University of Groningen Endocarditis Gomes, Anna

(1)

Endocarditis

Gomes, Anna

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from

it. Please check the document version below.

Document Version

Publisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:

2018

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):

Gomes, A. (2018). Endocarditis: Improving the chain of care. University of Groningen.

Copyright

Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

(2)

517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes Processed on: 19-4-2018 Processed on: 19-4-2018 Processed on: 19-4-2018

Processed on: 19-4-2018 PDF page: 243PDF page: 243PDF page: 243PDF page: 243

13

(3)

Processed on: 19-4-2018 PDF page: 244PDF page: 244PDF page: 244PDF page: 244 244

244

Samenvatting

Ondanks vele ontwikkelingen in de afgelopen jaren is de mortaliteit van infectieuze endocarditis onveranderd gebleven en daarom is er nog steeds ruimte voor verbetering en verdere optimalisatie van de zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis. In dit proefschrift hebben we meerdere schakels onderzocht van het diagnostische en therapeutische proces dat zich voltrekt bij patiënten met (een verdenking op) endocarditis. Ten behoeve van deze onderzoeken hebben we een multidisciplinair onderzoeksteam opgezet, bestaande uit afgevaardigden van verschillende medische specialismen die betrokken zijn bij endocarditis. Dit team noemen we IDENTICAL, een acronym voor “Improved Diagnosis of ENdocarditis and its Therapy with a focus on prostethetIC materiAL”. In deze samenvatting wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen uit dit proefschrift.

Nieuwe methoden om infectieuze endocarditis te diagnosticeren

In Hoofdstuk 2 werd een systematisch literatuuronderzoek gepresenteerd waarin op geleide van de

beschikbare literatuur de diagnostische waarde van verschillende niet-invasieve beeldvormende technieken werd beoordeld. Er werd gezocht in de databases PubMed, Embase, en Cochrane. De gevonden artikelen werden vervolgens geanalyseerd volgens de PRISMA en GRADE criteria. Uiteindelijk werden 31 studies geïncludeerd die originele onderzoeksdata presenteren over de diagnostische prestaties van electrocardiogram (ECG)-gated multidetector CT met contrast (MDCTA), ECG-gated MRI, PET/CT met gelabelled glucose (FDG-PET/CT), en leukocytenscintigrafie. Hierbij werd gekeken naar natieve klep endocarditis, intracardiaal kunstmateriaal gerelateerde infectie en infectiehaarden in de rest van het lichaam van volwassen patiënten. In deze studies vonden we consequent positief bewijs, al was het zwak, voor een diagnostische meerwaarde van MDCTA, FDG-PET/CT en leukocytenscintigrafie als deze werden gecombineerd met de gemodificeerde Duke criteria en het klinisch oordeel van experts. Daarom concludeerden we in dit hoofdstuk dat deze aanvullende beeldvormende technieken overwogen dienen te worden als een patiënt wordt verdacht van infectieuze endocarditis en dat zij dienen te worden geïntegreerd in de standaard diagnostische workup. Dit leidt tot een verbeterde identificatie van deze ziekte. Deze beeldvormende technieken kunnen een gedegen klinische, microbiologische en echocardiografische beoordeling van de patiënt niet vervangen. MDCTA is een uitzondering hierop, deze modaliteit kan als vervanging van TEE dienen bij patiënten die niet in staat zijn een TEE te ondergaan. Echocardiografie blijft dus het belangrijkste instrument voor de identificatie van endocardiale laesies (vegetaties, abcessen en klepperforaties) en dient daarom snel en zo nodig herhaald uitgevoerd te worden als wordt vermoed dat er sprake is van endocarditis. Toepassing van de verschillende beeldvormende technieken, die gedetailleerde anatomische en metabole informatie verschaffen over het hart, kan de sensitiviteit voor endocarditis verhogen tot wel 100%, waarbij specificiteit wordt behouden. Deze verbetering in de diagnostiek is met name van belang bij patiënten met intracardiaal kunstmateriaal omdat de gemodificeerde Duke-criteria in deze groep nog minder gevoelig zijn dan in de groep van patiënten met endocarditis van een natieve klep. Het is duidelijk dat elke beeldvormende techniek beperkingen heeft. Echocardiografie is zeer afhankelijk van de ervaring van degene die het uitvoert. MDCTA heeft belangrijke contra-indicaties. FDG-PET/CT heeft een

