Screening op cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom; een van de richtlijnen voor nazorg van vijfjaarsoverlevenden

(1)

248 OVERZICHTSARTIKELEN

3

101 RICHTLIJNEN

Screening for cardiovascular toxicity after Hodgkin lymphoma;

one of the screening guidelines for 5-year Hodgkin lymphoma survivors

dr. B.M.P. Aleman¹, dr. W.E.M. Kok², dr. M.B. van ’t Veer³ en prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen⁴, namens de leden van de BETER-werkgroep cardiovasculaire schade

Screening op cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom; een van de

richtlijnen voor nazorg van vijfjaars- overlevenden van hodgkinlymfoom

SAMENVATTING

In 2016 is de nieuwe richtlijn ‘Screening op cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom’ verschenen.

Dit is een van de richtlijnen die tot stand is gekomen in een landelijk samenwerkingsverband (het BE- TER-project) dat zich ten doel stelt om de nazorg voor patiënten behandeld voor hodgkinlymfoom (HL) als (jong)volwassene te standaardiseren en langeter- mijneffecten vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Dit artikel beschrijft de achtergrond van de richtlijn en de belangrijkste aanbevelingen voor de praktijk.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2018;15:101-5)

SUMMARY

The new guideline ‘Screening for cardiovascular toxicity after Hodgkin lymphoma’ was published in 2016.

This guideline is part of a national project aiming at standardization of survivorship care for adult Hodg- kin lymphoma survivors, and timely detection and treatment of late cardiovascular adverse effects. This report describes the background of the guideline and the key recommendations for clinical practice.

1radiotherapeut-oncoloog, afdeling Radiotherapie, Antoni van Leeuwenhoek, ²cardioloog, afdeling Cardiologie AMC, ³internist-hematoloog en coördinator BETER-project, Antoni van Leeuwenhoek, ⁴epidemioloog, afdeling Epidemiologie, Antoni van Leeuwenhoek. Correspondentie graag richten aan mw. dr. B.M.P. Aleman, radiotherapeut-oncoloog, afdeling Radiotherapie, Antoni van Leeuwenhoek, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam, tel.: 020 512 21 35, e-mailadres: b.aleman@nki.nl

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Trefwoorden: cardiovasculaire schade, hodgkinlymfoom, late effecten, nazorg, screeningsrichtlijn

Keywords: cardiovascular toxicity, Hodgkin lymphoma, long-term adverse effects, screening guidelines, survivorship care

INLEIDING ALGEMEEN

Tegenwoordig geneest het grootste deel van de patiënten met hodgkinlymfoom (HL) door behandeling met chemo

therapie, met radiotherapie op indicatie. Aangezien HL met name op jonge leeftijd voorkomt, zou men verwachten dat HLoverlevenden een uitstekende levensverwachting heb

ben. De levensverwachting en de kwaliteit van leven van de

overlevenden worden echter nadelig beïnvloed door late ef

fecten van de behandeling, zoals nieuwe vormen van kanker en hart en vaatziekten. Hoewel de kennis over late effecten in de afgelopen decennia sterk is toegenomen, ontbraken uniforme richtlijnen voor langetermijnnazorg voor mensen behandeld voor HL op (jong)volwassen leeftijd. Daarom is in 2009 een landelijk samenwerkingsproject gestart om richtlijnen op te stellen en de nazorg te structureren. Dit

(2)

102

project is een initiatief van het nationale BETERconsortium (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de lange Termijn Effecten van chemo en Radiotherapie). Het consortium bestaat in

middels uit afgevaardigden van 24 Nederlandse ziekenhui

zen, het Nederlands Huisartsengenootschap en patiëntenor

ganisatie Stichting Hematon. Het doel van het BETERproject is om de levensverwachting en de kwaliteit van leven van HLoverlevenden en geselecteerde subgroepen van nonhodg

kinlymfoom (NHL)overlevenden te verbeteren door de ziektelast ten gevolge van de late effecten van de behande

ling te verminderen.¹

Ten behoeve van een gestandaardiseerde benadering wer

den richtlijnen opgesteld voor de belangrijkste langetermijn

effecten. Deze richtlijnen zijn opgesteld volgens de Richtlijn voor richtlijnen van de Regieraad. De richtlijnen werden voor commentaar en accordering bij de relevante beroeps

verenigingen ingediend.

