Inhoud:Redactioneel39Van de voorzitter39Bestuursmededelingen40Problemen bij de behandeling van hypothyreoïdie bij mensen met 41Down syndroom

■ Redactie TAVG/NVAVG ■

■ BTC kantoor 201 ■

■ Postbus 545 ■

■ 7500 AM ENSCHEDE ■

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

26

jaargang nr. 2 April 2008

Inhoud:

Redactioneel 39

Van de voorzitter 39

Bestuursmededelingen 40

Problemen bij de behandeling van hypothyreoïdie bij mensen met 41 Down syndroom

Marjon Gruiters, AVG.

Risico op ontwikkelen van klinische hypothyreoïdie bij volwassenen 43 met syndroom van Down is kleiner dan verwacht

Wiebe Braam, AVG.

Menstruatieregulatie bij verstandelijk gehandicapte vrouwen 44 Miriam van Kalmthout, Eline Tiems, AIOS

Madentherapie bij een obsessieve, automutilerende, licht 46 verstandelijk gehandicapte vrouw

John Hoogeveen

Kan sederen de tandartsangst bij mensen met een verstandelijke 48 handicap adequaat reduceren?

Saskia van Vugt, Daphne Konz, Luc Imschoot

Driehoeksmodel in de medisch-verpleegkundige zorg 52 Arjen Louisse, AVG

Van zorgtekort naar behandelindicaties 54

Frans Ewals, Sylvia Huisman, AVG

Van de commissies 60

> Commissie bekostigingssystematiek

> Werkgroep psychofarmaca

Ingezonden 64

> Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking: een NVAVG-richtlijn

> Op weg naar kwalitatief goede, en dus veilige zorg

☛ Vervolg inhoudsopgave 40

Verenigingsadressen Colofon

Bestuur:

A.C. Louisse, voorzitter

E-mail: E-mail: arjen.louisse@nvavg.nl Tel. 0172-642434

Mw. K.E. van den Brink, secretaris E-mail: kathleen.van.den.brink@nvavg.nl Tel. 0174-216190

Mw. A. Wagemans, penningmeester E-mail: annemieke.wagemans@nvavg.nl Tel. 043-3568700

L.P. Bastiaanse

E-mail: luc.bastiaanse@nvavg.nl Tel. 015-3102210

Mw. S.A. Huisman

E-mail: sylvia.huisman@nvavg.nl Tel. 0299-459498

Mw. T.J. Kranenburg

E-mail: titia.kranenburg@nvavg.nl Tel. 0571-268811

Mw. B.M. Tinselboer

E-mail: barber.tinselboer@nvavg.nl tel: 055-3696169

Vacature

Secretariaat:

Mw. P. Noordhuis BTC kantoor 201

Postbus 545 7500 AM ENSCHEDE E-mail: secretariaat@nvavg.nl Tel. 0878 -759338 (wo, do, vr)

Website:

http://www.nvavg.nl

Inhoud:

Vaste rubrieken onder meer:

• Contacten: Bestuur, Commissies, Regio contactpersonen

• AVG: onder meer AVG, Over AVG, Hoe vind ik een AVG, Verwijzing naar AVG

• Nascholingsagenda; Accreditering en Herregistratie

• Richtlijnen, NVAVG Standaarden, NVAVG Adviezen, NVAVG Modellen

• Vacaturebank: gevraagd en aangeboden

• Publicaties NVAVG, Overige Publicaties, Linken: Syndromen, medisch, organisaties etc.

Redactie: W. Braam J. de Geest

mw. G. Nijdam (eindredactie) mw. dr. M.A.M. Tonino Layout: B. Elffers

R.K. Schreuel Correspondentieadres:

mw. G. Nijdam Bogaartsborg 59 6228 AK Maastricht Tel.: 043-3614372

E-mail:truusnijdam@hotmail.com tavg@nvavg.nl

Het TAVG is het verenigingsblad van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG). Deze vereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:

het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteit van de medische dienstverlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, onder meer door:

• het bevorderen van de onderlinge gedach- tewisseling en samenwerking van artsen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap;

• het bevorderen van meningsvorming en standpuntbepaling t.a.v. onderwerpen die van belang kunnen zijn voor de organisatie en het functioneren van de medische dienst- verlening in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lidmaatschap staat open voor artsen, werkzaam in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar.

