onbewaakte kopie Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Puncties

(1)

Protocollenboek

Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen

Hoofdstuk

Puncties

(2)

Inhoudsopgave

Hielprik...1

Bloedglucosewaarden meten ...4

Ascitespunctie...8

Venapunctie voor bloedafname...13

Prikpennen...15

(3)

Hielprik

Inleiding

In Nederland worden alle pasgeboren kinderen onderzocht op verschillende aandoeningen door middel van een hielprik. Doel van het onderzoek is om aandoeningen tijdig op te sporen en om de kans op succesvolle behandeling te vergroten en de kans op gezondheidsschade bij het kind te voorkomen.

Het gaat om:

een aandoening van de schildklier;

een aandoening van de bijnier;

een bloedziekte (sikkelcelziekte);

een aantal stofwisselingsziekten.

De meeste daarvan zijn erfelijk, maar komen niet vaak voor.

Als uit de screening blijkt dat een kind een aandoening heeft, betekent dit meestal dat de ouders drager zijn van die aandoening. Dragers hebben de aandoening zelf niet. Maar dragerschap kan wel gevolgen hebben voor een eventuele volgende zwangerschap.

De aandoeningen zijn beschreven voor professionals op de website van het RIVM¹: www.rivm.nl/pns/hielprik.

De aandoeningen zijn niet te genezen, maar wel goed te behandelen, bijvoorbeeld met medicijnen of een dieet.

Deelname aan het onderzoek is vrijwillig, maar zeer wenselijk in het belang van het kind.

Screening

Op landelijk niveau wordt de hielprikscreening gecoördineerd door de RIVM in opdracht van het ministerie van VWS. De kantoren van het RIVM (voorheen entadministraties) zijn

verantwoordelijk voor de regionale uitvoering van de screening. De RIVM-kantoren sturen de hielpriksets naar de uitvoerders van de hielprik.

De verloskundige hulpverlener licht de zwangere in over de hielprikscreening en reikt de folder ‘Hielprik bij pasgeborene’ uit.

De uitvoerder van de hielprik is verantwoordelijk voor de tijdige en juiste wijze van uitvoering van de hielprik en het zo spoedig mogelijk verzenden van het bloedmonster in de

antwoordenvelop (dezelfde dag, rekening houdend met de buslichting). Bij zeer warm weer dient de envelop bij voorkeur vlak voor de buslichting gedaan te worden. Blootstelling aan hoge temperaturen kan het bloedmonster onbruikbaar maken.

De hielprik dient te worden verricht binnen 72 tot 168 uur na de geboorte, maar bij voorkeur zo snel mogelijk. In geval van een gelijktijdige screening van de hielprik en screening van het gehoor vindt deze vanaf 96 uur na de geboorte plaats.

Voor het verrichten van de screening zijn setjes ontwikkeld waarin alle materialen zitten die nodig zijn voor een goede uitvoering:

– een buitenenvelop waarop de persoonsgegevens van het kind en de datum van het verrichten van de hielprik moeten worden vermeld;

– materiaal voor afname van de hielprik (een steriele prikker en een pleister);

– een aanvraagformulier in tweevoud waaraan een filtreerpapierstrook is gehecht.

1 RIVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum voor bevolkingsonderzoek.

Hielprik: 1 (van 3)

(4)

– een antwoordenvelop voor ongefrankeerde verzending van het aanvraagformulier met het bloedmonster naar het betreffende screeningslaboratorium.

De buitenenvelop, het aanvraagformulier en de filtreerstrook zijn voorzien van een identiek nummer, het zogenaamde setnummer. Dit setnummer is van belang bij de administratieve afhandeling bij de kantoren van het RIVM en de screeningslaboratoria.

Om fouten te voorkomen dienen de formulieren ingevuld te worden in aanwezigheid van de ouders, wanneer dit maar enigszins mogelijk is.

Het aanvraagformulier dient met balpen volledig te worden ingevuld. Op de filtreerstrook wordt het bloed verzameld. Het aanvraagformulier en de filtreerstrook mogen niet van elkaar worden gescheiden.

Na het verrichten van de hielprik wordt deze envelop gedurende 3 maanden door de ouders bewaard. Mocht worden betwijfeld of de hielprik is verricht, dan toont de envelop dat deze wel werd uitgevoerd.

De bloedmonsters gaan naar het laboratorium voor onderzoek. Als de uitslag goed is, krijgt de ouder van het kind geen bericht.

De hielprik moet zo spoedig mogelijk worden herhaald in geval van onvoldoende vulling of te vroege afname. Dan kan namelijk het onderzoek niet (volledig) worden uitgevoerd. Dit wordt een herhaalde eerste hielprik genoemd.

Een tweede hielprik is nodig ingeval de uitslag dubieus is. Deze hielprik wordt zo spoedig mogelijk afgenomen, behalve bij verdenking op AGS (Adreno Genitaal Syndroom). Hierbij is het tijdstip van afname afhankelijk van de zwangerschapsduur:

– 33 weken of meer : op dag 7 - 9 na de eerste hielprik;

– Minder dan 33 weken : op dag 14 -16 na de eerste hielprik.

