-34

 35-44

 45-54

 55-64

 Laag (primair onderwijs, vmbo)

 Middelbaar (havo, vwo, mbo)

 Hoger (hbo en wo)

Uit het ALL-onderzoek blijkt dat de groei het hoogst is onder de middelbaar (4,6%) en hoger opgeleiden (3,4%) in de jongste leeftijdsgroep (16-34). Daarnaast is er ook een groei onder de middelbare opgeleiden in de andere twee leeftijdscategorieën en bij de hoger opgeleiden in de leeftijdscategorie 45-54. Deze resultaten laten zien dat geletterdheid op de laagste niveaus vrij stabiel is gebleven en dat de achteruitgang met name veroorzaakt wordt door de jongere middelbaar en hoger opgeleiden (Fouarge, e.a., 2011:19).

Profielschets laaggeletterden

9

Figuur 6 – Aantal laaggeletterden naar achtergrondkenmerken (absolute getallen)

Op basis van deze gegevens concluderen Fouarge e.a. (2011) dat de laaggeletterden in Nederland niet één uniforme groep zijn, maar uit meerdere subgroepen bestaan. Ze onderscheiden de volgende groepen:

1. Jonge goed opgeleide autochtone werkende vrouwen (28.000). 2. Jonge goed opgeleide werkende allochtonen (52.000).

3. Oudere goed opgeleide werkende autochtonen (117.000). 4. Oudere werkende autochtone mannen met vbo/mavo (28.000).

5. Heterogene groep van autochtonen die zich kenmerkt door hoge leeftijd, lage opleiding of het ontbreken van werk (340.000).

6. Overigen (500.000). De combinatie van kenmerken levert voor deze groep dusdanig kleine getallen op dat ze niet te profileren zijn.

Voor het feit dat sommige goed opgeleide mensen (groepen 1 en 3) laaggeletterd zijn worden in het ALL-onderzoek beschreven door Fouarge e.a. (2011) geen verklaringen gegeven. De auteurs noemen het ‘verrassend’ (Fouarge e.a., 2011:72).

2.2.3. Programme for the International Assessment of Adult Competenties

Het meest recente onderzoek naar laaggeletterdheid in Nederland is het PIAAC, uitgevoerd in 2012. Hieruit blijkt dat 11,9% van de volwassen bevolking in Nederland (16-65 jaar) laaggeletterd is. Daarvan is 2,6% zeer laaggeletterd. Dit wil zeggen dat Nederland in 2012 1,3 miljoen laaggeletterden telt waarvan 300.000 mensen zeer laaggeletterd zijn.

Profielschets laaggeletterden

10

een MBO 2 opleiding of hoger hebben afgerond is het percentage laaggeletterden lager dan het landelijk gemiddelde van 11,9%. Het percentage laaggeletterden neemt scherp af bij havo/vwo en hoger.

Profielschets Nederlandse laaggeletterden (16-65 jaar) in cijfers

Percentage laaggeletterd Geslacht Man 11,2% Vrouw 12,7% Leeftijd 16-24 5,0% 25-34 8,1% 35-44 8,9% 45-54 14,1% 55-65 21,5%

Opleidingsniveau Lager onderwijs 42,3%

Vmbo-bb-kb/mbo-1 24,4% Vmbo-gl/tl 14,0% Mbo-2 of hoger 9,2% Havo/vwo 2,9% Hbo 2,3% Wo 2,5% Herkomst Autochtoon 8,2% Allochtoon (1e generatie) 37,0% Allochtoon (2e generatie) 9,0% Figuur 7 – Profielschets laaggeletterden (PIAAC)

In figuur 8 is te zien welke combinaties van achtergrondkenmerken uit figuur 7 relatief vaak voorkomen onder laaggeletterden. Hier valt op dat de grootste groep laaggeletterden (540.000 mensen) oudere autochtonen zijn die een middelbare beroepsopleiding hebben gevolgd. Binnen deze groep hebben de werkenden het grootste aandeel. Daarnaast vormen 120.000 autochtone en 108.000 allochtone niet-werkende lager opgeleiden twee relatief grote groepen.

Figuur 8 – Aantal laaggeletterden naar achtergrondkenmerken (absolute getallen) (Buisman e.a., 2013)

0 100000 200000 300000 400000 Aantal laaggeletterden naar

combinatie van achtergrondkenmerken

Niet-werkende allochtone laag opgeleiden

11 Positie arbeidsmarkt

Voldoende beheersing van de kernvaardigheden is belangrijk om volwaardig mee te kunnen draaien op de arbeidsmarkt. Wanneer we arbeidsmarktparticipatie als uitgaanspunt nemen zien we verschillen in mate van laaggeletterdheid, maar deze zijn niet significant (dus er is in feite geen verschil). Van de werklozen in Nederland is 16,2% laaggeletterd tegenover 9% bij de werkenden. Mensen die al voor langere tijd werkloos zijn, zijn vaker laaggeletterd (24,8%). Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat mensen met lage vaardigheidsniveaus een kwetsbare positie op de arbeidsmarkt hebben, waardoor zij mogelijk lastiger een nieuwe baan kunnen vinden (Buisman en Houtkoop, 2014:24).

Laaggeletterden werken – net als mensen met hogere vaardigheidsniveaus – relatief vaak in loondienst (80%). Wel blijkt dat ze minder vaak een vast contract hebben waardoor hun positie op de arbeidsmarkt wellicht wat kwetsbaarder is.

Regionale spreiding

Het PIAAC laat zien dat laaggeletterden oververtegenwoordigd zijn in de grote steden. Het landelijke gemiddelde voor laaggeletterdheid is 11,9%. In Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht (de G4) is 16,9% van de inwoners laaggeletterd. Hierin blijkt herkomst ook een rol te spelen. 33% van de allochtonen die buiten de G4 woont is laaggeletterd, tegenover 53% in de G4.