De redactie stelt zich ten doel alle artsen, die werkzaam zijn in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, op de hoogte te stellen van ontwikkelingen binnen dit vakgebied.

Daartoe maakt zij gebruik van verslagen van studiedagen, congressen, van oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, het aankondigen van nieuwe initiatieven, van ingezonden stukken en voorts van alles wat aan het bereiken van de doelstelling kan bijdragen.

ISSN: 1386-3991

Lidmaatschap € 170,- per jaar.

Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid een abonnement te nemen op het TAVG door € 30,- over te maken op postbankrekeningnummer 2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVG o.v.v. "abonnement TAVG".

Kopij in Word-bestand mailen naar tavg@nvavg.nl voor de volgende data:

Verschijningsdatum: Aanleverdatum:

1 april 2008 1 februari 2008 1 juli 2008 1 mei 2008 1 oktober 2008 1 augustus 2008 1 januari 2009 1 november 2008

Plaatsen vacature op in het TAVG en op de NVAVG-website.

Algemene voorwaarden:

1. Een vacature zal geplaatst worden op de NVAVG-website en eenmalig in het eerstvolgende TAVG-nummer. Gezien de verschijningsfrequentie van het TAVG kan dat laatste ook achterwege gelaten worden.

Dit maakt geen verschil t.a.v. de prijs.

2. De vacature zal voor een periode van 3 maanden op de website worden geplaatst 3. De kosten voor deze combinatie-advertentie

bedragen €250.

4. Een vacature moet aangeleverd worden bij secretariaat@nvavg.nl in PDF-formaat en informatie bevatten over het aantal uren, de functie (AVG/basisarts/huisarts), de werkplek en functie-inhoud.

5. Betaling vindt plaats d.m.v. een factuur die door de NVAVG wordt verstuurd na aanmelding via secretariaat@nvavg.nl.

6. Deadlines voor kopij voor het TAVG zijn terug te vinden in het TAVG.

7. Voor overige voorwaarden zie www.nvavg.nl.

Het is elke keer opnieuw spannend om een nummer van het TAVG samen te stellen. Wel is er wel altijd de angst of we wel genoeg materiaal voor een heel nummer krijgen. Toch zijn er telkens weer belangrijke zaken die opgeschreven moeten worden. En gelukkig zijn er ook mensen die dat doen.

We schrijven over medische problemen bij onze klanten, over risico's en verrassende therapieën. We kijken naar ver- pleegkundige zorg en de structuur en financiering van ons zorgveld en we bezinnen ons over het gebruik van medicij- nen die de zinnen beïnvloeden, juist bij mensen die zwak van zin zijn. De AVG-opleiding laat van zich horen.

Belangrijk in dit nummer is de beschrijving van het dien- stenpakket van de AVG. Het gaat over onze populatie, onze taakopvatting en beschrijft behandel indicaties en -modellen, zorgvragen en -producten. Er worden voorwaarden benoemd om onze taken te kunnen uit voeren. De brief over veilige zorg sluit hierbij aan.

We ontvangen graag uw reacties.

Truus Nijdam Eindredacteur

Redactioneel

Van de voorzitter

Veiligheid, een dilemma in de zorg

Op weg naar mijn werk in Schiedam heb ik nogal eens de pech in een fuik van de politie terecht te komen. Het gaat dan om routine controles van rijbewijs, kenteken en alcohol- gebruik. Ik hoorde in dat kader laatst ‘onze’ verkeersofficier Koos Spee in Blik op de Weg zeggen dat deze controles voor- al tot doel hebben duidelijk te maken dat de pakkans groter is dan men denkt en dat er zo een preventieve werking van- uit gaat. Ik moet u zeggen dat ik enigszins geïrriteerd raak door dit fenomeen, ik vraag er immers niet zelf om. Mensen die mij ineens gaan uitleggen dat ik allerlei dingen mag waarvan ik allang wist dat het zo was stemmen me niet vro- lijk. Toch kunt u daar tegen inbrengen dat dit soort contro- les wel bijdragen aan een grotere verkeersveiligheid en daarom goed zijn.

