Ten aanzien van het bevorderen van de marktwerking in de gezondheidszorg zijn er de afgelopen jaren diverse veranderingen doorgevoerd. In dit onderzoek staan een aantal ontwikkelingen centraal:
1. Herziening PGB in 2003
2. Ontschotting van de AWBZ in 2003
3. Invoering van functiegerichte bekostiging in 2003
5. Invoering financiële contracteerruimte per 2005
6. De overheveling van de functie huishoudelijke verzorging naar de WMO, per 2007 7. Introductie van zorg zwaarte pakketten per 2009
8. Het vervallen van het bouwregime per 2009
Hieronder zullen bovenstaande ontwikkelingen worden toegelicht.
4.3.1 Herziening PGB
De eerste ontwikkeling die een grote impact heeft gehad op de gehele AWBZ-sector is de herziening van het persoonsgebonden budget (PGB) per 1 januari 2003. Zoals in een eerder hoofdstuk naar voren kwam kan een patiënt op basis van de indicatiestelling een keuze maken voor zorg, hij of zij kiest voor zorg in natura of voor een PGB (www.minvws.nl). Een persoonsgebonden budget houdt in dat de patiënt een geldbedrag ontvangt waarmee hij of zij zelf zorg kan inkopen, de verantwoordelijkheid om de juiste zorg te kiezen komt bij de patiënt terecht. De patiënt bepaalt wie, wanneer en waar de zorg wordt verleend en begeeft zich nu dus ook op de inkoopmarkt. Het is het zorgkantoor die het PGB toekent. Het zorgkantoor kan niet onuitputtelijk PGB’s toekennen, ze zijn namelijk beperkt door een subsidieplafond. Is dit plafond bereikt, dan worden er geen PGB’s verstrekt. Wel kan het zorgkantoor dan nog zorg in natura verzorgen. Het PGB wordt berekend aan de hand van klassen die door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn opgesteld (www.pgb.cvz.nl). Een PGB kan invloed hebben op de vermogenspositie van de thuiszorg, omdat de invoering het voor
AWBZ-zorgaanbieders makkelijker heeft gemaakt om de markt te betreden. Een aanbieder hoeft zich namelijk niet meer contractueel aan een zorgkantoor te binden (www.nza.nl). Daarbij is het aantal verstrekte PGB’s de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen, in 2004 waren er 30.000 PGB-houders tegen 95.000 in 2006. De uitgaven namen toe met bijna 50% van 764 naar 1.136 miljoen euro (RIVM, 2008). Deze stijging betekent dat er meer macht komt te liggen bij de patiënten zelf. Er ontstaat in feite een markt tussen patiënten en zorgaanbieders. Een thuiszorginstelling kan te maken krijgen met (aanzienlijk) meer of minder vraag, wat mogelijke consequenties heeft voor de vermogenspositie. Tevens is de specificatie van de post “opbrengsten” anders, aangezien er nu ook “opbrengsten uit PGB” zijn.
4.3.2 Ontschotting AWBZ
In 2003 hebben, naast de herziening van het PGB ook andere ontwikkelingen plaatsgevonden. Een tweede stap naar meer marktwerking is de zogenaamde “ontschotting” van de AWBZ (www.nza.nl). Schotten in de zorg wordt in de nota “Vraag aan bod” (2001) gedefinieerd als: Wetten en regels die de aard en omvang van de zorgverlening bepalen en die onbedoeld de samenhang tussen verschillende voorzieningen belemmeren. Patiënten werden voor de ontschotting toegewezen aan een type zorginstelling, bijvoorbeeld aan de verpleeghuiszorg of thuiszorg. Door de ontschotting werd het mogelijk dat de patiënt zelf koos bij welk type zorgaanbieder hij zijn zorg wil ontvangen. De zorgvraag van de patiënt wordt ingedeeld in een zevental “functies”, namelijk: huishoudelijke
verzorging; persoonlijke verzorging; verpleging; ondersteunende begeleiding; activerende
begeleiding; behandeling en verblijf. De (nieuwe) zorgaanbieders vragen toelating voor één of meer van deze functies. Het kan zo zijn dat een verpleeghuis een bepaalde vorm van thuiszorg gaat aanbieden (www.nza.nl). Deze ontschotting kan gevolgen hebben voor de financiële positie van thuiszorginstellingen. In feite mogen andere aanbieders nu ook deze zorg faciliteren, met mogelijke financiële consequenties voor de “échte” thuiszorg instellingen.