(4)

245

13

beperkte specificiteit doordat meerdere pathologische aandoeningen eveneens het patroon van een focaal verhoogde FDG-opname laten zien, doordat het moeilijk blijft om een aseptische en infectieuze ontsteking van elkaar te onderscheiden, en doordat er momenteel onvoldoende duidelijke criteria zijn voor interpretatie van de scans. Leukocytenscintigrafie heeft een beperkte sensitiviteit voor infecties en vegetaties van beperkte omvang vanwege de beperkte anatomische resolutie. Met inachtneming van deze beperkingen, hebben we MDCTA, FDG-PET/CT en leukocytenscintigrafie een plaats gegeven in de standaard workup van patiënten met een blijvend vermoeden op endocarditis, aangezien we hadden aangetoond dat deze beeldvormende technieken een belangrijke diagnostische waarde hebben voor patiënten, vooral voor patiënten met intracardiaal kunstmateriaal. In dit hoofdstuk hebben we daarmee een voorstel gedaan voor een nieuw diagnostisch flowdiagram voor beeldvorming. Met het uiteindelijke doel om endocarditis beter te kunnen diagnosticeren, zodat we in het kader van “personalized medicine” een op maat gemaakte therapie kunnen aanbieden.

In Hoofdstuk 3 hebben we een eerste stap gezet om dit doel te bereiken, namelijk het valideren van het

nieuw voorgestelde flowdiagram voor beeldvormende diagnostiek in patiënten die verdacht worden van infectieuze endocarditis en/of cardiaal kunstmateriaal gerelateerde infectie. Hiervoor hebben we een prospectieve, observationele, monocenter studie uitgevoerd om te onderzoeken in welke mate het in hoofdstuk 2 voorgestelde algoritme werd gevolgd. Na het verkrijgen van informed consent werden 176 volwassen patiënten geïncludeerd die verdacht werden van endocarditis/kunstmateriaal infectie volgens de BSAC criteria. De meeste van deze patiënten (69%) kregen beeldvormende diagnostiek volgens het door ons voorgestelde flowdiagram en 46 van deze patiënten waren geschikt voor een directe vergelijking van de verschillende beeldvormende technieken voor endocarditis/kunstmateriaal infectie. Echocardiografie (door de thorax (TTE) en via de slokdarm (TEE)), MDCTA en FDG-PET/CT toonden een sensitiviteit in het natieve hart van respectievelijk 71%, 57%, 29% en in het hart met kunstmateriaal van respectievelijk 75%, 75%, 83%, terwijl de specificiteit respectievelijk 100%, 75%, 100% en 86%, 86%, 86% was. De leukocytenscintigrafie werd in de onderzochte periode nooit uitgevoerd in het UMCG. In deze studie lieten we zien dat echocardiografie de beste techniek was om vegetaties, morfologische klepafwijkingen en loslating, septumdefecten, fistelvorming, en pericardvocht aan te tonen en om de hartkamerfunctie te onderzoeken. MDCTA was de beste techniek om abcessen aan te tonen en deze techniek toonde alle ventrikel ondersteunende apparatuur infecties aan. FDG-PET/CT had een belangrijke toegevoegde waarde voor het aantonen van kunstmateriaal gerelateerde infecties, identificeerde infectiehaarden in de rest van het lichaam en wees op alternatieve diagnoses. Gebaseerd op de observaties in deze studie, concludeerden wij dat het voorgestelde flowdiagram voor de uitvoering van beeldvormende diagnostiek ter identificatie van endocarditis/kunstmateriaal infectie toepasbaar is in de klinische praktijk en van toegevoegde waarde is. Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat de beeldvormende technieken complementaire anatomische en functionele informatie verschaffen voor het afbeelden van endocarditis/kunstmateriaal infectie. Daarom zou deze extra beeldvormende diagnostiek in elke patiënt met een klinische verdenking moeten worden uitgevoerd, als toevoeging op de klinische en microbiologische evaluatie.

