Het verhaal achter de rode
cijfers
Masterscriptie Accountancy
Naam: J. Olthof
Faculteit Economie en bedrijfskunde,
Rijksuniversiteit Groningen
Wat zijn de gevolgen van marktwerking in de gezondheidszorg voor de
financiële positie van thuiszorginstellingen?
Auteur:
J. Olthof
Studentnummer:
15 37 296
Semester:
2.1 en 2.2, vierde studiejaar
Opleiding:
Accountancy en Controlling, afstudeerrichting Accountancy
Onderwijsinstelling:
Rijksuniversiteit Groningen
Eerste begeleider:
D.A. de Waard RA MA
Tweede begeleider:
drs. S.S. Bruinsma RA
Stageplaats:
Ernst & Young, Groningen
Begeleider Ernst & Young: J. E. van Hoorn RA
Plaats:
Groningen
Voorwoord
Beste lezer!Dit onderzoek heb ik uitgevoerd in het kader van de afstudeeropdracht voor de master Accountancy en Controlling aan de Rijksuniversiteit Groningen. De vraag die in dit onderzoek centraal staat, luidt: Wat zijn de gevolgen van marktwerking in de gezondheidszorg voor de financiële positie van
thuiszorginstellingen? Van de thuiszorginstellingen staat 72,2% in de rode cijfers (Ernst & Young , 2008a). Dit gegeven brengt interessante vragen met zich mee. Daarbij spreekt de actualiteit van het onderwerp mij aan, denk aan het faillissement van Thuiszorg Groningen afgelopen maart.
Bovenstaande zaken vormen dan ook de aanleiding voor het schrijven van dit onderzoek. Door dit onderzoek tracht ik een link te liggen tussen de theorie van de marktwerking en de financiële positie van de thuiszorginstellingen.
Deze scriptie is voor mij een afronding van de opleiding Accountancy en tegelijkertijd een startpunt voor de Educatieve master. In heb een half jaar parttime aan deze scriptie gewerkt en zonder hulp van een aantal personen, zal het niet geworden zijn tot wat het nu is.
Allereerst wil ik in deze plaats de Rijksuniversiteit Groningen en Ernst & Young bedanken. Met name Dick de Waard en Janet van Hoorn, hebben mij gedurende deze scriptie begeleid en geholpen waar nodig. Daarnaast, wil ik ook drie personen expliciet bedanken: mijn ouders en mijn vriend. Mijn ouders hebben mij gedurende de accountancy opleiding gestimuleerd en hebben altijd hun steun laten blijken voor mijn studie en de keuzes die ik maakte. Met Willem heb ik het afgelopen jaar veel late uurtjes aan de keukentafel gezeten om gewoon verhaal te doen over de scriptie, andere opdrachten en bestuurszaken. Hij heeft mij gestimuleerd en geholpen bij alles wat ik afgelopen jaar heb gedaan, hierbij kijk ik ook uit naar september waar er weer meer tijd is voor andere dingen. Verder wil ik op deze plaats ook mijn dank uitspreken voor mijn medebestuurders bij Pro Memorie: Robbert, Yvonne en Tom, voor hun begrip ten tijde van het scriptie schrijven. Ook wil ik Douwina, Léon en Jason bedanken voor hun feedback en de plezierige tijd bij Ernst & Young.
Ik hoop dat u als lezer veel plezier beleeft aan het lezen van deze scriptie!
Met vriendelijke groet, Ilonka Olthof
Samenvatting
72,2% van de thuiszorginstellingen komt in 2007 uit op een verlies (Ernst & Young , 2008a). Kranten hebben koppen als “Tweederde thuiszorg in rode cijfers” en “Bankroet dreigt voor Thuiszorg
Amsterdam”. Er wordt gewezen naar de overheid die steeds maar meer nieuwe wet- en regelgeving implementeert om de marktwerking in de gezondheidszorg te bevorderen. Deze feiten zijn de basis geweest voor dit onderzoek, waarin de volgende vraag centraal staat: Wat zijn de gevolgen van marktwerking in de gezondheidszorg voor de financiële positie van thuiszorginstellingen?
In 2001 gaf de overheid een nota uit met de titel: Vraag aan bod, dat in het teken stond van meer marktwerking in de gezondheidszorg. Dit document is voor dit onderzoek het startpunt van de hervormingen in de gezondheidszorg. In de AWBZ-sector heeft de afgelopen jaren een aantal
belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden die gevolgen hebben gehad voor de financiële positie. Zo is het persoonsgebonden budget herzien en heeft de ontschotting van de AWBZ plaatsgevonden. Inherent hieraan is de invoering van de functiegerichte bekostiging in 2003. Later in 2004 is de contracteerplicht vervallen, waardoor zorgkantoren de mogelijkheid kregen om selectief
thuiszorginstellingen bij hun aan te laten sluiten. In 2005 is vervolgens de financiële contracteerruimte ingevoerd, met de bijbehorende productieplafonds. Daarna heeft in 2007 nog een belangrijke
ontwikkeling plaatsgevonden, namelijk de overheveling van de functie huishoudelijke verzorging vanuit de AWBZ naar de WMO. Voor de toekomst staan er ook nog twee hervormingen centraal, namelijk de introductie van zorgzwaarte pakketten en het vervallen van het bouwregime. Deze eerste zes ontwikkelingen hebben ertoe geleid dat de financiële positie van de instellingen tot en met 2007 is verslechterd.
In dit onderzoek is een basisanalyse en een aanvullende analyse uitgevoerd op de cijfers van de instellingen. Uit deze analyse kwam een aantal belangrijke zaken naar voren. Zo bleek dat de resultaatontwikkeling van bijna alle thuiszorginstellingen een dalende lijn vertoont. Een enkele instelling die heeft ingespeeld op de maatregelen van de overheid, door het tijdig treffen van voorzieningen, doet het iets beter dan de rest van de instellingen. In de jaarverslagen worden de slechte cijfers gerelateerd aan de gevolgen van de marktwerking in de zorg. Ook het resultaat als percentage van de opbrengsten vertoont een dalende lijn. Dit ondanks dat de opbrengsten stijgen, wat bijzonder is gezien de invoering van de financiële contracteerruimte met de bijbehorende
productieplafonds, de introductie van de WMO en de andere ontwikkelingen. De stijgende
opbrengsten hebben waarschijnlijk verband met de groei van de instellingen door fusies en overnames. In de basisanalyse is ook de budgetratio bekeken voor de instellingen, hieruit bleek dat geen van de instellingen kan voldoen aan de nieuwe solvabiliteitseis (per 2009) van 20% van het Waarborgfonds.
Verder bleek dat de personeelskosten als percentage van de opbrengsten sterk fluctueerden voor zowel grote als kleine instellingen. De synergievoordelen die je zou verwachten door de vele overnames bij grote instellingen, lijken uit te blijven. Relatief doen de kleine instellingen het wel beter, dus wellicht dat zij beter in staat zijn om goede tarieven te bedingen of om met goedkopere arbeidskrachten te werken.
De aanvullende analyse stond in het teken van de analyse van vijf aspecten. Allereerst is onderzocht hoe de opbrengsten uit de persoonsgebonden budgetten zich ontwikkelen. Het bleek dat deze aanzienlijk zijn gestegen in 2007 ten opzichte van 2006. Dit is in lijn met de theorie van Wiener en anderen (2003), waarin wordt beschreven dat er een trend komt naar meer “consumer-directed home care”, wat inhoudt dat patiënten meer zaken zelf kunnen bepalen en hierbij de beschikking krijgen over een eigen budget. Een tweede beschrijving betrof het verloop van de reorganisatievoorziening. Voor de invoering van de functiegerichte bekostiging bleek hier veel aan te zijn toegevoegd, wat in een later jaar er weer aan is onttrokken. Ook in 2006 en in 2007 is de voorziening flink verhoogd, wat mogelijk samenhangt met de overheveling van de functie huishoudelijke verzorging van de AWBZ naar de WMO. Naast de reorganisatievoorziening zijn er door de instellingen andere voorzieningen getroffen die een directe link hebben met de genoemde overheidsmaatregelen. Zo zien we meerdere keren een voorziening WMO terug. Ook wordt er regelmatig gestreefd naar een fusie als mogelijke reactie op de marktwerking in de gezondheidszorg. De voorzieningen hierbij zien we terug in de jaarverslagen.
Een mogelijkheid om te reageren op de marktwerking door de instellingen is het werken met personeel niet in loondienst. Deze post vertoont door de jaren heen dan ook een stijgende lijn. Tenslotte is in het onderzoek gekeken naar de gerealiseerde productie door de instellingen, hieruit bleek hun grote aandeel in huishoudelijke verzorging en reguliere verzorging en verpleging. Door de overheveling van de huishoudelijke verzorging naar de WMO, kan dit grote aandeel in huishoudelijke verzorging tot problemen leiden. Vanuit de WMO wordt namelijk gewerkt met een aanbestedingsprocedure, waar over het algemeen lagere tarieven vanuit worden verkregen, dan dat instellingen ontvingen vanuit de AWBZ.