De hamvraag is of dat zo is?

Cliëntveiligheid staat hoog op de agenda’s van de staatsse- cretaris en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Aanjager van de bespreking van dit onderwerp zijn Tweede Kamervragen, die gesteld zijn naar aanleiding van incidenten die veel media-aandacht hebben gehad. Zoals de gebeurte- nissen op ’s Heeren Loo, Sherpa en de Bruggen.

Zie ook de brief over veilige zorg elders in dit tijdschrift.

Het door de Stuurgroep Kwaliteitskaders Gehandicaptenzorg (van de IGZ) gekoesterde adagium ‘Goede zorg is veilige zorg’ wordt hierdoor uit zijn verband gerukt. De nadruk ligt

immers niet meer primair bij op kwalitatief goede zorg maar op veilige zorg en dat is niet altijd hetzelfde.

Veilige zorg is niet altijd goede zorg omdat de balans tussen eigen regie en veiligheid niet per definitie tot uitdrukking komt in veilige zorg.

Net zoals de terechte drang naar transparantie heeft geleid tot een in mijn ogen veel te grote macht van de Zorgverzekeraars. Die laatste groep heeft namelijk vooral een manageriele insteek en geen zorgprofessionele. Dan kan het voorkomen dat de zorgverzekeraar opmerkt dat er in een instelling wel erg veel MIB/FONA/FOBO meldingen zijn ter- wijl je het ook kunt zien als een grote meldingsbereidheid en dus een open cultuur voor melden.

In de grote hoeveelheid gevraagde acties, ook in de aan ons gevraagde richting cliëntveiligheid, hebben we dan ook een belangrijke taak om het evenwicht te bewaren. Niet de goede uitkomsten inzake cliëntveiligheid weten te bewerk- stelligen ten koste van de eigen regie van onze patiënten.

Jammer dat dit voor de verkeerspolitie niet op gaat………

Arjen Louisse, Voorzitter NVAVG

Managerieel: vanuit de optiek van een manager MIB: Melding Incidenten Bewoners

FONA: FOuten, Near Accidents

FOBO: FOuten, Bijna Ongelukken

40 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

Bestuursmededelingen

Hanna Oorthuysprijs

Komend najaar zal de Hanna Oorthuysprijs voor de vierde maal wor- den uitgereikt. In 2006 ontving Henny van Schrojenstein Lantman de prijs voor haar inspanningen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek.

Dit jaar zal er een stimuleringsprijs uit- gereikt worden. De jury is inmiddels samengesteld en bestaat uit: Henny van Schrojenstein Lantman, Katrien Pouls en Hilair Balsters (coördinator LKNG). Hierbij een oproep aan u allen om kandidaten voor te dragen. De oproep zal tevens worden op de NVAVG-website (www.nvavg.nl).

AWBZ of Zorgverzekeringswet?

Door het projectbureau KNMG is in opdracht van de LAD en de NVAVG een rapport opgesteld met daarin een uit- werking van de toekomstige positione- ring en financiering van de medische zorg voor mensen met een verstande- lijke beperking. Dit rapport is aanlei- ding geweest om op 15 februari 2008 een extra ledenvergadering te organi- seren. De opkomst is groot geweest en na een korte inleiding door Michiel

Wesseling (auteur van het rapport) zijn in kleine groepjes diverse stellingen bediscussieerd. De uitkomsten hiervan zijn vervolgens plenair teruggekoppeld.

Het bestuur gaat aan de hand van deze input aan de slag met het voorbereiden van een standpunt. Dit zal tevens op de ledenvergadering in april nog verder besproken worden.

Nieuwe NVAVG-standaard ‘dia- gnostiek en behandeling van epi- lepsie bij volwassenen met een verstandelijke beperking’.