Sociale uitkomsten

In het PIAAC is laaggeletterdheid in Nederland in het algemeen onderzocht, is gekeken naar de arbeidsmarkt en zijn ook een aantal sociale aspecten in kaart gebracht. Hieruit blijkt dat laaggeletterden significant minder vaak participeren in vrijwilligerswerk. Wat betreft politieke kwesties blijkt dat laaggeletterden significant sterker vertegenwoordigd zijn in de groep die aangeeft geen politieke invloed uit te kunnen oefenen, tegenover de groep die aangeeft wel politieke invloed te kunnen uitoefenen. Hetzelfde geldt voor vertrouwen in de medemens. Laaggeletterden zijn sterk vertegenwoordigd in de groep die aangeeft dat mensen snel misbruik van ze proberen te maken. Tot slot is 25% van de mensen die zeggen een matige tot zeer slechte gezondheid te hebben laaggeletterd.

12 Conclusie PIAAC

PIAAC laat zien dat er duidelijke verschillen zijn tussen mensen met hoge en mensen met lage taalvaardigheden. Laaggeletterden zijn minder actief op de arbeidsmarkt, hebben minder vaak een vaste aanstelling, hebben een lager inkomen, hebben minder vertrouwen in de medemens en beoordelen hun gezondheid vaker als matig tot slecht (Buisman en Houtkoop, 2014). De Nederlandse beroepsbevolking heeft (in vergelijking met andere landen) een hoog gemiddeld taalvaardigheidsniveau, maar zowel het aandeel excellenten als het aandeel laaggeletterden is de afgelopen jaren toegenomen. In de afgelopen 17 jaar is het aantal laaggeletterden tussen de 16 en 65 jaar oud gestegen van 9,4% in 1995 naar 12% in 2012. De stijging onder de 45-54 jarigen is zelfs significant te noemen. De verschillen tussen bepaalde groepen in Nederland zijn daarmee toegenomen waardoor de sociale ongelijkheid groter zou kunnen worden. Taalvaardigheid hangt bijvoorbeeld nauw samen met arbeidsmarktpositie. De grootste groep laaggeletterden (540.000 mensen) bestaat uit oudere autochtonen met een middelbaar opleidingsniveau (45% van het totale aantal laaggeletterden). De werkenden hebben binnen deze groep het grootste aandeel. Daarnaast zijn er nog twee relatief grotere groepen laaggeletterden die laagopgeleid zijn en geen werk hebben (120.000 autochtonen en 108.000 allochtonen).

2.3. Gezondheidsvaardigheden

Uit het hierboven beschreven PIAAC-onderzoek blijkt dat 25% van de mensen die aangeeft over een matige tot zeer slechte gezondheid te beschikken, laaggeletterd is. Ter vergelijking: 9,1 % van de mensen die aangeeft over een goede gezondheid te beschikken is laaggeletterd (Buisman en Houtkoop, 2014). Laaggeletterdheid blijkt samen te hangen met slechtere gezondheidsvaardigheden (in het Engels health literacy) en meer gezondheidsproblemen. Unger e.a. (2013: 399) concluderen:

Low health literacy is associated with lower levels of preventive care, higher levels of chronic disease, and higher health care costs.

In totaal heeft 29% van de Nederlanders lage gezondheidsvaardigheden (Kooiker en Hoeymans, 2014). Iemand met lage gezondheidsvaardigheden kan minder adequaat omgaan met informatie over ziekte, (eigen) gezondheid en zorgkwesties. Mensen die beschikken over lage gezondheidsvaardigheden lopen kansen mis om zelf iets aan hun gezondheid te doen. Lage gezondheidsvaardigheden worden geassocieerd met het niet begrijpen van geschreven informatie en moeizame communicatie met bijvoorbeeld artsen (Davis, 2004; De Walt, 2004; Sudore, 2006). Gezondheidsvaardigheden staan in Europa al sinds eind jaren negentig op de politieke en wetenschappelijke agenda. De aandacht voor het onderwerp neemt in de laatste jaren in Nederland exponentieel toe terwijl gezondheidsvaardigheden in feite al langer bestaan. In de Verenigde Staten en Groot Brittannië staat health literacy al veel langer op de agenda en er is veel discussie over wat het concept precies behelst. De drie meest gebruikte definities zijn die van de American Medical

Association, het Institute of Medicine en die van de World Health Organisation. American Medical Association (Ad Hoc Committee AMA, 1999):

The constellation of skills, including the ability to perform basic reading and numerical tasks required to function in the healthcare environment.’

13

The individuals’ capacity to obtain, process and understand basic health information and services needed to make appropriate health decisions.

World Health Organization (WHO) (Nutbeam, 1998):

The cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to understand and use information in ways which promote and maintain good health.

Van geletterdheid naar gezondheidsvaardigheden

Om gezondheidsvaardigheden te kunnen definiëren moet eerst duidelijk zijn wat geletterdheid precies behelst. In de drie onderzoeken naar kernvaardigheden van Nederlanders – zoals besproken in het eerste deel van dit theoretisch kader – wordt geletterdheid beschouwd als een combinatie van de vaardigheden lezen, schrijven rekenen, spreken en spraakbegrip. Geletterdheid is contextspecifiek. Dat wil zeggen dat iemand adequaat geletterd kan zijn binnen een bekende omgeving, maar laaggeletterd kan zijn in een tot dan toe onbekende context, zoals een digitale omgeving, de financiële wereld of de gezondheidszorg (Fransen, e.a., 2011: 3).

Er zijn veel verschillende definities van gezondheidsvaardigheden en voor een lange tijd werd er verwezen naar functionele geletterdheid en gecijferdheid in de context van de gezondheidszorg. Hiermee wordt bijvoorbeeld het kunnen lezen en begrijpen van patiëntenbrochures, afspraakkaarten en medicijnetiketten bedoeld. Maar in de afgelopen jaren zijn er nieuwe definities ontstaan waarin gezondheidsvaardigheden meer betekenen dan kunnen lezen, schrijven en rekenen. De exacte definitie van gezondheidsvaardigheden is vooralsnog aan discussie onderhevig.

