Omgaan met
risico’s en kansen
Een veranderkundige aanpak voor het project Stroke Service ZWD-NWO
Auteur: Begeleiders:
F. van Wieren Dr. M. Broekhuis Tynaarlo, maart 2003 Dr. J.T. van der Vaart
Stageorganisatie: Interne begeleider:
Diaconessenhuis Meppel L.G. de Vries Dienst Zorg
Faculteit Bedrijfskunde
Rijksuniversiteit Groningen
Voorwoord
In dit afstudeerverslag wordt een beschrijving gegeven van mijn onderzoek naar de risico’s en kansen die spelen in het project Stroke Service ZWD-NWO. Aan de hand hiervan wordt een veranderkundige aanpak voorgesteld om op een goede manier met deze projectrisico’s en –kansen om te gaan. De gedachte achter dit onderzoek is, dat het succes van een zorgverbeteringsproject niet alleen afhangt van het ontwerp van de zorgverbetering, maar ook van de manier waarop deze verbeteringen worden ontwikkeld en geïmplementeerd, oftewel de veranderkundige aanpak van het project.
Wanneer ik het uitvoeren van mijn afstudeeropdracht beschouw in het licht van de bovenstaande opmerking, constateer ik dat het succes ervan voor mij niet slechts gelegen is in de kwaliteit van dit verslag, maar ook in het proces dat eraan vooraf is gegaan.
Een aantal mensen ben ik bijzonder dankbaar voor de belangrijke rol die zij hebben willen spelen tijdens dit proces. Allereerst mijn beide afstudeerbegeleiders, Manda Broekhuis en Taco van der Vaart, voor hun opbouwende kritiek en hun begeleiding. Daarnaast alle leden van de projectgroep en alle andere CVA-medewerkers die op enigerlei wijze een bijdrage hebben geleverd aan dit onderzoek, Thijs Bouwknegt voor het aanbieden van deze afstudeeropdracht en Marleen Westerhof voor de gezellige lunches en theevisites in het ziekenhuis.
Dit verslag heb ik grotendeels geschreven in mijn ouderlijk huis. Pap en mam, bedankt voor het gebruik van jullie computer, voor het heen en weer rijden naar de bushalte, voor alles wat eet- en drinkbaar was en bovenal voor jullie voortdurende steun.
Remmelt, bedankt voor al je liefde en hulp die je me tijdens de afgelopen maanden hebt gegeven. En familie en vrienden bedankt, voor jullie voortdurende betrokkenheid.
Ten slotte gaat mijn speciale dank uit naar Leenard de Vries, mijn directe begeleider in het Diaconessenhuis Meppel. Hij heeft mij als projectmedewerker een aantal boeiende en leerzame taken gegeven in het Stroke Serviceproject, hij heeft me geïntroduceerd bij verschillende personen die een bijdrage hebben geleverd aan dit onderzoek en hij heeft ervoor gezorgd mijn enthousiasme voor het werken in de gezondheidszorg nog groter is geworden.
Tynaarlo, maart 2003
Fenneke van Wieren
Samenvatting
In maart 2002 is, op initiatief van het Diaconessenhuis Meppel en in nauwe samenwerking met verpleeghuis Reggersoord, het project Stroke Service Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel (ZWD-NWO) van start gegaan. De doelstelling van het project is een Stroke Service te ontwikkelen voor het regionale CVA-zorgproces, waarin de continuïteit van de zorg voor CVA-patiënten wordt gewaarborgd.
De volgende organisaties nemen deel aan het project: het Regionaal Huisartsenberaad, het Diaconessenhuis Meppel, de RIO’s WZC Zwolle en Zuid- en Midwest Drenthe, de verpleeghuizen Reggersoord en Zonnekamp, het revalidatiecentrum De Vogellanden en de thuiszorgorganisaties Icare en Het Oude en Nieuwe Land
Dit afstudeeronderzoek richt zich voornamelijk op het veranderkundige aspect van het project Stroke Service ZWD-NWO en probeert een antwoord te geven op de volgende vraagstelling:
“Welke projectrisico’s en -kansen bestaan er ten aanzien van het project Stroke Service ZWD- NWO en door middel van welke veranderkundige aanpak kunnen zij worden beheerst?”
Om deze vraagstelling te beantwoorden is een interview opgesteld, dat is afgenomen bij negen leden van de projectgroep en twee CVA-medewerkers die een belangrijke rol spelen in de werkgroepen, behorende bij het Stroke Serviceproject.
Op basis van de interviewresultaten en de overige bevindingen die ik heb opgedaan als projectmedewerker tijdens vergaderingen, interviews en meer informele contacten, worden de volgende projectrisico’s en –kansen onderscheiden:
Projectkansen
∗ Er bestaat overeenstemming onder de CVA-medewerkers ten aanzien van de zorg voor CVA-patiënten, waardoor eventueel aanwezige belangentegenstellingen worden verminderd;
∗ De CVA-medewerkers bezitten een grote veranderbereidheid en een groot verandervemogen, waardoor de ontwikkeling en invoering van de Stroke Service ZWD- NWO mogelijk gemakkelijker verloopt;
∗ Er is veel literatuur en informatie beschikbaar met betrekking tot het ontwikkelen en invoeren van Stroke Services en andere transmurale zorgvernieuwingen;
∗ De aanwezigheid van de Ziekenhuis Stroke Unit zorgt ervoor dat geschikte CVA- patiënten reeds aan het begin van het regionale CVA-zorgproces in de Stroke Service ZWD-NWO terechtkomen;
∗ Het Stroke Serviceproject betreft een aanpassing van het huidige systeem, zodat het CVA-zorgproces niet volledig opnieuw hoeft te worden opgebouwd.
Projectrisico’s
∗ De complexiteit van het huidige CVA-zorgproces zorgt er mogelijk voor dat het moeilijk is om inzicht te verkrijgen in de problematiek die erin speelt;
∗ De diversiteit onder de betrokken partijen zorgt er mogelijk voor dat zich belangentegenstellingen voordoen tijdens de ontwikkeling en invoering van de Stroke Service ZWD-NWO;
∗ Door de regelmatige veranderingen die plaatsvinden in het huidige CVA-zorgproces ten gevolge van interne en externe ontwikkelingen verandert mogelijk de problematiek gedurende het project en na de invoering van de Stroke Service ZWD-NWO;
∗ Aangezien niet alle leden van de projectgroep goed op de hoogte zijn van de inhoud van de projectopdracht, zijn zij mogelijk niet optimaal betrokken bij het Stroke Serviceproject;
∗ Er bestaan nog geen concrete plannen voor het betrekken van de CVA-medewerkers en de belangrijke derde partijen bij het project, terwijl deze betrokkenheid van belang is voor de voortgang en de resultaten ervan;
∗ De fasering van het Stroke Serviceproject is slechts globaal opgesteld en bevat geen concrete mijlpalen. Dit bemoeilijkt mogelijk de beheersing van het project;
∗ Er bestaat onder de projectmedewerkers weinig duidelijkheid over de doelen, de criteria en budgetten behorende bij het project. Dit bemoeilijkt eveneens mogelijk de beheersing van het project, waarbij het bovendien moeilijk kan zijn zijn het project te evalueren;
∗ De hulpvraag van de CVA-patiënt lijkt momenteel niet als uitgangspunt van het project te fungeren, terwijl die wel in de projectopdracht wordt vermeld;
∗ De beoogde snellere doorstroming van CVA-patiënten door het regionale CVA- zorgproces leidt mogelijk tot nieuwe problemen, zoals een vergrote zorgzwaarte en gebrek aan capaciteit en deskundigheid bij verschillende zorgorganisaties;
Veranderkundige aanpak
Naar aanleiding van bovengenoemde projectrisico’s en –kansen worden globaal de volgende veranderkundige strategieën en maatregelen voorgesteld:
Beschikbare literatuur en informatie
Gedurende het project Stroke Service ZWD-NWO dient geprofiteerd te worden van de beschikbare literatuur en informatie over Stroke Services en andere transmurale zorgvernieuwingen.
Formele coördinatiemechanismen
Aanbevolen wordt een intentieverklaring, convenant en / of gezamenlijke regiovisie op te stellen en deze te laten ondertekenen door de leden van de projectgroep en / of de directies van de deelnemende organisaties. Daarnaast wordt aanbevolen om de materiële randvoorwaarden aan het project concreet vast te stellen en een uitdagende en reële projectfasering op te stellen, inclusief concrete mijlpalen. Ten slotte wordt aanbevolen een communicatieplan op te stellen.
Communicatieplan
Communicatie vindt, onder andere, plaats tussen de leden van de projectgroep, tussen de werkgroepen ondeling, tussen de projectgroep en de werkgroepen, tussen de projectmedewerkers en de CVA-medewerkers en tussen de projectmedewerkers en de belangrijke derde partijen. Aanbevolen wordt een communicatieplan op te
richten ten behoeve van de communicatie tussen deze partijen, gericht op informatieuitwisseling, collectief leren, onderhandelen en motiveren. Schenk hierbij speciale aandacht aan de participatie van de CVA-medewerkers aan het project.