In 1995 is de eerste richtlijn ‘Epilepsie bij mentale retardatie, richtlijnen voor diagnostiek en behandeling’ versche- nen. In 2006 heeft de NVAVG besloten de richtlijn te herzien. Een werkgroep bestaande uit Arthur de Jong, Daphne Konz en Arjen Louisse heeft de nieuwe richtlijn opgesteld. Via het besloten deel van de website hebben de leden gelegenheid gekregen om de richtlijn inhoudelijk te beoordelen. Inmiddels is de definitieve versie klaar en deze wordt op de ALV van 18 april 2008 aan de leden ter accordering voorgelegd.

Richtlijn Coeliakie/ dermatitis her- petiformis

Deze multidisciplinaire richtlijn, mede tot stand gekomen met ondersteuning van het CBO en financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten, is inmiddels klaar en door de NVAVG geautoriseerd. Namens de NVAVG heeft Marijke Tonino aan de werkgroep deelgenomen. De richtlijn zal binnen- kort op de NVAVG website te vinden zijn.

Agenda 2008:

20 juni 2008: extra studiedag.

Ochtend ingevuld door bestuur, middag

‘werken met richtlijnen’.

26 september 2008: studiedag BOPZ en kwaliteitswet

21 november 2008: najaarsver- gadering, themamiddag ‘kwaliteitspro- jecten en leeronderzoeken van AIOS’.

Kathleen van de Brink Secretaris NVAVG- bestuur

LKNG: Landelijk Kennis Netwerk Gehandicaptenzog

☛ Vervolg inhoudsopgave:

Elders gepubliceerd 68

Aankondigingen 69

Van de Opleiding 69

Artikelen

PROBLEMEN BIJ DE BEHANDELING VAN HYPOTHYREOÏDIE BIJ MENSEN MET DOWN SYNDROOM

Voordracht gehouden op de NVAVG bijeenkomst van 16-11-2007 Marion Gruijters, AVG

Inleiding

Mensen met syndroom van Down hebben een verhoogde kans op hypothyreoïdie. Het is daarom gebruikelijk voor de AVG’s in Nederland om in het bloed van deze mensen perio- diek de concentratie van het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) en vrij thyroxine (FT4) te bepalen. Wordt een hypo- thyreoïdie gevonden, dan is behandeling met schildklierhor- moon geïndiceerd.

Bij mensen met een verstandelijke beperking gaat dit niet altijd zonder problemen.

Casuïstiek

De volgende beschrijvingen betreffen allemaal mensen met Down syndroom

Casus 1: Man geboren in 1968. Hij is ernstig verstandelijk beperkt en vertoont gedragsstoornissen. Bij laboratorium- screening is een hypothyreoïdie vastgesteld. (TSH 50 mU/l, FT4 2.3 pmol/l) Met 25µg, later 50 µg levothyroxine is hij sterk afgevallen en erg prikkelbaar geworden, na verlaging van de dosis naar 25µg is geen verbetering opgetreden, wel na staken van het middel. Zonder behandeling is de TSH >

45 mU/l en de FT4 4,0 pmol/l. Hij heeft daarna 12,5 µg levo- thyroxine gekregen, waarop de TSH is gedaald maar de FT4 te laag (4.6 pmol/l) is gebleven. Gezien een forse toename van prikkelbaarheid is het middel weer gestopt.

Ook zonder levothyroxine heeft de cliënt regelmatig een periode van onrust met angst, dwangmatigheid en stem- mingsstoornissen. Hij is jarenlang behandeld met een alter- natief middel: Stress Detox, omdat de ouders geen allopathische gedragsbeïnvloedende medicatie willen gebrui- ken. Later is toestemming gegeven voor het instellen op clo- mipramine, waarop het in grote lijnen beter ging.

Zijn TSH is de laatste jaren 100 mU/l, FT4 4,0 pmol/l. Hij vertoont (nog) geen klinische verschijnselen van hypothyre- oïdie en wordt wel actief hierop gecontroleerd.