4.3.3 Invoering van de functiegerichte bekostiging
Een derde belangrijke stap naar meer marktwerking in de gezondheidszorg, die inherent is aan de “ontschotting” betreft de invoering van functiegerichte bekostiging. Hier is in 2003 een begin mee gemaakt. Voor 2003 werd er altijd gewerkt met prestatiebekostiging in de AWBZ, dit houdt in dat de functie van de persoon die de zorg verleende bepalend was voor de bekostiging. Nu hangt de beloning af van de soort geleverde zorg. Op deze manier wordt er een koppeling gemaakt tussen de geleverde functie (het zorgproduct) en de beloning (het tarief) dat de instelling daarvoor ontvangt (www.nza.nl). Wanneer we bovenstaande beschouwen als gegeven kunnen we al redenerend verschillende gevolgen voor de vermogenspositie van thuiszorginstellingen ontdekken. Voor 2003 kon je een “dure” verpleger inzetten voor huishoudelijke hulp, hierdoor ontving een thuiszorg instelling relatief veel geld voor de bekostiging. Vanaf 2003 is dit niet meer mogelijk en ontvangt een thuiszorginstelling het tarief op basis van de uitgevoerde werkzaamheden. Het is goed voor te stellen dat dit aanzienlijke gevolgen heeft voor de vermogenspositie van deze instellingen. Tevens is het mogelijk dat het
personeelsbestand vanaf 2003 niet aansluit met deze functiegerichte bekostiging (zorgvraag), wat zich kan uiten in het opnemen van een reorganisatievoorziening op de balans.
4.3.4 Het vervallen van de contracteerplicht
Een volgende belangrijke ontwikkeling vond plaats in 2004, op 31 augustus 2004 is namelijk de contracteerplicht vervallen voor de extramurale AWBZ-zorg. Voor 2004 sloot het zorgkantoor contracten af met alle AWBZ-zorgaanbieders in de regio, na 2004 kon het zorgkantoor hierin een selectie aanbrengen, tevens kon er ook buiten de regio zorg worden ingekocht. In 2006 heeft er één zorgkantoor in zijn beoordelingscriteria opgenomen dat een zorgaanbieder ten minste drie jaar specifieke ervaring in de regio moet bezitten (NZa, 2007). Dit betekent dat bij de overige
zorgkantoren, iedere thuiszorginstelling in Nederland, in theorie, gecontracteerd kan worden. Het vervallen van de contracteerplicht heeft invloed gehad op verschillende marktpartijen. De positie van de zorgkantoren werd door de afschaffing van de contracteerplicht sterker. Zorgkantoren kunnen namelijk vanaf 2004 onderhandelen over de prijzen van de zorg. In een onderzoek van de Nederlandse zorgautoriteit uitgevoerd door Mosca, Pomp en Shestalova uit 2007 is beschreven wat de invloed is van het marktaandeel van de zorgaanbieders op de gecontracteerde prijzen met zorgkantoren. De veronderstelling die ten grondslag ligt aan dit onderzoek is dat dominante aanbieders hun onderhandelingsmacht zouden kunnen gebruiken om hoge prijzen te bedingen. Een alternatieve
veronderstelling is dat verschillen in kwaliteit van de zorg de grootte van het marktaandeel en de hoogte van de prijs van de zorg bepalen. Met behulp van een regressieanalyse is er significant bewijs gevonden dat dominante aanbieders inderdaad hoge prijzen bedingen. Voor de alternatieve
veronderstelling is geen bewijs gevonden.