Bij een afwijkende uitslag verwijst de medisch adviseur van het RIVM-kantoor de ouders naar de huisarts.

Afnemen van de hielprik

De hielprik wordt verricht aan de voetzoolzijde van de hiel, langs de binnen en buitenzijde.

Alleen in het donkere gedeelte van de hiel mag geprikt worden

Om de doorbloeding te bevorderen kan de hiel worden verwarmd met behulp van een warm washandje van ca. 38 °C (pas op voor verbranding van de huid! Warm het washandje niet in een magnetron). Droog het voetje met een schone handdoek.

Het is van belang dat de uitvoerder van de hielprik zelf warme handen heeft, aangezien de openstaande vaatjes in het hieltje dichtklappen bij aanraking door koude handen.

Als de hielprik buiten het ziekenhuis plaatsvindt dan is ontsmetting van de hiel niet nodig.

Handschoenen worden gedragen in verband met het risico van bloedcontact.

(5)

De prik wordt verricht met de bijgeleverde prikker (QuikHeel™ lancet).

Het gebruik van bloeddoorstroming bevorderende of pijnstillende pasta’s of zalf om

druppelvorming te vergemakkelijken is niet toegestaan vanwege mogelijke invloeden op de laboratoriumanalyse.

De QuikHeel™ lancet wordt loodrecht op de hiel geplaatst, waarbij rekening wordt gehouden met de richting van de massage (stuwing), zodat de incisie (het sneetje) zich opent. Voorkom overmatige stuwing. De pijlen geven de massagerichting aan.

Het afnemen van het monster dient nauwkeurig uitgevoerd te worden. De rondjes op het filtreerpapier dienen volledig gevuld te worden. Zowel aan voor- en achterzijde dienen de rondjes even groot te zijn. Bijvullen is niet toegestaan, geen ‘bloed over bloed’. Dit kan namelijk leiden tot onjuiste uitslagen. Het is wel toegestaan bloed op te vangen naast de gemarkeerde rondjes.

Laat het bloedmonster aan de lucht drogen. Gebruik hierbij geen warmtebronnen zoals verwarming, magnetron/oven of föhn.

Bronnen

RIVM- centrum voor bevolkingsonderzoek. Draaiboek neonatale hielprikscreening. 6^e uitgave dec. 2007 (augustus 2008).

www.rivm.nl/pns/hielprik.

(6)

Bloedglucosewaarden meten

Inleiding

Om de bloedglucosewaarde te meten, wordt een druppel bloed (capillair volbloed) uit de vinger op een teststrip opgevangen of opgezogen. Met een bloedglucosemeter wordt de bloedglucosewaarde gemeten.

Ook bloed uit een ader (veneus plasma) kan gebruikt worden om de bloedglucosewaarde te meten. Dit gebeurt in het laboratorium.

Indicaties

Het meten van de bloedglucosewaarde is belangrijk voor de behandeling van cliënten met diabetes mellitus.

De hoogte van de bloedglucosewaarde geeft informatie over hoe de cliënt reageert op de behandeling, op het dieet en op lichamelijke activiteit. Daarnaast helpt het controleren en registreren van de bloedglucosewaarde het tijdig zien aankomen of voorkomen van hypo- en hyperglykemie¹.

Het meten van de bloedglucosewaarde wordt ook gedaan om de diagnose diabetes mellitus vast te stellen.

Glucosedagcurve

Een glucosedagcurve bestaat uit een reeks van bloedglucosewaarden die op verschillende vaste momenten op de dag worden gemeten. Dagcurven kunnen uit één tot acht metingen per dag bestaan. Dit kunnen tijdstippen voor de hoofdmaaltijden (preprandiaal ), na de

hoofdmaaltijden ( postprandiaal), voor het slapen gaan en ’s nachts zijn. De waarde van bloedglucose wanneer de cliënt acht uur niet gegeten heeft wordt de nuchtere waarde genoemd.

Zelfmanagement

Cliënten met diabetes mellitus leren over het algemeen zelf de bloedglucosewaarde te meten (zelfcontrole). Cliënten dienen jaarlijks instructie te krijgen. Zelfcontrole is een belangrijk onderdeel van diabetes educatie en kan een bijdrage leveren aan zelfmanagement van de aandoening².

Frequentie en tijdstippen van (zelf)controle

Hoe vaak controle nodig is en op welke tijdstippen moet in overleg met de arts / de diabetesverpleegkundige en de cliënt worden vastgesteld en geëvalueerd.

De frequentie van controle is afhankelijk van het type diabetes en van de behandeling die de cliënt daarvoor heeft. Tot slot spelen leeftijd en leefstijl van de cliënt een rol.

Cliënten met diabetes type 2 die geen insuline gebruiken

1 De kunst van het bloedglucose meten, Medisch Contact, april 2010.

2 NDF-richtlijn Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus, 2003 (ingezien augustus 2012).

Bloedglucosewaarden meten: 1 (van 4)

(7)

Controle van de bloedglucosewaarde bij cliënten die geen insuline gebruiken is alleen in speciale omstandigheden zinvol:

bij verdenking van ontregeling, evaluatie na een met de arts afgesproken periode (bijvoorbeeld maximaal drie maanden);

bij zwangerschapswens;

bij het gebruik van andere bloedglucose beïnvloedende medicatie zoals corticosteroïden¹, voor zolang de ontregeling duurt;

als voorbereiding op behandeling met insuline;

bij zwangerschap en eerder meegemaakte zwangerschapsdiabetes.