Casus 2: Man uit 1947, bekend met agressieve ontladingen (waarvoor hij pipamperon krijgt), gebruikt sinds 1992 wegens hypothyreoïdie levothyroxine. Als bij het instellen op dit middel de TSH naar normale waarden gecorrigeerd is, nemen de onrust en agressieve ontladingen toe. Het gaat beter op een dosis waarbij de TSH te hoog blijft, maar de FT4 wel binnen de norm valt.

Casus 3: Vrouw uit 1960, ernstig verstandelijk beperkt, pit- tig karakter met agressieve ontladingen. Op 25 jarige leef-

tijd is met bloedonderzoek een hypothyreoïdie vastgesteld (TSH>30 mU/l, T4 54nmol/l). Klinisch zijn er geen ver- schijnselen van hypothyreoïdie gezien. Zij is erg baldadig en onhanteerbaar geworden toen ze behandeld werd met 25 µg levothyroxine. Opnieuw, maar zeer voorzichtig, is weer gestart met levothyroxine vanaf 12,5 µg en langere tussen- pozen tot de volgende verhoging. Ze is uiteindelijk ingesteld op 100 µg levothyroxine. Haar TSH is naar normale waarden gedaald, het FT4 is laag normaal gebleven. In haar gedrag is ze meer open voor contact vanaf de tijd dat ze levothyroxi- ne krijgt.

Later is ze toenemend onrustig geworden. Omdat er geen andere lichamelijke en omgevingsfactoren gevonden zijn en haar ouders persé geen rustgevende medicatie willen voor hun dochter, is de levothyroxine verlaagd van 100 naar 50 µg per dag. Zij heeft hier goed op gereageerd: haar onrust is afgenomen. Maar haar TSH is weer gestegen naar 40 mU/l en het FT4 is te laag (8.3 pmol/l). Tot heden heb- ben we nog niet aangedurfd de dosis weer te verhogen, gezien allerlei veranderingen in haar omgeving, maar het ligt wel in de planning om dit te doen in de nabije toekomst.

Casus 4: Man uit 1977, bekend met een congenitaal corviti- um (ventrikel septum defect). Zijn niveau van functioneren is ongeveer vijf jaar. Hij is een onzekere en gevoelige per- soon. Hij is op de AVG poli gekomen met de volgende klacht:

mijn hart is zo koud en ik voel me zo papperig. Ik ben bang dat ik dood ga. Zijn ouders hebben in toenemende mate waargenomen dat hij regelmatig onderuit is gezakt, traag heeft gegeten en zijn prikkelbaarheid is toegenomen.

Kortom: duidelijke klinische verschijnselen van hypothyreoï- die. Met bloedonderzoek is de diagnose bevestigd: TSH >

100 mU/l en FT4 4.9 pmol/l. Zijn ouders zijn toen met hem naar de internist gegaan, en deze heeft hem direct 50 µg levothyroxine geven. Daarop is hij zeer beroerd geworden:

opgejaagd en nog meer onzeker.

Daarop is hij onder regie van de AVG ingesteld op levothy-

roxine volgens een voorzichtig opbouwschema. In de

opbouwfase is hij erg huilerig en angstig gebleven, bezig met

dood gaan. Er is regelmatig ondersteuning nodig van de

AVG, die ervan uit is gegaan dat de hypothyreoïdie waar-

schijnlijk lang bestaan heeft en het tot stand komen van een

nieuw evenwicht met een normalere schildklierwerking tijd

vraagt. Op een dosis van 75 µg levothyroxine zijn de schild-

klierwaarden vijf maanden na start van de behandeling

genormaliseerd (TSH 2mU/l, FT4 21 pmol/l). Een maand

daarna is hij klinisch duidelijk opgeknapt: vrolijk en optimis-

tisch. Op geleide van de TSH is de levothyroxine verhoogd

van 75 naar 87,5 µg per dag. Hierop is hij angstiger gewor-

den en daarom is de dosis weer verlaagd en de verhoogde TSH voorlopig geaccepteerd. Enkele jaren later is de dosis- verhoging wel gelukt.

Bij de laatste controle is de TSH 2.6 mU/l en de FT4 20 pmol/l. Klinisch maakt hij het uitstekend.