Al met al wordt in dit onderzoek getracht verklaringen vanuit de theorie van de marktwerking te vinden om de financiële positie van de thuiszorginstellingen te verklaren. Dit alles wordt omgeven door een theoretisch kader met allerlei achtergronden. Oftewel, dit onderzoek staat in het teken van “Het verhaal achter de rode cijfers”.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3 Samenvatting ... 4 Inhoudsopgave ... 6 1 Inleiding ... 9 1.1 Introductie ... 9 1.2 Doelstelling en deelvragen ... 101.3 Motivatie voor het onderzoek ... 11
1.4 Opbouw rapport ... 13
2 Algemene introductie in de gezondheidszorg in Nederland ... 14
2.1 De thuiszorg als onderdeel van de gezondheidszorg ... 14
2.1.1 Indeling van de gezondheidszorg ... 14
2.1.2 Thuiszorg binnen de AWBZ-zorg ... 15
2.2 Kosten van de gezondheidszorg ... 17
2.3 Financiering van de gezondheidszorg... 18
2.3.1 De formule van Evans ... 18
2.3.2 Financiering van de algemene gezondheidszorg in Nederland ... 19
2.3.3 Financiering van de AWBZ in Nederland ... 20
3 De gezondheidszorg, marktwerking en thuiszorg bij buurlanden ... 22
3.1 Gezondheidszorg en marktwerking in Duitsland ... 22
3.2 Gezondheidszorg en marktwerking in België ... 23
3.3 Gezondheidszorg en marktwerking in Engeland ... 24
3.4 Thuiszorg in Duitsland, Engeland en België ... 25
3.5 De relatie: Kosten, marktwerking en de organisatie van thuiszorg ... 26
4 Marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland: De achtergrond ... 28
4.1 Een klein stukje geschiedenis ... 28
4.2 De situatie in de ABWZ-sector ... 30
4.3 Relevante ontwikkelingen in de AWBZ ter bevordering van de marktwerking ... 31
4.3.1 Herziening PGB ... 32
4.3.2 Ontschotting AWBZ ... 32
4.3.3 Invoering van de functiegerichte bekostiging ... 33
4.3.4 Het vervallen van de contracteerplicht ... 33
4.3.5 Invoering van de financiële contracteerruimte ... 34
4.3.6 Overheveling van de functie huishoudelijke verzorging naar de WMO... 35
4.3.8 Afschaffing bouwregime ... 37
5 Onderzoeksontwerp ... 38
5.1 Selecteren thuiszorg instellingen... 38
5.2 Steekproef ... 38
5.3 Analyseplan: Basisanalyse en aanvullende analyse ... 39
5.3.1 Algemene onderbouwing analyseplan ... 39
5.3.2 Toelichting op de aanvullende analyse ... 40
5.4 Methode voor het verzamelen van de benodigde data ... 42
6 Analyse en resultaten ... 43
6.1 Relevante beschrijving ter introductie: De grootte van de instellingen ... 43
6.2 Basis analyse: Resultaatontwikkeling en prestatie ... 44
6.2.1 De resultaatontwikkeling bij grote en kleine instellingen ... 44
6.2.2 Resultaat als percentage van de totale opbrengsten ... 49
6.3 Basis analyse: Solvabiliteit ... 51
6.3.1 Budgetratio ... 51
6.4 Basis analyse: Personeelskosten ... 53
6.4.1 Personeelskosten als percentage van de opbrengsten ... 53
6.5 Aanvullende analyse: De ontwikkeling van het Persoonsgebonden Budget ... 55
6.6 Aanvullende analyse: De ontwikkeling van de reorganisatievoorziening ... 56
6.7 Aanvullende analyse: De ontwikkeling van overige opvallende voorzieningen ... 58
6.8 Aanvullende analyse: De ontwikkeling van de post “Personeel niet in loondienst” ... 60
6.9 Aanvullende analyse: De ontwikkeling van de gerealiseerde productie uren in de thuiszorg ... 61
6.10 Analyse en resultaten: Conclusie ... 62
7 Conclusie ... 64 8 Beperkingen en vervolgonderzoek ... 69 8.1 Beperkingen ... 69 8.2 Vervolgonderzoek ... 70 9 Literatuurlijst ... 71 9.1 Artikelen ... 71
9.2 Rapporten / overige publicaties ... 72
9.3 Wetten ... 73
9.4 Boeken ... 73
9.5 Websites ... 73
9.6 Krantenartikelen ... 74
Bijlage 2: Basisanalyse, resultaatontwikkeling en prestatie ... 77
Bijlage 3: Basisanalyse, resultaatontwikkeling en prestatie ... 78
Bijlage 4: Basisanalyse, overige gegevens grote instellingen ... 79
Bijlage 5: Basisanalyse, overige gegevens kleine instellingen ... 80
Bijlage 6: Aanvullende analyse, de ontwikkeling van de reorganisatievoorziening ... 81
Bijlage 7: Aanvullende analyse, de ontwikkeling van de post personeel niet in loondienst (PNIL) ... 82
1
Inleiding
Dit hoofdstuk geeft de inleiding op het onderwerp van dit onderzoek: Marktwerking in de
gezondheidszorg. In dit hoofdstuk zal het onderwerp nader geïntroduceerd worden, zullen de hoofd- en deelvragen van het onderzoek aan de orde komen en zal ik aangeven wat de motivatie is achter dit onderwerp. Aan het einde van dit hoofdstuk is kort weergegeven hoe het rapport verder is opgebouwd.
1.1
Introductie
Schreeuwende krantenkoppen over rode cijfers, dreigende faillissementen en defuseringen in de gezondheidszorg vormen de directe aanleiding voor het schrijven van dit onderzoek.
Als voorbeeld kijken we naar Meavita Nederland, een instelling in de gezondheidszorg, die sinds 1 januari 2007 gevormd wordt door de werkmaatschappijen: Meavita, Sensire, thuiszorg Groningen en Vitras/CMD (www.meavitanederland.nl).
De afgelopen maanden staat deze zorginstelling volop in de belangstelling in verband met de slechte resultaten. Door de raad van bestuur van Meavita is besloten om de zorginstelling weer te defuseren in drie delen, namelijk: werkmaatschappij thuiszorg Groningen, Meavita West en gezamenlijk zullen verder gaan: Sensire en Vitras/CMD. Volgens de directie van Meavita is de defusering onder andere het gevolg van de marktwerking in de gezondheidszorg (NRC, 17 februari 2009). De defusering is inmiddels ook door staatssecretaris Bussemaker voorgesteld aan de Tweede Kamer (Tweede Kamer, 2009)
De accountant heeft de jaarrekening van Sensire en Vitras/CMD goedgekeurd. Anders ligt dit bij thuiszorg Groningen en Meavita West die met respectievelijk 14.000 en 50.000 klanten en 4500 en 6200 medewerkers het grootste deel van Meavita Nederland vormen. De jaarrekening van hen kon niet getoetst worden, beide kregen dan ook een verklaring met oordeelsonthouding. Interne becijferingen tonen een verlies van 6,6 miljoen bij thuiszorg Groningen en 16,4 miljoen bij Meavita West (NRC, 17 februari 2009). President commissaris Loek Hermans, geeft in een interview met NRC Handelsblad (17 februari 2009) meerdere oorzaken voor de situatie bij Meavita. Allereerst zijn er fouten gemaakt door het management en is er wellicht te snel gefuseerd, maar hij benadrukt ook duidelijk de rol van de politiek met de opmerking: Heeft de politiek, die snel marktwerking in de zorg wil, niet ook boter op het hoofd?
Hoe het ook zij, marktwerking in de gezondheidszorg is een onderwerp waar over al menig publicatie in de krant is geweest. Het begin van de regelingen over de marktwerking is moeilijk aan te geven,
toch lijkt de nota: Vraag aan bod, uit 2001, hierbij een goed startpunt te zijn. De regelingen zijn sinds dat jaar aanzienlijk toegenomen, ook voor de toekomst zullen nog veel veranderingen plaatsvinden.
Dit onderzoek zal zich vooral richten op de gevolgen van de marktwerking in de gezondheidszorg, gefocust op thuiszorginstellingen.
1.2
Doelstelling en deelvragen
Uit de voorgaande paragraaf blijkt duidelijk dat marktwerking in de gezondheidszorg een actueel onderwerp is. De doelstelling van dit onderzoek is om de financiële positie van de
thuiszorginstellingen in kaart te brengen en deze positie te verklaren vanuit de theorie van de marktwerking in de gezondheidszorg.
De centrale vraag die in dit onderzoek aan de orde komt, luidt: Wat zijn de gevolgen van marktwerking in de gezondheidszorg voor de financiële positie van thuiszorginstellingen? Met behulp van een theoretisch kader kleed ik het onderzoek in.
De deelvragen die in dit onderzoek aan de orde komen, luiden als volgt:
1. Hoe is de thuiszorg in Nederland georganiseerd als onderdeel van de gezondheidszorg? 2. Hoe wordt de gezondheidszorg in Nederland bekostigd?
3. Onze buurlanden: Is er een relatie tussen: Kosten, marktwerking en thuiszorg? 4. Wat zijn de achtergronden van marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland? 5. Welke ontwikkelingen spelen een voorname rol bij marktwerking in de thuiszorgsector?
Vervolgens ga ik verder met de volgende twee vragen:
6. Hoe heeft de financiële positie van thuiszorginstellingen zich de afgelopen jaren ontwikkeld? 7. Hoe is de financiële positie van thuiszorginstellingen te verklaren vanuit de theorie van de marktwerking?