Cliënten met diabetes type 2 die één of twee maal daags insuline gebruiken Bepaal bij aanvang van de één of twee maal daagse therapie:

dagelijks de nuchtere bloedglucose, tot de waarden stabiel zijn;

eenmaal per week of eens per twee weken een vierpuntscurve: vóór de drie hoofdmaaltijden en vóór het slapen;

op indicatie eenmaal per week of eens per twee weken een zeven/achtpuntscurve:

voorafgaand aan en na elke hoofdmaaltijd, voor het slapen en, bij twijfel aan nachtelijke ontregeling, controle in de nacht.

Cliënten met diabetes met een intensief insulineschema

Dit zijn cliënten die drie of meer keren insuline per dag gebruiken of cliënten die een insulinepomp gebruiken:

controle van gemiddeld vier of vijf keer per dag;

in incidentele gevallen en/of bij behoefte aan meer inzicht kan een groter aantal metingen per dag noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld eenmaal per week of eenmaal per twee weken een zeven- of achtpuntscurve (voor en na de hoofdmaaltijden en indien gewenst ’s nachts).

Werkwijze bloedafname voor bloedglucose

Capillair volbloed bloed wordt bij volwassenen afgenomen uit de vinger. Geschikte vingers om in te prikken zijn voor volwassenen de ring- en middelvingers en pinken. Ontzie de wijsvinger en de duim, deze worden het meest gebruikt en zijn gevoeliger. De zijkant van de vingertop is het minst pijnlijk, aangezien daar minder (tast)zenuwen zitten. Er bestaat een verband tussen dieper prikken en pijn beleving van de cliënt.

Bij baby’s wordt bij voorkeur in de zijkanten van de hiel geprikt. Bij hoge uitzondering in de oorlel (is lastiger). Het ligt aan de grootte van het kind, maar pas vanaf een leeftijd van 6-12 maanden wordt de vinger als prikplaats gebruikt².

Hygiëne

Was en droog of desinfecteer de handen met handalcohol vóór het prikken van de cliënt.

Dit voorkomt onjuiste meetuitslagen.

Laat de cliënt de handen wassen met (bij voorkeur warm) water en zeep. Laat de cliënt de handen goed drogen. Dit voorkomt onjuiste meetuitslagen. Desinfectie van de vinger is niet noodzakelijk als de handen goed gewassen en gedroogd worden.

Eerste of tweede druppel bloed

Als de zorgverlener de test uitvoert geldt het advies om, na het op juiste wijze reinigen van de handen door de cliënt en de zorgverlener, de eerste druppel weg te vegen en de tweede druppel te gebruiken.

1 Zie ook bloedglucose beïnvloedende medicijnen, KNMP-Richtlijn Diabetes mellitus concept 2011, blz. 36 en 37 (ingezien augustus 2012).

2 A. Geluk; kinder diabetesverpleegkundige UMCG Groningen, 2009.

(8)

Als de cliënt zelf de test uitvoert kan de eerste bloeddruppel voor de meting gebruikt worden, mits de cliënt de handen gewassen heeft met (bij voorkeur warm) water en zeep en de cliënt de handen goed droogt. Lukt het de cliënt niet om de handen goed te wassen, laat de cliënt dan ook de eerste druppel wegvegen en de tweede druppel te gebruiken voor de meting.

Voorkom stuwing bij het verkrijgen van een bloeddruppel. Stuwing kan de meetuitslag beïnvloeden.

Bloed uit de vinger of de ader (volbloed of plasma)

Bloedglucosewaarden kunnen gemeten worden in volbloed of in plasma. Bij het meten in plasma zijn de bloedglucosewaarden iets hoger dan bij het meten in volbloed (zie tabel 1 en 2, verderop). Het is daarom van belang alleen bloedglucosewaarden te vergelijken die op dezelfde wijze zijn gemeten.

Bloedglucosewaarden die met de vingerprik (volbloed) zijn gemeten zijn geschikt om een behandeling te evalueren. Ze zijn vanwege de afwijkende waarden niet geschikt om de diagnose diabetes mellitus te stellen.

Kalibratie

De draagbare bloedglucosemeters, waar bloed meestal verkregen wordt door middel van een vingerprik, zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed uit de vinger (volbloed gekalibreerd) of de waarde wordt omgerekend in plasma uit de ader (plasma gekalibreerd). Hoe de kalibratie is afgesteld staat vermeld in de bijsluiter die door de

fabrikant wordt meegeleverd. Laboratoria meten de bloedglucosewaarde in veneus plasma.

Op plasma gekalibreerde teststrips staat een internationaal symbool dat staat voor plasmakalibratie.

ekening: internationaal symbool voor plasmakalibratie.