Volgens Fransen en anderen (2011) is qua gezondheidsvaardigheden in ieder geval duidelijk dat: 1. Het gaat om vaardigheden van individuen;

2. Het niet alleen gaat om toegang tot informatie, maar ook het verkrijgen, begrijpen en gebruik van die informatie;

3. Het niet alleen gaat om schriftelijke informatie, maar om diverse vormen van informatie, zoals mondelinge en digitale informatie;

4. Het gaat om vaardigheden die nodig zijn om gezondheidsgerelateerde beslissingen te nemen. Hierbij gaat men uit van het principe dat mensen een geïnformeerde autonome keuze moeten kunnen maken.

14

die daarop van invloed kunnen zijn (Rademakers, 2014). Ook psychologische aspecten zoals zelfvertrouwen, motivatie, kritisch vermogen en sociale vaardigheden worden tot dit perspectief gerekend. Wanneer iemand daarover beschikt wordt dat beschouwd als een aanwinst.

Gezondheidsvaardigheden kunnen zowel objectief als subjectief gemeten worden. Een objectief meetinstrument geeft een objectieve schatting van de gezondheidsvaardigheden van een persoon, zoals leesvaardigheid. Subjectieve meetinstrumenten vragen naar de interpretatie van mensen, naar ervaren problemen bij het begrijpen en toepassen van informatie (Fransen, e.a., 2011: 27).

Gezondheidsvaardigheden kunnen ook nog per type worden ingedeeld. Een veel gebruikte indeling hiervoor is die van Nutbeam (1998; 2000):

 Functionele geletterdheid: basisvaardigheden in lezen en schrijven gericht op informatie over

gezondheid om effectief in het alledaagse leven te kunnen functioneren.

 Interactieve geletterdheid: betreft meer gevorderde cognitieve vaardigheden en

geletterdheid die – samen met sociale vaardigheden – gebruikt kunnen worden om actief deel te nemen aan alledaagse activiteiten, om informatie te vinden en betekenis te geven aan verschillende vormen van communicatie, en om nieuwe informatie toe te passen op nieuwe omstandigheden.

 Kritische geletterdheid: betreft meer gevorderde cognitieve vaardigheden die – samen met

sociale vaardigheden – kunnen worden toegepast om informatie kritisch te analyseren en deze te gebruiken om meer controle uit te oefenen op belangrijke levensgebeurtenissen en situaties.

Op basis van de verschillende definities worden gezondheidsvaardigheden in deze masterscriptie omschreven volgens de definitie van Fransen en anderen (2011; 2014):

‘Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen.’

Daarnaast wordt de indeling van Nutbeam (1998; 2000) naar functionele geletterdheid, interactieve geletterdheid en kritische geletterdheid ook meegenomen in de definiëring van het begrip. Daarmee komen we tot de volgende definitie:

Gezondheidsvaardigheden zijn functionele, interactieve en kritische vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van

gezondheidsgerelateerde beslissingen. Wanneer beschikt iemand over lage gezondheidsvaardigheden?

15

Geletterdheid is belangrijk voor gezondheidsvaardigheden

De internationale term voor gezondheidsvaardigheden is health literacy. Literacy – geletterdheid – verwijst ook meteen naar het belang van geletterdheid. Geletterdheid is vergelijkbaar met functionele gezondheidsvaardigheden, alleen is geletterdheid niet specifiek gericht op gezondheidsinformatie. De mate waarin iemand geletterd of gezondheidsvaardig is hangt af van de context. Dit wil zeggen dat een persoon geletterd of gezondheidsvaardig kan zijn binnen een bekende omgeving, maar laaggeletterd of niet gezondheidsvaardig kan zijn in een onbekende omgeving. Een hoge mate van geletterdheid gaat dus niet automatisch samen met hoge gezondheidsvaardigheden. Net als dat een lage mate van geletterdheid niet automatisch samengaat met lage gezondheidsvaardigheden. Beide zijn zeer contextspecifiek, en de relatie tussen beide is dus niet één op één.

Het belang van gezondheidsvaardigheden

Zoals gezegd neemt de aandacht voor het onderwerp gezondheidsvaardigheden de laatste jaren exponentieel toe. Waarom gezondheidsvaardigheden belangrijk zijn en hoe het kan dat het steeds meer aandacht krijg zal in deze paragraaf worden uitgelegd.

Gezondheidsvaardigheden zijn belangrijk vanwege het feit dat er grote verschillen bestaan wat betreft gezondheid en ziekte tussen mensen met verschillende sociaaleconomische achtergronden (Majer et al., 2011; Mackenbach et al., 2008; Mouw et al., 2008; Kunst et al, 2005; Huisman et al., 2005; Adler en Newman, 2002). Hierin speelt opleidingsniveau een belangrijke rol. Over het algemeen kunnen we stellen dat mensen met een lager opleidingsniveau slechtere gezondheidsuitkomsten hebben. Denk hierbij aan een grote sterftekans, meer kanker en hart- en vaatziekten, meer chronische ziekten (diabetes en astma/COPD) en een slechtere zelf gerapporteerde gezondheid (Rademakers, 2014). De samenhang tussen opleiding en gezondheid is al vaak onderzocht. Zo zijn er verbanden gevonden met leefstijl en gezondheidsgedrag (roken, voeding en bewegen), werk en inkomen, leefomgeving en de mate waarin iemand toegang heeft tot de gezondheidszorg (Schillinger e.a., 2006; Sarkar e.a., 2011; Masseria en Giannoni, 2010). Gezondheidsvaardigheden worden steeds vaker genoemd als deel van de verklaring van de invloed van opleidingsniveau op gezondheid (Van der Heide e.a., 2013a). De World Health Organisation ziet gezondheidsvaardigheden als een centrale determinant van ongelijkheid in gezondheid (WHO, 2007). De American Medical Association stelt dat lage gezondheidsvaardigheden een sterkere determinant zijn van gezondheid dan leeftijd, inkomen, werk, opleidingsniveau of culturele achtergrond (Ad Hoc Committee AMA, 1999). Uit onderzoek van Berkman et al. (2011a, 2011b) blijkt ook inderdaad dat individuen met lage gezondheidsvaardigheden een slechtere gezondheid rapporteren en over het algemeen slechtere gezondheidsuitkomsten hebben. Hoewel opleidingsniveau en gezondheidsvaardigheden sterk met elkaar correleren is deze relatie niet één-op-één blijkt uit onderzoek van Van Der Heide (2013a) en Rademakers (2014). Ook bij de categorie hoger opgeleiden komen lage gezondheidsvaardigheden voor. Opleidingsniveau is niet de enige factor die de ontwikkeling van gezondheidsvaardigheden bepaalt. Persoonlijke en sociale invloeden spelen ook een rol (Rademakers, 2014). Om die reden bieden gezondheidsvaardigheden – in tegenstelling tot het concept opleiding - een preciezer inzicht in de mogelijkheden en belemmeringen die mensen ervaren in het omgaan met gezondheid, ziekte en zorg.