De eerste vijf deelvragen zijn vooral gericht op het schetsen van een theoretisch kader. De zesde deelvraag, welke ingaat op de gevolgen van de marktwerking voor de financiële positie van thuiszorginstellingen behandel ik aan de hand van empirisch onderzoek. Bij de zevende deelvraag maak ik gebruik van de theorie van de marktwerking om de financiële positie te verklaren.
Door het onderzoek met bovenstaande vragen in te kleden kan ik binnen de thuiszorginstellingen een breed onderzoek doen naar marktwerking in de gezondheidszorg in het algemeen en kan ik in kaart brengen wat de (mogelijke) gevolgen zijn voor de financiële positie van deze instellingen.
1.3
Motivatie voor het onderzoek
In de literatuur vinden we verschillende onderzoeken terug over marktwerking in de gezondheidszorg. Dit is al jaren in veel landen een discussiepunt, omdat de kosten voor de gezondheidszorg als
percentage van het bruto binnenlands product, aanzienlijk toenemen (OECD, 1995). Hierdoor hebben verschillende landen hun systemen betreffende de gezondheidszorg de afgelopen jaren herzien. Zo zijn bijvoorbeeld in Duitsland, Zwitserland en Nederland nieuwe regelingen over de
ziekenfondsverzekering ingevoerd (Greß, 2006), dit is een mogelijke invulling naar meer
marktwerking in de gezondheidszorg. In de literatuur vinden we onderzoeken terug die hun focus leggen op een bepaalde sector in de gezondheidszorg, waarbij er in het bijzonder veel over de marktwerking in de gezondheidszorg met de focus op ziekenhuizen is geschreven.
Door Ernst & Young is in 2006 een rapport uitgebracht dat een internationaal onderzoek beschrijft naar ziekenhuizen. Onderwerpen die hier behandeld worden lopen uiteen van de financiering van ziekenhuizen tot algemene ontwikkelingen in de ziekenhuisbranche (Ernst & Young , 2006). Uit het onderzoek blijkt onder andere dat de kosten in de gezondheidszorg blijven stijgen en dat de overheid tegelijkertijd maatregelen implementeert naar meer marktwerking in de gezondheidszorg. Een beschouwing door Schaepkens in het MCA tijdschrift voor organisaties in control (2004) gaat ook in op de ziekenhuisbranche en stelt zich kritisch op ten aanzien van de maatregelen van de overheid ter bevordering van de marktwerking. Schaepkens gaat hierbij uitgebreid in op de manier van bekostiging voor ziekenhuizen en uit hierop zijn kritiek. Hij vraagt zich af of deze nieuwe bekostigingssystematiek wel zo kostenverlagend is als dat de overheid voorstelt, onder andere door de vele transactiekosten die deze bekostigingssystematiek met zich meebrengt.
Een onderzoek uit 1995 uitgegeven door de Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) uit minder kritiek op de overheid, maar pleit voor meer efficiëntie in de zorgsector om zo te kunnen omgaan met hervormingen in de gezondheidszorg. Wel stelt het onderzoek dat de overheid hierbij een meer consistent beleid moet hanteren, dan dat momenteel gebeurd. Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat marktwerking in de gezondheidszorg leeft en dat de maatregelen vanuit de overheid soms kritisch worden bekeken mede door de financiële gevolgen die hiermee gepaard gaan.
In dit onderzoek zal de focus niet komen te liggen op ziekenhuizen, maar op thuiszorginstellingen, hiervan is in de literatuur geen gelijksoortig onderzoek te vinden. Uit de benchmark “Financiële Barometer Gezondheidszorg 2008” van Ernst & Young, welke de cijfers van de gezondheidszorg uit 2007 behandelt, bleek dat circa 27% van de zorginstellingen over 2007 uitkomt in de rode cijfers. In de tabel op de volgende pagina is per sector aangegeven hoeveel instellingen over 2007 een verlies hebben geleden. In deze tabel is duidelijk af te lezen dat de thuiszorg sector te maken heeft met het
hoogste percentage van instellingen in de rode cijfers. Namelijk 72,2% van de instellingen die aan het onderzoek hebben meegedaan.
Sector Aantal instellingen Aantal instelling in rode cijfers Percentage Universitair Medische Centra 8 1 12,5% Topklinische ziekenhuizen 25 2 8,0% Algemene ziekenhuizen 59 15 25,4% Geestelijke gezondheidszorg 30 6 20,0% Gehandicaptenzorg 36 5 13,9%
Verpleging & Verzorging 63 22 34,9%
Thuiszorg 18 13 72,2%
Totaal 239 64 26,8%
Figuur 1: Aantal deelnemende zorginstellingen met een verlies over 2007 (Ernst & Young , 2008a)
Het is mogelijk dat dit beeld enigszins gechargeerd is weergegeven, aangezien er in vergelijking met de andere sectoren, weinig instellingen uit deze sector in het onderzoek zijn betrokken. Toch lijkt de focus op de thuiszorgsector ook om andere redenen niet onterecht. In de media is namelijk ook volop aandacht voor de slechte financiële positie van thuiszorg instellingen. Krantenkoppen als
“Spoedoverleg over crisis in thuiszorg”, “Tweederde thuiszorg in rode cijfers” en “Bankroet dreigt voor Amsterdam thuiszorg” (www.nrc.nl). Deze koppen geven duidelijk aan dat de situatie in de thuiszorg op dit moment alles behalve goed te noemen is. Ook de voorzitter, Han Noten, van de koepelorganisatie voor onder andere de thuizorg: Actiz en de directeur van Actiz: Aad Koster, geven in een opiniestuk op hun website aan dat het momenteel slecht gesteld is in de thuiszorg sector. Volgens het stuk begeven thuiszorg instellingen zich in de spagaat tussen kwaliteitseisen en rode cijfers, de instellingen draaien veelal verlies, hebben weinig eigen vermogen en zijn onderhevig aan een stroom van nieuwe wet- en regelgeving (www.actiz.nl).
Al deze bovengenoemde cijfers en gebeurtenissen hebben ertoe geleid dat ik in mijn onderzoek de focus wil leggen op de thuiszorgsector. Hierbij zal ik ingaan op de gevolgen van de marktwerking voor de financiële positie. De relevantie van dit onderzoek wordt niet alleen benadrukt door het vernieuwende karakter, maar zal ook door de actualiteit van deze problematiek juist in deze tijd interessant zijn.
Dit onderzoek is geschikt voor verschillende doelgroepen. Allereerst is het voor overheidsorganen interessant om te zien wat de gevolgen zijn van de door hen gevoerde politiek. Daarnaast is een analyse van de financiële positie voor geldverstrekkende instellingen wellicht een interessant
onderwerp in verband met de kredietverstrekking die wordt gebaseerd op basis van de solvabiliteit van de ondernemingen. Voor thuiszorginstellingen zelf kan dit onderzoek een soort samenvatting geven van de ingevoerde maatregelen betreffende de marktwerking en de invloed daarvan op de financiële positie en bedrijfsvoering.
1.4
Opbouw rapport
In dit onderzoeksrapport heb ik een bepaalde indeling gehanteerd om het geheel duidelijk en
overzichtelijk weer te geven. Na dit hoofdstuk, staat in hoofdstuk 2 het onderwerp: Gezondheidszorg in Nederland centraal. In dit hoofdstuk komt aan de orde hoe de thuiszorg wordt vormgegeven binnen de AWBZ-zorg en schenk ik aandacht aan de kosten en financiering van de gezondheidszorg in ons land. Vervolgens ga ik kijken naar de gezondheidszorg en marktwerking bij buurlanden, in hoofdstuk 3. Ik dit hoofdstuk leg ik een link tussen de kosten van de gezondheidszorg, de fase van de
marktwerking in dat land en de organisatie van de thuiszorg. Vervolgens gaat hoofdstuk 4 uitgebreid in op de marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland. Hier staat de situatie in de AWBZ-sector centraal en ga ik in op de specifieke ontwikkelingen die in deze sector hebben gespeeld om de marktwerking te bevorderen. Dit laatst genoemde hoofdstuk heeft een sterke link met het onderzoek dat vervolgens in de onderzoeksopzet, hoofdstuk 5, wordt besproken. Na deze opzet volgen de resultaten en analyse in hoofdstuk 6. Aan de hand van verschillende kengetallen bekijk ik hoe het is gesteld met de financiële positie van thuiszorginstellingen. Bij deze analyse betrek ik de theorie van de marktwerking om de financiële posities en trends te verklaren. In hoofdstuk 7 volgt de conclusie, waar ik de geformuleerde hoofd- en deelvragen expliciet beantwoord. Ten slotte sta ik in dit laatste
hoofdstuk ook stil bij de beperkingen van mijn onderzoek en de mogelijkheden voor vervolgonderzoek.
2
Algemene introductie in de gezondheidszorg in Nederland
In dit hoofdstuk zal ik een aantal aspecten behandelen. Eerst zal ik ingaan op de thuiszorg alsonderdeel van de gezondheidszorg. Vervolgens zal er aandacht zijn voor de kosten en financiering van de gezondheidszorg en AWBZ-zorg.
2.1
De thuiszorg als onderdeel van de gezondheidszorg
De gezondheidszorg kent een bepaalde opbouw, waarin er uiteindelijk een speciale plek ontstaat voor de thuiszorg. Hieronder is toegelicht hoe deze structuur in elkaar zit, tevens zal ik toelichten wat de positie is van de thuiszorg binnen de AWBZ en zal de uitvoering van de thuiszorg aan de orde komen.