(5)

246

In Hoofdstuk 4 hebben we gefocust op een van de beeldvormende technieken die in de vorige

hoofdstukken (2 en 3) werd onderzocht, namelijk FDG-PET/CT. In het beschreven onderzoek hadden we als doel om de diagnostische waarde van deze beeldvormende modaliteit voor patiënten met een verdenking op kunstklependocarditis te verbeteren. Hierbij werd gekeken naar zowel een visuele als een gestandaardiseerd kwantitatieve beoordeling en er werd getracht factoren te identificeren die deze beoordeling mogelijk bemoeilijken (“confounders” genoemd). In deze multicenter studie werden patiënten met een geïmplanteerde kunstklep retrospectief geïncludeerd: 160 van deze patiënten ondergingen FDG-PET/CT omdat zij verdacht werden van kunstklependocarditis, terwijl 77 patiënten deze scan ondergingen voor andere indicaties (de negatieve controlegroep). De scans van alle patiënten werden zowel visueel als kwantitatief (op reconstructies die waren gestandaardiseerd volgens EARL – European Association of Nuclear Medicine Research Ltd.) opnieuw beoordeeld door twee onafhankelijke beoordelaars die waren geblindeerd voor alle klinische gegevens. Confounders werden geïdentificeerd met behulp van een bepaald statistisch model, namelijk een binomiaal regressie model. Daarna werd de diagnostische waarde van de FDG-PET/CT bepaalt na verwijdering van scans met significant gevonden confounders. Voor de visuele beoordeling van FDG-PET/CT voor kunstklependocarditis vonden we een sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde van respectievelijk 74%, 91%, 89%, en 78%. Lage ontstekingswaarden in het bloed (C-reactive protein (CRP) <40 mg/L) op het moment van scannen en het gebruik van chirurgische lijm voor het vastzetten van de kunstklep tijdens de operatie destijds werden geïdentificeerd als significante confounders. Daarentegen werd een recente kunstklepimplantatie (zowel binnen 1 maand als binnen 3 maanden) uitgesloten als een belangrijke confounder. Na verwijderen van de geïdentificeerde en significante confounders, verbeterden de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde voor de visuele beoordeling naar respectievelijk 91%, 95%, 95%, en 91%. Daarmee toonden we aan dat de diagnostische waarde van FDG-PET/CT voor patiënten met een verdenking op kunstklependocarditis het meest betrouwbaar was bij patiënten met een CRP boven 40 mg/L en waarbij geen chirurgische lijm werd gebruikt tijdens de implantatie van hun kunstklep. Ook hebben we in deze studie aangetoond dat de EARL-gestandaardiseerde SUV_ratio, een semi-kwantitatieve maat voor FDG-opname, gelijk of groter moet zijn dan 2,0 om betrouwbaar te voorspellen of patiënten verdacht van kunstklependocarditis ook daadwerkelijk een kunstklependocarditis hebben. Hierbij werd een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 91% gevonden. Samenvattend concluderen we in dit hoofdstuk dat zowel de visuele als de EARL-gestandaardiseerde kwantitatieve beoordeling van FDG-PET/CT bij patiënten die verdacht worden van kunstklependocarditis van grote diagnostische waarde zijn. Daarbij is het belangrijk dat de scan vroeg in het ziekteproces uitgevoerd wordt om negatief verstorende effecten van lage CRP-concentraties te voorkomen (bijv. als gevolg van langdurige antibioticatherapie). In tegenstelling tot eerdere studies, toonden we aan dat recente klepimplantatie geen significante voorspeller is voor een fout-positieve beoordeling van FDG-PET/CT voor kunstklependocarditis. Er moet echter wel rekening worden gehouden met fout-positieve scans als er chirurgische lijm werd gebruikt tijdens de implantatie van de kunstklep.