Kenmerken van de Stroke Service ZWD-NWO
Aanbevolen wordt om aandacht te schenken aan de flexibiliteit van de Stroke Service ZWD-NWO, zodat deze om kan gaan met de veranderingen die regelmatig plaatsvinden in het regionale CVA-zorgproces. Daarnaast wordt aanbevolen tijdig in te spelen op de problemen die mogelijk ontstaan ten gevolge van de snellere patiëntendoorstroming in het zorgproces.
Inhoudsopgave
SAMENVATTING ...5
1.1 CVA ...10
1.2 Aanleiding onderzoek...10
2 ONDERZOEKSOPZET ...12
2.1 Probleemstelling...12
2.2 Theoretisch kader ...13
2.2.1 Stappenplan implementatie veranderingen ...13
2.2.2 Analyse projectrisico’s ...17
2.3 Onderzoeksmethodiek...19
3 PROJECT STROKE SERVICE ZWD-NWO ...21
3.1 Landelijke richtlijnen en aanbevelingen ...21
3.2 Project Stroke Service ZWD-NWO ...26
3.3 Belangrijkste verschillen landelijke richtlijnen en aanbevelingen en project Stroke Service ZWD-NWO ...32
4 INTERVIEWRESULTATEN...35
4.1 Totstandkoming interviews...35
4.2 Verloop interviews ...35
4.3 Wijze van weergave interviewresultaten ...36
4.4 Huidige CVA-zorgproces...36
4.4 Betrokken partijen CVA-zorgproces ...40
4.5 Project Stroke Service ZWD-NWO ...42
4.6 CVA-medewerkers in project Stroke Service ZWD-NWO ...45
4.7 Randvoorwaarden project Stroke Service ZWD-NWO ...48
4.8 Samenvatting interviewresultaten...49
5 RISICO’S EN KANSEN TEN AANZIEN VAN PROJECT STROKE
SERVICE ZWD-NWO...52
5.1 Inleiding ...52
5.2 Kenmerken huidige CVA-zorgproces ...52
5.3 Project Stroke Service ZWD-NWO ...53
5.4 Ontwerp Stroke Service ZWD-NWO ...56
5.5 Implementatie Stroke Service ZWD-NWO...57
5.6 Conclusies...58
6 VERANDERKUNDIGE AANPAK...60
6.1 Inleiding ...60
6.2 Veranderkundige aanpak per projectfase...63
7 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN...75
7.1 Inleiding ...75
7.2 Conclusies...75
7.3 Sterkte-zwakte analyse van het onderzoek...77
7.4 Aanbevelingen ...78
GERAADPLEEGDE LITERATUUR ...80
1 Inleiding
1.1 CVA
Een Cerebro Vasculair Accident (CVA) is een aandoening in de bloedvaten van de hersenen en wordt ook wel beroerte of stroke genoemd. Het is een chronische ziekte en in Nederland de vierde doodsoorzaak en de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Per jaar worden ongeveer 30.000 mensen voor de eerste keer getroffen door een CVA. Verwacht wordt dat de incidentie zal toenemen tot 36.000 gevallen per jaar in 2015 (RIVM, 1997) als gevolg van de dubbele vergrijzing1. Daarnaast zal ook de prevalentie toenemen, door de voortschrijdende medische ontwikkelingen.
Bij 80 procent van de CVA-patiënten is de oorzaak van het CVA een dichtgeslipte ader, waardoor hersenweefsel afsterft (herseninfarct). Bij de overige CVA-patiënten is een bloedvat geknapt, waardoor er bloed vrijkomt in de hersenen (hersenbloeding), of heeft het CVA een andere oorzaak (Nederlandse Hartstichting, 2000). Een CVA slaat plotseling toe en de gevolgen zijn vaak veelomvattend en desastreus. De meest in het oog springende mogelijke verschijnselen van een CVA zijn een halfzijdige verlamming, spraak- en taalstoornissen en stoornissen in het zien. Regelmatig komt er ook een bewustzijnsdaling voor. Een groot deel van de CVA-patiënten ontwikkelt slikstoornissen met alle gevaren van dien. De CVA-patiënt heeft een letsel in de hersenen dat niet alleen tot verlammingen aanleiding kan geven, maar ook vaak het waarnemen, denken, onthouden en oordelen stoort. Naast de zichtbare handicaps zijn er ook vaak onzichtbare handicaps die evenveel aandacht verdienen (Limburg, 1998).
De cognitieve, emotionele en gedragsproblemen die een CVA vaak tot gevolg heeft, leveren een zware belasting op voor de patiënt en diens naaste omgeving (Nederlandse Hartstichting, 2000). Depressies, zowel bij de CVA-patiënt als bij de partner, komen dan ook veelvuldig voor na een CVA (Limburg, 1998).
Jaarlijks wordt vier procent van het budget van de gezondheidszorg in Nederland besteedt aan de aandoening CVA. Dit komt neer op 817 miljoen euro (1,8 miljard gulden) (Evers, 1997).
1.2 Aanleiding onderzoek
CVA-patiënten krijgen in het zorgtraject dat zij doorlopen te maken met vele zorgverleners, zowel intramuraal als extramuraal, met ieder hun eigen achtergrond en aanpak. Er wordt gezegd dat, wanneer de zorg voor CVA-patiënten in transmurale samenwerkingsverbanden (‘Stroke Services’) wordt georganiseerd, dit kan leiden tot een groter aantal patiënten dat gepaste zorg ontvangt en een vroegere en effectievere ontslagplanning (Limburg, 1998).
In maart 2002 is, op initiatief van het Diaconessenhuis Meppel en in nauwe samenwerking met verpleeghuis Reggersoord, het project Stroke Service Zuidwest Drenthe en Noordwest
1 Enerzijds zal het aandeel van de ouderen in de Nederlandse bevolking groeien als gevolg van de naoorlogse geboortengolf, anderzijds doordat de mensen in de huidige leefomstandigheden gemiddeld een hogere leeftijd behalen.
Overijssel (ZWD-NWO) van start gegaan. Het ziekenhuis heeft mij, in het kader van mijn afstudeeronderzoek voor Bedrijfskunde, gevraagd het ontwerp te maken van deze Stroke Service.
Gedurende het onderzoek bleek echter dat er met betrekking tot het ontwerpen van een Stroke Service al verschillende uitvoerige studies waren gedaan, met name in opdracht van de Nederlandse Hartstichting (Stolker, 1997, Carlier e.a., 1999, Dierx en Stolker, 2000 en Commissie CVA-Revalidatie, 2001), maar ook door, bijvoorbeeld, het CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2000) en ZonMw en het ministerie van VWS (Huijsman, 2001). Al deze studies zijn op een wetenschappelijk verantwoorde manier uitgevoerd. De resultaten hiervan kunnen de ontwikkeling van de regionale Stroke Service ZWD-NWO ondersteunen, waarbij de algemene richtlijnen en aanbevelingen kunnen worden toegepast op de regionale situatie. Omdat hiermee het ontwerp van de Stroke Service ZWD-NWO in grote lijnen al bekend is, heb ik mijn onderzoek toegespitst op het veranderkundige aspect van het Stroke Serviceproject.
Elke organisatieverandering kent een organisatiekundig en een veranderkundig aspect (zie figuur 1.1). De manier waarop een organisatieverandering wordt ontwikkeld en ingevoerd kan net zo belangrijk zijn voor de eindresultaten als de inhoud van de verandering (Nadler, 1993). Volgens De Leeuw (1997) “kunnen ontwerp en verandering het beste worden gezien als twee parallel verlopende en onderling samenhangende processen: een ontwerpproces en een veranderingsproces die tezamen een proces van organisatieverbetering vormen.”
In dit onderzoek worden de projectrisico’s en –kansen die zich bevinden in het regionale Stroke Serviceproject geïnventariseerd en geanalyseerd. De inventarisatie van de projectrisico’s en –kansen vindt grotendeels plaats aan de hand van een vragenlijst die is voorgelegd aan negen leden van de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO en twee niet- leden met een belangrijke rol spelen binnen het project. Daarnaast maak ik gebruik van mijn eigen bevindingen, opgedaan tijdens mijn deelname aan het project. Vervolgens worden de geïnventariseerde projectrisico’s en –kansen geanalyseerd om, op basis van deze analyse, een veranderkundige aanpak voor te stellen. Deze veranderkundige aanpak is erop gericht de ontwikkeling en invoering van het Stroke Service-ontwerp succesvol te laten verlopen en op deze wijze de projectdoelen te behalen.
organisatieverandering
organisatiekundig aspect
veranderkundig aspect
Figuur 1.1 Het proces van organisatieverandering (Jägers en Jansen, 1995, p. 212)
2 Onderzoeksopzet
2.1 Probleemstelling
Het veranderingsproces dat zal plaatsvinden in het kader van het project Stroke Service ZWD-NWO dient goed te worden bestuurd, teneinde de beoogde organisatieverbeteringen daadwerkelijk te realiseren. Hiertoe is voor dit onderzoek de volgende doelstelling geformuleerd:
“Het ontwikkelen van een veranderkundige aanpak om het project Stroke Service ZWD-NWO veranderkundig gezien zo goed mogelijk te beheersen, zodat de kans groter wordt dat de projectdoelen worden behaald.”
Om de kennis te verkrijgen die voor het voldoen aan deze doelstelling benodigd is, wordt de volgende onderzoeksvraag gesteld:
“Welke projectrisico’s en -kansen bestaan er ten aanzien van het project Stroke Service ZWD- NWO en door middel van welke veranderkundige aanpak kunnen zij worden beheerst?”