16

andere westerse landen, wordt een steeds grotere rol en verantwoordelijkheid bij de burgers zelf gelegd (Rademakers, 2014). Uit diverse onderzoeken blijkt echter dat veel mensen die rol niet altijd kunnen waarmaken. Drie op de tien Nederlanders (28,7%) blijkt problemen te ondervinden met het opzoeken, begrijpen beoordelen en/of toepassen van gezondheidsinformatie (Pelikan e.a., 2012). Rademakers (2014) stelt dat het huidige (zorg)beleid in Nederland rekening moet houden met deze kwetsbare groepen, die moeite hebben met moderne media, niet alle gezondheidsinformatie op een rijtje hebben (of kunnen zetten) of de beste zorg voor zichzelf kunnen regelen. Mensen die beschikken over lagere gezondheidsvaardigheden zijn afhankelijker van hulp van derden en moeten maar afwachten wat voor zorg ze krijgen. Een te eenzijdige nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de burger leidt dus tot grotere sociale verschillen en tot grotere gezondheidsverschillen (Dixon en Le Grand, 2006). Uit onderzoek van Meara en anderen (2008) blijkt ook inderdaad dat gezondheidsverschillen in westerse landen toenemen als gevolg van de grote nadruk op eigen verantwoordelijkheid.

Gezondheidsvaardigheden in internationaal perspectief

Het internationaal vergelijkend onderzoek HLS-EU (Pelikan et al., 2012; Sorensen, 2013) laat zien dat Nederland relatief goed scoort op het gebied van gezondheidsvaardigheden in vergelijking met andere Europese landen. In dit onderzoek werden de gezondheidsvaardigheden gemeten in Oostenrijk, Bulgarije, Duitsland, Griekenland, Spanje, Ierland, Polen en Nederland. Gezondheidsvaardigheden werd in het HLS-EU onderzoek als volgt gedefinieerd:

Het vermogen van mensen om informatie te vinden, te begrijpen, te beoordelen en toe te passen om daarmee afwegingen te maken en beslissingen te nemen in het dagelijks leven op het gebied van gezondheidszorg, ziektepreventie en gezondheidsbevordering.

Figuur 10 – Niveaus gezondheidsvaardigheden internationaal

Zoals in figuur 10 te zien is het gemiddelde percentage mensen met onvoldoende gezondheidsvaardigheden 12,4%, en in Nederland 1,8%. Gemiddeld gezien is het percentage mensen met problematische gezondheidsvaardigheden 35,2%, en in Nederland 26,9%. Hoewel Nederland in

9,9% 11,3% 19,6% 15,6% 9,1% 21,3% 25,1% 19,5% 16,5% 33,7% 26,6% 34,1% 39,6% 32,6% 38,7% 46,3% 35,9% 36,0% 38,2% 35,2% 35,3% 30,9% 50,8% 29,7% 26,9% 34,4% 35,2% 18,2% 26,9% 11,0% 13,9% 7,5% 10,3% 1,8% 10,2% 12,4% Oostenrijk Bulgarije Duitsland Griekenland Spanje Ierland Nederland Polen Totaal

Niveaus gezondheidsvaardigheden

17

dit onderzoek goed scoort blijft het een feit dat drie op de tien volwassen Nederlanders moeite heeft met gezondheidsinformatie. Over welk ‘soort’ mensen spreken we dan? Rademakers (2014) stelt dat gezondheidsvaardigheden samenhangen met demografische en sociaaleconomische kenmerken. Van der Heide en anderen (2013b) concluderen het volgende:

Mannen en ouderen hebben lagere gezondheidsvaardigheden in vergelijking met vrouwen en jongeren. Een lagere opleiding en een lager inkomen hebben ook een negatieve impact, met name op de basale vaardigheden (het vinden en begrijpen van informatie, het functionele niveau) en in mindere mate op de complexere vaardigheden (het beoordelen en toepassen, de kritische health literacy).

Zoals gezegd spelen psychologische kenmerken en sociale vaardigheden ook een rol in de ontwikkeling van gezondheidsvaardigheden. In een onderzoek van Nijman en anderen (2014) zijn deze twee concepten gemeten als patiëntactivatie (zelfmanagementvaardigheden), en dan blijkt dat één op de twee Nederlanders (48%) moeite heeft om zelf de regie te voeren over gezondheid, ziekte en zorg. Deze mensen weten minder goed hoe ze gezondheidsproblemen kunnen voorkomen. Als ze eventueel al ziek zijn weten ze vaak minder goed wat de mogelijke oorzaken en behandelingen zijn. Ze hebben moeite met het stellen van vragen aan zorgverleners, ze weten niet zeker wat het effect van hun medicijnen precies is en ze hebben er minder vertrouwen in dat ze bepaalde medische behandelingen zelfstandig thuis kunnen uitvoeren (Nijman e.a., 2014). Ook in dit onderzoek is een verband gevonden met leeftijd, opleiding, inkomen en zelfgerapporteerde gezondheid van Nederlanders. Nijman e.a. (2014) concluderen dat ouderen, mensen met een lagere opleiding een lager inkomen en mensen met een slechtere gezondheid (al dan niet veroorzaakt door het feit dat ze ouder/lager opgeleid zijn), meer moeite hebben om een actieve rol ten aanzien van hun eigen gezondheid, ziekte en zorg op zich te nemen. In de studie van Nijman e.a. (2014) werden overigens geen significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen, en groepen met verschillende etnische achtergrond.