VERHOOGD RISICO OP HART- EN VAATZIEKTEN Radiotherapie op het mediastinum of de (hals)vaten, anthra

cyclinehoudende chemotherapie of de combinatie van deze behandelingen, zoals gegeven in het kader van behandeling voor (N)HL, kunnen op lange termijn leiden tot verhoogde

risico’s op morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van hart en vaatziekten.

Het risico op hart en vaatziekten is 28 maal verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking; de aantallen extra sterf

gevallen aan hartziekten variëren tussen 6 en 70 per 10.000 persoonsjaren, onder andere afhankelijk van de leeftijdsop

bouw van de onderzoekspopulatie en de duur van de fol

lowup (zie Tabel 1). Na mediastinale bestraling zijn de risico’s op coronaire hartziekten, klepafwijkingen, hartfalen en peri

carditis verhoogd. Na behandeling met anthracyclines zijn de risico’s op hartfalen en klepgebreken verhoogd. Na bestraling op de hals en/of het mediastinum is het risico op cerebrovas

culaire accidenten en ‘transient ischemic attacks’ verhoogd.

De mate van risicoverhoging hangt af van zowel patiënt als behandelingsgerelateerde factoren (geslacht, leeftijd ten tijde van behandeling, algemene risicofactoren voor hart en vaat

ziekten, gebruikte chemotherapeutica en de dosis hiervan en mate van blootstelling van hart en bloedvaten aan bestraling).² BESPREKING

ALGEMEEN

Tot voor kort was er geen richtlijn voor screening op hart en vaatziekten beschikbaar voor overlevenden na behandeling TABEL 1. Risico’s op sterfte aan hartziekten na behandeling voor hodgkinlymfoom naar follow-up-interval

(t.o.v. algemene bevolking).

Stanford Harvard Nederland BNLI* CCSS

Hoppe et al⁸ (1997)

Ng et al⁹ (2002)

Aleman et al¹⁰ (2003)

Swerdlow et al¹¹ (2007)

Castellino et al¹² (2011) Mediane

leeftijd in jaren (range)

Niet gerappor- teerd

25 (3-50)

25,7 (2-40)

Ongeveer 30 jaar (alle leeftijden)

14 (2-20)

Interval (jaren) RR AER RR AER RR AER RR AER AER

0-5 2 6,4 4,4 6,3 7,6 6,1 1,7 4,6 –

5-10 3,6 20,1 2,7 5,3 7,0 10,6 2,3 10,9 5,1

10-15 3,0 20,5 2,5 7,2 4,5 10,7 1,9 8,5 12,3

15-20 5,0 54,2 2,8 13,9 6,8 28,7 4,1 28,9 12,3

>20 5,6 70,6 4,5 41,1 8,3 53,9 3,1 22,2 25

Bewerking van tabel uit Ng, et al. Long-term complications of lymphoma and its treatment.¹³ Tussen haakjes: jaar publicatie.

* Alleen sterfte aan myocardinfarct.

AER=absoluut extra risico per 10.000 persoonsjaren, BNLI=British National Lymphoma Investigation, CCSS=Childhood Cancer Survi- vor Study, RR=relatief risico.

(3)

3

RICHTLIJNEN 103

voor HL als (jong)volwassene. De screeningsrichtlijn cardio

vasculaire schade na HL, die hier wordt besproken, is be

doeld voor patiënten behandeld voor HL of voor een diffuus grootcellig BcelNHL met vergelijkbare (cardiotoxische) be

handelingen tussen hun 15^e en 60^e jaar.