De vraagstelling van het onderzoek wordt opgedeeld in de volgende afzonderlijk te onderzoeken deelvragen:
1. “Wat zijn de doelstellingen van het project Stroke Service ZWD-NWO?”
Aan de hand van de eerste deelvraag wordt onderzocht welke projectdoelen er met betrekking tot het Stroke Serviceproject worden nagestreefd (zie paragraaf 3.2). De veranderkundige aanpak moet aansluiten bij deze projectdoelen.
2. “Hoe ziet het project Stroke Service ZWD-NWO eruit, uitgaande van de gevoerde projectvergaderingen, de aanbevelingen en richtlijnen uit de gehanteerde literatuur en de beschikbare informatie over reeds opgestarte Stroke Services in Nederland?”
Met behulp van de tweede deelvraag wordt een beschrijving gegeven van het project Stroke Service ZWD-NWO (zie paragraaf 3.2).
3. “Welke projectrisico’s en –kansen bestaan er ten aanzien van de ontwikkeling van de Stroke Service ZWD-NWO?”
Rondom de ontwikkeling en de implementatie van de Stroke Service ZWD-NWO bevinden zich verschillende projectrisico’s die de voortgang van het project kunnen belemmeren of zelfs laten stagneren. Naast deze projectrisico’s bestaan echter ook projectkansen, die de voortgang van het Stroke Serviceproject kunnen versnellen en de projectresultaten kunnen verbeteren. Aan de hand van de derde deelvraag worden deze projectrisico’s en –kansen geïnventariseerd (zie hoofdstuk 5).
4. “Welke veranderkundige aanpak is noodzakelijk om deze projectrisico’s en –kansen te beheersen?”
Op basis van de geïnventariseerde projectrisico’s en –kansen wordt een aanpak opgesteld, waarmee het veranderkundige gedeelte van het ontwikkel- en implementatieproces van de Stroke Service ZWD-NWO zo goed mogelijk wordt beheerst (zie hoofdstuk 6).
Randvoorwaarden
Om de beperkingen aan te geven waaraan de onderzoeksmethoden en het onderzoeksresultaat onderhevig zijn (De Leeuw, 1996), zijn in dit onderzoek de volgende randvoorwaarden gesteld:
1. Er wordt vanuit veranderkundig perspectief gekeken naar de organisatie en de besturing van de Stroke Service, niet vanuit inhoudelijk perspectief.
2. Het onderzoek heeft betrekking op het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO.
Begripsdefinities
CVA-medewerkers: De medewerkers van de organisaties die deelnemen aan het project Stroke Service ZWD-NWO en zorg verlenen aan CVA- patiënten in het regionale CVA-zorgproces.
Projectdeelnemers: De organisaties worden vertegenwoordigd in de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO
Projectmedewerkers: De leden van de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO of van één van de werkgroepen behorende bij het project
Stroke Service: “Een regionale zorgketen van zorgverleners die gezamenlijk als netwerk een intergrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. De leden van het netwerk dragen in
gezamenlijkheid zorg voor een adequate transfer van patiënten tussen de voorzieningen en voor de kwaliteit van de keten in zijn totaliteit. Begeleiding van de mantelzorg maakt expliciet onderdeel uit van het zorg- en behandelplan in elke schakel van de keten. Onderdeel van de Stroke Service is een Stroke Unit.”
(Stolker, 1997, p. 15-16).
2.2 Theoretisch kader
2.2.1 Stappenplan implementatie veranderingen
Voor een gestructureerde beschrijving van het Stroke Serviceproject en het veranderkundige onderzoek dat hierin is uitgevoerd, wordt gebruik gemaakt van het model “Implementatie van veranderingen” van Grol en Wensing (2001) (zie figuur 2.1). Aan de hand van dit model is het mogelijk een analyse te maken van eventuele belemmerende en bevorderende factoren die zich bij de implementatie van het Stroke Service-ontwerp kunnen voordoen, zodat projectrisico’s en –kansen kunnen worden onderkend. Uiteindelijk kan dan een gerichte veranderkundige aanpak worden voorgesteld, bestaande uit een combinatie van meerdere strategieën en maatregelen.
Nieuwe wetenschappelijke
informatie
Bottum-up signalering vanuit
de organisaties
Stap 1: Ontwerp van de Stroke Service ZWD-NWO
Stap 2: Analyse van de situatie waarin het project Stroke Service ZWD-NWO
plaatsvindt
Stap 3: Ontwikkeling en selectie van strategieën en maatregelen om het Stroke Serviceproject veranderkundig te
beheersen
Stap 4: Ontwikkelen, testen en uitvoeren van de veranderkundige aanpak
Stap 5: (Continue) evaluatie en (waar nodig) bijstelling van de veranderkundige aanpak
Aanpassen van het ontwerp Stroke Service ZWD-NWO
aanvullende analyses
nieuwe strategieën en maatregelen
bijstellen veranderkundige aanpak
doelen worden niet gehaald planning
Figuur 2.1 Implementatie van veranderingen (naar Grol en Wensing, 2001)
Nieuwe wetenschappelijke informatie
Een eerste aanleiding voor de ontwikkeling en implementatie van de Stroke Service ZWD- NWO wordt gevormd door het verschijnen van nieuwe wetenschappelijke informatie, die bewijst dat de kwaliteit van de zorg voor CVA-patiënten verbeterd kan worden door de ontwikkeling en invoering van een transmurale zorgketen (zie paragraaf 1.2). Deze informatie fungeert tevens als input voor het project.
Bottom-up signalering vanuit de organisaties
De tweede aanleiding om het Stroke Serviceproject op te zetten wordt gevormd door de bottom-up signalering vanuit de organisaties, waarbij door de CVA-medewerkers van het regionale CVA-zorgproces wordt aangegeven dat de zorgverlening verbeterd kan worden.
De organisaties in het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO zijn zich bewust van de verbeteringen die in de zorg voor CVA-patiënten kunnen worden doorgevoerd. De geconstateerde problemen hebben met name te maken met de continuïteit van de zorg. Deze continuïteit laat te wensen over. Belangrijke oorzaken van dit probleem zijn het gebrek aan eenduidige zorgverlening aan CVA-patiënten, de gebrekkige doorstroming van CVA- patiënten en de gebrekkige informatieoverdracht in de CVA-zorgketen. Ook de gesignaleerde problemen zijn een input voor het Stroke Serviceproject.
Planning
Om de gewenste projectresultaten te bereiken is het belangrijk om planmatig te werk te gaan. Bij de beschrijving van het project Stroke Service ZWD-NWO staat beschreven welke onderzoeksplan de projectgroep hanteert (zie paragraaf 3.2).
Stap 1: Ontwerp van de Stroke Service ZWD-NWO
Ten behoeve van het ontwerpen van de Stroke Service ZWD-NWO heeft de projectgroep besloten drie werkgroepen samen te stellen (zie paragraaf 3.2). Op basis van de aanbevelingen die door de werkgroepen worden gedaan, zal de verbetering van de zorg voor CVA-patiënten worden vormgegeven. De nieuwe manier van zorgverlening voor CVA- patiënten wordt vervolgens vastgelegd in zorgplannen en protocollen. Vernieuwingen worden, na goedkeuring van de projectgroep meteen op kleine schaal uitgeprobeerd of volledig ingevoerd. Het plan voor de verbetering van de zorg moet, net als andere innovaties, “zorgvuldig ontwikkeld zijn, van goede kwaliteit zijn, aansluiten bij de behoeften van de doelgroep, toepasbaar en gemakkelijk toegankelijk zijn en een aantrekkelijke vormgeving hebben” (Grol en Wensing, 2001, p.72).
Stap 2: Analyse van de situatie waarin het project Stroke Service ZWD-NWO plaatsvindt Omdat er veel verschillende factoren bestaan die kunnen bepalen in hoeverre de implementatie van de Stroke Service ZWD-NWO succesvol wordt, is het van belang de situatie rondom het regionale Stroke Serviceproject goed te analyseren. Een dergelijke diagnostische analyse heeft betrekking op:
• Het huidige en het gewenste CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO
Een onderdeel van de diagnostische analyse is het het onderzoeken van de huidige en de wenselijke werkwijze in het CVA-zorgproces. Vervolgens moet worden vastgesteld in welke onderdelen van het zorgproces verandering het meest noodzakelijk is. De discrepantie tussen het feitelijke CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO en de wenselijke CVA-zorgverlening dient als motivator voor de veranderingen die gaan plaatsvinden naar aanleiding van het Stroke Serviceproject.
• De betrokken organisaties bij het project Stroke Service ZWD-NWO
In dit gedeelte van de diagnostische analyse worden de organisaties geïnventariseerd die een rol spelen in de CVA-zorg in de regio ZWD-NWO. Vervolgens wordt onderzocht welke belangen deze organisaties hebben bij de Stroke Service ZWD-NWO, die een motief kunnen vormen voor hun deelname aan het Stroke Serviceproject.
• De betrokken CVA-medewerkers bij het project Stroke Service ZWD-NWO
In het CVA-zorgproces in ZWD-NWO speelt een grote hoeveelheid verschillende CVA- medewerkers een rol. Om de ontwikkeling en de invoering van de Stroke Service ZWD- NWO succesvol te laten verlopen, moet worden onderzocht in hoeverre deze CVA- medewerkers dienen te veranderen ten behoeve van de Stroke Service ZWD-NWO.