2.4. Instrumenten gezondheidsvaardigheden

Hierboven hebben we laaggeletterdheid, laaggeletterdheidsonderzoeken, gezondheidsvaardigheden en het verschil tussen geletterdheid en gezondheidsvaardigheden besproken. Laaggeletterdheid is in Nederland de afgelopen jaren in kaart gebracht en gemeten in drie verschillende onderzoeken. In dit hoofdstuk bespreken we hoe gezondheidsvaardigheden gemeten kunnen worden. Door de jaren heen zijn er in de Verenigde Staten verschillende instrumenten ontwikkeld om gezondheidsvaardigheden te meten. Vanuit de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC/UvA zijn enkele van deze meetinstrumenten aangepast en vertaald voor Nederlands gebruik. Deze zullen hieronder worden besproken.

2.4.1. Newest Vital Sign - Dutch

18

pounds terwijl in Nederland wordt gemeten in grammen. Tot slot dachten de onderzoekers dat ijs

minder vaak wordt gegeten in Nederland dan in de VS en dat het object daarom minder geschikt zou zijn voor onderzoek. Fransen en anderen (2014) concludeerden dat een simpele vertaling van de testvragen, zoals gedaan is in het onderzoek van Fransen en anderen (2011), niet voldoende was en dat de Newest Vital Sign – Dutch (NVS-D) aangepast moet worden aan de Nederlandse cultuur zodat de inhoud en het formaat geschikt zijn voor toepassing in Nederland.

In een nieuw onderzoek van Fransen en anderen (2014) is dan ook geprobeerd om een nieuwe Nederlandse versie te maken van de NVS, die zodanig aangepast is dat deze aan de ene kant geschikt is voor Nederlands gebruik, maar aan de andere kant ook internationaal vergelijkbaar is. Uit het onderzoek uit 2011 bleek dat er ten eerste gezocht moest worden naar een beter passend voedingswaarde-etiket dan de Amerikaanse variant. In dit nieuwe onderzoek zijn er daarom 10 voedingswaarde-etiketten geselecteerd waarvan er uiteindelijk twee overbleven die voldeden aan de gestelde criteria (etiket bakje ijs, etiket bakje yoghurt). Daarnaast werden de zes vragen aangepast voor Nederlandse doeleinden. In een Delphi study is gekeken of de vragen duidelijk en begrijpelijk waren en welk product de voorkeur genoot. Ook is gekeken of de Nederlandse variant vergelijkbaar werd bevonden met de Amerikaanse variant. Daarnaast is er een cognitieve test uitgevoerd onder 30 patiënten van het AMC in Amsterdam waarin de patiënten de NVS-D invulden in aanwezigheid van de onderzoekers en waarin de patiënten hun voorkeur mochten gegeven voor een van de twee producten. Tijdens deze interviews vroegen de patiënten frequent of de interviewer de vraag of de getallen in de vraag wilde herhalen en werd duidelijk dat het voor de respondent prettiger zou zijn als ze de vragen zelf zouden lezen. Sommige patiënten wilden tijdens het invullen gebruikmaken van een rekenmachine. Op basis van deze interviews is besloten dat respondenten van de NVS-D de vragen ook op papier krijgen en dat het gebruik van een rekenmachine is toegestaan. Uit de resultaten van deze onderzoeken bleek dat zowel de experts als de patiënten geen specifieke voorkeur hadden voor één van de twee producten. Om de NVS-D zo Nederlands mogelijk te maken maar toch internationaal vergelijkbaar te houden heeft men gekozen om, net als in de VS en in het Verenigd Koninkrijk, toch gebruik te maken van het bakje ijs. In de derde, en laatste fase van het onderzoek, is de NVS-D gevalideerd door middel van een online survey en telefonische interviews. Respondenten (N=329) hiervoor werden verkregen uit een online test panel van de NIGZ (Brabers, 2012). Uit de resultaten bleek dat de respondenten op de NVS-D gemiddeld M= 4,2 (SD 1,8) scoorden (max. = 6), dat gemiddelde scores significant hoger waren voor respondenten met een hoger opleidingsniveau, lager voor respondenten met een lager opleidingsniveau en dat oudere respondenten ook lager scoorden. Daarnaast bleek dat vrouwen significant hoger scoorden dan mannelijke respondenten. De verdeling van de scores (aantal goede antwoorden) was als volgt: 0 antwoorden goed 6%, 1 antwoord goed 5%, 2 antwoorden goed 8%, 3 antwoorden goed 12%, 4 antwoorden goed 15%, 5 antwoorden goed 21% en 6 antwoorden goed 33%. De Cronbach’s Alpha van de NVS-D was α=.76 en dit komt overeen met die van de NVS-US α= .76 en die van de NVS-UK α= .74. De NVS-D correleerde het sterkst met de SAHL-D (Short Assessment of Health Literacy) (Pearson’s r= .53) en proza geletterdheid (r= .49). De correlatie met vocabulaire was lager (r= .30), en de correlatie met subjectieve gezondheidsvaardigheden bleek het laagst (r= .20). Deze correlatiepatronen bevestigden de a priori verwachtingen van de onderzoekers waarmee de constructvaliditeit van de NVS-D is ondersteund.

19

onderscheid tussen hoge en lage gezondheidsvaardigheden maakten. Uit deze analyse bleek dat een score van ≥ 4 goede antwoorden het beste onderscheid maakt tussen hoge en lage gezondheidsvaardigheden. Dat wil zeggen dat respondenten met een score van 4 of beschikt over hoge gezondheidsvaardigheden, en respondenten met een score van 3 of lager over lage gezondheidsvaardigheden.

De studie van Fransen e.a. (2014) laat zien dat de NVS-D een cross-cultureel aangepast instrument is om gezondheidsvaardigheden op een objectieve manier te meten. De resultaten laten zien dat NVS-D een betrouwbaar en valide instrument is dat het mogelijk maakt internationaal onderzoek te doen naar gezondheidsvaardigheden.