Voor een thuiszorginstelling is de contracteerplicht een extra motivatie om kwalitatief goede zorg te leveren tegen een scherpe prijs. Dit kan zeker invloed hebben op de vermogenspositie van deze instellingen. Het kan zijn dat een zorgkantoor minder of juist meer zorg inkoopt bij een aanbieder. Al met al zien we met de afschaffing van de contracteerplicht veel beweging op de zorginkoopmarkt, met allerlei mogelijke financiële gevolgen voor de instellingen.
4.3.5 Invoering van de financiële contracteerruimte
Een vijfde belangrijke ontwikkeling heeft de afgelopen jaren geleid tot veel ophef in de media, namelijk: de productieplafonds in de zorg. In de Trouw van 7 juli 2008 vinden we het volgende artikel “Patiëntstop thuiszorg zaait onrust”. De strekking van het verhaal is dat bepaalde thuiszorginstellingen vanwege een tekort aan budget geen patiënten meer aannemen. Ook in andere kranten,
nieuwsuitzendingen en dergelijke is deze situatie uitgebreid aan de orde gekomen. De regeling die hieraan ten grondslag ligt is de zogenaamde “financiële contracteerruimte”, die in 2005 voor het eerst is ingevoerd. Deze contracteerruimte is een financieel kader waarbinnen zorgkantoren en –aanbieders hun zorg contracteren. Op deze manier wordt er door de overheid een maximum aan budget (een zogenaamd “productieplafond”) toegekend aan de zorgkantoren, Deze zorgkantoren verrekenen dit weer met de zorgaanbieders (www.nza.nl). De financiële contracteerruimte komt overeen met een zogenaamd regiobudget. Deze worden jaarlijks opgehoogd door minister van VWS met een bepaalde groeiruimte. Door de contracteerruimten wordt het mogelijk om de AWBZ op landelijk niveau betaalbaar te houden. Voorafgaande aan deze regeling werd er in 2004 door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport al uitgesproken dat voor dat jaar de nacalculatie de eerder gemaakte productieafspraken niet te boven mocht gaan. Dit is een heel verschil met de periode voor 2004, waarin alle geleverde zorg op basis van nacalculatie werd vergoed (NZa, 2007).
Met het regiobudget is het wel zo geregeld, dat wanneer het zorgkantoor niet uitkomt met het budget, het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport uiteindelijk beslist of de extra gemaakte kosten alsnog vergoed worden (www.vws.nl). Maar een budgetoverschrijding leidt dus niet meer automatisch tot nacalculatie, met als gevolg dat thuiszorginstellingen patiëntenstops instellen om binnen het budget te blijven. Door deze starre budgetten worden zorgkantoren gedwongen om scherpe prijsafspraken te maken met de zorgaanbieders, dit kan leiden tot lagere toegekende budgetten per zorgaanbieder met consequenties voor de vermogenspositie. Uit onderzoek van ActiZ, een organisatie die opkomt voor de belangen van zorgondernemers, over de zorgcontractering in 2008, blijkt ook dat de contractering gevolgen heeft voor de vermogenspositie van de instellingen. Resultaten van het onderzoek zijn bijvoorbeeld dat er niet meer wordt gecontracteerd tegen het maximale tarief en dat zorgkantoren
“onredelijke” eisen stellen aan zorgaanbieders. Vanuit het zorgkantoor (deze heeft feitelijk zorgplicht) worden zorgaanbieders “gedwongen” om zorg te blijven aanbieden, ook al is het productieplafond bereikt. De zorgaanbieder moet de kosten van de patiënt dan zelf betalen.