Daarnaast moet worden onderzocht in hoeverre de CVA-medewerkers in staat zijn om deze veranderingen te ondergaan en in hoeverre zij hiertoe bereid zijn .
• De belemmerende en bevorderende factoren
De projectrisico’s en –kansen van het Stroke Serviceproject bestaan uit de factoren die de ontwikkeling en de invoering van de Stroke Service ZWD-NWO belemmeren, dan wel bevorderen. Eventuele belemmerende factoren moeten, indien mogelijk, worden verkleint, weggenomen of vermeden. Bevorderende factoren moeten worden aangegrepen om het veranderingsproces te versnellen en te verbeteren. De belemmerende en bevorderende factoren kunnen gerelateerd zijn aan de individuele hulpverleners, de sociale context of de economische, administratieve en organisatorische context (Grol en Wensing, 2001, p. 73-78).
In dit onderzoek worden, op basis van de analyse van de huidige en de gewenste regionale CVA-zorg, de betrokken organisaties en de betrokken CVA-medewerkers, de belemmerende en bevorderende factoren die zich in het Stroke Serviceproject bevinden geïnventariseerd. De belemmerende factoren vormen de projectrisico’s, die mogelijk een negatieve invloed hebben op het project Stroke Service ZWD-NWO door de ontwikkeling en de invoering van het ontwerp te bemoeilijken of te laten stagneren. Daarentegen worden door de bevorderende factoren projectkansen gevormd, die de ontwikkeling en de invoering van de Stroke Service ZWD-NWO mogelijk vesnellen en de projectresultaten mogelijk verbeteren. Het onderzoek naar de projectrisico’s en -kansen wordt uitgevoerd met behulp van het risico-analyse- instrument van Van Offenbeek (1996). Dit instrument wordt nader toegelicht in paragraaf 2.2.2. De resultaten van dit deel van het onderzoek worden weergegeven in hoofstuk 4.
Stap 3: Ontwikkeling en selectie van strategieën en maatregelen
Op basis van de geïnventariseerde projectrisico’s en -kansen dienen er strategieën en maatregelen te worden ontwikkeld en geselecteerd om het veranderkundige aspect van het project Stroke Service ZWD-NWO te beheersen. Aangezien bij de meeste innovaties meerdere factoren van invloed zijn, is er meestal een combinatie van strategieën en maatregelen nodig om succes te boeken. Daarbij zal een balans gevonden moeten worden tussen de effecten die met bepaalde strategieën en maatregelen mogelijkerwijs worden behaald en de investeringen die ervoor moeten worden gedaan, in termen van tijd en middelen.
In het artikel van Van Offenbeek en in de overige veranderkundige literatuur wordt hiervoor een groot aantal strategieën en maatregelen aangereikt (zie hoofdstuk 6).
Stap 4: Ontwikkelen, testen en uitvoeren van de veranderkundige aanpak
Het doel van de veranderkundige aanpak is ervoor te zorgen dat de projectrisico’s en – kansen in het Stroke Serviceproject worden beheerst. De veranderkundige aanpak die, naar aanleiding van dit onderzoek, is ontwikkeld voor het project Stroke Service ZWD-NWO wordt behandeld in hoofdstuk 6. Het testen en uitvoeren van de veranderkundige aanpak maakt geen deel uit van dit onderzoek.
Stap 5: (Continue) evaluatie en (waar nodig) bijstelling van de veranderkundige aanpak Met behulp van de laatste stap van het model van Grol en Wensing wordt onderzocht in hoeverre de beoogde doelen van de veranderkundige aanpak worden behaald, dus in hoeverre de risico’s en kansen in het project Stroke Service ZWD-NWO worden beheerst.
Wanneer de veranderkundige aanpak niet de verwachte resultaten oplevert, moet de aanpak worden bijgesteld. Ook de vijfde stap van het model is geen onderdeel van dit onderzoek.
In dit onderzoek zal met name worden ingegaan op de tweede, de derde en het eerste gedeelte van de vierde stap van het implementatiemodel van Grol en Wensing. Dit zijn de respectievelijk de volgende stappen: ‘de analyse van de situatie rondom het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO’, ‘de ontwikkeling en selectie van strategieën en maatregelen om het Stroke Serviceontwerp veranderkundig te beheersen’ en de ‘ontwikkeling van de veranderkundige aanpak’. De overige gedeelten van het model worden gebruikt om de relevante achtergrondinformatie te structureren.
2.2.2 Analyse projectrisico’s
Om te komen tot de veranderkundige aanpak uit de vraagstelling is het belangrijk de tweede, de derde en, gedeeltelijk, de vierde stap uit het model van Grol en Wensing zorgvuldig uit te voeren. In dit onderzoek wordt de situatie waarin het project Stroke Service ZWD-NWO plaatsvindt geanalyseerd (stap 2) door middel van het projectrisico-analyse instrument van Van Offenbeek (1996). Om op een goede manier met de geconstateerde projectrisico’s en -kansen om te gaan, worden vervolgens strategieën en maatregelen geselecteerd en ontwikkeld (stap 3). Op deze wijze ontstaat er een veranderkundige aanpak die ervoor zorgt dat de praktijk daadwerkelijk veranderd en de projectdoelen worden behaald (stap 4). In het raamwerk van figuur 2.2 worden de betreffende drie stappen weergegeven
Van Offenbeek onderscheidt in haar projectrisico-analyse instrument vijf verschillende risicotypen:
1. functionele onzekerheid 2. conflict potentieel 3. technische onzekerheid 4. weerstandspotentieel 5. materiële randvoorwaarden
Functionele onzekerheid
Wanneer er in een project sprake is van ‘functionele onzekerheid’, bestaat het risico dat de projectgroep de verkeerde problemen constateert of de verkeerde oplossing kiest voor de geconstateerde problemen. De ernst van dit risico wordt in dit onderzoek bepaalt aan de hand van de kenmerken van het huidige regionale CVA-zorgproces. Allereerst wordt gekeken naar de mate waarin het huidige CVA-zorgproces wordt gekenmerkt door complexititeit. Wanneer de inrichting, de organisatie en de besturing van het zorgproces door de betrokken organisaties en CVA-medewerkers als complex worden ervaren, wordt het verkrijgen van inzicht in de probleemsituatie bemoeilijkt. Vervolgens wordt onderzocht
in hoeverre de betrokkenen van mening zijn dat zij de problematiek in het regionale CVA- zorgproces helder voor ogen hebben.
Conflictpotentieel
Aan het project Stroke Service ZWD-NWO nemen verschillende organisaties deel, met ieder een groot aantal CVA-medewerkers. Daarnaast zijn er ook nog derde partijen die invloed op het verloop van het regionale CVA-zorgproces. Met betrekking tot het risicotype
‘conflictpotentieel’ wordt onderzocht welke verschillende belangengroepen zich in en rondom het project bevinden en welke mate van integratie tussen deze groepen vereist is voor een succesvolle invoering van het Stroke Service-ontwerp. Het risico van
‘conflictpotentieel’ wordt versterkt door een grote heterogeniteit onder deze belangengroepen. Wanneer er sprae is van ‘conflictpotentieel’ kunnen eventuele onverenigbare belangen en behoeften het zorgvernieuwingsproces blokkeren.
Technische onzekerheid
Om te komen van de huidige situatie in de regionale CVA-zorg tot de gewenste situatie wordt in het project Stroke Service ZWD-NWO een Stroke Service ontworpen. ‘Technische onzekerheid’ houdt het risico in, dat de oplossing die wordt gekozen door de projectgroep niet gerealiseerd kan worden. Het gemak waarmee het Stroke Service kan worden ingevoerd in het regionale CVA-zorgproces hangt af van de complexiteit, de nieuwheid van het ontwerp en de veranderkundige kwaliteiten van de betrokkenen bij het project. Ook wordt gekeken naar mogelijke nieuwe problemen die de implementatie van het Stroke Serviceontwerp in de CVA-zorgketen kan opleveren.
Weerstandspotentieel
Bij het vierde riscotype wordt gekeken naar de CVA-medewerkers in de regionale zorgketen en de eventuele weerstand die zij hebben ten aanzien van de invoering van de Stroke Service ZWD-NWO. Het ‘weerstandpotentieel van de CVA-medewerkers wordt onderzocht aan de hand van hun veranderkundige kwaliteiten en de invloed van het Stroke Serviceproject op hun takenpakket onderzocht. De kans op weerstand tegen het Stroke Serviceproject vanuit
situatie waarin het project Stroke
Service ZWD-NWO plaatsvindt projectrisico’s en – kansen
veranderkundige aanpak
projectresultaten
Figuur 2.2 Raamwerk ten aanzien van het veranderkundige aspect van het project Stroke Service ZWD-NWO (naar Van Offenbeek en Koopman, 1996, p. 162)
de CVA-medewerkers stijgt wanneer zij ontevreden zijn met de kwaliteit van arbeid die ze tijdens en na de implementatie van het ontwerp verwachten.
Materiële randvoorwaarden
Met betrekking tot de materiële randvoorwaarden wordt onderzocht met welke middelen de verandering in de CVA-zorgketen in ZWD-NWO bewerkstelligd dient te worden. Deze middelen zijn moeten worden benoemd in termen van budgetten, personeel, ruimte en tijd.