2.1.1 Indeling van de gezondheidszorg
Artikel 152 van het verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap stelt dat ieder lid een hoge kwaliteit van gezondheidszorg moet nastreven bij de definitie en implementatie van het
gezondheidszorgbeleid (www.ec.europa.eu/health). Daarbij zien we in artikel 22, lid 1, van de Nederlandse Grondwet staan: De overheid treft maatregelen ter bevordering van de gezondheidszorg. Deze regelingen geven aan dat de overheid zowel vanaf Europees niveau als vanaf nationaal niveau een zorgplicht krijgt opgelegd.
In Nederland is de gezondheidszorg vervolgens georganiseerd in drie onderdelen: Publieke gezondheidszorg en individuele gezondheidszorg. De publieke gezondheidszorg is gericht op ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de volksgezondheid (Huijben, 2008). Bij de individuele gezondheidszorg gaat het om handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon (Huijben, 2008). Deze individuele gezondheidszorg wordt behandeld in de zogenaamde BIG-wetgeving: Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Hier is kader geschetst omtrent regels voor de zorgverlening door beroepsbeoefenaars. Het doel van de wet BIG is: de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen. De individuele gezondheidszorg is vervolgens weer onderverdeeld in vier categorieën (Huijben, 2008):
1. Cure. Dit is zorg gericht op behandeling en genezing, waaronder zowel intramurale (binnen de muren van een instelling) als extramurale zorg (buiten een instelling) valt. Ook dingen als ambulancezorg, ziekenvervoer en geneesmiddelenvoorziening vallen hieronder. Veel van de zaken uit de categorie “cure’ zijn geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
2. Care. In deze categorie vinden we de langdurige zorg voor ouderen, gehandicapten en chronisch zieken terug. Deze zorg is zowel intra- als extramuraal. Dat wil zeggen: binnen of buiten een instelling. Ook de hulpmiddelenvoorziening valt onder de categorie “care”. Veel van de zaken uit de categorie “care” zijn geregeld in de Algemene Wet Bijzondere
3. Individuele preventie. Dit betreft het voorkomen van ziekten en gezondheidsrisico’s op individueel niveau.
4. Maatschappelijke ondersteuning. In deze categorie valt de ondersteuning van bepaalde
groepen om zelfstandig te wonen en/of deel te nemen aan de maatschappij. Gemeenten dragen de verantwoordelijkheid voor het verdelen van de middelen voor deze groepen. De
bijbehorende wet is de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO).
Al deze zorg wordt verleend door ziekenhuizen, verzorgingstehuizen, instellingen etcetera. In dit onderzoek zal de thuiszorg centraal staan, deze zorg is onderdeel van zogenaamde AWBZ-zorg. Voor een goed begrip van dit onderzoek is hieronder een korte uiteenzetting opgenomen over de AWBZ-zorg.
2.1.2 Thuiszorg binnen de AWBZ-zorg
AWBZ staat voor Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Dit is een volksverzekering voor
ziektekostenrisico’s. In de loonheffing voor volksverzekeringen is de AWBZ-premie opgenomen. Op grond van deze wet kunnen kosten voor een langdurige opname in een ziekenhuis of inrichting, die niet door de zorgverzekering worden vergoed, bekostigd worden. Iedereen die in Nederland woont of werkt is verzekerd voor de AWBZ en kan aanspraak doen op deze wet. Je bent verzekerd voor de AWBZ bij dezelfde verzekeraar als waar je bent verzekerd voor de reguliere zorgverzekering. Onder de AWBZ vallen uiteenlopen zaken, zoals: verpleging en verzorging in een verpleeghuis,
verzorgingstehuis en psychiatrische inrichting, maar ook een blindengeleidehond valt onder deze wet. Tevens maakt de algemene thuiszorg deel uit van de AWBZ-zorg (www.minvws.nl). Wanneer we de specifieke zorgfuncties van de AWBZ rangschikken, komen we op een zestal soorten zorg
(www.nza.nl):
1. Persoonlijke verzorging, dit betreft de dagelijkse verzorging, bijvoorbeeld hulp bij het douchen.
2. Huishoudelijke verzorging, dit is zogenaamde “hulp in de huishouding”
3. Medische hulp, oftewel een vorm van verpleging, bijvoorbeeld hulp bij het injecteren. 4. Ondersteunende begeleiding, dit beslaat hulp bij praktische zaken.
5. Activerende begeleiding, dit kan van toepassing zijn wanneer een patiënt bijvoorbeeld om moet leren gaan met een handicap.
6. Behandeling, het behandelen van een patiënt als gevolg van een aandoening valt onder deze categorie.
7. Verblijf, dit betreft het onderbrengen van patiënten in bijvoorbeeld verzorg- en verpleeghuizen.
Een gedeelte van bovenstaande zorg, wordt verleend door thuiszorginstellingen. Thuiszorg wordt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gedefinieerd als: “Zorg zonder verblijf”. Het
doel is om de patiënt te ondersteunen bij zijn zelfstandigheid (www.minvws.nl). Thuiszorg is dan ook zogenaamde extramurale zorg: zorg buiten de muren van een instelling om.
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen de “agency-directed home care” versus de “consumer-directed home care”. De eerste vorm is de meest voorkomende, het houdt in dat de thuiszorg is verdeeld onder publieke en private instellingen, waarbij de instellingen zelf de zeggenschap heeft over hun werknemers. Dit uit zich op verschillende manieren, zo betaalt de instelling de werknemers, neemt deze nieuwe medewerkers aan, ontslaat deze medewerkers etcetera. Hiertegenover staat de “consumer-directed home care”, waarbij de cliënten zelf medewerkers aannemen, betalen en ontslaan.
In Nederland is het grootste deel van de thuiszorg op dit moment “agency-directed”, toch zien we een verschuiving naar meer “consumer-directed home care”. De introductie van een persoonsgebonden budget, welke in een volgend hoofdstuk verder zal worden toegelicht, is hier een voorbeeld van. Deze verschuiving zien we niet alleen in Nederland, maar dit is een internationale trend, als gevolg van meer marktwerking in de gezondheidszorg (Wiener e.a., 2003).
2.1.2.1 Uitvoering van de thuiszorg
De uitvoering van de thuiszorg in Nederland verloopt volgens een “vaste procedure”. Het is belangrijk om hierbij op te merken dat de officiële uitvoerders van de AWBZ, de verzekeraars zijn. De AWBZ is een zogenaamde “naturaverzekering”: de verzekeraar heeft een zorgplicht.
Het afstemmen van zorgvraag en zorgaanbod gebeurt niet door de verzekeraars, maar door
zogenaamde zorgkantoren (Tweede Kamer, 2001). Thuiszorginstellingen hebben dan ook een contract met dit kantoor. Zij proberen in een regio vraag en aanbod zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen. De taken van het zorgkantoor zijn in drie punten samen te vatten. Allereerst zijn er de taken die een relatie hebben met de patiënt, dit houdt in: het geven van informatie over AWBZ-zorg, het bemiddelen bij zorg en het hulp bieden bij de toewijzing van zorg. Sinds 2003 valt ook de uitvoering van de PGB-regeling onder het takenpakket van het zorgkantoor. Dit is een PGB-regeling voor een persoonsgebonden budget. Een volgende taak voor het zorgkantoor is gelegen in de uitvoering van het regionaal zorgbeleid. Het zorgkantoor stelt het zorgbeleid op, contracteert zorgaanbieders en voert vervolgens overleg met verschillende organen over het zorgbeleid. Tenslotte is er natuurlijk de taak van het bijhouden van de eigen bedrijfsvoering (www.zn.nl).
Een zorgkantoor doet niet de daadwerkelijke beoordeling van patiënten op hoeveel zorg en welke zorg zij nodig hebben. Deze taak is namelijk toebedeeld aan het CIZ, het Centrum
Indicatiestelling Zorg. Wanneer de patiënt een indicatiestelling heeft ontvangen, heeft deze vervolgens twee opties. Allereerst kan er gekozen worden voor zorg in natura, de benodigde zorg wordt direct via de zorgaanbieder aangeboden. Concreet uit dit zich bijvoorbeeld in opname in een verpleegtehuis.
Dezelfde zorgaanbieder heeft afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Deze laatste regelt dan ook de administratieve en financiële afhandeling. Een tweede mogelijkheid is de keuze voor een PGB (persoonsgebonden budget), de patiënt krijgt dan een geldbedrag waarmee hij zelfstandig zorg kan inkopen. De patiënt krijgt met deze mogelijkheid duidelijk meer zeggenschap dan bij de eerste mogelijkheid. Ook de administratieve en financiële afhandeling komt bij de patiënt te liggen (www.vws.nl). Deze laatste optie komt de laatste jaren zowel in Nederland als internationaal steeds meer voor. In een onderzoek van onder andere Wiener (2003) wordt er gesproken over een
internationale trend naar meer zeggenschap voor de patiënten. Een invulling hiervan is het geven van een vast bedrag (budget) aan de patiënten zelf en vervolgens hen de vrijheid geven om zelf te kiezen hoe ze dit bedrag gaan besteden. Het CIZ geeft deze indicatie door aan het zorgkantoor. Bij zorg in natura krijgt de patiënt vervolgens de hulp van een zorgaanbieder. Bij een persoonsgebonden budget kiest de patiënt zelf een zorgaanbieder (www.zn.nl).