Voor kinderkankeroverlevenden bestaat al enige jaren een richtlijn (LATERrichtlijn voor hart en vaatziekten), maar die richtlijn kan niet direct worden gebruikt voor een andere doelgroep.³ Een belangrijk verschil tussen de LATERricht

lijn en de hier besproken BETERrichtlijn is dat in de huidige doelgroep naast de chemotherapiegeïnduceerde cardiotoxi

citeit, de radiatiegerelateerde ischemische hartziekten een belangrijke rol spelen, belangrijker dan bij kinderkanker

overlevenden bij wie met name het risico op hartfalen na cardiotoxische chemotherapie van belang is. De BETER

richtlijn is wel goed afgestemd op de LATERrichtlijn. De nieuwe richtlijn wordt samengevat in Tabel 2.

SCREENING IN VERBAND MET VERHOOGD RISICO OP ISCHEMISCHE HARTZIEKTEN

Onderzoek heeft aangetoond dat algemene risicofactoren voor hart en vaatziekten ook samenhangen met een ver

hoogde kans op een ischemische hartziekte bij HLpatiën

ten. Verder is gebleken dat een hoog niveau van lichamelijke activiteit geassocieerd is met een 50% verlaagd risico op een ischemische hartziekte.⁴ Aangezien ingrijpen in de bekende risicofactoren voor hart en vaatziekten het verhoogde risico bij HLpatiënten kan reduceren, wordt screening op algeme

ne risicofactoren voor hart en vaatziekten bij deze risico

groep geadviseerd (zie Tabel 2).

Aanvullend onderzoek naar het opsporen van asymptomati

sche afwijkingen van de coronairen wordt niet geadviseerd, omdat er geen prospectieve studies zijn die verandering van de prognose bij HLoverlevenden door screening op asymp

tomatische coronairafwijkingen hebben aangetoond, even

TABEL 2. Richtlijn voor screening op hart- en vaatziekten voor patiënten die zijn behandeld voor hodgkinlym- foom tussen hun 15^e en 60^e jaar met anthracyclines, mediastinale radiotherapie, of beide en ten minste vijf jaar hebben overleefd.^#

Onderdeel Behandeling voor hodgkinlymfoom

Anthracyclines* Mediastinale radiotherapie zonder anthracyclines*

Anamnese Conform NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement^†

Conform NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement^†

Lichamelijk

onderzoek Conform NHG-standaard Cardiovasculair

risicomanagement^† Conform NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement^†

Bloedonderzoek - Lipiden (cholesterol, HDL-c, LDL-c, triglyceriden)

- Glucose

- Biomarkers: BNP of NT-proBNP

- Lipiden (cholesterol, HDL-c, LDL-c, triglyceriden) - Glucose

- Biomarkers: BNP of NT-proBNP

Cardiologisch

onderzoek - ECG: eenmalig 5 jaar na diagnose

- Echocardiografie: 1 x per 5 jaar - ECG: eenmalig 5 jaar na diagnose

- Echocardiografie: eenmalig 15 jaar na diagnose Verwijzing

cardioloog

- Overwegen bij afwijkingen in anamnese of lichamelijk onderzoek

- Bij afwijkende waarden biomarkers en klinisch vermoeden hartfalen

- Bij matige/slechte linkerventrikelfunctie - Bij hartklepafwijkingen

- Overwegen bij afwijkingen in anamnese of lichamelijk onderzoek

- Bij afwijkende waarden biomarkers en klinisch vermoeden hartfalen

- Bij matige/slechte linkerventrikelfunctie - Bij hartklepafwijkingen

BNP=brain natriuretic peptide, HDL-c=high-density lipoprotein cholesterol, LDL-c=low-density lipoprotein cholesterol, NT-proBNP=N-terminal brain natriuretic peptide.

# Start screening vijf jaar na behandeling tot 70^e levensjaar. Frequentie: 1 x per 5 jaar tenzij afwijkingen worden gevonden.

* Patiënten die zijn behandeld met anthracyclines zonder mediastinale radiotherapie komen in aanmerking voor screening indien de cumulatieve dosis equivalent was aan doxorubicine ≥300 mg/m²; patiënten die anthracyclines hebben gekregen in combinatie met radiotherapie op het mediastinum komen altijd in aanmerking voor deze screening, ongeacht de cumulatieve dosis anthracyclines.