2.4.2. Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine - Dutch

In het onderzoek van Fransen en anderen (2011) werd niet alleen de NVS-D getest maar ook de

Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM). Dit instrument werd in 1993 ontwikkelt door

Davis en anderen en is het eerste screeningsinstrument voor geletterdheid in de gezondheidszorg. De REALM blijkt volgens onderzoek een betrouwbare schatting te geven van iemands individuele leesvaardigheid (Ibrahim, e.a., 2008; Jordan, e.a., 2010; Mancuso, 2009), het instrument meet de functionele geletterdheid van de respondent. Hoewel de REALM vooral iemands leesvaardigheid meet en niet zo zeer het bredere concept van gezondheidsvaardigheden wordt het instrument toch veelvuldig gebruikt in de Verenigde Staten bij het valideren van andere gezondheidsvaardigheden- instrumenten (Fransen e.a., 2011: 135). De validiteit van de REALM is gemeten aan de hand van correlaties met een veelgebruikte Amerikaanse taaltest, de standardized general reading tests (Slosson Oral Readin Test) en scoorde .96. Bij de test-retest scoorde de REALM een betrouwbaarheid van .98 (Jordan e.a., 2010; Mancuso, 2009).

Ten eerste was het belangrijk dat het instrument werd omgezet naar het Nederlands (een REALM-D(utch)) zodat er correlatiepatronen tussen diverse Nederlandse gezondheidsvaardigheden-instrumenten kunnen worden onderzocht. De REALM bestaat uit 66 medische woorden – oplopend in moeilijkheidsgraad - en de bedoeling van het instrument is dat de respondenten deze woorden hardop voorlezen. Doen ze dit correct dan krijgen ze 1 punt. Scores kunnen dus variëren van 0-66. Davis en anderen (1993) interpreteren scores op de REALM op basis van schoolniveaus:

 < 18: respondent is waarschijnlijk niet in staat om lage gezondheidsinformatie te lezen  19 – 44: respondent heeft lage gezondheidsinformatie nodig

 45-60: respondent zou problemen kunnen hebben met de meeste gezondheidsinformatie  > 60: respondent is waarschijnlijk in staat om de meeste gezondheidsinformatie te kunnen

lezen

Uit het onderzoek van Fransen en anderen (2011) blijkt dat de respondenten minder moeite hadden met de REALM-D dan met de NVS-D. De respondenten bleken meer vat te hebben op de REALM-D dan op de NVS-D en de instructies voor de REALM-D werden goed begrepen. De respondenten werden verdeeld in twee groepen: CAD (hartpatiënten) en T2DM (diabetespatiënten).

20

De correlatie tussen de REALM-D en de NVS-D bleek in zowel de CAD als de T2DM respondentengroep niet sterk (CAD: r = .32, p = .00 / T2DM: r = .07, p= .35). Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat de REALM-D alleen de functionele geletterdheid van de respondent meet, en niet of mensen informatie ook daadwerkelijk begrijpen, verwerken en toepassen zoals bij de NVS-D. In het onderzoek is ook gekeken naar opleidingsniveau in relatie tot gezondheidsvaardigheden. Bij de REALM-D waren de scores als volgt verdeeld: laag opleidingsniveau M = 57.64 (SD: 10.59), gemiddeld opleidingsniveau M = 62.06 (SD: 5.35) en hoog opleidingsniveau M = 64.15 (SD: 3.79).

Verder bleek dat de REALM-D uitvoerbaar en betrouwbaar is maar dat het instrument geen onderscheid laat zien tussen verschillende opleidingsniveaus. De hoger opgeleiden scoorden tussen de 94% en 97% correct en zelfs de lager opgeleiden scoorden gemiddeld 87% wat aangeeft dat het instrument met een plafondeffect kampt (Fransen e.a., 2011). Dit wil in feite zeggen dat de REALM-D te makkelijk is waardoor het onderscheid tussen de scores lastig te bepalen is. Het nadeel van de REALM-D is dat de oplopende moeilijkheidsgraad van de test door de vertaling naar het Nederlands niet altijd gehandhaafd is gebleven. Bovendien is het nog maar de vraag in hoeverre de woorden overeenkomen met het huidige Nederlandstalige patiënteninformatiemateriaal.

2.4.3. Short Assessment of Health Literacy - Dutch

In Spanje kampten onderzoekers ook met een plafondeffect. De scores op de Spaanse versie van de REALM waren voor het grootste deel > 90% (Nurss et al., 1995; Lee et al., 2006). Nurss (1995) verklaart dit door het feit dat Spaanse woorden, in tegenstelling tot Engelse woorden, relatief makkelijk uit te spreken zijn. Om dit probleem op te lossen heeft Lee (2006) een semantische component aan het instrument toegevoegd. Hieruit is de basis voor de Short Assessment of HL for

Spanish-speaking Adults (SAHLSA) ontstaan (in het Engels: SAHL-E). Het verschil met de REALM is dat

de respondent niet alleen een bepaald woord correct moet uitspreken maar ook een betekenis (of associatie) aan dit woord moet toekennen. Zo wordt zowel woordherkenning als woordbegrip gemeten.

21

22

3. Review instrumenten

In hoofdstuk 2.4.1, 2.4.2 en 2.4.3 zijn drie instrumenten (NVS-D, REALM-D en SAHL-D) besproken om gezondheidsvaardigheden te meten, die gevalideerd zijn voor Nederlands gebruik. Om te bepalen of deze instrumenten een goed uitgangspunt vormen voor het meten van gezondheidsvaardigheden in het algemeen, en voor het meten van gezondheidsvaardigheden bij laaggeletterden worden de instrumenten in dit hoofdstuk aan een review onderworpen. De instrumenten worden beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid.

Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is een belangrijk onderdeel van de kwaliteit van een instrument. Een instrument is betrouwbaar als het instrument na een herhaalde afname dezelfde uitkomst geeft. Het instrument is dan consistent over de verschillende testafnames. De betrouwbaarheid van de instrumenten wordt in deze review beoordeeld aan de hand van de gegevens over de interne consistentie, bijvoorbeeld de Cronbach’s Alpha. De Cronbach’s Alpha zegt iets over de onderlinge samenhang van alle items in het instrument. De score op de Cronbach’s Alpha bevindt zich tussen de 0 en 1. Over het algemeen wordt een score van 0.7 of hoger als betrouwbaar beschouwd. Ook kijken we naar de

test-hertestbetrouwbaarheid. Dit houdt in dat de onderzoekers de betrouwbaarheid van een instrument

onderzocht hebben door de meting letterlijk op dezelfde manier te herhalen. De score van de test-hertestbetrouwbaarheid bevindt zich, net als de score op de Cronbach’s Alpha, tussen 0 en 1 en wordt voldoende geacht bij een score van 0.7 of hoger.