Binnen de AWBZ-zorg en de uitvoering van de thuiszorg hebben de laatste jaren veel wijzigingen plaatsgevonden, mede als gevolg van marktwerking in de gezondheidszorg. In een later hoofdstuk zal expliciet aandacht worden besteed aan deze ontwikkelingen.
2.2
Kosten van de gezondheidszorg
De kosten in de gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren aanzienlijk gestegen. Dit geldt niet alleen voor Nederland, maar voor het merendeel van de landen wereldwijd. Al jaren geeft het OECD het onderzoek “Health at a Glance” uit. Hierin worden verschillende trends en data gepubliceerd over de gezondheidszorg in OECD-landen. In 2005 werd er gemiddeld door de OECD-landen 9% van het bruto binnenlands product aan de gezondheidszorg uitgegeven. Schattingen van het OECD stellen dat de publieke uitgaven in de gezondheidssector richting de 15% gaan in 2050 als er niks gebeurd. Dit is een van de aanleidingen geweest om te beginnen met de introductie van marktwerking in de
gezondheidszorg (OECD, 2008).
Wanneer we kijken naar de uitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands Product door de Nederlandse overheid, komen we tot de grafieken op de volgende pagina (www.cbs.nl).
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 jaar in e u ro 's
Uitgaven zorg per hoofd van de bevolking in euro
10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 jaar a ls % v a n h e t B B P Overheidsuitgaven aan gezondheidszorg
Figuur 2: Overheidsuitgaven aan gezondheidszorg
Figuur 3: Uitgaven aan zorg per hoofd van de bevolking
In de grafiek is te zien dat de uitgaven in de gezondheidszorg (per hoofd van de bevolking) toenemen. Oorzaken hiervoor zijn onder andere: de stijgende levensverwachting, nieuwe (duurdere) medicijnen en technieken en de stijgende kosten voor chronische zieken (Ernst & Young , 2006). Daarnaast is er te zien dat de uitgaven als percentage van het bruto binnenlands product tussen 2000 en 2003 flink stijgen en vanaf 2003 nagenoeg gelijk blijven. Een duidelijke oorzaak is hiervoor niet aan te wijzen, mogelijk heeft het te maken met de marktwerking in de gezondheidszorg, waarvan veel onderdelen vanaf 2003 zijn geïmplementeerd. Door de marktwerking hoopt de overheid minder kosten te maken aan gezondheidszorg, waardoor deze overheidsuitgaven dalen.
2.3
Financiering van de gezondheidszorg.
2.3.1 De formule van Evans
Het boek: “Funding Health Care: options voor Europe” (2002) geeft een formule voor de
financieringswijze van de gezondheidszorg. Deze formule is ontleend aan een onderzoek van Evans (1998), het boek zelf geeft een theoretische beschrijving van deze formule en de toepassing hiervan in verschillende landen. De formule van Evans (1998) luidt als volgt: TF+SI+UC+PI = PxQ = WxZ TF staat voor “sum of taxation”, dit is het totaal aan belastinggelden dat direct (bijvoorbeeld via de inkomstenbelastingen) en indirect (bijvoorbeeld via een accijns op sigaretten) aan de gezondheidszorg wordt besteed. SI staat voor “social insurance contributions”, dit is de bijdrage van de individuele burger aan het ziekenfonds. UC zijn “out of pocket payments and user charges” dit zijn de betalingen die de burgers zelf moeten doen, de eigen bijdrages vallen hieronder. PI zijn de “private insurance contributions”, de bijdrages aan de particuliere verzekering. Al deze inkomsten moeten gelijk zijn aan P x Q, de prijs van de gezondheidszorg vermenigvuldigt met de hoeveelheid verleende zorg. Met de laatste vergelijking W x Z wordt bedoeld, de hoeveelheid en de mix van de input vermenigvuldigd met de prijs van deze input.
Met deze formule is ook voor Nederland te verklaren hoe de gezondheidszorg wordt gefinancierd. Om dit inzichtelijk te krijgen, bekijken we hieronder het onderzoek van Wagstaff en anderen uit 1999. Dit onderzoek heeft een goede aansluiting op bovenstaande formule, gefocust op Nederland.
2.3.2 Financiering van de algemene gezondheidszorg in Nederland
De financiering van de gezondheidszorg gebeurt in Nederland grotendeels door de verzekeringen, waar de burgers premie aan betalen. Het overige deel wordt gefinancierd door belastingen, direct en indirect. In 1999 hebben Wagstaff en anderen een groot onderzoek uitgevoerd naar de financiering van de kosten in de gezondheidszorg bij verschillen OECD-landen. Voor Nederland is het zeker relevant om te bekijken hoe die financiering eruit ziet, wel dient op deze plek een melding te worden gemaakt van het veranderde verzekeringsstelsel per 2006. Vanaf dat jaar bestaat er namelijk geen onderscheid meer tussen ziekenfondsverzekering en particuliere verzekering en is er één algemene verzekering geïntroduceerd. Toch geeft de tabel een duidelijk beeld van de financiering via belastingen versus verzekeringen. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat in deze twee basis financieringswijzen grote wijzigingen zijn aangebracht.
Uit het onderzoek bleek dat de financiering in Nederland in 1992 er samengevat als volgt uit zag:
Financiering gezondheidszorg Via belastingen (in %) Via ziekenfonds verzekeringen (in %) Via particuliere verzekering (in %) Eigen bijdrage (%) Nederland 11,3 64,6 16,3 7,7
Figuur 4: Financiering van de gezondheidszorg in Nederland, ontleend aan Wagstaff en anderen (2003).
De manier van financiering in Nederland zien we ook in andere Europese landen, met name Frankrijk en Duitsland hebben een soortgelijke financieringswijze. Het kan ook op een totaal andere manier, wanneer je bijvoorbeeld kijkt naar Engeland, zie je dat daar de financiering van de gezondheidszorg grotendeels gebeurt via de belastingen.
Aangezien dit onderzoek zich toespitst op de thuiszorg, welke deel uitmaakt van de AWBZ-zorg, is hieronder de financiering van de AWBZ apart uitgelicht.
2.3.3 Financiering van de AWBZ in Nederland
Iedereen die werkt betaalde in 2008 12% AWBZ-premie over de eerste € 30.000,00 inkomen. Dit percentage schommelt de laatste jaren constant rond die 12% (www.minvws.nl). De
overheidsuitgaven aan AWBZ liggen de laatste jaren iets boven de 20 miljard euro. Dit is ongeveer 40% van alle uitgaven die aan volksgezondheid worden besteed (www.vws.nl). Wanneer we de financiële jaarverslagen van de afgelopen jaar van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport bekijken zien we duidelijk terug dat in Nederland voor de financiering gekozen is voor een premiebijdrage voor de AWBZ. Zoals al eerder genoemd, wordt deze premie ingehouden op het loon. In de volgende tabel is het verloop te zien van de uitgaven en inkomsten voor de AWBZ in 2006 en 2007. (Bedragen x € 1 mln) 2006*1 2007*2 Uitgaven AWBZ 22.777 23.000 -zorgaanspraken en subsidies 22.580 22.800 -beheerskosten 196 200 Inkomsten AWBZ 23.527 21.900 -procentuele premie 14.465 13.000 -eigen bijdragen 1807 1.700
-bijdrage van het ZVF voor GGZ 2500 2.800 -rijksbijdrage 11 0 -BIKK 4750 4.500 -overige baten -6 0 Exploitatiesaldo 749 1.100
*1 Gegevens ontleend aan de Rijksbegroting 2008 *2 Gegevens ontleend aan het jaarverslag VWS 2007
BIKK staat voor Bijdrage in de Kosten van Kortingen, dit is een inkomstenbron die nog voortvloeit uit wijzigingen die in 2001 in het belastingstelsel zijn doorgevoerd. Ook de bijdrage van het ZVF, dat is het zorgverzekeringsfonds dat naast de reguliere verzekeraars een financieringsbron is voor de zorgverzekeringswet, aan de inkomsten van de AWBZ komt voort uit enkele stelselwijzigingen, in dit geval een wijziging van het verzekeringstelsel. Een gedeelte van de geestelijke gezondheidszorg is namelijk overgeheveld van de AWBZ naar de Ziekenfondswet.
De uitgaven en inkomsten van de AWBZ komen terecht in het algemeen fonds. Vanuit voorgaande jaren is hier een vermogen opgebouwd, dat bij negatief exploitatiesaldo aangeraakt kan worden.
In figuur 5 is te zien dat de overheid het meeste geld uitgeeft aan zorgaanspraken en subsidies. Deze zorgaanspraken worden verdeeld in zogenaamde budgetten. In principe werkt de verdeling van de budgetten als volgt: Het zorgkantoor ontvangt het budget van de overheid en de zorgaanbieder (bijvoorbeeld een thuiszorginstelling) ontvangt op zijn beurt weer budget van het zorgkantoor. De budgetten van de overheid aan de zorgkantoren zijn aan een maximum gebonden, dit is de zogenaamde contracteerruimte. Tot 2004 konden zorgkantoren nog onbeperkt budget krijgen, aangezien alle geleverde zorg op basis van nacalculatie werd vergoed. Het volgende hoofdstuk beschrijft in de paragraaf “Ontwikkelingen in de AWBZ” deze verandering. Voor persoonsgebonden budgetten krijgen de zorgkantoren apart subsidie, dit staat los van de contracteerruimte. In 2006 was het totale bedrag aan contracteerruimte vastgesteld op € 17,83 miljard, hiervan werd uiteindelijk ongeveer een derde deel besteed aan extramurale zorg. In 2006 werd het totale subsidieplafond voor de PGB’s gesteld op € 1 miljard. Het overige gedeelte van de bijna 23 miljard uit de tabel voor 2006, werd gebruikt voor aanspraken buiten zorgkantoren om. Dit gaat bijvoorbeeld om de
kapitaallastenvergoeding voor goedgekeurde investeringen. Ook dit laatste is per 2009 gewijzigd, in de paragraaf “Ontwikkelingen in de AWBZ”, zal ook deze verandering nader worden besproken (CTG/ZAio, 2006).