† Gericht op cardiale klachten en risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

(4)

104

min als in de algemene bevolking. Screening op asymptoma

tische afwijkingen van de coronairen wordt dan ook uitsluitend in onderzoeksverband gedaan.⁵

SCREENINGSADVIEZEN IN VERBAND MET VERHOOGD RISICO OP HARTFALEN

Aangetoond is dat volwassenen met een lage ejectiefractie (EF) of ‘fractional shortening’ (FS) en met een verwijde dia

stolische diameter van de linkerventrikel, door andere oor

zaken dan behandeling voor kinderkanker of HL, een hoger risico hebben om later klinisch hartfalen te ontwikkelen of daaraan te overlijden. In studies bij volwassenen met een asymptomatische linkerventrikeldisfunctie vanaf EF <45%

(FS <25%) met een andere onderliggende oorzaak dan kan

kerbehandeling en in studies bij de algemene populatie is aangetoond dat behandeling met ACEremmers het risico op het ontwikkelen van klinisch hartfalen en sterfte aan hartfalen verlaagt.^6,7

Omdat het tijdig opsporen en behandelen van (asymptoma

tische) linkerventrikeldisfunctie bij andere risicogroepen leidt tot verlaging van morbiditeit en mortaliteit aan hart

falen, is zulke screening op hartfalen ook belangrijk voor (N)HLoverlevenden met een verhoogd risico, zoals overle

venden behandeld met anthracyclines (zie Tabel 2). Er zijn geen redenen gevonden om aan te nemen dat voor deze mensen andere uitgangspunten gelden dan voor mensen in de algemene bevolking.

SCREENINGSADVIEZEN IN VERBAND MET VER- HOOGD RISICO OP HARTKLEPAFWIJKINGEN Over de waarde van screening op hartklepafwijkingen be

staat discussie. De werkgroep adviseert een eenmalige echo

cardiografie 15 jaar na uitsluitend mediastinale bestraling.

SCREENING IN VERBAND MET VERHOOGD RISI- CO OP CEREBROVASCULAIR ACCIDENT (CVA) EN ‘TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK’ (TIA)

De screening op ziekten van de carotiden is controversieel.

In het algemeen wordt dan ook de nadruk gelegd op het opsporen en behandelen van de algemene risicofactoren voor hart en vaatziekten.

THERAPIE HART- EN VAATZIEKTEN

De pathogenese van hart en vaatziekten na behandeling voor (N)HL zou anders kunnen zijn dan in de algemene be

volking, maar hiernaar is nog weinig onderzoek gedaan.

WERKGROEPLEDEN

Dr. B.M.P. Aleman, radiotherapeutoncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. J. Borger, radiotherapeutoncoloog, MAASTRO clinic, Maastricht*

Dr. J.C. KluinNelemans, internisthematoloog, UMCG, Groningen*

Dr. A.D.G. Krol, radiotherapeutoncoloog, LUMC, Leiden

Prof. dr. H.C.M. Schouten, internisthematoloog, MUMC+, Maastricht Dr. L.C. Kremer, kinderarts, AMCEmma Kinderziekenhuis, Amsterdam Dr. W. Kok, cardioloog, AMC, Amsterdam

Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam Dr. E. Sieswerda, artsepidemioloog, AMCEmma Kinderziekenhuis, Amsterdam Dr. J.M. Zijlstra, internisthematoloog, VUmc, Amsterdam

Dr. M.B. van ’t Veer, internisthematoloog en coördinator BETERproject, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam

* ten tijde van ontwikkeling richtlijn, inmiddels met pensioen.

Verder werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van de patiëntenorga

nisatie Stichting Hematon.

GEAUTORISEERD DOOR

• Nederlands Huisartsen Genootschap

• Nederlandse Internisten Vereniging

• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

• Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

(5)

3

105 RICHTLIJNEN

Vooralsnog zijn er volgens de werkgroep onvoldoende rede

nen om aan te nemen dat het effect van behandeling van hart en vaatziekten bij HLoverlevenden anders zou zijn dan bij de algemene bevolking. Voor behandelingsindicaties en behandelmethoden wordt daarom verwezen naar de alge

mene behandelingsrichtlijnen.