Hoe minder middelen er ten behoeve van het project beschikbaar zijn, hoe groter het risico dat de projectgroep moeite heeft om op een goede manier met de bovengenoemde vier risico’s om te gaan.
2.3 Onderzoeksmethodiek
Het onderzoek naar de risico’s en –kansen rondom het project Stroke Service ZWD-NWO is te typeren als een beschrijvend onderzoek. Hierbij worden de kenmerken van onderzoekseenheden aan de hand van een vooraf gegeven systematiek beschreven en gecatalogiseerd (Baarda en De Goede, 1995). Dit betekent voor het onderzoek naar de projectrisico’s en –kansen, dat de antwoorden van de ondervraagde personen ondergebracht worden bij de verschillende risicotypen die Van Offenbeek onderscheidt, waarna ze vervolgens worden geanalyseerd.
Om de situatie rondom het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO te analyseren (stap 2, figuur 2.1) is een vragenlijst opgesteld op basis van het risico-analyse-instrument van Van Offenbeek (zie bijlage I). De wijze waarop deze vragenlijst tot stand is gekomen wordt nader toegelicht in paragraaf 4.1. De vragenlijst is voorgelegd aan negen leden van de projectgroep Stroke Service ZWD- NWO en twee CVA-medewerkers die een belangrijke rol spelen in de werkgroepen. Deze groep bestaat uit, onder andere, leidinggevenden, stafmedewerkers, afdelingshoofden en specialisten. Hiermee zijn alle leden van de projectgroep ondervraagd, op één na. Dit ene projectgroeplid is niet (meer) actief betrokken bij het Stroke Serviceproject wegens tijdgebrek. Het bleek te lastig te zijn om een geschikt moment te vinden om deze persoon te interviewen.
De interviews hebben een grotendeels gestructureerd karakter. Het grootste gedeelte van de vragenlijst bestaat uit stellingen aan de hand waarvan één van de vijf antwoordmogelijkheden wordt aangekruist (helemaal niet mee eens; grotendeels niet mee eens; niet mee eens / niet mee oneens; grotendeels mee eens; helemaal mee eens). Dit wordt een vijfpuntsschaal genoemd. Daarnaast worden enkele open vragen gesteld. Het ongestructureerde aspect van de interviews bestaat uit het gegeven dat er, wanneer er een bijzonder interessant of verrassend antwoord wordt gegeven, verder wordt doorgevraagd over het betreffende onderwerp.
Gekozen is voor een mondeling interview, omdat een groot gedeelte van de vragen op de vragenlijst vrij ingewikkeld zijn. Bij een schriftelijk interview vergen deze vragen veel lees- en denkwerk (Baarda en De Goede, 1995), waardoor ze sneller worden overgeslagen door de respondenten.
De resultaten van de interviews worden behandeld in hoofdstuk 4. Op basis van de resultaten van de interviews, mijn eigen ervaring in het project Stroke Service ZWD-NWO en de literatuur over Stroke Serviceprojecten en andere transmurale zorgvernieuwingsprojecten, zijn de belemmerende en bevorderende factoren in het project Stroke Service ZWD-NWO geanalyseerd. De vertaling van de interviewresultaten naar concrete projectrisico’s en –kansen vindt plaats in hoofdstuk 5. Met behulp van veranderkundige literatuur wordt vervolgens in hoofdstuk 6 een veranderkundige aanpak voorgesteld om op de juiste manier met deze projectrisico’s en –kansen om te gaan.
3 Project Stroke Service ZWD-NWO
Om een antwoord te geven op de eerste en de tweede deelvraag van dit onderzoek, worden in dit hoofdstuk allereerst de landelijke richtlijnen en aanbevelingen ten aanzien van de ontwikkeling en de invoering van een regionale Stroke Service behandeld (paragraaf 3.1).
Vervolgens wordt het ontwerp van de Stroke Service ZWD-NWO beschreven, zoals dit tot op heden bekend is (paragraaf 3.2). Beide paragrafen worden gestructureerd aan de hand van de volgende aspecten:
- projectdoelen;
- projectorganisatie:
projectstructuur,
taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, projectdeelnemers,
projectfasering en
interne en externe communicatie in het project;
- belangrijkste kenmerken van het Stroke Service-ontwerp;
- scholing van de CVA-medewerkers;
- invoering en evaluatie van het Stroke Service-ontwerp.
Aan het onderwerp ‘scholing van de CVA-medewerkers’ wordt bijzondere aandacht gegeven vanwege het feit dat hieraan in het project Stroke Service ZWD-NWO een werkgroep is gewijd.
Ten slotte worden de belangrijkste verschillen behandeld die bestaan tussen de landelijke richtlijnen en aanbevelingen en het project Stroke Service ZWD-NWO (paragraaf 3.3).
3.1 Landelijke richtlijnen en aanbevelingen
De onderstaande beschrijving van de landelijke richtlijnen en aanbevelingen ten aanzien van de ontwikkeling en de invoering van een regionale Stroke Service is voornamelijk gebaseerd op het Stappenpan Stroke Service (Nederlandse Hartstichting, 1999).
Projectdoelen
De doelstellingen die de Nederlandse Hartstichting voor ogen heeft bij een Stroke Serviceproject zijn de volgende:
- een betere overdracht en afstemming van de CVA-zorg tussen de verschillende zorgverleners
- meer specifieke deskundigheid bij de CVA-medewerkers
- betere informatie en voorlichting aan de CVA-patiënten en hun naasten - betere doorstroming van de CVA-patiënten door de CVA-zorgketen - betere nazorg aan de CVA-patiënten en hun naasten
Projectorganisatie Projectstructuur
De Nederlandse Hartstichting raadt aan om de officiële projectstructuur te laten bestaan uit een stuurgroep, een projectgroep met een projectleider en een aantal subgroepen die ieder worden bestuurd door een coördinator (zie figuur 3.1).
Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Voordat de officiële projectstructuur is vastgesteld is er sprake van een officieuze voorbereidende werkgroep, die vooral een oriënterende taak heeft. Deze werkgroep stelt uiteindelijk een projectleider aan, die een projectplan schrijft en de officiële projectgroep om zich heen verzameld. De officiële stuurgroep wordt samengesteld door de projectgroep.
Wanneer de projectgroep, eventueel met behulp van subgroepen, de verschillende onderdelen van het Stroke Serviceproject heeft uitgewerkt worden de resultaten gerapporteerd aan deze stuurgroep. De stuurgroep houdt toezicht op de uitvoering van het opgestelde convenant (zie pag. 16, Stap 3: Formalisering), coördineert het project en stuurt het project aan. Tijdens de invoering van het Stroke Serviceontwerp wordt de projectgroep vervangen door de implementatiegroep.
Projectdeelnemers
De projectgroep wordt gevormd door de vertegenwoordiging van de verschillende zorgorganisaties die onderdeel uitmaken van de regionale CVA-zorgketen. In het Stappenplan Stroke Service wordt aanbevolen in de projectgroep op te nemen, een vertegenwoordiging van:
- het ziekenhuis - de verpleeghuizen - het revalidatiecentrum - de huisartsen
- de vrijgevestigde fysiotherapeuten, ergoterapeuten en logopedisten - de thuiszorgorganisaties
- de verzorgingshuizen (bij voorkeur)
Stuurgroep
Projectleider Projectgroep (Implementatiegroep)
Coördinator Subgroep 1
Coördinator Subgroep 2
Coördinator Subgroep 3
Figuur 3.1 Officiële projectstructuur (Nederlandse Hartstichting, 1999)
Projectfasering
De Nederlandse Hartstichting stelt ten aanzien van de fasering van het Stroke Serviceproject de volgende zeven stappen voor:
Stap 1: Initiatief
Het Stroke Serviceproject start vanuit informele contacten tussen de verschillende organisaties die betrokken zijn bij het regionale CVA-zorgproces. Na een periode van oriëntatie vormt een vertegenwoordiging van de uitgekozen samenwerkingspartners een officieuze voorbereidende werkgroep. Met de goedkeuring van de besturen van de initiatienemende organisaties wordt een intentieverklaring voor nadere verkenning van de mogelijkheden van een Stroke Service opgesteld en ondertekend.
Stap 2: Verkenning
De motieven en belangen van de verschillende deelnemende organisaties worden in kaart gebracht, waarna een gemeenschappelijke visienotitie wordt geschreven. Vervolgens worden de randvoorwaarden waarbinnen het Stroke Serviceproject moet worden uitgevoerd vastgesteld. Ten slotte worden de condities geschapen waardoor het samenwerkingsproces wordt geoptimaliseerd.
De periode van initiatief en verkenning ten aanzien van een Stroke Service project kan geruime tijd duren en zelfs enkele jaren in beslag nemen.
Stap 3: Formalisering
De formalisering van het Stroke Serviceproject bestaat uit het aanstellen van een projectleider, die vervolgens een projectgroep samensteld en een projectplan schrijft.
Vervolgens wordt er een convenant opgesteld dat door alle samenwerkingspartners wordt ondertekend. Dit convenant bevat de doelstelling van het project, de aanduiding van de partijen die aan het project deelnemen, het projectplan en een verdeelsleutel voor de kosten die naar aanleiding van het project worden gemaakt. Ten slotte worden eventueel de subgroepen ingesteld. De formaliseringsfase duurt ongeveer zes maanden.