3
De gezondheidszorg, marktwerking en thuiszorg bij buurlanden
Om een beter begrip te krijgen van de relatie tussen kosten van de gezondheidszorg en marktwerking en de relatie tussen marktwerking en (vorm van) thuiszorg, heb ik gekeken naar deze verbanden voor onze buurlanden. Tevens is het op die manier mogelijk om een verwachting uit te spreken voor Nederland. In de latere hoofdstukken zal ik de situatie in Nederland expliciet benadrukken.3.1
Gezondheidszorg en marktwerking in Duitsland
In 2005 gaf Duitsland zo’n 10,7% van het BBP uit aan gezondheidszorg. Tien jaar eerder in 1995 was dit percentage iets lager, namelijk 10,1%. De totale uitgaven per inwoner aan de gezondheidzorg in 2005 waren in Duitsland: $ 3287,00. Deze uitgaven zijn vergelijkbaar met die van de inwoners van België. Dit is iets boven het OECD-gemiddelde van $ 2759,00 (OECD, 2005)
In Duitsland is de rol van de overheid met betrekking tot de gezondheidszorg traditioneel wat kleiner dan in andere landen (Greß, 2008). Dit is waarschijnlijk een reactie op het nazi-regime welke juist heel veel macht neerlegde bij de overheid. Deze kleinere rol zie je meteen terug in de organisatie van de gezondheidszorg. In Duitsland kennen inwoners bijvoorbeeld geen “vaste huisarts” en kunnen ze zelf aankloppen bij specialisten. Het zorgaanbod in Duitsland is erg hoog, wachtlijsten kennen ze
nauwelijks en het aantal specialisten is in vergelijking met de rest van Europa aanzienlijk. Dit grote aanbod maakt de zorg in Duitsland des te interessant voor marktwerking (Green en Irvine, 2001).
Door middel van een inkomensafhankelijke bijdrage aan de verzekering betalen burgers mee aan de gezondheidszorg. Het ligt aan de verzekering hoe hoog deze bijdrage is (Maarse en Paulus, 2003). Marktwerking in de gezondheidszorg heeft bij de verzekeraars al zijn introductie gedaan. In Duitsland vond je vroeger namelijk altijd vier groepen verzekeraars, namelijk: De lokale verzekeraars, iedere burger kan zich hierbij inschrijven, de bedrijfs- en brancheverzekeraars, alleen werknemers en hun familie mochten zich hier inschrijven en tenslotte een verzekering voor de zogenaamde “witte boorden”. Toen de marktwerking in de gezondheidszorg enigszins gestalte kreeg moesten de
verzekeraars zich openstellen voor mensen “buiten hun oorspronkelijke doelgroep”. De grote winnaar werd de oorspronkelijke bedrijfs- en brancheverzekeraars, zij wonnen 65,4% op hun aandelen (Maarse en Paulus, 2001). Ook op andere vlakken is het verzekeringsstelsel herzien, opdat er meer concurrentie kwam tussen de verzekeraars. Zo kun je naar een contractduur van 18 maanden maandelijks
overstappen naar een andere verzekeraar. In Duitland switchte in 2004: 40% van de consumenten, tegen 2% in Nederland in 2002. (Greß, 2008).
In 2007 heeft het ministerie van gezondheid een document uitgegeven met de naam: “Informationen zur Gesundheitsreform 2007” hierin wordt onder andere gesproken over de introductie van een nieuwe
zorgverzekering voor alle inwoners. Hoe het ook zij, in Duitsland worden momenteel duidelijk plannen gemaakt naar meer marktwerking in de gezondheidszorg en is er de afgelopen jaren al begonnen met de eerste hervormingen.
3.2
Gezondheidszorg en marktwerking in België
Wanneer we kijken naar België zien we vanaf 1995 een sterk stijgende lijn voor de uitgaven aan de gezondheidszorg, was dit in 1995 nog 8,2%, inmiddels is dit percentage gegroeid tot 10,3%. De totale uitgaven per inwoner zijn in dit land: $ 3389,00. Ook in België liggen beide percentages boven het gemiddelde van de OECD-landen (OECD, 2005).
Het systeem van gezondheidszorg in België staat bekend om z’n solidaire invalshoek. Het is aanzienlijk minder georiënteerd op marktwerking dan het Nederlandse stelsel. In België kennen de consumenten, net als in Duitsland, geen “vaste huisarts” en is er geen verwijsbrief nodig voor een specialist. De financiering van de gezondheidszorg gebeurt in België (net als in Nederland), via een inkomensafhankelijke bijdrage (Van Doorslaer en Schut, 2000).
Bij de evaluatie van het verzekeringsstelsel zien we her en der de eerste vormen van marktwerking, al lijken hier nog geen grote hervormingen zijn doorgevoerd. In dit stelsel is er onderscheid gemaakt tussen grote en kleine risico’s. Voor werknemers en mensen die een beroep doen op de sociale wetgeving van het land is er een pakket waarin beide risico’s grotendeels worden gedekt (Maare en Paulus, 2001). Wanneer we het stelsel vergelijken met die van Nederland moeten we concluderen dat het risicodragende deel van de verzekeringen in België veel lager is dan die van Nederland (Van Doorslaer en Schut, 2000). Dit lijkt goed te rijmen met de primaire solidaire invalshoek van het gezondheidssysteem in België. Veel politici in België hebben dan ook moeite met het invoeren van marktwerking in de gezondheidszorg. Toch was er een directe aanleiding om deze invoering wel gestalte te gaan geven. Dit had te maken met de inefficiëntie van de gezondheidszorg. Als oplossing werd een regeling bedacht die de verantwoordelijkheid van de individuele burgers moest vergroten. Tevens werd de rol van de verzekeraars als inkopers van gezondheidszorg opnieuw bekeken. Dit heeft geleid tot een paar kleine hervormingen, toch hebben deze hervormingen de primaire solidaire
invalshoek niet dusdanig aangetast (Maarse en Paulus, 2003).
Wanneer we vervolgens kijken naar de plannen van de regering in België, zien we nog weinig plannen naar meer marktwerking in de gezondheidszorg. Ook in de beleidsbrief waarin de beleidsprioriteiten voor het jaar 2008-2009 zijn aangegeven staat weinig vermeld over marktwerking. Er wordt wel gesproken over een experiment met persoonsgebonden budgetten in de gehandicaptenzorg, maar ook dit lijkt nog niet ver ontwikkeld. Ook is er aandacht voor marktwerking in de gezondheidszorg in het hoofdstuk “Beleidsrelevant wetenschappelijk onderzoek” (Beleidsprioriteiten 2008-2009). Al met al
lijkt het erop dat de marktwerking in de gezondheidszorg in België nog geen grote stappen heeft gemaakt.
3.3
Gezondheidszorg en marktwerking in Engeland
In Engeland is het percentage dat is uitgegeven aan gezondheidszorg tot het eind van de jaren 90 steeds blijven schommelen rond de 7%. Vanaf 2000 is het percentage nagenoeg consequent gaan groeien tot uiteindelijk 8,3% in 2005. In Engeland wordt gemiddeld per inwoner $ 2724,00 aan de gezondheidszorg besteed. In vergelijking met Duitsland en België wordt hier een veel groter deel vanuit de overheid gefinancierd. Opvallend is de cijfers in Engeland veel meer op het
OECD-gemiddelde liggen dan de cijfers uit Duitsland en België, een duidelijke oorzaak hiervoor is niet aan te wijzen (OECD, 2005).
In Engeland wordt de zorg verstrekt door de staat. De burgers dragen via de belastingen hun aandeel bij. Dit is een verschil met Duitsland, België en Nederland, hier besteedt de staat de zorg namelijk uit en dragen burgers via hun inkomen bij. Concreet houdt dit in dat de gezondheidszorg niet onder het sociale verzekeringstelsel valt, maar onder de zogenaamde NHS (National Health Service). De NHS heeft dan ook een monopoliepositie in Engeland. De achterliggende gedachte is dat zorg voor iedereen toegankelijk moet zijn, ook voor hen die geen belastinggeld afdragen (Green en Irvine, 2001).