ALGEMENE ADVIEZEN

• Leefstijladviezen: niet roken, voldoende bewegen, overge

wicht voorkomen dan wel afvallen, goed voedingspatroon (o.a. weinig verzadigde vetten).

• Voor behandelend arts: schat het 10jaarsrisico op sterfte aan hart en vaatziekten bijvoorbeeld met behulp van: www.

scoremeter.nl.

• Therapieadvies: conform de algemene bevolking zie NHGstandaard Cardiovasculair risicomanagement (www.

nhg.org/standaarden/samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement) en CBORichtlijn Hartfalen 2010 (www.nhg.org/

standaarden/volledig/nhg-standaard-hartfalen#idp29360).

CONCLUSIE

De screeningsrichtlijn cardiovasculaire schade na hodgkin

lymfoom is een richtlijn gericht op vermindering van morbi

diteit en mortaliteit ten gevolge van hart en vaatziekten en verbetering van kwaliteit van (jong)volwassenen behandeld voor hodgkinlymfoom of voor een diffuus grootcellig Bcel

NHL met vergelijkbare (cardiotoxische) behandelingen.

DANKWOORD

Het opstarten en evalueren van de BETERpoliklinieken, het ontwikkelen van de screeningsrichtlijnen en de website www.beternahodgkin.nl worden gefinancierd door KWFAlpe d’HuZes, het Van Vlissingen Lymfoom Fonds en Pink Rib

bon. De richtlijn wordt momenteel beheerd via de Neder

landse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie.

REFERENTIES

1. Dekker N, Van ‘t Veer MB, Aleman BM, et al. [The BETER survivorship care initiative for Hodgkin lymphoma; tailored survivorship care for late effects of treatment]. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A9269.

2. Hodgson DC. Late effects in the era of modern therapy for Hodgkin lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011:323-9.

3. SKION-LATER. Richtlijn follow-up na kinderkanker meer dan 5 jaar na diagnose. Deel 2. Diagnostiek en therapeutische consequenties. Documenten en bij- lagen; 2009.

4. Van Nimwegen FA, Schaapveld M, Cutter DJ, et al. Radiation dose-response relationship for risk of coronary heart disease in survivors of Hodgkin lymphoma.

J Clin Oncol 2016;34(3):235-43.

5. Daniels LA, Krol AD, De Graaf MA, et al. Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation in Hodgkin lymphoma survivors: phase II study of indication and acceptancedagger. Ann Oncol 2014;25(6):1198-203.

6. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet 2003;361(9372):1843-8.

7. Sieswerda E, Van Dalen EC, Postma A, et al. Medical interventions for treating anthracycline-induced symptomatic and asymptomatic cardiotoxicity during and after treatment for childhood cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011(9):CD008011.

8. Hoppe RT. Hodgkin’s disease: complications of therapy and excess mortality.

Ann Oncol 1997;8(Suppl 1):115-8.

9. Ng AK, Bernardo MP, Weller E, et al. Long-term survival and competing cau- ses of death in patients with early- stage Hodgkin’s disease treated at age 50 or younger. J Clin Oncol 2002;20(8):2101-8.

10. Aleman BM, Van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2003;21(18):3431-9.

11. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al. Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 2007;99(3):206-14.

12. Castellino SM, Geiger AM, Mertens AC, et al. Morbidity and mortality in long- term survivors of Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Sur- vivor Study. Blood 2011;117(6):1806-16.

13. Ng AK, Lacasce A, Travis LB. Long-term complications of lymphoma and its treatment. J Clin Oncol 2011;29(14):1885-92.

Referentie naar richtlijn

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculaire_schade_na_hodgkinlym foom/cardiovasculaire_hodgkinlymfoom_-_startpagina.html.

ONTVANGEN 2 FEBRUARI 2018, GEACCEPTEERD 19 FEBRUARI 2018.