Stap 4: Ontwerp
De projectgroep brengt, eventueel met behulp van de subgroepen, allereerst de gewenste situatie in het regionale CVA-zorgproces in kaart, waarbij wordt uitgegaan van de hulpvraag van de CVA-patiënt. Daarna wordt de bestaande situatie beschreven. Op basis van de beschrijving van de gewenste en de bestaande situatie kan worden onderzocht welke zaken verbeterd of ontwikkeld moeten worden. In een actieplan wordt vastgelegd wanneer, hoe en door wie deze zaken worden aangepakt. Daarnaast wordt een plan voor de evaluatie van het Stroke Serviceproject opgesteld, waarin onder andere de kwaliteitseisen waaraan het Stroke Serviceontwerp moet voldoen zijn opgenomen. De uitvoering van de vierde stap van het Stroke Serviceproject neemt ongeveer zes maanden in beslag.
Stap 5: Uitwerking
De verbeter- en ontwikkelingsvoorstellen moeten door de projectgroep en de subgroepen worden uitgewerkt alvorens ze kunnen worden geïmplementeerd. De verbeteringen en ontwikkelingen die mogelijk in het CVA-zorgproces moeten worden ingevoerd worden
verderop in deze paragraaf behandeld. De fase van de uitwerking van het Stroke Serviceontwerp vergt ongeveer acht maanden.
Stap 6: Invoering
Voor de invoering van het Stroke Serviceontwerp kunnen verschillende strategieën worden gehanteerd. Verschillende onderdelen van het Stroke Serviceontwerp kunnen op verschillende tijdstippen worden ingevoerd, het Stroke ontwerp kan eerst op kleine schaal worden getest (bijvoorbeeld met een beperkt aantal CVA-patiënten) of alle onderdelen van het ontwerp kunnen ineens worden ingevoerd. Er moet dus een plan voor de invoering van het Stroke Serviceonwerp worden opgesteld, inclusief een voorlichtingsplan voor de CVA- medewerkers en de overige betrokken partijen. Daarnaast moet het evaluatieplan verder worden uitgewerkt en moeten er evaluatieformulieren beschikbaar komen.
Stap 7: Evaluatie, bijstelling en verankering
Aan de hand van de evaluatieformulieren worden de de verbeteringen en de ontwikkelingen in het kader van het Stroke Serviceproject geëvalueerd, waarna mogelijke verbeteringen kunnen worden gesuggereerd en ingevoerd. Daarnaast moet een borgingsplan worden opgesteld, waarbij de belangrijkste kwaliteitseisen worden voorzien van indicatoren.
Hierdoor is bekend wanneer er in het CVA-zorgproces wordt afgeweken van de vastgestelde normen, zodat er kan worden bijgestuurd. Ten slotte wordt ook het projectopzet en de voortgang van het project geëvalueerd.
Het kost ongeveer twee jaar om de zesde en zevende stap van het Stroke Serviceproject uit te voeren.
Interne en externe communicatie in het project
Een aantal organisaties en personen spelen een rol in het CVA-zorgproces, maar kunnen niet worden opgenomen in de stuur- / project- of subgroep, omdat dit een onwerkbare situatie op zou leveren. Om de partijen die wel een rol spelen in het CVA-zorgproces, maar geen deel uitmaken van de projectgroep, te betrekken bij het Stroke Serviceproject kan gebruik gemaakt worden van de volgende externe communicatiemiddelen: persoonlijke contacten, brieven, persberichten, jaarverslagen, folders, brochures en advertenties.
De CVA-medewerkers van de organisaties die zijn vertegenwoordigd in het Stroke Serviceproject moeten hierover via interne communicatiemiddelen worden geïnformeerd, wanneer zij niet deelnemen aan de stuur- / project – of subgroep. Hierdoor neemt de betrokkenheid en de verantwoordelijkheid van de CVA-medewerkers toe en stijgt de motivatie tot intensieve samenwerking met andere CVA-medewerkers. Daarnaast verbetert de goede werksfeer in de organisatie de kwaliteit van de CVA-zorgverlening.
De Nederlandse Hartstichting geeft niet aan hoelang en met welke frequentie de stuur-, de project- en de subgroep moeten vergaderen of anderzins met elkaar moeten communiceren.
Belangrijkste kenmerken van het Stroke Service-ontwerp
Volgens de Nederlandse Hartstichting zijn de volgende verbeteringen en ontwikkelingen de meest belangrijke om ingevoerd te worden:
a. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende CVA- medewerkers in het regionale CVA-zorgproces dienen helder te worden aangegeven;
b. Op verschillende niveaus (inhoudelijk, individueel, beleidsmatig) dienen samenwerkingsafspraken tussen de CVA-medewerkers en tussen de zorgorganisaties in de Stroke Service;
c. Er dienen protocollen, werkbladen en checklists te worden ontwikkeld om afspraken te faciliteren en verantwoordelijkheden vast te leggen;
d. De zorg aan CVA-patiënten tussen de verschillende zorgverleners dient te worden gecoördineerd. Hiervoor kan bijvoorbeeld een ‘speciale functionaris’ worden aangesteld die de coördinatie binnen en tussen de verschillende schakels verzorgt en als aanspreekpunt dient voor de CVA-patiënt, zijn naaste en de zorgverleners;
e. Er dient een zorgdossier te worden ontwikkeld, waarin alle betrokken zorgverleners hun bevindingen kunnen opschrijven en op deze manier op de hoogte zijn van elkaars inbreng in de behandeling. Naast informatie over de zorg bevat het dossier ook informatie over relevante sociale voorzieningen, patiëntenverenigingen en literatuur;
f. Er dienen specifieke organisatorische eenheden te worden ontworpen voor de behandeling en verzorging van CVA-patiënten, waarin de CVA-medewerkers eenzelfde beleid en aanpak hanteren (bijvoorbeeld een Stroke Unit voor acute zorg en behandeling of een CVA-revalidatieafdeling);
g. Deskundigheidsbevordering van de CVA-medewerkers is belangrijk voor de verbetering van de signalering, de diagnosticering, de behandeling en de nazorg die worden geboden in het regionale CVA-zorgproces;
h. Een uniforme en vroegtijdige voorlichting en begeleiding van de CVA-patiënt en zijn naaste is van belang voor het herstelproces van de patiënt. Er dienen afspraken te worden gemaakt over de te verstrekken mondelinge en schriftelijke informatie;
i. Teneinde de CVA-patiënt zijn stoornissen, beperkingen en handicaps te leren accepteren, moet in de chronische fase worden zorggedragen voor cursussen en lotgenotencontacten. De Stroke Service biedt goede mogelijkheden om deze activiteiten in te voegen in het zorgpakket.
Scholing
De Nederlandse Hartstichting is van mening dat gezamenlijke scholing het kennisniveau en de teamvorming bevordert en bovendien leidt tot gezamenlijke uitgangspunten. Het op peil houden van de noodzakelijke deskundigheid blijkt bij de thuiszorgorganisaties het lastigste te verwezenlijken.
Invoering en evaluatie van het Stroke Service-ontwerp
Als invoeringsstrategie van het Stroke Serviceontwerp kan volgens de Nederlandse Hartstichting het beste worden gekozen voor een strategie waarbij de verbeteringen en ontwikkelingen stapsgewijs worden ingevoerd.
In de evaluatiefase moeten zowel het Stroke Serviceproject als het ingevoerde Stroke Serviceontwerp worden geëvalueerd. Het Stroke Serviceproject wordt door de projectleider geëvalueerd met de stuurgroep. Hierbij worden gekeken naar de projectopzet en de voortgang van het project. Het ingevoerde Stroke Serviceontwerp wordt geëvalueerd aan de hand van eerder opgestelde evaluatieformulieren. Op deze formulieren moet worden vermeld hoe, wat en door wie er wordt geëvalueerd, hoe de invoering van de verbetering of ontwikkeling is verlopen en welke bijstellingen noodzakelijk zijn. Voor de evaluatie van de
verbeteringen en ontwikkelingen wordt gebruikt gemaakt van kwaliteitseisen. Deze kwaliteitseisen kunnen gelegen zijn op het gebied van, onder andere:
- de structurele begeleiding en ondersteuning van de CVA-patiënt en zijn naaste - de verbeterde samenwerking tussen de CVA-medewerkers
- het starten en afronden van behandelingen binnen afgesproken termijnen - de tevredenheid van CVA-patiënten en hun naasten over de verleende zorg - het overplaatsen van de CVA-patiënten conform de afspraken
- de kennis van de CVA-patiënten en hun naasten met betrekking tot het behandelplan - de kennis van de CVA-patiënten met betrekking tot de personen / organisaties waar
hij eventueel informatie kan inwinnen
- de kennis van de CVA-medewerkers met betrekking tot de protocollen
3.2 Project Stroke Service ZWD-NWO
De beschrijving van het project Stroke Service ZWD-NWO is voornamelijk gebaseerd op de volgende documenten: het projectplan Stroke Service ZWD-NWO, de notulen van de vergaderingen van de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO en de opdrachten voor de werkgroepen.