In tabel 1 staan de bloedglucosewaarden die als richtlijn dienen bij het vaststellen of een l

valuatie Capillair volbloed Veneus plasma

T

Bloedglucosewaarden

cliënt diabetes mellitus heeft. Als een bloedglucosewaarde daar op wijst, wordt een aanta dagen erna opnieuw gecontroleerd om tot een definitieve diagnose te komen.

E

(vinger) (ader)

Normaal glucose nuchter

ter ol/l mol/l

glucose niet nuch < 5,6 mm

< 7,8 mmol/l < 6,1 m

< 7,8 mmol/l Gestoord glucose nuchter ≥ 5,6 en ≤ 6,0 ≥ 6,1 en ≤ 6,9

mmol/l mmol/l

Diabetes mellitus glucose nuchter ter

> 6,0 mmol/l > 6,9 mmol/l glucose niet nuch > 11,0 mmol/l > 11,0 mmol/l

Tabel 1: Waarden voor het stelle d nuchtere gluco

en doel van de behandeling van cliënten met diabetes mellitus is dat de

n staan in tabel 2.

n van de diagnose diabetes mellitus en gestoor se.

E

bloedglucosewaarden binnen bepaalde grenzen blijven. Deze streefwaarde

(9)

Capillair volbloed (vinger)

Veneus plasma (ader)

nuchter glucose (mmol/l) 4-7 mmol/l 4,5-8 mmol/l

glucose 2 uur na de maaltijd (mmol/l) <9 mmol/l <9 mmol/l

Tabel 2: Streefwaarden van de bloedglucose voor cliënten met diabetes mellitus.

Bron

Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes; EADV/NAD, 2012.

NHG-standaard diabetes mellitus type 2, 2006 (ingezien augustus 2012).

(10)

Ascites en ascitespunctie

Ascites

Ascites is een pathologische vochtophoping in de vrije buikholte (de peritoneaalholte). Als er sprake is van ascites als gevolg van kanker wordt van maligne ascites gesproken. Ascites ontstaat ten gevolge van de combinatie van verhoogde toevoer en een verminderde afvoer van vocht. Ascitesvocht is meestal heldergeel. Bij maligne-oorzaken kan het vocht ook troebel of bloedering zijn. Een hoog eiwitgehalte maakt het ascitesvocht troebel.

Oorzaken van ascites

Ascites kan niet-maligne of maligne-oorzaken hebben.

Niet-maligne-oorzaken:

levercirrose;

ontsteking van het hartzakje (pericarditis);

hartfalen (decompensatio cordis);

infecties (peritonitis, tuberculose en parasitair);

trombose van de leverader (vena hepatica);

verlaagd eiwitgehalte in het bloed (serumalbumine).

Maligne-oorzaken:

peritoneale metastasen;

uitgebreide levermetastasen;

obstructie onderste holle ader (vena cava inferior) of leverader (vena hepatica) door tumorgroei;

beschadiging van lymfvaten door tumorgroei.

Verschijnselen van ascites

Verschijnselen die kunnen wijzen op ascites zijn:

geleidelijk toenemende buikomvang;

buikpijn;

gewichtstoename;

weinig eetlust / snel vol gevoel, soms zuurbranden, misselijkheid of braken;

kortademigheid (dyspnoe);

enkeloedeem;

vermoeidheid en verminderde mobiliteit.

Cliënten die eenmaal bekend zijn met ascites kunnen vaak heel goed de klachten die passen bij (een toename van) ascites herkennen. Ascites leidt in wisselende mate tot klachten bij de cliënt.

Volgens de Landelijke Richtlijn Ascites is in de eerste en tweede lijn een proefpunctie met een 10-ml-spuit met een lange naald (diameter 0,8 mm) de eerst aangewezen methode om ascites vast te stellen. Een echografie kan de diagnose bevestigen. Analyse van het ascitesvocht kan informatie geven over de oorzaak van de ascites.

Behandeling ascites

Behandeling van ascites is gebaseerd op:

behandeling van het onderliggende lijden (chemotherapie of chirurgische resectie van metastasen);

symptomatische behandeling, bijvoorbeeld:

Ascitespunctie: 1 (van 5)

(11)

– ontlastende ascitespunctie of continue drainage;

– een peritoneoveneuze shunt (bij levensverwachting van enkele maanden);

– medicamenteuze behandeling, o.a. diuretica (het effect van diuretica bij maligne ascites is beperkt);

– peritoneale toediening van radioactief fosfor (bij levensverwachting van enkele maanden).

Goede verzorging van de buikhuid (met name als er sprake is van een sterk opgezette buik) en adviezen ten aanzien van houding en kleding zijn van belang.

In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de ascitespunctie, -drainage, bijwerkingen en complicaties en de peritoneoveneuze shunt.

Ascitespunctie en drainage

Een ontlastende ascitespunctie en drainage zijn geïndiceerd als zich klachten voordoen zoals een volle gespannen buik, onvoldoende voedselinname door een vol gevoel, dyspnoe en/of belemmeringen van de ADL. Cliënten die al eerder een ontlastende punctie hebben ondergaan, kunnen meestal heel goed zelf aangeven wanneer een volgende punctie noodzakelijk is. In 90% van de gevallen treedt een tijdelijke verlichting van de symptomen op, meestal gedurende 1-2 weken.