4.3.6 Overheveling van de functie huishoudelijke verzorging naar de WMO
De volgende ontwikkeling die verregaande gevolgen heeft gehad voor de thuiszorginstellingen is de overheveling van de functie huishoudelijke verzorging per 1 januari 2007 naar de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Concreet houdt dit in dat je hulp bij het huishouden vanaf 1 januari 2007 kunt krijgen via de gemeente (NZa, 2006). Als gevolg van de verschuiving van de huishoudelijke hulp naar de WMO is het wettelijke budget met 20,7% gedaald (Ernst & Young , 2008). Dit kan verregaande consequenties hebben voor de vermogenspositie van deze instellingen. In de Financiële Barometer Gezondheidszorg 2008, uitgegeven door Ernst & Young , wordt de
overheveling van de huishoudelijke verzorging naar de WMO genoemd als een belangrijke oorzaak van de verslechterende financiële positie van thuiszorginstellingen
Via een Europese aanbestedingsprocedure kopen gemeenten de huishoudelijke hulp in. De keuze kan hierbij vallen op alfahulpen omdat deze “relatief goedkoop”zijn. Aan alfahulpverleners worden namelijk geen opleidingseisen gesteld (Handreiking: hulp bij het huishouden, 2006). Onder de thuiszorgmedewerkers werd gevreesd voor ontslag om vervolgens weer in dienst te treden als goedkopere alfahulp. Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport heeft dit laatste in 2008 verboden (www.vws.nl). Desondanks wordt vaak een beroep gedaan op de goedkopere alfahulpen in plaats van op het hoger opgeleide personeel. Dit heeft ongetwijfeld gevolgen gehad voor de
vermogenspositie van de thuiszorginstellingen, aangezien instellingen via de gemeente veel lagere tarieven vergoed krijgen. Daarbij komt dat instellingen aanbestedingen verliezen. In de toekomst zullen mogelijk meer functies verdwijnen uit de AWBZ en overgaan in de WMO (PwC, 2008).
4.3.7 Introductie van de zorg zwaarte pakketten
Per 1 januari 2009 zullen nog twee grote stappen worden gezet ter bevordering van de marktwerking in de gezondheidszorg, namelijk:
- Invoering van de ZZP per januari 2009
- Afschaffen van het bouwregime (waarschijnlijk 2009) en afschaffen nacalculatie (waarschijnlijk 2011)
Allereerst zal de invoering van de zorgzwaartebekostiging plaatsvinden. De zorgzwaartepakketten (ZZP) worden gebruikt bij de indicatiestelling, de bekostiging, zorginkoop, verantwoording over de geleverde zorg door de zorgaanbieder en de registratie. Een ZZP is een volledig pakket voor zorg. Het bestaat uit drie onderdelen: een cliëntprofiel, een weergave van het aantal uren benodigde zorg en een beschrijving van die zorg. Een ZZP kent vervolgens een (maximale) prijs. Het afgelopen jaar zijn de instellingen bezig geweest om de cliënten te koppelen aan de zorgzwaartepakketten (NZa, 2006). In principe geldt een ZZP voor AWBZ cliënten die wonen en zorg krijgen in een zorginstelling. Toch
kun je bij een ZZP wel kiezen voor de optie “volledig pakket thuis”, als cliënt kies je een
zorgaanbieder die de volledige zorg uit het pakket thuis komt leveren. Op deze manier kom je dan alsnog op het terrein van de thuiszorg. Voor de verpleging en verzorging zijn er maar liefst 10 verschillende ZZP mogelijk, uiteenlopend van “enige begeleiding” tot “palliatief terminale zorg” (PwC, 2009). Tevens heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2008 aangekondigd dat er een begin zal worden gemaakt met de ontwikkeling van ZZPs voor de extramurale zorg (PwC, 2008). We kunnen de financiële gevolgen van de invoering van de ZZP kunnen dus nog niet terug zien in de huidige jaarrekening. Wel kunnen we aannemen dat de introductie van ZZP verregaande financiële gevolgen zal gaan hebben. In de ziekenhuissector heeft jaren eerder een soortgelijke introductie plaats gevonden. Namelijk de implementatie van DBC: Diagnose behandel combinaties, hierdoor wordt het mogelijk de kosten voor een patiënt beter in te schatten (van de Ven e.a., 2004). DBCs zijn geïntroduceerd om de steeds hoger wordende kosten in de gezondheidszorg te beperken. Voor bepaalde behandelingen ontvangen ziekenhuizen een vast tarief. Op deze manier worden ziekenhuizen gedwongen om efficiënt te werken. In een onderzoek van Fetter (1991) wordt al verwezen naar de verlaging van budgetten als gevolg van de invoering van DBCs, in Amerika Diagnosis Related Groups (hierna: DRG) genoemd. Met behulp van onderstaand plaatje kan worden beschreven welk effect het gebruik van DRGs heeft op de segmentering van ziekenhuizen qua kosten.