Het was de Labour Party van Blair die aankondigde het NHS te willen hervormen
(www.wikipedia.nl). Dit werd gestalte gegeven door onder andere het opstellen van een tienjarig NHS Plan, welke werd uitgegeven in 2000. Hierin wordt beschreven dat investeringen in en hervormingen van het NHS-systeem ertoe moeten leiden dat het doel van het NHS-systeem gewaarborgd blijft, namelijk: het verschaffen van kwalitatief hoogstaande zorg voor elke patiënt, afhankelijk van de behoefte (en niet van het vermogen om te kunnen betalen) (Department of Health, 2005). Er zijn veel investeringen gedaan om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren. Ook kwamen er meer rechten voor de patiënten. Ook kwam er meer vrijheid te liggen bij de aanbodkant van de
gezondheidszorg, artsen kregen meer vrijheid om te innoveren en om hun diensten te verbeteren. Tevens ontvingen artsen die het best worden gewaardeerd en tegen de laagste kosten werken een extra beloning van de overheid (Department of Health, 2005).
Al met al zien we grote verschillen tussen het gezondheidssysteem in Engeland ten opzichte van Nederland en andere buurlanden. Je zou kunnen zeggen dat de staat in Engeland het “basispakket” zoals wij deze kennen, verschaft. Toch is ook in Engeland marktwerking in de gezondheidszorg een belangrijk onderwerp op de politieke agenda, ook hier zijn vanaf de het nieuwe millennium de eerste stappen gezet richting een hervormd systeem.
3.4
Thuiszorg in Duitsland, Engeland en België
Zoals in het vorige hoofdstuk naar voren is gekomen, wordt de traditionele thuiszorg waar zeggenschap vooral ligt bij de instellingen zelf, vervangen door thuiszorg waarbij de zeggenschap meer bij de patiënten komt te liggen. Er is een internationale trend te zien van “agency-directed home care” naar “consumer-directed home care” (Wiener et al., 2003). Dit is één van de verschillen die we zien wanneer we kijken naar de thuiszorg in Duitsland, Engeland en België. In Nederland, Engeland en België is het grootste deel van de thuiszorg “agency-directed”. In Duitsland daarentegen kennen ze de “consumer-directed home care”. Iemand die hulpbehoevend is, krijgt van de overheid een bepaalde hoeveelheid geld dat hij of zij zelf kan inzetten voor thuiszorg.
In onderstaande tabel is een korte samenvatting gegeven van een aantal kenmerken van thuiszorg zoals deze in Nederland, Duitsland, Engeland en België terug te vinden zijn:
Nederland Duitsland Engeland België
Primaire vorm van thuiszorg Agency-directed Consumer-directed Agency-directed Agency-directed Indicatiestelling Indicatie stelling in hoeveelheid en soort zorg Indicatie stelling in categorieën Indicatie stelling in hoeveelheid en soort zorg Indicatie stelling in hoeveelheid en soort zorg
Vervolgprocedure Patiënt maakt keuze: -zorg in natura -PGB
Gelang zijn keuze wordt de zorg via een instelling of door de patiënt zelf geregeld
Patiënt krijgt budget toegekend en regelt zelf de zorg Lokale overheid regelt de zorg
Verschilt per gewest
Primaire financiering Inkomens afhankelijke bijdrage Inkomens afhankelijke bijdrage Via belastingen aan NHS Inkomens afhankelijke bijdrage
Figuur 6: gegevens ontleend aan Wiener et al (2003) en het onderzoek: Analyse over de thuisverpleging van het RIZIV (2005)
In bovenstaande tabel is opvallend dat de vervolgprocedure met name erg verschillend is geregeld per land. Duitsland is het enige land uit deze vergelijking die echt werkt met een budget, waarmee de patiënten zelf de zorg kunnen inkopen. De patiënt wordt in Duitsland ingedeeld in één van de drie categorieën: aanzienlijk hulpbehoevend, gemiddeld hulpbehoevend en matig hulpbehoevend. De zorg
die familieleden kunnen geven speelt geen rol. Patiënten kunnen vervolgens zelf kiezen of ze willen worden opgenomen in een verpleeg- of verzorghuis of thuis zorg willen krijgen. Wanneer de patiënt kiest voor thuiszorg, krijgen ze vervolgens een budget mee, waarbij ze zelf de zorg kunnen “inkopen”. In principe is het in Duitsland wel mogelijk om thuiszorg in de vorm van “agency-directed home care” te krijgen, waarbij thuiszorg via een instelling wordt geregeld, maar hier wordt in de praktijk weinig gebruik van gemaakt (Wiener e.a., 2003)
Deze procedure verloopt in België heel anders en dit is ook nog weer afhankelijk van het district. Wanneer we bijvoorbeeld kijken naar Vlaanderen, dan verloopt het proces als volgt: Een potentiële patiënt neemt contact op met de huisarts of specialist en deze doet de indicatiestelling. Hiermee wordt rekening gehouden met de directe omgeving van de patiënt, want de thuiszorg wordt in principe alleen verleend wanneer de directe omgeving niet in staat is de zorg te geven. Een deel van deze zorg wordt door de regering betaald, een ander deel wordt door middel van een “gezinsbijdrage” door de patiënt zelf betaald. Deze gezinsbijdrage is afhankelijk van het inkomen en de gezinssituatie. De thuiszorg zelf wordt vervolgens geregeld via thuiszorginstellingen (www.zorg-en-gezondheid.be).
Engeland valt in de tabel op door de toekenning van bepaalde verantwoordelijkheden aan de lokale autoriteiten. Sommige zien dit als een manier om tegemoet te komen aan de lokale behoeften, een gebied met veel ouderen kan de thuiszorg anders indelen dan een gebied met een lagere gemiddelde leeftijd. Tegelijkertijd is er kritiek op dit systeem aangezien het de horizontale gelijkheid (en de hiermee samenhangende vergelijkbaarheid) niet ten goede komt Ook op een ander vlak valt Engeland op in de tabel, dit heeft te maken met de financiering via de belastingen in plaats van via een
inkomensafhankelijke bijdrage (Wiener e.a., 2003).
Al met al is te zien dat de thuiszorg in onze buurlanden anders geregeld is. Het is hierbij belangrijk om op te merken dat uit onderzoek van Wiener en anderen (2003) blijkt dat er internationaal een trend te zien is om meer verantwoordelijkheid neer te leggen bij de patiënten, dit gegeven rijmt met meer marktwerking in de gezondheidszorg waar de behoefte van de vraagkant ook meer centraal komt te staan.
3.5
De relatie: Kosten, marktwerking en de organisatie van thuiszorg
In dit hoofdstuk kwam naar voren dat in Duitsland in 2005, 10,7% van het BBP uitgegeven werd aan de gezondheidszorg. In België is dit 10,3% en voor Engeland komt dit percentage op 8,3%. In figuur 2 is te lezen dat voor Nederland dit percentage op ruim 13% ligt. Het “lage” percentage van Engeland heeft waarschijnlijk een link met het feit dat de marktwerking daar pas sinds kort wordt
kosten in de gezondheidszorg hoog zijn (van de Ven et al.,2003). Nederland is al wat verder gevorderd met de implementatie van de marktwerking, hiervoor verwijs ik naar hoofdstuk 4. Dit is in lijn met het hoge percentage kosten aan gezondheidszorg, dat een land zal stimuleren om te zoeken naar
maatregelen om op de lange termijn de kosten te reduceren. Dat er in België nog nauwelijks sprake is van marktwerking is niet te verklaren met het percentage van 10,3% aan kosten in de
gezondheidszorg.
Ook kwam naar voren dat in Duitsland de marktwerking al duidelijk wordt geïmplementeerd. Dit zien we ook terug in de organisatie van de thuiszorg, die voornamelijk “consumer-directed” is
georganiseerd. Bij deze vorm wordt namelijk steeds meer gewerkt met persoonsgebonden budgetten, dit is een manier om te streven naar meer marktwerking in de zorg (Wiener et al., 2003). Nederland maakt sinds een aantal jaren ook gebruik van deze persoonsgebonden budgetten, al kennen zij primair nog wel de “agency-directed” thuiszorg. Engeland en België liggen ten aanzien van Duitsland en Nederland achter qua implementatie van marktwerking in de zorg, we zien bij hen dan ook nog een sterke “agency-directed” oriëntatie.
4
Marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland: De achtergrond
In dit hoofdstuk zal ik de achtergronden van marktwerking in de gezondheidszorg in Nederland toelichten. Allereerst zal ik beginnen met een stukje geschiedenis, waarin de verschillende plannen van de overheid om marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren aan de orde komen. Vervolgens zal ik toelichten hoe de situatie is in de AWBZ-sector, hiermee bedoel ik hoe deverschillende marktpartijen zich daar bewegen. Tenslotte zal ik toelichten welke ontwikkelingen zich de afgelopen jaren in de AWBZ-sector hebben voorgedaan ter bevordering van de marktwerking.
4.1
Een klein stukje geschiedenis
Vanuit historisch perspectief is de Nederlandse welvaartsstaat gebaseerd op twee principes. Allereerst het beginsel van de “subsidiariteit”, dit houdt in dat een centraal gezag zich niet met zaken mag bemoeien die beter op een lager niveau geregeld kunnen worden. Inherent hieraan is dat bepaalde zaken beter door de markt geregeld kunnen worden dan door de overheid. Het tweede principe is het principe van solidariteit, ondersteund door de overheid. Dit houdt in dat in beginsel de Nederlandse welvaartsstaat een solidair systeem is (Schut, 2001). In het eerste principe zien we de (mogelijke) marktwerking terug. Marktwerking is het (automatisch) tot stand komen van een evenwichtsprijs voor een goed of voor een dienst wanneer er evenwicht ontstaat tussen vraag en aanbod
(www.wikipedia.nl).