Beschouwing

Wat zijn de leer- en aandachtspunten en vragen van deze casus ?

• Hypothyreoïdie is lang niet altijd klinisch goed te herken- nen, zeker bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking. Veelal wordt de diagnose gesteld bij laborato- riumscreening. (casus 1, 3)

• Bij aanwezige gedragsproblemen kunnen mensen met een verstandelijke beperking en hypothyreoïdie niet altijd (optimaal) ingesteld worden op levothyroxine omdat hun gedragsstoornissen dan onacceptabele vormen aanne- men. Het is voor hun verwanten soms onacceptabel dat gedragsmedicatie wordt gegeven terwijl de onrust in de hand is gewerkt door de levothyroxine. (Casus 1, 2, 3)

• Wordt een hypothyreoïdie ontdekt dan is een rustige opbouw van levothyroxine belangrijk, minimaal volgens het NHG-schema,

maar soms nog langzamer omdat de afwijkingen waarschijnlijk al langere tijd hebben bestaan.

Het nieuwe lichamelijke evenwicht heeft duidelijk ook invloed op de psyche. (casus 2, 3, 4)

• Is het onbehandeld laten of onvolledig behandelen van een patiënt (Casus1, 2, 3) zonder evidente klinische ver- schijnselen van hypothyreoïdie, maar met bloed waarden die daar duidelijk wel op wijzen, een kunstfout?

Wat kunnen de gevolgen zijn van het niet of onvoldoende behandeld laten van een hypothyreoïdie ?

Klinische klachten:

• CZS: traagheid, vergeetachtigheid, cerebellaire ataxie

• Cardiovasculair: bradycardie, een afname van contractie- kracht van en geleiding in het hart, met als mogelijk gevolg pericard- effusie, hypertensie

• Gastro-intestinaal: obstipatie, verminderde maagdarm- motiliteit

• Spieren: verlaagde peesreflexen, spierstijfheid, spier- krampen, spierzwakte

• Huid: droog, ruw, hyperkeratose. In de meest ernstige vorm ontstaat er een ophoping van mucopolysachariden in de huid, wat een niet indrukbaar oedeem veroorzaakt:

myxoedeem. Diffuus verlies van droger en breekbaarder geworden hoofdhaar en verlies van het laterale eenderde deel van de wenkbrauw.

• Metabool: verlaagd basaal metabolisme, verlaagde lichaamstemperatuur, vermoeidheid, Verder: hypercho- lesterolemie en - lipidemie, normocytaire, soms macrocy- taire anemie.

Overweging : Als het onmogelijk is om iemand met bloed- uitslagen passend bij hypothyreoïdie (voldoende) te supple- ren wegens het optreden van gedragsproblemen, ook na een zeer voorzichtig opbouwschema, dan is periodiek gericht onderzoek naar bovengenoemde klinische verschijnselen geïndiceerd. Bij klinische verschijnselen toch behandelen met levothyroxine en bij ernstig probleemgedrag ook met psychofarmaca .

Marion Gruyters, AVG

mgruijt@tele2.nl

Literatuur:

1. Cecil. Textbook of medicine. 21 ed. The thyroid. p.1241-4.

2. Braam W. medische problemen bij Down syndroom. www.nvavg.nl 3. Wessels P, Van Rijswijk E, Boer AM. Van Lieshout J. NHG-standaard schild-

klieraandoeningen. Huisarts Wet 2006;49970;361-73.

42 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

Schildklieraandoeningen komen bij mensen met Down syn- droom vaak voor. Prevalentie cijfers variëren van 3 – 54%, afhankelijk van leeftijd en type onderzoek.

Volgens de NHG-StandaardNHG-standaard schildklieraan- doeningen

wordt een subklinische hypothyreoïdie (verhoog- de TSH met een normale T4) niet behandeld. Bij mensen met Down syndroom bestaat de neiging om dit wél te doen, omdat vaak moeilijk is vast te stellen of er nu wel of geen klinische verschijnselen van een hypothyreoïdie bestaan en omdat we er vanuit gaan dat er op termijn zonder behande- ling toch wel een klinische hypothyreoïdie zal ontstaan.