Figuur 8: Ontleend aan Fetter (1991)
Door het gebruik van DRGs is het de bedoeling dat ziekenhuizen verschuiven van punt A naar C. De kosten van ziekenhuizen zullen dus moeten dalen. Er zal dus een effect zijn van het gebruik van DRGs op de vermogenspositie van ziekenhuizen. Aangezien ZZPs op soortgelijke wijze zijn opgesteld,
verwacht ik ook hier een verschuiving naar segment C. Dit heeft gevolgen voor de financiële positie van de onderneming.
4.3.8 Afschaffing bouwregime
De tweede (toekomstige) ontwikkeling die hieronder zal worden toegelicht is de afschaffing van het bouwregime, dit gebeurt waarschijnlijk in 2009, waarna naar verwachting in 2011 de afschaffing van de nacalculatie zal plaatsvinden. Het betreft het opnemen van kapitaallasten voor AWBZ-instellingen in de integrale ZZP-tarieven. Ook deze ontwikkeling is erop gericht om meer marktwerking in de gezondheidszorg te bewerkstelligen. Concreet houdt het in dat zorginstellingen de rentekosten en afschrijvingen moeten dekken uit de tarieven die ze ontvangen van het zorgkantoor. Tot circa 2011 zal de bekostiging van de kapitaallasten op basis van nacalculatie plaatsvinden, instellingen liepen dus geen risico op het niet vergoed krijgen van rentelasten over het lang vreemd vermogen en de
afschrijvingen over de gebouwen. Tevens was er op deze manier weinig risico bij de verzekeraars en banken. De afschaffing van het bouwregime speelt voor de AWBZ met name in de intramurale zorg. De instellingen moeten nu zelf kapitaal gaan aantrekken voor de investeringen in bijvoorbeeld een nieuw pand (Kamerstuk: Met zorg ondernemen, 2007). Voor de thuiszorg lijkt bovenstaande ontwikkeling minder relevant, aangezien deze sector niet te maken heeft met veel verschillende panden, toch is het mogelijk dat zij met de aanbouw van een nieuwe vestiging hiermee te maken krijgen.
Bovenstaande acht ontwikkelingen geven een beeld van de belangrijkste gebeurtenissen ter bevordering van markwerking in de gezondheidszorg voor de AWBZ. De ontwikkelingen zijn
gefocust op de thuiszorginstellingen, aangezien deze in dit onderzoek centraal zullen staan. Als reactie op de ontwikkelingen hebben in de thuiszorg de afgelopen jaren vele fusies plaatsgevonden. Ook gebeurde het dat thuiszorginstellingen samengingen met andere zorgaanbieders om zo een totaalpakket aan zorg (ketenzorg) te kunnen bieden.
Na de beschrijving van het onderzoeksontwerp in hoofdstuk 5, zal in ik in hoofdstuk 6 verder ingaan op de gevolgen van deze ontwikkelingen voor de financiële positie van de thuiszorginstellingen.
5 Onderzoeksontwerp
In dit hoofdstuk zal ik toelichten hoe mijn verdere onderzoek is opgebouwd. Aan de hand van dit onderzoeksontwerp ben ik vervolgens begonnen met het analyseren van de financiële positie van de thuiszorginstellingen.