(6)

niet-517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes 517227-L-bw-gomes Processed on: 19-4-2018 Processed on: 19-4-2018 Processed on: 19-4-2018

247

13

invasieve beeldvorming naast echocardiografie in de diagnostiek naar endocarditis/kunstmateriaal infectie, stelden we in Hoofdstuk 5 dat de tijd gekomen is voor het daadwerkelijk implementeren van

de FDG-PET/CT in de klinische praktijk. We benadrukten hier dat deze beeldvormende techniek gebruikt zou moeten worden als aanvulling op zowel TTE en TEE in alle patiënten waarbij dit geïndiceerd is, omdat het belangrijke complementaire informatie verschaft over cardiale infectiehaarden en infectiehaarden in de rest van het lichaam.

Aanvullend hebben we in Hoofdstuk 6 uitgelegd waarom artsen de functionele beeldvorming van

cardiale infectie middels FDG-PET/CT zouden moeten toevoegen aan de anatomische beeldvorming middels echocardiografie in hun proces van klinische beoordeling. We legden uit dat historisch gezien bewijs voor infectieuze endocarditis alleen verschaft kon worden door het visualiseren van structurele schade in het hart middels echocardiografie, maar dat technologische ontwikkelingen het ons nu mogelijk maken om actieve ontsteking als gevolg van infectie af te beelden middels FDG-PET/CT nog voordat structurele schade in het hart ontstaat. En hiervan zouden we gebruik moeten maken. Want zelfs zonder bewijs van structurele schade kan er een indicatie zijn voor hartchirurgie ter preventie van verdere verslechtering, aangezien gerichte behandeling met antimicrobiële middelen alleen niet altijd succesvol zijn. We hebben in dit hoofdstuk ook genoemd dat een multidisciplinair endocarditisteam geïmplementeerd zou moeten worden in elk groot ziekenhuis, zoals dat ook wordt aangeraden in de richtlijnen uit 2015 van de European Society of Cardiology. In dit multidisciplinaire team zouden de nucleaire geneeskundige en de radioloog ook aanwezig moeten zijn, zodat zij hun scanresultaten in wekelijkse bijeenkomsten kunnen toelichten en andere artsen kunnen informeren over de gepaste indicaties voor het gebruik van hun beeldvormende technieken.

Naast onderzoek ter verbetering van beeldvorming voor de diagnose endocarditis, hebben we ook onderzoek verricht ter verbetering van microbiologische testen voor de diagnose endocarditis. Dit onderzoek werd gepresenteerd in Hoofdstuk 7 bij een prospectief uitgevoerde diagnostische studie

naar het concept van sonicatie van verwijderde hartkleppen. We onderzochten hier twee protocollen voor de sonicatie van hartkleppen (verrijking in bouillon vs. centrifugeren) en hebben deze vergeleken in 35 hartkleppen die werden geïncludeerd als negatieve controle van de techniek. Middels deze negatieve controles onderzochten we mate van contaminatie van beide protocollen. Aanvullend hebben we het geselecteerde sonicatieprotocol verder onderzocht in 26 hartkleppen van patiënten met een actieve en definitief vastgestelde endocarditis, zodat we de diagnostische waarde van sonicatie konden vaststellen als toevoeging aan de standaard microbiologische diagnostiek. We hebben gevonden dat het sonicatie/ bouillonverrijking-protocol veel fout-positieve resultaten gaf in de negatieve controle hartkleppen (29%; 10/35). Deze contaminatie werd voornamelijk veroorzaakt door Propionibacterium acnes. Middels sequencen van het genoom van deze bacteriën konden we technische problemen met het protocol uitsluiten, omdat het voorkomen van bacteriën met een overeenkomstig genoom niet correleerde met de hartchirurg of de laboratoriumanalist maar met de patiënt. Daarentegen liet het sonicatie/ centrifugeren-protocol aanvaardbare fout-positieve resultaten zien (11%; 4/35) en daarom werd dit protocol geselecteerd als beste protocol. In vergelijking met alleen directe kweek van de hartklep,

(7)