Doelstellingen van het project Stroke Service ZWD-NWO
De doelstelling van het project Stroke Service ZWD-NWO is het ontwikkelen van een transmurale zorgketen voor CVA-patiënten, waardoor de continuïteit van de zorg gewaarborgd wordt. Het project streeft hierbij de volgende projectdoelen na:
- een betere afstemming tussen behandeling, verpleging en verzorging tussen de verschillende zorgverleners in het regionale CVA-zorgproces
- betere informatie en voorlichting aan de CVA-patiënten en hun naasten - betere doorstroming van de CVA-patiënten door de regionale CVA-zorgketen - meer aandacht voor psychosociale nazorg aan de CVA-patiënten en hun naasten - versterking van de transmurale samenwerking in de regio ZWD-NWO
Projectorganisatie Stroke Service ZWD-NWO Projectstructuur
De projectstructuur van het project Stroke Service ZWD-NWO bestaat uit de opdrachtgever, de projectgroep met een projectleider en een drietal werkgroepen (‘Acute en herstelfase’,
‘Chronische fase’ en ‘Scholing’) (zie figuur 3.2).
Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
De officiële opdrachtgever van het project Stroke Service ZWD-NWO is het hoofd Zorg van het Diaconessenhuis Meppel. Hij heeft de projectleider aangesteld en ondersteunt deze gedurende het project. De projectleider heeft het projectplan geschreven en de leden van de projectgroep bijelkaar gebracht. Hij organiseert de bijeenkomsten van de projectgroep en zit deze voor. De projectgroep is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en uitwerken van het Stroke Service-ontwerp en voor de voortgang van het project. De leden van de projectgroep brengen hun deskundigheid in en informeren de organisatie die zij vertegenwoordigen regelmatig over de vorderingen die in het project worden gemaakt. De projectgroep coördineert bovendien de activiteiten die door de werkgroepen worden uitgevoerd in het
kader van het Stroke Serviceproject. De werkgroepen werken bepaalde onderdelen van het Stroke Service-ontwerp verder uit en rapporteren hierover aan de projectgroep.
Projectdeelnemers
In het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO bevindt zich een groot aantal verschillende zorginstanties. De trajecten die door de verschillende CVA-patiënten worden doorlopen in dit zorgproces zijn niet altijd identiek aan elkaar, onder meer afhankelijk van de ernst van het CVA en de thuissituatie van de patiënt. In het stroomschema van CVA-patiënten in de regio ZWD-NWO (figuur 3.3) worden de meest gebruikelijke trajecten weergegeven die worden afgelegd door CVA-patiënten die zijn opgenomen op de Ziekenhuis Stroke Unit (ZSU). In het algemeen verloopt het CVA-zorgproces in de regio ZWD-NWO als volgt:
Wanneer de huisarts het CVA constateert bij de patiënt, wordt deze in bijna alle gevallen doorverwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Diaconessenhuis Meppel. Daar onderzoekt de neuroloog, in overleg met de huisarts, de aard en de ernst van het CVA, en bepaalt welke behandeling de patiënt nodig heeft. Vervolgens komt de CVA-patiënt (op enkele uitzonderingen na) terecht op de Ziekenhuis Stroke Unit (ZSU). Hier verblijft de patiënt twee dagen, waarna hij wordt overgeplaatst naar de verpleegafdeling neurologie, de Verpleeghuis Stroke Unit (VSU), het revalidatiecentrum, het verzorgingshuis of de thuissittuatie, eventueel met behulp van thuiszorg en / of dagverpleging en / of revalidatiedagbehandeling. Wanneer de CVA-patiënt naar de VSU wordt overgeplaats verblijft hij daar tot acht weken, eventueel één maal verlengt met maximaal acht weken.
Wanneer de patiënt daarna niet naar een andere zorginstelling of naar huis gaat, zal hij bewoner worden van de longstay afdeling van het verpleeghuis. Vanuit zowel het verpleeghuis, als het verzorgingshuis, als het revalidatiecentrum kan de CVA-patiënt uiteindelijk weer terug keren naar de thuissituatie. Wanneer er een overdracht van de CVA- patiënt plaatsvindt tussen twee zorgorganisaties is daarbij een indicatie van het Regionaal
Opdrachtgever
Projectleider Projectgroep
Werkgroep ‘Chronische fase’
Werkgroep ‘Acute en herstelfase’
Werkgroep
‘Scholing’
Figuur 3.2 Projectstructuur Stroke Service ZWD-NWO
Indicatieorgaan (RIO) verplicht, behalve bij de overplaatsing vanaf de ZSU naar het revalidatiecentrum.
In het project Stroke Service ZWD-NWO worden de volgende zorgorganisaties vertegenwoordigd:
Diaconessenhuis Meppel:
thuissituatie
SEH ziekenhuis
huisarts
ZSU / verpleegafdeling ziekenhuis
VSU verpleeghuis verzorgingshuis revalidatiecentrum
Afdeling longstay verpleeghuis
Thuissituatie, eventueel met behulp van thuiszorg en / of
dagverpleging en / of revalidatie dagbehandeling
Thuiszorg
Indicatie RIO verplicht
Overdracht zonder indicatie RIO
Figuur 3.3 Stroomschema CVA-patiënten regio ZWD-NWO
Het Diaconessenhuis Meppel is de belangrijkste initiatiefnemer van het Stroke Serviceproject. Het middengrote streekziekenhuis heeft circa 300 bedden en bezit alle algemene specialismen om het grootste gedeelte van de patiënten zelf te kunnen behandelen. Het ziekenhuis valt onder de stichting Noorderboog.
Ziekenhuizen zullen in de toekomst een toename van CVA-patiënten kennen. Dit is niet alleen het gevolg van het toenemede aantal CVA-patiënten, maar ook van het feit dat het CVA tegenwoordig een spoedindicatie kent, waardoor huisartsen vrijwel alle patiënten doorverwijzen naar het ziekenhuis, in tegenstelling tot vroeger. De CVA-patiënten verblijven in het ziekenhuis zolang zij dagelijks hulp nodig hebben van medisch specialisten. Sinds april 2002 heeft het Diaconessenhuis Meppel een ZSU.
Verpleeghuis Reggersoord en verpleeghuis Zonnekamp:
Verpleeghuis Reggersoord is gevestigd in Meppel en verpleeghuis Zonnekamp in Steenwijk. Evenals het Diaconessenhuis Meppel vallen beide verpleeghuizen onder de stichting Noorderboog. Tevens beschikken beide verpleeghuizen sinds april 2002 over een VSU.
Revalidatiecentrum De Vogellanden:
De Vogellanden beschikt over een revalidatiekliniek voor met name volwassenen, en de mogelijkheid van niet-klinische revalidatie voor kinderen en volwassenen. Daarnaast is er een open polikliniek voor consultatie, advisering, medebehandeling en kennisoverdracht. Er werken ongeveer 250 mensen in De Vogellanden.
De zorg voor CVA-patiënten is in het revalidatiecentrum vastgelegd in een behandelprogramma. Op deze manier wordt de zorg gestandaardiseerd, gestuurd en inzichtelijk gemaakt. De revalidatie van CVA-patiënten is gericht op het zoveel mogelijk optimaliseren van het functioneren van een persoon, met als uiteindelijk doe een zo hoog mogelijk niveau van kwaliteit van leven te bereiken.
Regionaal Huisartsenberaad:
De huisartsen in de regio ZWD-NWO zijn verenigd in het Regionaal Huisartsenberaad.
Als eerste schakel speelt de huisartsen een belangrijke rol in in de CVA-zorgproces, omdat hij meestal de eerste hulpverlener is die de CVA-patiënt onder ogen krijgt en hij degene is die de patiënt doorverwijst naar het ziekenhuis. Daanaast speelt de huisarts een belangrijke rol wanneer de CVA-patiënt weer terugkeert naar de thuissituaties en buiten het zicht van de overige hulpverleners terechtkomt. Boot en Knapen (1996, p. 19) constateren dat huisartsen werpen zich tegenwoordig met succes opwerpen als regisseurs van de zorg. Ook in de CVA-zorgproces vereist het grote aantal betrokken hulpverleners een goede coördinatie van de zorgverlening. Mogelijk ligt met betrekking tot de coördinatie van het CVA-zorgproces een taak weggelegd voor de huisartsen in de regio ZWD-NWO.
Icare Thuiszorg en thuiszorg Het Oude en Nieuwe Land:
De thuiszorg is erop gericht om mensen zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen woonomgeving te laten wonen. Thuiszorgorganisaties biedt hulp aan huis als aanvulling op wat de patiënt, met behulp van zijn naasten, zelf nog kan. Deze hulp aan huis variëert van gespecialiseerde huishoudelijke ondersteuning tot verzorging en verpleging in de thuissituatie.
Stichting De Thuiszorg Icare is met ruim 9.000 medewerkers de grootste thuiszorgorganisatie van Nederland.
Bij Thuiszorg Het Oude en Nieuwe Land werken momenteel ruim 1000 medewerkers.
Daarnaast zijn er bijna 650 alphahulpen en 50 vrijwilligers verbonden aan onze
organisatie. Sinds januari 1999 is Regionale Thuiszorg Oude en Nieuwe Land onderdeel van de holding IJsselmeerzorg.