Een ascitespunctie is een weinig belastende ingreep die ook heel goed in de thuissituatie verricht kan worden. Herhaalde puncties zijn vaak noodzakelijk. De klachtenvrije periodes worden vaak steeds korter.

Techniek

Er wordt bij voorkeur aan de linkerkant van de buik aangeprikt omdat rechts de inhoud van de buikholte minder vrij beweegt; kans op het aanprikken van de darm is rechts groter. Voordat de ascitespunctie wordt uitgevoerd, wordt eerst een proefpunctie gedaan.

Proefpunctie

De punctieplaats wordt bepaald door een vinger op het uitsteeksel van het bekken links te leggen en van daaruit een denkbeeldige lijn naar de navel te trekken. Leg de middelvinger van een hand gestrekt op de buik bij de navel en klop met een vinger van de andere hand op de gestrekte middelvinger, volg al kloppend de denkbeeldig getrokken lijn. Het geluid klink eerst hol en vervolgens gedempt, op deze overgang ligt de beste punctieplaats. Dit punt (het

contralaterale punt van McBurney) ligt op ongeveer tweederde afstand van lijn tussen navel het uitsteeksel van het bekken, de spina iliaca anterior superior (zie tekening). Controleer nogmaals of het uitgerekende punt gedempt klinkt bij kloppen. Markeer het punt met een viltstift.

Door palpatie wordt bepaald of er lokaal geen tumorgroei aanwezig is.

(12)

Na het markeren van de punctieplaats wordt deze ontsmet en verdoofd. Tijdens de ingreep hoeven geen steriele handschoenen gedragen te worden indien de no-touch-methode wordt gehanteerd. Dit houdt in dat de naald van de canule en de overige naalden niet aangeraakt worden.

Vervolgens wordt de proefpunctie uitgevoerd. Bij de toediening van lokale anesthesie wordt geprobeerd of ascitesvocht kan worden opgezogen. De naald wordt loodrecht op de huid ingebracht, de lokale verdoving wordt toegediend en er wordt verder geprikt tot weerstand (het buikvlies) gevoeld wordt. De naald wordt zachtjes door de weerstand heen gedrukt, terwijl de zuiger teruggetrokken wordt. Er verschijnt na het doorprikken van het buikvlies ascitesvocht in de spuit.

Het komt sporadisch voor dat darminhoud/lucht wordt opgezogen. Dit is niet te voorkomen en geeft zelden complicaties omdat het kleine gaatje in de darmwand zich als regel spontaan sluit.

Indien de darm wordt aangeprikt wordt met nieuw materiaal opnieuw gepuncteerd.

Bij twijfel of bij een negatieve proefpunctie kan de beste plaats voor een ascitespunctie worden bepaald via een echogram.

Punctie

Voor de ascitespunctie maakt men gebruik van een kunstofcanule met mandrijn of een

Pleurocathnaald die men loodrecht op de huid op de gemarkeerde plek inbrengt. Wanneer geen weerstand meer gevoeld wordt, bevindt de naald zich in de buikholte. Hierdoor/-over voert men de drain op tot in de peritoneale ruimte. De kunststofcanule moet ongeveer een centimeter dieper worden ingebracht dan de naald waarmee de verdoving en proefpunctie zijn gedaan, zodat deze zich niet door de ademhalingsbeweging terugtrekt door het buikvlies.

Als er geen ascitesvocht komt is het mogelijk dat de canule te kort is. De punctie moet dan met een langerer naald of op een andere plaats herhaald worden.

Hierna wordt de mandrijn/voernaald verwijderd. Aan de drain wordt een infuusslang gekoppeld waarvan de spike en de luchtkamer is afgeknipt. Het uiteinde wordt in een opvangsysteem gehangen op een lager niveau. Dit opvangsysteem kan een willekeurige bak of emmer zijn.

Er is ook een speciaal ascitesdrainagesysteem op de markt met opvangzak en aftapkraan.

Men kan tot vijf liter vrij laten aflopen bij niet-maligne-ascites. Te veel en te snel af laten lopen van ascitesvocht kan leiden tot metabole problemen, eiwitverlies en circulatieproblemen. Het tempo wordt bepaald in overleg met de arts. De duur van het aflopen van ascitesvocht bedraagt maximaal 4 uur.

Bij voortijdig stoppen van de drainage (door verstopping of aanzuigen van een darm) kan de drain iets teruggetrokken worden. Het vocht kan soms ook weer gaan aflopen wanneer de cliënt door te draaien van houding verandert. Wanneer geen vocht meer afloopt, kan de drain

verwijderd worden. De punctieplaats wordt afgeplakt met een pleister. Bij lekkage kan de opening afgeplakt worden met een stomazakje.

Het is aan te raden dat de cliënt na afloop van de behandeling ongeveer een half uur rustig blijft liggen.