Validiteit

De validiteit van een instrument betreft de mate waarin het instrument daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. Er bestaan verschillende soorten validiteit. Wat aanvankelijk bij het bespreken van de instrumenten in hoofdstuk 2.4 al opviel, is dat niet bij alle instrumenten gesproken is over een bepaald type validiteit. De onderzoekers benoemen in twee van de drie instrumenten wel de constructvaliditeit. De constructvaliditeit behelst de vraag of het instrument een construct meet dat daadwerkelijk een goede indicatie is voor het begrip waarin men geïnteresseerd is, in dit geval zou dat dus gezondheidsvaardigheden moeten zijn. De constructvaliditeit heeft betrekking op de theoretische inbedding van een begrip. Zoals in hoofdstuk 2.3 viel te lezen wordt het construct gezondheidsvaardigheden op diverse manieren gedefinieerd. In deze masterscriptie worden gezondheidsvaardigheden – op basis van Nutbeam (1998; 2000) en Fransen en anderen (2011; 2014) - als volgt gedefinieerd:

Gezondheidsvaardigheden zijn functionele, interactieve en kritische vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van

gezondheidsgerelateerde beslissingen.

Andere vormen van validiteit zoals face validity (lijkt het instrument op het eerste gezicht valide?),

content validity (dekt de meetmethode het beoogde effect af?) of bijvoorbeeld de externe validiteit

(in hoeverre zijn de resultaten generaliseerbaar naar andere situaties) worden opvallend genoeg nauwelijks tot helemaal niet besproken door de onderzoekers.

Bruikbaarheid

23

 Moeilijkheidsgraad

Het niveau van het instrumenten moet plafondeffecten zoveel mogelijk voorkomen. Dit houdt in dat de vragen in een instrument niet te moeilijk, maar ook niet te makkelijk moeten zijn voor de doelgroep en het doel waarvoor het instrument gebruikt wordt.

 Onderscheidend vermogen

De resultaten van een instrument moeten voldoende verschillen opleveren tussen respondenten, niet iedereen moet vrijwel dezelfde scores behalen.

 Praktische toepassing laaggeletterden

Het instrument moet aansluiten bij de vaardigheden van de laaggeletterde respondent. Dit betekent dat de focus in de vragen die de respondent moeten beantwoorden, en in de eventuele handelingen die de respondent moet doen niet volledig op de leesvaardigheid van de respondent moet liggen. De vraag die hierbij centraal staat is: in hoeverre komt het instrument tegemoet aan de laaggeletterde respondent?

Een instrument dat gezondheidsvaardigheden op een valide, betrouwbare en bruikbare manier meet en rekening houdt met diverse niveaus van geletterdheid, meet dus de functionele vaardigheden, de interactieve vaardigheden en de kritische vaardigheden van de respondent in de context van de gezondheidszorg. Daarnaast komt het instrument tegemoet aan de laaggeletterde respondent door de focus niet volledig op lezen en schrijven te leggen. Als onderzoekers andere dan geletterdheidsgerelateerde vaardigheden willen meten door middel van tekst, wordt er indirect toch een beroep gedaan op de geletterdheid van de respondent. Lezen en schrijven vallen onder de functionele vaardigheden, en zijn daarmee een belangrijk onderdeel van gezondheidsvaardigheden, maar zoals uitgelegd behelst het construct gezondheidsvaardigheden meer dan dat. De relatie tussen gezondheidsvaardigheden en geletterdheid is niet één op één omdat beide zeer contextspecifiek zijn. Dat wil zeggen dat iemand adequaat geletterd of gezondheidsvaardig kan zijn binnen een bekende omgeving, maar laaggeletterd of minder gezondheidsvaardig kan zijn in een tot dan toe onbekende context, zoals een digitale omgeving, de financiële wereld of de gezondheidszorg (Fransen, e.a., 2011: 3).

Instrument 1: Newest Vital Sign – Dutch (NVS-D) Wat houdt de NVS-D in?

De respondent bekijkt het voedingswaarde-etiket van een bakje ijs en beantwoordt zes vragen daarover. De vragen worden hardop voorgelezen door de onderzoeker en de respondent krijgt de vragen ook op papier. Het gebruik van een rekenmachine is toegestaan bij het beantwoorden van de vragen.

Beschikbare informatie over het instrument uit onderzoek van Fransen en anderen (2011; 2014): Betrouwbaarheid

 De Cronbach's Alpha is .76. Dit komt overeen met de Amerikaanse variant van de NVS (.76) en de Engelse variant (.74).

24

Validiteit

 Er zijn correlaties gemeten met de SAHL-D (Short Assessment of Health Literacy – Dutch) r = .53, met prozageletterdheid r = .49, met vocabulaire r = .30 en met subjectieve gezondheidsvaardigheden r = .20. De correlatiepatronen bevestigden de a priori verwachtingen van de onderzoekers en daarmee de constructvaliditeit van de NVS-D.

 De NVS-D gaat in op de functionele vaardigheden en interactieve vaardigheden van de respondent. De respondent moet lezen en schrijven (functionele vaardigheden) en moet informatie vinden, begrijpen en toepassen om de vragen te kunnen beantwoorden (interactieve vaardigheden). De kritische vaardigheden – het kritisch analyseren van informatie en het vervolgens toepassen om meer controle uit te kunnen oefenen – wordt buiten beschouwing gelaten. De NVS-D meet daarmee niet het gehele construct gezondheidsvaardigheden zoals deze in deze masterscriptie zijn gedefinieerd.

Bruikbaarheid Moeilijkheidsgraad

 Er is geen sprake van een plafondeffect.