RIO Zuid- en Midwest Drenthe en RIO WZC regio Zwolle:
Elke Nederlander is voor zorg thuis en zorg in een verzorgingshuis of een verpleeghuis verzekerd via de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Om te beoordelen of u ook werkelijk voor deze vormen van zorg in aanmerking komt, zijn in Nederland Regionale Indicatieorganen ingesteld. Het RIO heeft tot doel om op een objectieve en integrale wijze de toegang tot AWBZ-gefinancierde zorgvoorzieningen te bepalen. Het RIO beoordeelt wie voor zorg in aanmerking komt en welke vorm van zorg het meest geschikt is. Een indicatieadvies omvat de volgende gegevens:
- Aard van de zorg: verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding - Omvang van de zorg: uitgedrukt in uren per dag of per week
- Intensiteit: het aantal malen per dag of per week dat de zorg moet worden geleverd - Geldigheidsduur: de periode waarvoor de indicatie geldig is
- Mate van uitstelbaarheid: de periode waarbinnen zorgverlening gerealiseerd moet zijn
Wanneer CVA-patiënten dus veranderen van zorgsituatie, bijvoorbeeld door overplaatsing van de ZSU naar de VSU, of door het opstarten van thuiszorg in de thuissituatie, is in veel gevallen een indicatiestelling van het RIO vereist.
In de regio Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel indiceren het RIO Zuid- en Midwest Drenthe (Dwingeloo) en het RIO WZC Zwolle. Het RIO Zuid- en Midwest Drenthe heeft een transferpunt in het Diaconessenhuis Meppel van waaruit ook voor CVA-patiënten indicatiestellingen kunnen worden uitgevoerd.
Het RIO WZC Zwolle is verantwoordelijke voor slechts een klein gebied van ZWD- NWO.
Projectfasering Stroke Service ZWD-NWO
De projectgroep Stroke Service ZWD-NWO hanteert de volgende projectfasering:
Fase 1: Inventarisatie
Tijdens de inventarisatiefase van het Stroke Serviceproject wordt als eerste de werkwijze in het huidige regionale CVA-zorgproces vastgesteld. Vervolgens worden de knelpunten die zich in deze werkwijze bevinden geïnventariseerd. Ten slotte wordt een plan van aanpak gemaakt voor de ontwerpen van de Stroke Service ZWD-NWO. Voor de periode van inventarisatie zijn vier maanden gereserveerd.
Fase 2: Ontwerp
Ten behoeve van het ontwerpen van de Stroke Service ZWD-NWO worden de huidige voorzieningen in het regionale CVA-zorgproces geïnventariseerd. Daarna wordt een ontwerp gemaakt van de gewenste situatie, dat wordt vastgelegd in verschillende protocollen, werkafspraken en checklists. Vervolgens wordt het Stroke Service-ontwerp naar de directies van de deelnemende zorgorganisaties gestuurd. De directies onderzoeken de financiële consequenties van het ontwerp. Wanneer het ontwerp door alle deelnemende zorgorganisaties is goedgekeurd, kan de ontwerpfase worden afgesloten met het opstellen van een plan van aanpak voor de implementatie van het Stroke Service-ontwerp. De ontwerpfase neemt, naar de verwachting van de projectgroep, ongeveer zes maanden in beslag.
Fase 3: Implementatie
De implementatie van het Stroke Service-ontwerp wordt volgens het plan van aanpak uitgevoerd. Eerder voorgestelde vernieuwingen, die door de projectgroep zijn goedgekeurd, zijn reeds ingevoerd. Tijdens de implementatiefase wordt ook een plan van aanpak voor de evaluatie van het project opgesteld. De implementatiefase zal ongeveer vier maanden duren.
Fase 4: Evaluatie
De evaluatie van het project Stroke Service ZWD-NWO, en de resultaten die ermee zijn behaald, vindt plaats volgens het hiertoe opgestelde plan van aanpak. Voor de evaluatiefase heeft de projectgroep een periode van ongeveer een jaa uitgetrokken.
Interne en externe communicatie in het project Stroke Service ZWD-NWO
De betrokkenen bij het Stroke Serviceproject zijn onder te verdelen in vier groepen: de leden van de projectgroep, de leden van de werkgroepen, de CVA-medewerkers die geen lid zijn van de projectgroep of een werkgroep en de belangrijke derde partijen. De projectgroep en de werkgroepen zijn verantwoordelijk voor de communicatie met de overige CVA- medewerkers en de derde partijen om de noodzakelijke betrokkenheid te realiseren.
Gedurende de inventarisatiefase van het project Stroke Service ZWD-NWO heeft de project een maal in de vier à zes weken vergaderd. Tijdens de ontwerpfase is de vergaderfrequentie eens in de twee maanden. Om de CVA-medewerkers en de belangrijke derde partijen die een rol spelen in het regionale CVA-zorgproces, maar geen deel uitmaken van de projectgroep of één van de werkgroepen, te betrekken bij het Stroke Serviceproject wordt een aantal malen een informatiebulletin onder hen verspreid. Daarnaast wordt, voorafgaand aan de officiële start van de Stroke Service ZWD-NWO, een informatiebijeenkomst gehouden.
Belangrijkste kenmerken van het ontwerp Stroke Service ZWD-NWO
Elementen van de Stroke Service ZWD-NWO die tijdens de vergaderingen van de projectgroep, veelal meerdere malen, ter sprake zijn geweest zijn de volgende:
1. eenduidigheid in het beleid van zorgverlening en in het verwijs- en ontslagbeleid 2. protocollen, werkafspraken en checklists
3. coördinatie van zorgverlening 4. transmuraal zorgdossier 5. deskundigheidsbevordering 6. doorstroming
7. nazorg
De bovengenoemde zeven elementen worden momenteel onderzocht en uitgewerkt door de drie werkgroepen. Ten aanzien van de coördinatie van de zorgverlening heeft de projectgroep besloten een Transmuraal Neurologisch Verpleegkundige (TNV-er) aan te stellen. Deze TNV-er zal gedurende twee jaar worden bekostigd door het Diaconessenhuis Meppel en de zorgverzekeraar. Het is de bedoeling dat binnen deze twee jaar de Stroke Service ZWD-NWO naar behoren functioneert. Vervolgens zal de TNV-er waarschijnlijk werkzaam worden in verpleeghuis Reggersoord als ‘liaisonverpleegkundige’, tevens een coördinerende functie. Een ander besluit van de projectgroep is het invoeren van een transmuraal zorgdossier. Voorlopig zal dit dossier voornamelijk gericht zijn op de overdracht van CVA-patiënten tussen de verschillende zorgorganisaties in het regionale
CVA-zorgproces. In de volgende alinea zal worden ingegaan op het element
‘deskundigheidsbevordering’, oftewel scholing.
Scholing
Momenteel worden de scholingsbehoeften in het regionale CVA-zorgproces geïnventariseerd. Waarschijnlijk zal deskundigheidsbevordering plaatsvinden door middel van gezamenlijke scholing van de CVA-medewerkers.
Invoeringsstrategie en evaluatieplan project Stroke Service ZWD-NWO
Als invoeringsstrategie lijkt het project Stroke Service ZWD-NWO te hebben gekozen voor een geleidelijke invoering van de vernieuwingen waaruit het Stroke Service-ontwerp bestaat.
Goedgekeurde vernieuwingen worden, indien mogelijk, meteen in de praktijk ingevoerd. Op deze wijze wordt er optimaal geprofiteerd van de eventuele verbetering in de kwaliteit van het regionale CVA-zorgproces. In het project Stroke Service ZWD-NWO zijn enkele vernieuwingen reeds tijdens de ontwerpfase ingevoerd. Voorbeelden hiervan zijn:
- de Stroke Units in het ziekenhuis en in de verpleeghuizen;
- de afspraken met de beide RIO ten aanzien van het achteraf indiceren van CVA- patiënten bij overplaatsing naar een verpleeghuis;
- het afstemmen van de informatieoverdracht tussen de verschillende betrokken zorgorganisaties.
Met betrekking tot de evaluatie van het project Stroke Service ZWD-NWO en het Stroke Service-ontwerp zijn nog geen plannen bekend.
3.3 Belangrijkste verschillen landelijke richtlijnen en aanbevelingen en project Stroke Service ZWD-NWO
De belangrijkste verschillen tussen de landelijke richtlijnen en aanbevelingen ten aanzien van het opzetten en uitvoeren van Stroke Serviceprojecten en het project Stroke Service ZWD- NWO zijn gelegen in de organisatie van het project.
Het verschil dat hierbij als eerste in het oog springt is de afwezigheid van een stuurgroep in de projectstructuur van het project Stroke Service ZWD-NWO. Bovendien heeft het project, in tegenstelling tot de landelijke richtlijnen en aanbevelingen, een officiële opdrachtgever. In de praktijk heeft de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO dezelfde taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden als die aan de stuurgroep en de projectgroep gezamenlijk worden toebedacht in het Stappenplan Stroke Service van de Nederlandse Hartstichting.
In de landelijke richtlijnen en aanbevelingen wordt aangeraden de projectgroep in de implementatiefase van het project te laten vervangen door een implementatiegroep. Deze aanrading wordt, voor zover bekend, niet opgevolgd in het project Stroke Service ZWD- NWO.
De samenstelling van de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO verschilt met de landelijke richtlijnen en aanbevelingen op de volgende punten:
- in de projectgroep Stroke Service ZWD-NWO zit geen vertegenwoordiging van de vrijgevestigde fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten uit de regio, evenals er geen regionale verzorgingshuizen in vertegenwoordigd zijn