Permanente ascitesdrainage

Indien vaak ontlastende puncties nodig zijn en de levensverwachting langer is dan enkele weken, kan besloten worden tot permanente ascitesdrainage. Er wordt dan in het ziekenhuis (al dan niet onder echografische controle) een drain met een zogenaamde ‘pigtail’ in de buik geplaatst. Aan de drain kan een zakje worden gekoppeld waardoor het ascitesvocht permanent kan aflopen. Maar ook kan ervoor gekozen worden de drain meerdere malen per week te laten aflopen en de drain daarna te sluiten.

Over het algemeen zal in eerste instantie begonnen worden met het vocht intermitterend te laten aflopen. De hoeveelheid vocht die de cliënt per keer laat aflopen kan door de cliënt zelf bepaald worden.

Er is geen medische reden om niet meer dan een bepaalde hoeveelheid af te laten lopen; wel kunnen er praktische redenen zijn om niet alles te laten aflopen. De belangrijkste reden om de hoeveelheid te beperken is de tijdsduur die het aflopen in beslag kan nemen.

(13)

De frequentie van het aflopen wordt eveneens door de cliënt zelf bepaald. Vanuit het oogpunt van hygiëne en materiaalkosten wordt echter geadviseerd niet vaker dan 2 keer per dag het vocht te laten aflopen. Er kan voor gekozen worden om het ascitesvocht gedurende enkele uren te laten aflopen, bijvoorbeeld gedurende de nacht.

Is dit onvoldoende dan kan worden overgegaan op continue drainage.

Toepassing van intermitterende en permanente drainage vindt in de praktijk steeds vaker plaats. Het is van belang dat de cliënt en mantelzorgers goed geïnformeerd zijn.

Complicaties en bijwerkingen

De belangrijkste complicaties van intermitterende of permanente ascitesdrainage zijn:

infecties: huidinfecties bij de insteekplaats, buikvliesontsteking (bacteriële peritonitis) en bloedvergiftiging (sepsis);

verstopping van de drain;

lekkage bij de insteekplaats;

pijn;

darmperforatie (zelden).

Getunnelde drains geven minder kans op infectie dan ongetunnelde drains.

Bij troebele en bloederige ascites is de kans op verstopping groter.

De volgende bijwerkingen kunnen optreden tijdens of als gevolg van de ascitesdrainage:

voorbijgaande bloeddrukdaling, vooral in staande houding;

voorbijgaande pijn en/of darmkrampen, eiwitverlies en daling van serumalbumine.

Als de cliënt zich duizelig voelt, kan met de rollerklem de afvoerslang worden dichtgezet.

Eventueel kan de arts geraadpleegd worden.

Als er bloed zichtbaar is in het ascitesvocht is dit meestal niet erg. Als het ascitesvocht helemaal donkerrood is raadpleegt men de arts.

Bij lichte pijn kan een pijnstiller worden toegediend. Als de cliënt pijn krijgt tijdens de drainage moet eerst gekeken worden of de drain nog loopt. Sluit de drain af als veel vocht is afgelopen en er duidelijk minder spanning op de buik staat. De pijn kan ontstaan als de smerende werking van het vocht tussen de vliezen wegvalt. Dit trekt vanzelf weg als er weer nieuw vocht wordt geproduceerd.

Peritoneoveneuze shunt

Bij cliënten met een te verwachten levensduur van meer dan enkele maanden is

ascitesdrainage door middel van de peritoneoveneuze shunt te overwegen. De shunt is een verbinding tussen de peritoneaalholte en een grote ader. Een klepmechanisme zorgt ervoor dat het vocht alleen van de peritoneaalholte naar de ader loopt. Door drukverschil wordt het vocht uit de peritoneaalholte afgevoerd in het veneuze stelsel. Inbrengen van een shunt betekent een chirurgische ingreep waarvoor de cliënt moet worden opgenomen in het ziekenhuis.

In de praktijk wordt weinig gebruik gemaakt van deze behandeling omdat veel cliënten met maligne ascites een korte levensverwachting hebben en omdat de behandeling veel risico geeft op complicaties. Ook is er niet in alle centra voldoende deskundigheid om deze behandeling toe te passen.

Verzorgen van een permanente drain

Verzorgen van de insteekopening

Door het tijdig en op de juiste wijze verzorgen van de insteekopening kunnen infecties worden voorkomen. De insteekopening dient 2 maal per week verzorgd te worden. Inspecteer bij de verzorging de insteekplaats op roodheid en lekkage. De drain zit weliswaar niet vast met een

(14)

hechting, maar kan er niet zo maar uitvallen door de stugge krul die er aan het uiteinde in ziet en die hem de naam ‘pigtail’ heeft gegeven. De huidfolie over de insteekopening fixeert de drain. Soms wordt de drain vastgehecht. Deze hechting mag niet verwijderd worden. Het gebruik van gazen rond de insteekopening onder de huidfolie wordt sterk afgeraden in verband met de broedplaats van bacteriën in vochtige gazen. Hetzelfde geldt voor betadinezalf.