Recent is het resultaat verschenen van een follow-up studie naar het natuurlijke verloop van subklinische hypothyreoïdie bij volwassenen met Down syndroom.

Van de 200 onder- zochte personen hebben er 112 een volkomen normale schildklier functie en is bij negentien mensen een subklini- sche hypothyreoïdie vastgesteld. Deze personen zijn gedu- rende vijf jaar, jaarlijks onderzocht. Om diverse redenen (zoals weigering van extra bloedafname, overlijden, verhui- zen) zijn er tijdens de follow-up periode helaas enkele per- sonen afgevallen.

In de groep met een normale schildklierfunctie (n=112) is het ontstaan van nieuwe gevallen van klinische hypothyreoï- die betrekkelijk gering, namelijk bij één persoon (1,6%).

Het verloop van de schildklierfunctie bij de negentien perso- nen met een subklinische hypothyreoïdie is opvallend, omdat

de TSH bij vijf van de dertien reeds na een jaar is genorma- liseerd. Eveneens opvallend is dat slechts één van de negen- tien met een aanvankelijke subklinische hypothyreoïdie, in de onderzoekperiode een klinische hypothyreoïdie heeft ont- wikkeld. Dat een subklinische hypothyreoïdie bij volwasse- nen met het syndroom van Down (bijna) altijd voorbode is van een latere klinische hypothyreoïdie, is dus niet waar.

Wellicht kan het bepalen van schildklier antistoffen (antistof- fen tegen thyroïdperoxidase, TPO) zinvol zijn.

Bij positieve antistoffen is de kans op latere klinische hypothyreoïdie groot. Een normale TPO sluit het ontstaan daarvan echter niet uit.

Een ander aandachtspunt betreft de frequentie van preven- tief bloedonderzoek. Bij het lezen van de resultaten van dit onderzoek rijst de vraag of een jaarlijks bloedonderzoek bij volwassenen met het syndroom van Down niet wat teveel van het goede is. De auteurs geven aan dat het bij personen met Down syndroom die euthyreoot zijn, voldoende is om eens per vijf jaar schildklierfuncties te laten bepalen.

Uiteraard moeten zij die in het verleden een afwijkende schildklierfunctie hebben gehad, schildkliermedicatie gebrui- ken of medicatie die de schildklierwerking kan beïnvloeden (zoals lithium), vaker gecontroleerd worden.

drs. W. Braam, AVG

’s Heeren Loo Zuid, locatie Zuid-Veluwe wiebe.braam@sheerenloo.nl

RISICO OP ONTWIKKELEN VAN KLINISCHE HYPOTHYREOÏDIE BIJ VOLWAS- SENEN MET SYNDROOM VAN DOWN IS KLEINER DAN VERWACHT

Samenvatting van de resultaten van een recent verschenen studie Wiebe Braam, AVG

Tabel 2:

Longitudinale schildklierfuncties bij volwassenen met het syndroom van Down met subklinische hypothyreoïdie en zonder schildkliermedicatie bij aanvang stu- die.

Tabel 1:

Longitudinale schildklierfuncties bij volwassenen met het syndroom van Down die euthyreoot waren en zonder schildkliermedicatie bij aanvang studie.

Literatuur

1 Cohen WI. Current dilemmas in Down syndrome clinical care:

celiac disease, thyroid disorders, and atlanto-axial instability.

American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 2006;142C:141-8.

2 Wessels P, Van Rijswijk E, Boer AM. Van Lieshout J. NHG- standaard schildklieraandoeningen. Huisarts Wet 2006;49970;361-73.

3 Prasher V, Gomez G. Natural history of thyroid function in adults with Down syndrome – 10-year follow-up study.

Journal of Intellectual Disability Research 2007;51:312-7.

4 Karmisholt J, Laurberg P. Serum TSH and serum thyroid peroxidase antibody fluctuate in parallel and high urinary iod- ine excretion predicts subsequent thyroid failure in a 1-year study of patients with untreated subclinical hypothyroidism.