248

verbeterde de toevoeging van het sonicatie/centrifugeren-protocol de diagnostiek significant met een toename van het aantal hartkleppen waarbij een bacterie geïdentificeerd werd van 6/26 naar 17/26 (p=0.003). Belangrijk hierbij is dat het aantal hartkleppen waarbij de kweek positief was bijna verdubbelde (van 6 naar 10 hartkleppen), waardoor unieke informatie over de minimaal remmende concentratie voor antimicrobiële middelen verkregen kan worden. Zelfs als moleculaire testen (middels 16S-PCR) op direct verkregen materiaal van de hartkleppen werd toegevoegd aan de standaard diagnostiek, verschafte het sonicatie/centrifugeren-protocol aanvullende diagnostische informatie in een significant aantal hartkleppen (8/26; 31%; p=0.013). Daarom concludeerden wij in dit hoofdstuk dat het sonicatie/ centrifugeren-protocol relevante diagnostische informatie verschaft in de microbiologische diagnostiek van hartkleppen met infectieuze endocarditis, en dat het contaminatierisico aanvaardbaar is.

Therapeutische mogelijkheden voor infectieuze endocarditis

Het tweede deel van dit proefschrift richtte zich op verbetering van de therapeutische mogelijkheden voor endocarditis, zowel middels geneesmiddelen als chirurgisch.

In Hoofdstuk 8 hebben we een retrospectieve observationele studie uitgevoerd met twee cohorten.

Het eerste cohort werd gebruikt om de parameters te ontwikkelen middels iteratief Bayesiaanse analyse in twee stadia voor een populatie farmacokinetisch model ter behandeling van infectieuze endocarditis met het antibioticum gentamicine. Het tweede cohort werd gebruikt om het ontworpen endocarditispopulatiemodel te valideren en het te vergelijken met de twee al bestaande modellen voor behandeling met gentamicine van patiënten opgenomen op respectievelijk de intensive care en een verpleegafdeling. Onderzocht werd welk model na toediening van gentamicine de gentamicineconcentratie in het bloed van endocarditispatiënten het beste voorspelde. Het “Akaike informatiecriterium“ en de “gewogen som van gekwadrateerde residuen, gedeeld door het aantal vrijheidsgraden“ werden gebruikt om het endocarditismodel te selecteren dat de gentamicineconcentratie in het bloed van patiënten in het eerste cohort het beste voorspelde. Het gekozen endocarditismodel werd dus gebouwd met data van de 65 patiënten uit het eerste cohort, waarbij de parameter voor metabolische klaring werd gefixeerd op 0.277 L/h/70kg, en de overige parameters Bayesiaans werden gefit op 0.698 (±0.358) voor klaring via de nier als fractie van de kreatinineklaring en op 0.312 (±0.076) L/kg gecorrigeerde vetvrije lichaamsgewicht voor het verdelingsvolume. Hierna werden de “mediane voorspellingsfout (MDPE)“ en “mediane absolute voorspellingsfout (MDAPE)“ gebruikt om alle populatiemodellen te valideren in het tweede cohort. Externe validatie met data van de 14 patiënten uit het tweede cohort toonde een vergelijkbare voorspellende waarde van het endocarditismodel (MDPE -1.77%, MDAPE 4.68%) in vergelijking met het intensive care-model (MDPE -1.33%, MDAPE 4.37%) en verpleegafdeling-model (MDPE -0.90%, MDAPE 4.82%). Alle verpleegafdeling-modellen voorspelden de farmacokinetische parameters voor gentamicine in endocarditispatiënten acceptabel. Verder toonden we in deze studie aan dat endocarditispatiënten een groter verdelingsvolume hebben dan waarmee gerekend wordt in het model voor patiënten die opgenomen liggen op een verpleegafdeling, overeenkomend met patiënten op de intensive care. Het verdelingsvolume is een belangrijke voorspeller voor de hoogte van de piekconcentratie van gentamicine in het bloed, die op zichzelf weer correleert met de bactericide

(8)

249

13

werking. We adviseren daarom om het intensive care-model te gebruiken in de klinische praktijk, om onderdosering van gentamicine te voorkomen in endocarditispatiënten en om de eenvoud te bewaren.

