Antistolling en preventie van bloedingen bij behandeling van oude patiënten

(1)

Antistolling en preventie van bloedingen bij behandeling van oude patiënten

dr Martin E.W. Hemels FEHRA FESC Cardioloog-elektrofysioloog

Rijnstate Ziekenhuis en Radboudumc

12^e Nederlandse Trombose Congres, Zeist 26 november 2021

(2)

Disclosures M.E.W. Hemels:

Sprekersvergoeding: Astra Zeneca, Bayer, BMS/Pfizer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Medtronic, Roche Diagnostics

Financiële ondersteuning Dutch-AF studie: Federatie Nederlandse Trombosediensten, ZonMw

Financiële ondersteuning Dutch-GERAF studie: Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Roche Diagnostics

(3)

Leeftijdsopbouw NL-bevolking anno 2021

Bron: CBS

(4)

Bron: CBS

(5)

Bron: CBS

(6)

6

In 2050 zijn er twee tot drie zoveel 80-plussers als nu

Bron: CBS en NIDI

(7)

2060: circa 16,9 miljoen AF patients in Europa, circa 0.6 miljoen in NL

Toenemende prevalentie van AF, met name bij 75-plussers

Heeringa et al Eur Heart J 2006, Krijthe et al Eur Heart J 2013

(8)

Van de 258 herseninfarcten: 42% cardio-embolie, 36% bij AF waarvan 85% NIET adequaat ontstold!

Adelaide strok incidence study. Stroke 2013

(9)

Save strokes: Screening op onderbehandeling van atriumfibrilleren bij huisartsenpraktijken in Nederland

39 praktijken N= 2,375 AF-patiënten

8,2%

Onderbehandeling (geen OAC)

Voorhout et al. submitted to BMJ Open

(10)

Progressie en gevolgen van AF

Kleplijden

Overgewicht (Ernstig) COPD

Hypertrofische cardiomyopathie

Hypertensie Leeftijd

Nierziekte

Hartfalen

AF

Progressie (fibrose)

OSAS

Overlijden Dementie

Opnames Achteruitgang

kwaliteit van leven

Beroerte

Diabetes Mellitus

(11)

ESC AF Guidelines. EHJ 2020

ESC richtlijn 2020

(12)

Elderly in ARISTOTLE trial. Halverson et al EHJ 2014

Stroke or systemic embolism ISTH major bleeding

Risico op trombose en bloeding naar leeftijd

(13)

Risk of stroke and bleeding by age

Elderly in ENGAGE-AF TIMI 48 trial. Kato ETet al. JAHA 2016

(14)

(15)

Atriumfibrilleren en cognitieve disfunctie

1. AF en dementie: veel gemeenschappelijke vasculaire risicofactoren

2. Verhoogd risico op zowel vasculaire dementia als voor M. Alzheimer

3. AF-gerelateerde cognitieve achteruitgang treedt tevens op in afwezigheid van klinische herseninfarcten

4. Meer ‘stille’ herseninfarcten en microbloedingen bij patiënten met AF

(16)

TEMPLATE

(17)

Registry

(Project 848050006)

- Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation

- Start 01-06-2018, N=6000 (laatste patiënt geïncludeerd op 25-06-2021, gemiddelde leeftijd 70 jaar)

- Samenwerking tussen:

- Cardiologen - Huisartsen

- (Vasculair) Internisten - Neurologen

- Trombosediensten - Geriaters

- (Ziekenhuis) Apothekers

(18)

DUTCH-AF team

• Principal investigators

• Prof. Dr. M.V. Huisman (LUMC)

• Dr. M.E.W. Hemels (Rijnstate/Radboud)

• Prof. Dr. F.H. Rutten (Julius, UMCU)

• Dr. G.J. Geersing (Julius, UMCU)

• Promovendi

• Gordon Chu (LUMC)

• Jaap Seelig (Rijnstate/Radboud)