Plaatsen en verwisselen van een fixatiepleister

Wanneer ascitesvocht langs de insteekopening lekt, fixeert de huidfolie de drain niet goed meer. Er kan dan een fixatiepleister (bijv. Statlock) worden gebruikt. Over de insteekopening kan dan een gaas geplaatst worden om het vocht op te vangen; deze gazen dienen regelmatig verschoond te worden. De gazen en fixatiepleister worden niet afgeplakt met huidfolie.

Verwisselen van het kraantje, tussenstuk, stopje en drainzak

Op de drain zit een kraantje en een tussenstuk, dat afgesloten wordt met een stopje. Alle worden in verband met de hygiëne 1 x per week vervangen. Geadviseerd wordt om deze handeling te combineren met het aansluiten van de drainzak voor de drainage.

Eenmalig laten aflopen van de ascitesvocht

De cliënt kan enkele malen per week het ascitesvocht laten aflopen door een drainzak op het kraantje aan te sluiten. Vanuit hygiënisch oogpunt wordt geadviseerd om niet vaker dan 2x per dag het vocht af te laten aflopen. De drainzak mag gedurende 1 week gebruikt worden.

Tussendoor kan deze doorgespoeld worden met leidingwater uit een flink stromende kraan.

Wanneer de drainzak niet op de drain is aangesloten dient het aansluitpunt met de bijbehorende afsluitdopje beschermd te worden.

Doorspuiten van de drain

Ascitesvocht kan dik en stroperig zijn, waardoor de drain kan verstoppen. Om de drain doorgankelijk te houden is het in geval van intermitterende drainage noodzakelijk om de drain dagelijks door te spuiten en in ieder geval bij het afkoppelen van de drainzak. Bij continue drainage is doorspuiten niet standaard nodig. Als de drain niet goed meer doorloopt is het doorspuiten wel aan te raden.

Bronnen

Landelijke Richtlijn Ascites, Versie 2.0; 19-01-2010; www.pallialine.nl.

Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, Maart 2009.

(15)

Venapunctie voor bloedafname

Onder een venapunctie wordt het aanprikken van een ader om bloed op te vangen verstaan.

Meestal wordt een venapunctie in de elleboogplooi verricht; andere, minder gebruikte, mogelijkheden zijn aders in de pols, de handrug, of de voet.

Het gebruik van beenaders voor een venapunctie moet zoveel mogelijk vermeden worden in verband met een verhoogde kans op tromboflebitis en embolieën¹.

Venapunctie

Om het bloed op te vangen kan gebruikt gemaakt worden van een vacuümsysteem of de naald kan aan een injectiespuit bevestigd worden.

Er mag niet gepuncteerd worden (in de arm):

aan de kant waar een borstamputatie is gedaan, vanwege infectierisico;

waar een infuus is ingebracht;

met een arterioveneuze shunt (nierdialysepatiënten);

vlak bij een geïnfecteerde plek.

Bij cliënten met stollingsstoornissen of bij cliënten die antistolling krijgen, moet na de

venapunctie ten minste 5 minuten druk op de punctieplaats worden uitgeoefend nadat de naald is verwijderd. Het kan nodig zijn om na de bloedafname een drukverband aan te leggen.

Vacuümsysteem voor bloedafname

Voor het afnemen van bloed kan gebruik gemaakt worden van een zogenaamd

vacuümsysteem (bijv. het Vacutainer-systeem). Dit systeem bestaat uit drie basisonderdelen (zie plaatje²):

a) een dubbelzijdige naald met een schroefdraad in het midden;

b) een holle naaldhouder waar een bloedbuis in past;

c) een of meer bloedbuizen waarin onderdruk heerst.

Op de rechter afbeelding is te zien hoe de drie onderdelen in elkaar passen (d).

Met dit systeem kunnen meerdere buisjes bloed worden afgenomen.

1 Hamilton HK, Rose MB. Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1998.

2 Bouma MR, Kerstens JAM, Klei LD, Oldenburger H. Vaardigheden specifieke verpleegkunde.

Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.

Venapunctie voor bloedafname: 1 (van 2)

(16)

De werking van het systeem berust op de onderdruk in de bloedbuizen. Wanneer de ene kant van de dubbelzijdige naald in verbinding met de bloedbaan staat en met de andere kant een bloedbuis wordt aangeprikt, vult deze buis zich vanzelf met de juiste hoeveelheid bloed.

Venapunctie voor bloedafname: 2 (van 2)

(17)

Prikpennen en lancetten voor het meten van de bloed(glucose)waarden

Voor het meten van de bloedglucosewaarde, de cholesterolwaarde of de INR-waarde is een druppel bloed nodig. Wanneer de bloedwaarde uit capillair volbloed (vingerprik) wordt gemeten, wordt deze druppel verkregen met een prikpen en een lancet.

Prikpennen

Een prikpen is een hulpmiddel dat gebruikt wordt bij het verkrijgen van bloed om

bloedglucosewaarde te kunnen meten. Er wordt een lancet of lancettenhouder in de prikpen geplaatst, de pen wordt gespannen en het lancet gaat vaak na een druk op de knop door de huid met een snelle rechtlijnige beweging. Huidbeschadigingen, doorgaans veroorzaakt door een zijdelingse beweging, worden door gebruik van een prikpen vermeden. Wanneer het lancet zijn prikdiepte heeft bereikt trekt het zich onmiddellijk volledig terug, gecontroleerd en in een rechte lijn.