In Hoofdstuk 9 hebben we een patiëntenserie met actieve endocarditis van zowel natieve als

kunsthartkleppen beschreven, waarbij we hoogwaardige intraoperatieve foto's toonden. Al deze endocarditiden werden gecompliceerd door paravalvulaire abcessen op verschillende lokaties met ook uitgebreide destructie van het uitstroomtraject van de linker kamer. Een stentloze bioprothese werd tijdens cardiothoracale chirurgie in 16 patiënten als vervanging van de aortawortel geïmplanteerd. Veertien mannen en twee vrouwen werden van 2006 tot 2015 geïncludeerd, met een mediane leeftijd van 63 jaar oud [range 31-77 jaar]. Er waren 4 natieve en 12 kunstaortakleppen geïnfecteerd, en operatieve risicoscores waren hoog met een mediane logaritmische EuroSCORE I van 41 [range 13-68]. Patiënten presenteerden zich met verscheidene chirurgische indicaties. Anatomische destructie bestond uit aortoventriculaire en aortomitrale loslating, septumafwijkingen, Gerbode defect, en begeleidende totale atrioventriculaire geleidingsblokkade en betrokkenheid van de mitralis- en/of tricuspidalisklep. In deze serie waren de mortaliteit in het ziekenhuis en 30-dagenmortaliteit relatief laag (respectievelijk 18.8% en 12.5%). We concluderen daarom dat actieve aortaklependocarditis gecompliceerd met paravalvulaire abcesvorming en destructie van het uitstroomtraject van de linker ventrikel een therapeutische uitdaging blijft, waarbij herstel middels een stentloze bioprothese een waardevolle optie is voor zowel geïnfecteerde natieve als kunstkleppen. Het gebruik van deze stentloze bioprothese maakt een radicale en uniforme benadering met hoog succespercentage for compleet debridement mogelijk. De prothese is direct beschikbaar (in tegenstelling tot de homograft) en geeft een vergelijkbare uitkomst als die van de historische gouden standaard, te weten herstel middels de homograft. Belangrijk hierbij is dat het gebruik van één type prothese logistieke en aankoopkosten reduceert.

Toekomstige mogelijkheden tot verbetering van de zorg voor infectieuze endocarditis

Door te focussen op meerdere schakels van het diagnostische en therapeutische proces dat zich voltrekt bij patiënten met (een verdenking op) endocarditis, hebben we duidelijke ideeën ontwikkeld voor de richting waarin verbetering van de zorg voor deze patiënten in de toekomst zou moeten gaan. In het derde onderdeel van dit proefschrift werden een aantal ideeën voor de toekomst uitvoerig bediscussieerd.

In Hoofdstuk 10 bespraken we een ontwikkeling in de meest recente update van de richtlijnen voor

de zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis. Hierin werd het endocarditisteam gepresenteerd als belangrijk onderdeel voor de verbetering van zorg. Deze richtlijnen benadrukken wederom dat endocarditis om een multidisciplinaire aanpak vraagt doordat patiënten zich presenteren met een grote verscheidenheid aan symptomen en signalen, zij hoog kwalitatieve zorg vragen van meerdere medische specialisten, en zij op een vroeg tijdstip in de ziekte besproken dienen te worden in een chirurgisch team. Observationele studies ondersteunen de implementatie van een multidisciplinair endocarditisteam op basis van een verlaging van de mortaliteit van deze patiënten nadat zij in een

(9)

250

dergelijk overleg werden besproken. In dit hoofdstuk hebben wij een aantal belangrijke aspecten voor de structuur en functie van een endocarditisteam benoemd naar aanleiding van onze ervaring met de implementatie van een endocarditisteam in de regio's Rotterdam-Rijnmond en Groningen. Hiervoor hebben we de taken en opbouw van een endocarditisteam, de karakteristieken van een referentiecentrum, de selectie van patiënten, en de besprekingen van het endocarditisteam verder toegelicht. We hebben ook adviezen gegeven voor moeilijkheden die men kan tegenkomen bij het opzetten van een endocarditisteam. Hiervoor hebben we een aantal adviezen benoemd ten aanzien van het vinden van het optimale tijdstip voor besprekingen, de infrastructuur van patiëntaanmelding, de minimaal benodigde klinische data bij aanmelding, de omgang met acute patiënten, de coördinatie en organisatie van endocarditisteambesprekingen en de feedback van endocarditisteambesprekingen naar de behandelend artsen. Het schrijven van dit manuscript hielp onszelf bij het opzetten en optimaliseren van het endocarditisteam in onze eigen centra, daarbij hopen we de artsen die in andere centra een endocarditiscentrum proberen op te zetten te ondersteunen met dit manuscript en uiteindelijk de geleverde zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis in Nederland te verbeteren.