• Emmy Roerdink (Julius Centrum, UMCU)

• Nederlandse Hart Registratie (NHR)

• Steering committee

(19)

Onderzoeksvragen

Therapietrouw en –persistentie

Veiligheid en effectiviteit antithrombotische therapie

Validatie en verfijnen bestaande bloedingspredictiemodellen

(20)

Huidige bloeding-risicoscores zijn niet gevalideerd voor patiënten > 80 jaar HAS-BLED, ATRIA, Hemorr

₂

hages

Het gebruik van bloeding-risicoscores bij ouderen is niet gevalideerd

Bron: Jaspers Focks JJ et al. J Thromb Haemost 2016;14:1715-24 Jaspers Focks JJ et al. J Thromb Haemost 2016;14:1715-24

(21)

HAS-BLED score

(22)

(23)

l.a.r.zwart@dijklander.nl geraf@dijklander.nl

The Dutch multicentre study into opportunistically screening Geriatric patients for Atrial Fibrillation using a PPG

smartphone App; the Dutch-GERAF Study

(24)

Opzet

Jaar 1 Jaar 2 tot en met 4

Inclusie en AF screening (ECG en PPG*) op Geriatriepoli Follow up: TEC (incl. herseninfarct), bloeding, dementie, overlijden Standaard lab (o.a. Hb, nierfunctie) en

Biomarkers (GDF-15, NT-pro BNP, hsTroponine)

n = 1500 (6 centra, gem. 250 patiënten per centrum) Vraagstellingen: 1. Incidentie en prevalentie van AF, mate van kwetsbaarheid 2. Incidentie van TEC’s en (matig-ernstige) bloedingen

* Elk polikliniek bezoek èn op eigen initiatief 3. Evaluatie en verfijning predictiemodellen

(Age-Biomarkers-Clinical history score) Juni 2020 t/m december 2022 Vanaf inclusie t/m augustus 2025

Inclusie per 1-11-2021: 450 patiënten

The Dutch multicentre study into opportunistically screening Geriatric patients for Atrial Fibrillation using a PPG

smartphone App; the Dutch-GERAF Study

(25)

Hoofdonderzoekers

Dr Martin Hemels, cardioloog Rijnstate Ziekenhuis en Radboudumc Dr Ron Pisters, cardioloog Rijnstate Ziekenhuis

Dr Robert Riezebos, cardioloog OLVG

Drs Lennaert Zwart, klinisch geriater Dijklander ziekenhuis

Dr René Jansen, klinisch geriater Noordwest Ziekenhuisgroep Lokale onderzoekers

Dr Diana Taekema, Rijnstate Ziekenhuis Drs Johan Wold, Meander MC

Drs Kerst de Vries, OLVG

Drs Leonora Louter, Albert Schweitzer Ziekenhuis

The Dutch multicentre study into opportunistically screening Geriatric patients for Atrial Fibrillation using a PPG

smartphone App; the Dutch-GERAF Study

(26)

Rol van biomarkers bij AF

Biomarkers in AF. Eur Heart J 2013

(27)

Strategieën om het bloedingsrisico te reduceren bij gebruik van antistolling: Wat zeggen de ESC-richtlijnen?

ESC AF Guidelines. EHJ 2020

(28)

(29)

(30)

(31)

Conclusies en aanbevelingen

1. Oudere patiënten zijn een belangrijke target populatie voor AF-detectie/screening en behandeling gezien:

A. Vaker mild tot asymptomatisch AF

B. Een verhoogd risico op cardiovasculaire eindpunten

C. Over het algemeen (nog) duidelijk baat bij adequate behandeling

2. Antistollingsbehandeling van oudere patiënten met atriumfibrilleren is geassocieerd met een duidelijke toename van het optreden van bloedingen

3. Betere bloedingspredictie zal helpen antistollingsbehandeling bij oudere patiënten te optimaliseren (patient tailored approach) en hiermee het bloedingsrisico te reduceren

(32)