Veel prikpennen bieden de mogelijkheid om dieper of ondieper te prikken, afhankelijk van de huiddikte van de cliënt. Voor iedere bloedprik wordt een nieuw lancet gebruikt.

Er zijn prikpennen op de markt:

voor individueel gebruik¹;

voor professioneel gebruik; bijvoorbeeld de Glucojet 2 van Bayer. Bij gebruik van deze pen kan geen kruisbesmetting voorkomen. Deze kan bij meerdere cliënten gebruikt worden.

Vingerprikkers voor eenmalig gebruik

Naast lancetten die in een prikpen worden geplaatst zijn er ook kant-en-klare eenmalige priksystemen (vingerprikkers) op de markt waarmee een vingerprik gegeven kan worden om capillair bloed af te nemen. Er wordt hierbij geen gebruik gemaakt van een prikpen of -apparaat.

Voorbeelden van deze systemen zijn de Haemolance plus en de Unistik (comfort) 3 (normal).

Afbeelding: Haemolance plus² Afbeelding: Unistik (comfort) 3³

Haemolance plus

De Haemolance plus is een vingerprikker voor eenmalig gebruik. De naald wordt, om een bloeddruppel te verkrijgen, door een huls in de vinger gedrukt. Er zijn verschillende maten verkrijgbaar; de Haemolance plus low flow is speciaal geschikt voor diabetici en kinderen. Als men na gebruik de vingerprikker nogmaals wil gebruiken, blokkeert het systeem.

1 Inspectie Gezondheidszorg, Waarschuwing; prikpennen voor zelfcontrole uitsluitend bedoeld voor gebruik door één persoon , Nieuwsbericht 18-12-2007.

2 Afbeelding uit: Thaly; Medicael en Safety shop; www.thaly.eu ; 2011.

3 Afbeelding uit: Brochure: Kant-en-klaar éénmalig priksysteem met Comfort Zone Technologie; Owen Mumford; Unistik 3; niet gedateerd; ontvangen juni 2011.

Prikpennen en lancetten voor het meten van de bloedglucosewaarde: 1 (van 2)

(18)

Na gebruik wordt de vingerprikker in de naaldenbeker gegooid.

Unistik (comfort) 3 (normal)

De Unistik (comfort) 3 (normal) is een vingerprikker voor eenmalig gebruik. Er zijn 2 leveranciers die hetzelfde product op de markt brengen onder een verschillende naam.

Lifescan heeft de vingerprikker in het assortiment onder de naam Unistik 3.

MSH (Owen Mumford) heeft de vingerprikker in het assortiment onder de naam Unistik comfort 3.

De punt van de naald van deUnistik (comfort) 3 (normal) is voor het gebruik afgeschermd in het systeem en trekt na gebruik automatisch terug om prikongevallen en kruisinfecties te vermijden.

De Unistik (comfort) 3 (normal) blokkeert als men na gebruik probeert het systeem nogmaals te gebruiken.Na gebruik wordt de vingerprikker in de naaldenbeker gegooid.

Lancetten

Een bloeddruppel uit capillair volbloed (vingerprik) wordt verkregen door een prik in de huid met een lancet die in de prikpen geplaatst is of met een vingerprikker voor eenmalig gebruik.

Een gebruikt lancet wordt direct na de vingerprik in de naaldenbeker geworpen. Bij gebruik van een prikpen gaat dit met behulp van een uitwerpmechanisme. Men houdt de pen boven de naaldenbeker en werpt het gebruikte lancet met behulp van het uitwerpmechanisme in de naaldenbeker (bijvoorbeeld bij de Accu-Chek Softclix). De vingerprikker voor eenmalig gebruik wordt na de vingerprik in z’n geheel weggegooid in de naaldenbeker.

Sommige prikpennen hebben een lancettenhouder met meerdere lancetten. Er wordt voor iedere bloedglucoseprik een nieuw lancet gebruikt; echter de hele lancettenhouder wordt na een aantal keren prikken vervangen.

Uitzondering hierop is de Accu-Chek Multiclix. Bij deze prikpen is geen direct contact met de lancetten. Een gebruikt lancet verdwijnt in de lancettenhouder. De lancetten worden

weergegeven met cijfers. Men kan goed zien hoeveel ongebruikte lancetten er nog over zijn.

Als de lancettenhouder leeg is verschijnt er een rode streep. De gehele lancettenhouder wordt dan vervangen door een nieuwe. De gebruikte lancettenhouder hoeft niet via een naaldenbeker te worden afgevoerd, maar kan ‘in zijn geheel’ (dus met de gebruikte lancetten) in de afvalbak weggegooid worden en met het huisvuil worden afgevoerd. De houder biedt voldoende bescherming om prikaccidenten te voorkomen¹.

1 Accu-Chek-Multiclix; Roch Diagnostics, 2010.

Prikpennen en lancetten voor het meten van de bloedglucosewaarde: 2 (van 2)