Aanvraagformulier
Incidentele lozing grondwater (bronbemaling)
Het ingevulde en ondertekende formulier sturen naar:
water-riolering@weert.nl of naar:
Gemeente Weert, Postbus 950, 6000 AZ Weert
1. Persoonsgegevens
Naam aanvrager: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Postcode + Woonplaats: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefoonnummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E-mail adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Naam lozer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Postcode + Woonplaats: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefoonnummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Perceelgegevens
Adres perceel/ percelen: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Reden verzoek
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. Gegevens lozing
Bij deze aanvraag dient een duidelijke situatietekening te worden toegevoegd.
De behandelingstermijn van 6 weken gaat in op het moment dat dat wij alle relevante informatie heeft ontvangen. Indien na 4 weken niet alle informatie is ontvangen, vervalt de aanvraag.
Voor deze lozing is de “Verordening rioolheffing 2021” van toepassing. De belasting als bedoeld in artikel 3 van deze verordening wordt geheven naar het aantal kubieke meters bronneringswater dat vanuit het perceel wordt afgevoerd.
Bij incidentele lozingen van beperkte duur op de gemeentelijke riolering, hetzij direct, hetzij indirect, wordt de belasting geheven per lozingspunt.
De hoogte van deze belasting is voor 2021:
Bij een verbruik:
tot 500 m3 € 215,04
van 500 t/m 5.000 m3 € 265,92 vermeerderd met € 47,40 per 100 m3 waarmee
de hoeveelheid van 500 m3 wordt overschreden
boven 5.000 t/m 10.000 m3 € 2.399,76 vermeerderd met € 30,48 per 100 m3 waarmee
de hoeveelheid van 5000 m3 wordt overschreden
boven 10.000 m3 € 3.926,64 vermeerderd met € 15,00 per 100 m3 waarmee
de hoeveelheid van 10.000 m3 wordt
overschreden met een maximum bedrag van
€ 50.000,00.
De pompinstallatie moet zijn voorzien van een:
a. Een geijkte debietmeter, waarvan de hoeveelheid opgepompt water kan worden afgelezen, of;
b. Een geijkte bedrijfsurenteller, waarvan het aantal uren, dat een pompinstallatie met vaste capaciteit in bedrijf is geweest, kan worden afgelezen. Als voor deze optie wordt gekozen dienen de fabrieksgegevens van capaciteit en pompkarakteristieken te worden aangeleverd.
Aantel lozingspunten (stuks): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lozing via kolk / controleput / aansluitleiding / anders : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Capaciteit pomp: _ _ _ _ _ _ _ m³ / uur
Berekende (theoretische) hoeveelheid te onttrekken grondwater: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Datum aanvang lozing: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Datum einde lozing: _ _ - _ _ - _ _ _ _
5. Ondertekening
Plaatsnaam: Datum: Handtekening aanvrager:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Afweging gemeente:
Riolering ter plaatse: gemengd/gescheiden/drukriool/(zak)sloot/greppel
Diameter: _ _ _ _ mm.
Lozing technisch mogelijk: ja/ nee.
Dit blad dient na beëindiging van de lozing ingevuld en ondertekend opsturen naar:
water-riolering@weert.nl of naar:
Gemeente Weert, Postbus 950, 6000 AZ Weert
Locatie lozing/Werkadres
Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Postcode: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Woonplaats: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Gegevens aanvrager/lozer:
Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Postcode: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Woonplaats: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Meetgegevens:
Datum aanvang ingang: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum einde lozing: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Beginstand watermeter/bedrijfsurenteller: _ _ _ _ _ m³ of uur
Eindstand watermeter/bedrijfsurenteller: _ _ _ _ _ m³ of uur Totaal: _ _ _ _ _ m³ of uur Totale hoeveelheid geloosd grondwater: _ _ _ _ _ m³
Ingevuld door: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ondertekening:
Plaatsnaam: Datum: Handtekening aanvrager:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