In Hoofdstuk 11 hebben we besproken dat tegenwoordig beschikbare beeldvormende technieken,

zowel anatomisch als functioneel, onvoldoende in staat zijn om een verschil te maken tussen een bacteriële infectie en steriele ontsteking. Daardoor kan een definitieve diagnose van een infectie tegenwoordig vaak alleen verkregen worden middels weefselbiopsie en vervolgens kweek hiervan. Soms is het zelfs onmogelijk om tot een definitieve diagnose te komen. Om vroegtijdig een accurate diagnose van een bacteriële infectie te verkrijgen zijn daarom nieuwe beeldvormende technieken nodig, waarbij beeldvorming gericht op bacteriën een aantrekkelijke optie is wegens diens specificiteit. Met andere woorden, gerichte beeldvorming is een aantrekkelijke optie voor diagnostiek omdat een specifiekere diagnose essentieel kan blijken te zijn in een groot aantal casus waarin diagnostische onzekerheid blijft bestaan. Gerichte beeldvorming kan bijvoorbeeld pathogene bacteriën aantonen in patiënten met negatieve bloedkweken, zodat adequate antibiotische therapie gegeven kan worden. Daarnaast kan gerichte beeldvorming wijzen op nog andere infectiehaarden in het lichaam (nog specifieker dan FDG-PET/CT), waarmee rekening kan worden gehouden in het vormgeven van het individuele therapeutische plan. Naast deze voordelen kan gerichte beeldvorming ten tijde van chirurgie de grenzen van geïnfecteerd weefsel heel precies weergeven, waardoor geïnfecteerd weefsel gemakkelijker radicaal verwijderd kan worden en de uitkomst van patiënten verbeterd. Deze toepassing is waarschijnlijk van belang voor infectieuze endocarditis omdat het hierbij noodzakelijk is om tijdens cardio-thoracale chirurgie in dezelfde chirurgische sessie kunstmateriaal te implanteren in het geïnfecteerde gebied als vervanging en ter herstel van de vitale functie van het hart. Op basis van de onderzochte data wordt echter duidelijk dat het nog steeds moeilijk is om te voorspellen welke tracers en modaliteiten het meest geschikt zullen zijn voor gebruik in de klinische praktijk. Desalniettemin verwachten we veel van verder onderzoek en implementatie van nieuwe beeldvormende technieken, zoals multimodaliteit of opto-akoestische beeldvorming en slim-te-activeren tracers, voor een snelle en correcte detectie van infecties. Het gebruik van nieuwe beeldvormende technieken kan uiteindelijk worden uitgebreid naar antibacteriële therapie, in het geval van gerichte foto-dynamische therapie.

(10)

251

13 Conclusie

Infectieuze endocarditis is een levensbedreigende ziekte die we in de klinische praktijk volgens een agressief diagnostisch en therapeutisch beleid zouden moeten benaderen. Jammer genoeg is de huidige klinische praktijk nog niet optimaal en bestaat er een duidelijke behoefte aan verbetering van de medische zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis. Wegens de complexiteit van deze aandoening wordt specifieke expertise vanuit de verschillende medische specialisaties gevraagd. Deze multidisciplinaire aanpak geldt wat ons betreft zowel voor de klinische praktijk als voor wetenschappelijk onderzoek. Daartoe hebben we een multidisciplinaire onderzoeksgroep met vertegenwoordigers van de medische afdelingen die ook samenwerken in de klinische endocarditiszorg weten op te zetten voor het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek naar de klinische aspecten van infectieuze endocarditis, de IDENTICAL studiegroep.