Onderscheidend vermogen

 Aan het validatieonderzoek van Fransen en anderen (2014) deden (N =) 329 respondenten mee. De verdeling van de scores was als volgt: 0 antwoorden goed 6%, 1 antwoord goed 5%, 2 antwoorden goed 8%, 3 antwoorden goed 12%, 4 antwoorden goed 15%, 5 antwoorden goed 21% en 6 antwoorden goed 33%.

Praktische toepassing laaggeletterdheid

 De vragen worden door de onderzoeker voorgelezen. De respondent hoeft dus deze dus niet zelf te lezen. Dit voorkomt dat de laaggeletterde respondent in beginsel al vastloopt bij de NVS-D.

 Het gebruik van een rekenmachine zorgt ervoor dat de respondent niet meteen wordt afgerekend op het maken van rekenfouten en daardoor een lagere score behaalt.

Aanvullende eigen analyse en eigen oordeel:

 De vijfde en zesde vraag van de NVS-D worden als twijfelachtig beschouwd. Vraag 5 is U bent

allergisch voor: penicilline, pinda's, latex handschoenen en bijensteken. Mag u dit ijs eten?

Vraag 6 is het vervolg op vraag 5, namelijk Indien "nee", waarom niet? Dit betekent dat als de respondent bij vraag 5 ja antwoordt vraag 6 automatisch ook fout is. Dit kost twee hele punten, terwijl voor de gehele toets maar 6 punten te halen zijn.

 De NVS-D komt tegemoet aan de laaggeletterde respondent omdat vragen worden voorgelezen en het gebruik van een rekenmachine is toegestaan.

25

daarentegen wel tegemoet aan de laaggeletterde respondent omdat de vragen hardop worden voorgelezen en het gebruik van een rekenmachine is toegestaan. De interactieve vaardigheden van de respondent worden volgens de onderzoekers wel gemeten, maar de correlatie tussen subjectieve gezondheidsvaardigheden (het begrijpen en toepassen van informatie) en de NVS-D is daarentegen juist laag (r = 0.20).

Instrument 2: Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine – Dutch (REALM-D) Wat houdt het in?

De REALM-D is een toets die bestaat uit 66 verschillende medische woorden. Het is de bedoeling dat de respondent deze woorden hardop voorleest. Voor elk goed voorgelezen woord krijgt de respondent één punt. De maximale score van de REALM-D is 66 punten.

Beschikbare informatie over het instrument op basis van Fransen en anderen (2011): Betrouwbaarheid

 De Cronbach's Alpha was .91.

 De REALM-D haalde een test-retest score van .98.

Validiteit

 Er is een correlatie gemeten met een veelgebruikte Amerikaanse taaltest (de standardized

general reading tests (Slosson Oral Readin Test)), de score hierop was .96.

 De correlatie tussen de REALM-D en de NVS-D bleek in zowel de CAD als de T2DM respondentengroep niet hoog (CAD: r = .32, p = .00 / T2DM: r = .07, p= .35). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de REALM-D alleen de functionele geletterdheid van de respondent meet, en niet of mensen informatie ook daadwerkelijk verwerken en toepassen zoals bij de NVS-D.

Bruikbaarheid Moeilijkheidsgraad

 De REALM-D kampt met een plafondeffect. Hoger opgeleiden scoorden tussen de 94 en 97% goede antwoorden, en zelfs de lager opgeleiden scoorden gemiddeld 87% van de vragen goed. Het instrument is te makkelijk. Het is overigens niet duidelijk of er laaggeletterden hebben deelgenomen aan het onderzoek. De onderzoekers melden hier niets over.

Onderscheidend vermogen

 Het aantal respondenten dat deelnam aan het validatie-onderzoek van Fransen en anderen (2011) was N=289. De scores waren als volgt verdeeld:

26

Ook hieruit blijkt dat het instrument te makkelijk is omdat de scores erg ongelijk zijn verdeeld. Maar liefst 81% van de respondent scoort 60 (van de 66) antwoorden juist.

Praktische toepasbaarheid laaggeletterden

 De REALM-D meet alleen de functionele vaardigheden van de respondent en focust daarmee ook volledig op de leesvaardigheid van de respondent. De REALM-D zegt dan ook echt alleen iets zegt over de leesvaardigheid van de respondent in gezondheidscontext.

Aanvullende eigen analyse en eigen oordeel

 Zoals gezegd meet de REALM-D alleen de functionele vaardigheden van de respondent en meet het geen andere aspecten van gezondheidsvaardigheden. De REALM-D is een goed instrument om de functionele vaardigheden (in een medische context) te meten omdat het echt focust op de leesvaardigheid van de respondent. Van laaggeletterden mag verwacht worden dat zij laag zullen scoren op de REALM-D want zij hebben nou eenmaal moeite met lezen. Het vermoeden is dat er geen laaggeletterde respondenten hebben deelgenomen aan het onderzoek (de onderzoekers zeggen hier niets over), want alle scores waren bijzonder hoog. Als de onderzoekers een respondentengroep hadden gekozen waarin diverse niveaus van geletterdheid vertegenwoordigd zouden zijn, dan waren de scores hoogstwaarschijnlijk meer onderscheidend geweest en was er vermoedelijk ook geen sprake geweest van een plafondeffect. De REALM-D heeft de potentie om een goed instrument zijn om de functionele vaardigheden van de respondent in een medische context te meten, maar is geen geschikt instrument om gezondheidsvaardigheden te meten.

Instrument 3: Short Assessment of Health Literacy – Dutch (SAHL-D) Wat houdt het in?

De SAHL-D is gebaseerd op de REALM-D. De respondenten moeten 33 medische woorden voorlezen en aan deze woorden een betekenis toekennen. Voor het toekennen van de betekenis heeft de respondent de keuze uit vier opties (multiple choice). Zowel met het correct voorlezen als het toekennen van de juiste betekenis kan de respondent een punt scoren. De totale maximale score is dus 66. De SAHL-D meet daarmee (medische) woordherkenning en woordbegrip.

Beschikbare informatie over het instrument op basis van Pander Maat (2014): Betrouwbaarheid

 De Cronbach's Alpha voor woordherkenning was .77.

 De Cronbach's Alpha voor woordbegrip was .79.

 De Cronbach's Alpha voor beide begrippen samen was .86.