In 1988 is de Nederlandse regering begonnen met het nadenken over de implementatie van
marktwerking in de gezondheidszorg. Veel van deze ontwikkelen vonden pas ver na 1988 plaats. Het bleek heel complex om van een centraal gereguleerd systeem voor de gezondheidszorg over te stappen op een systeem waarbij de markt het grotendeels zal gaan reguleren. Hiervoor zijn dingen nodig als: Een goed systeem betreffende de (financiële) risico’s van deze wijziging, productkwalificatie,
kwaliteitsmanagement, de ontwikkeling van een goed informatiesysteem voor klanten en een effectief beleid omtrent de concurrentie (van de Ven e.a., 2004). In een onderzoek van Helderman en anderen uit 2005 wordt gesproken over drie “hervormingsperiodes” in de gezondheidszorg in Nederland. De eerste periode was van 1988 tot 1994, deze is om de hierboven geschreven redenen van complexiteit, minder succesvol geworden dan verwacht. De tweede periode was van 1994 tot 2000 en hier werden de volgende stappen gezet richting meer marktwerking in de gezondheidszorg. Een (negatieve) reactie kwam vanuit de verzekeraars die meer autonomie wilden, ook de reguliere burger begon te klagen over lange wachtlijsten en andere negatieve externe effecten. Dit leidde uiteindelijk in 2001 tot het volgende hervormingsplan (Helderman e.a., 2005). Nederland is dus al een aantal jaren bezig met de implementatie van de marktwerking, dit komt overeen met de verwachting uit het vorige hoofdstuk. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de relatief hoge uitgaven die Nederland heeft aan de
Implementatie van marktwerking in de gezondheidszorg heeft een aantal doelen. In een onderzoek uitgevoerd door van de Ven en anderen, uit 2003 werden deze in de gezondheidszorg in België, Duitsland, Israël, Nederland en Zwitserland, als volgt samengevat. Allereerst heeft het tot doel om de efficiënte in deze sector te vergroten, daarbij is het belangrijk dat de klanttevredenheid met de diensten in de gezondheidszorg worden behouden. Daarnaast heeft de implementatie van de marktwerking tot doel om de solidariteit met de financiering in de gezondheidssector te behouden en om de
doeltreffendheid van de kosten in de gezondheidszorg te verhogen (Van de Ven et al., 2003). Naast deze doelen waren er in Nederland een aantal andere zaken die speelden. Zo was er in de
gezondheidszorg sprake van onvoldoende aansluiting met de vraag van patiënten en cliënten. Dit uitte zich op een aantal manieren, zoals: beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag (zowel kwalitatief als kwantitatief). Bovenstaande werd versterkt door maatschappelijke ontwikkelingen als: de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellend medische informatie. Ook zag het ministerie van volksgezondheid een aantal belangrijke problemen, namelijk (Tweede Kamer, 2001):
1. Het feit dat de centrale aanbodsturing leidt tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor kwalitatief hoogwaardig en efficiënt functioneren.
2. Enkele problemen ten aanzien van het verzekeringsstelsel.
Wanneer we kijken naar punt één kunnen we concluderen dat er verschillende effecten zijn die optreden als gevolg van de dominante aanbodsturing. Allereerst ontstaat er een geringe
vraaggerichtheid van het zorgaanbod, het zorgaanbod speelt onvoldoende in op de behoefte van de patiënt. Daarnaast is er beperkte ruimte voor ondernemerschap, flexibiliteit en innovatie, dit heeft alles te maken met regels die beperkend werkend. Ook leidt dominante aanbodsturing tot geringe
doelmatigheid en is er tenslotte onvoldoende informatie over het zorgaanbod (Tweede Kamer, 2001).
Punt 2 had tot doel dat er allereerst één algemene verzekering kwam voor alle Nederlandse ingezetenen. In 2006, met het aannemen van de zorgverzekeringswet werd het systeem van gezondheidzorg uiteindelijk herzien. Er kwam één algemene verzekering waarin de particuliere verzekering en de ziekenfondswet in zijn opgegaan. Het nieuwe zorgstelsel had als voornaamste doel: de marktwerking in de zorg bevorderen (www.nza.nl).
Naast de Nota: Vraag aan bod zijn er de afgelopen jaren meer documenten naar voren gebracht die tot doel hebben om meer marktwerking in de gezondheidszorg te bewerkstelligen. Voor dit onderzoek is ervoor gekozen om de Nota: Vraag aan bod (2001) als startpunt te nemen voor het beschrijven van de effecten van marktwerking in de gezondheidszorg op de financiële positie van thuiszorginstellingen. Het is niet zo dat hier de ontwikkelingen voor de AWBZ uitgebreid in te vinden zijn, maar het is wel
een document dat de derde fase van de hervorming van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem inluidt (Helderman e.a., 2005).
Voordat we ingaan op de daadwerkelijke ontwikkelingen is het belangrijk om eerst een kader te schetsen waarbinnen verschillende partijen in de ABWZ-sector zich begeven, dit zal dan ook hieronder toegelicht worden.
4.2
De situatie in de ABWZ-sector
Om een goed begrip te krijgen van de ontwikkelingen in de AWBZ-sector die gerelateerd zijn aan meer marktwerking in deze sector is hieronder een korte beschrijving opgenomen van de situatie in de AWBZ-sector.
Kort gezegd zijn in de AWBZ zorg vier “marktpartijen” te onderscheiden: zorgverzekeraars, patiënten, zorgkantoren en de aanbieders van zorg, deze partijen bewegen zich op verschillende markten.
- Op de zorgverleningsmarkt vragen patiënten zorg en bieden zorgaanbieders zorg aan. - Op de zorginkoopmarkt koopt het zorgkantoor in bij de zorgaanbieders.
- Op de zorgverzekeringsmarkt sluiten patiënten verzekeringen af. - De zorgvraagmarkt is de vraag naar zorg vanuit de patiënten. Onderstaand figuur geeft de situatie in de AWBZ-sector weer.
Figuur 7: Dit figuur is deels ontleend aan de Zorgbalans van de RIVM uit 2008 en vervolgens aangepast naar de AWBZ-sector.
Op de zorgverzekeringsmarkt speelt voor de AWBZ-sector weinig met betrekking tot marktwerking in de gezondheidszorg. Dit komt doordat de keuze door een zorggebruiker voor een zorgverzekeraar geen rol speelt. Op de ideale zorgverzekeringsmarkt wordt er gevochten om de gunst van de consument. Door middel van scherpe prijzen en goede service proberen de zorgverzekeraars zich te onderscheiden (RIVM, 2008). Maar de AWBZ wordt grotendeels gefinancierd via een
inkomensafhankelijke premie. Als burger sta je automatisch ingeschreven voor de AWBZ als je een zorgverzekering hebt afgesloten (www.vws.nl). Om bovenstaande reden is de zorgverzekeringsmarkt minder relevant voor de AWBZ, maar ter volledigheid van het plaatje wel van belang.
Op de zorgvraagmarkt vinden we de patiënten die zorg vragen. Het is de taak van het zorgkantoor om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Tevens kunnen patiënten voor informatie omtrent de AWBZ aankloppen bij een zorgkantoor (www.zn.nl).
Op de zorginkoopmarkt vinden we de zorgkantoren die onderhandelen met de AWBZ-zorgaanbieders. Door middel van een contract worden de zorgaanbieders gebonden aan de zorgkantoren (www.nza.nl). Op de zorginkoopmarkt hebben de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden om meer marktwerking te bewerkstelligen. Zo zijn er in 2006 en 2007 richtlijnen opgesteld voor het contracteerbeleid door zorgkantoren (RIVM, 2008). De zorginkoopmarkt is dé plek om de
concurrentie tussen de AWBZ-zorgaanbieders te bekijken. Al eerder is in dit onderzoek naar voren gekomen dat er een verschuiving plaatsvindt van “agency-directed home care” naar “consumer-directed home care”. Dit leidt ertoe dat patiënten in de toekomst steeds meer zelf contact opnemen met de aanbieders van zorg (Wiener e.a., 2003). Patiënten komen op deze manier op de zorginkoopmarkt terecht, samen met de zorgkantoren die daar ook hun aankopen doen. De dikgedrukte pijl in het figuur geeft dit weer.
Tenslotte de zorgverleningmarkt, hier vinden we de zorgverleners terug. Hier zien we het resultaat van meer marktwerking in de gezondheidszorg. Dit uit zich bijvoorbeeld in kosten van de zorg en de kwaliteit van de zorg (RIVM, 2008).
Nu de situatie bij de verschillende marktpartijen in de AWBZ geschetst te hebben, is het belangrijk te bekijken welke ontwikkelingen hebben plaats gevonden in deze sector en bij welke marktpartijen we hier de gevolgen van terug zien. Vooral de ontwikkelingen die gevolgen hebben voor de aanbieders van zorg, in het geval van dit onderzoek de thuiszorginstellingen, zullen in dit onderzoek belangrijk zijn.
4.3
Relevante ontwikkelingen in de AWBZ ter bevordering van de marktwerking
Ten aanzien van het bevorderen van de marktwerking in de gezondheidszorg zijn er de afgelopen jaren diverse veranderingen doorgevoerd. In dit onderzoek staan een aantal ontwikkelingen centraal:
1. Herziening PGB in 2003
2. Ontschotting van de AWBZ in 2003
3. Invoering van functiegerichte bekostiging in 2003