In dit proefschrift kunt u in de Hoofdstukken 2-5 lezen dat de diagnostiek bij patiënten met (een

verdenking op) endocarditis verbeterd kan worden door het gebruik van niet-invasieve beeldvormende technieken om de anatomische en functionele afwijkingen in beeld te brengen, als aanvulling op de echocardiografie. De individuele behandeling van patiënten kan hier vervolgens op worden aangepast

(Hoofdstuk 6). We hebben in dit proefschrift ook laten zien dat de diagnostiek bij deze patiënten

verbeterd kan worden door het soniceren van chirurgisch verwijderde hartkleppen (Hoofdstuk 7). Door

het gebruik van deze techniek kan de microbiologische identificatie van pathogenen verbeterd worden. Tevens hebben we laten zien dat het therapeutische beleid van endocarditispatiënten verbeterd kan worden. Doseren van gentamicine volgens het populatie farmacokinetisch model van de intensive care (bijvoorbeeld door het voorschrijven van een startdosering van 4 mg/kg) is een mogelijkheid om de behaalde gentamicineconcentraties in het bloed van endocarditispatiënten te verbeteren, zoals u kunt lezen in Hoofdstuk 8. Door in geval van ernstige endocarditis van de aortaklep met abcesvorming en

uitgebreide destructie van het uitstroomtraject van het linker ventrikel gebruik te maken van biologische prothesen zonder stent tijdens cardio-thoracale chirurgie, kan dit op een gestandaardiseerde manier behandeld en gecorrigeerd worden (Hoofdstuk 9).

De bovenstaande, voorgestelde aanpassingen ter optimalisatie van de medische zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis, behelzen veranderingen in een aantal paradigma's van de klinische praktijk en daarom is voor de implementatie overtuiging en aanmoediging van behandelend artsen nodig (Hoofdstukken 5, 6, 9). Uiteindelijk dient de patiëntenzorg voor infectieuze endocarditis

te worden vormgegeven in een regulair overleg door het multidisciplinaire endocarditisteam, zodat informatie met ervaren specialisten van verschillende medische disciplines gedeeld kan worden om daarna idealiter in teamverband tot een einddiagnose en –therapie te komen voor elke individuele patiënt (Hoofdstuk 10). Toekomstig wetenschappelijk onderzoek zou zich moeten richten op het

verder optimaliseren van de klinische zorg voor patiënten en verder versterken van de ketting van ziekenhuiszorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis (Hoofdstukken 11-12). Een

(11)

252

eerste klinisch, en voor de praktijk tastbaar resultaat van het in dit proefschrift beschreven onderzoek is de aanpassing van het ziekenhuisprotocol voor endocarditis aan de nieuwste ontwikkelingen op diagnostisch en therapeutisch gebied (Hoofdstuk 12).

Al met al denken we dat het in dit proefschrift gepresenteerde onderzoek belangrijk is om mogelijkheden te creëeren ter verbetering van de zorg voor patiënten met (een verdenking op) endocarditis. Uiteindelijk zullen onze inspanningen leiden tot een ideale wereld waarin er een goed georganiseerde keten van zorg is voor patiënten met endocarditis en waarin elk onderdeel geoptimaliseerd is. Het belangrijkste aspect hierbij is dat de betrokken specialisten samenwerken in een multidisciplinair team met open communicatie gericht op het verlenen van de beste zorg voor de individuele patiënt met endocarditis. Elke arts zou een lage drempel moeten hebben om infectieuze endocarditis op te nemen in zijn differentiaal diagnose. Als patiënten vervolgens worden verdacht van endocarditis dan zou de diagnostische work-up snel moeten starten om een beter beeld te krijgen van de ziekte van de patiënt en de best passende behandeling daarvoor. Endocarditis diagnosticeren behelst het berekenen van kansen, juist daarom is het zo belangrijk dat de diagnostische work-up compleet is, dat de individuele testen optimaal worden uitgevoerd en dat de resultaten worden besproken in een multidisciplinair team voor een correcte interpretatie. Onderdeel van een complete diagnostische work-up zijn uitgebreide beeldvorming en sonicatie van een geëxplanteerd hartklep als die beschikbaar is. Zodra bij de patiënt inderdaad endocarditis wordt vastgesteld zou het precieze regiem voor de antimicrobiële therapie bepaald moeten worden aan de hand van een passend farmacokinetisch model, als die beschikbaar is. Vroeg in het verloop van de ziekte zou in het endocarditisteam besproken moeten worden of een patiënt hartchirurgie moet ondergaan.

(12)

(13)