European Journal of Endocrinology 2008;158:209-15.

De Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) wordt regelmatig geconfronteerd met vragen en klachten over de menstruatie, zoals cyclusstoornissen en over gedragsproble- men en epilepsie in relatie tot de menstruatie, evenals over sociale- of verzorgingsproblemen daarbij. Uit gesprekken met collega’s over dit onderwerp, dossieronderzoek en casuï- stiek van bewoners is naar voren gekomen dat er geen een- duidige aanpak bestaat voor menstruatiegerelateerde problematiek binnen de zorg voor verstandelijk gehandicap- ten. Er worden verschillende middelen voorgeschreven om de menstruatie te beïnvloeden en vaak is er geen sprake van een stappenplan om te gebruiken wanneer een bepaalde aanpak niet het gewenste resultaat heeft.

In dit leeronderzoek hebben we ons gericht op de praktijk van de menstruatieregulatie bij verstandelijk gehandicapte vrouwen. Bij gebrek aan een richtlijn, de beperkte hoeveel- heid literatuur over dit onderwerp en bij allerlei hulpvragen en behandelopties, denken wij dat het voor de arts voor ver- standelijk gehandicapten lastig is een gefundeerde keuze te maken voor een aanpak. Om dit vermoeden te verifiëren en de praktijk rondom menstruatieregulatie in beeld te krijgen hebben wij in dit onderzoek geïnventariseerd om welke rede- nen en hoe vaak de menstruatie precies wordt beïnvloed, welke middelen daarvoor worden gebruikt en of bij de keuze van het middel een relatie wordt gevonden met het niveau van functioneren.

Vraagstelling

De volgende vragen zijn daarvoor geformuleerd:

1a Bij welk percentage van de verstandelijk gehandicapte vrouwen in de fertiele levensfase (15-50 jaar) wordt de menstruatie op enigerlei wijze gereguleerd?

b Is er een verschil tussen het aantal licht/matig verstan- delijk gehandicapte vrouwen dat een middel gebruikt vergeleken met het aantal ernstig/zeer ernstig verstan- delijk gehandicapte vrouwen dat een middel gebruikt?

2a Op welke indicatie wordt de menstruatie gereguleerd bij deze vrouwen?

b Is er een relatie tussen het niveau van functioneren en de gestelde indicatie?

3a Welke middelen worden er gebruikt om de menstruatie te beïnvloeden?

b Is er een relatie tussen het gekozen middel en niveau van functioneren?

4 Is er een relatie tussen voorgeschreven middel en woonlocatie?

Methoden

De onderzoekspopulatie bestaat uit alle vrouwen geboren tussen 01-06-1956 en 01-06-1991 (tussen de vijftien en vijftig jaar op het moment van onderzoek). Ze wonen in de instellingen of buitenhuizen van Waalborg en Cello die voor de eerstelijnszorg gebruik maken van de Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten van deze instellingen. Vrouwen van alle niveaus van functioneren zijn geïncludeerd. Door middel van dossieronderzoek zijn de gegevens verkregen van 298 vrouwen.

Voor het beantwoorden van de eerste vraag is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. Voor het beantwoor- den van de overige vragen zijn de gegevens geanalyseerd met de Chi-kwadraat toets. Een verband wordt als statistisch significant beschouwd indien p<0,05.

Resultaten

Van onze totale onderzoeksgroep gebruiken 150 van de 298 vrouwen op het moment van onderzoek een middel, of er is bij hen een interventie verricht met als doel de menstruatie te beïnvloeden. Dit is bij 50,3%, met een 95% betrouw- baarheidsinterval tussen 47,5 en 59,1 %.

In de groep licht/matig verstandelijk gehandicapt krijgen 39 van de 125 vrouwen een middel (dat is 31%; 95% betrouw- baarheidsinterval 23,2-40,1%).

Van de groep ernstig/zeer ernstig gehandicapten krijgen 111 van de 173 vrouwen (dat is 64%; 95% betrouwbaarheidsin- terval 56,5-71,3%).

Dit verschil is statistisch significant (Chi-kwadraat toets:

p< 0,000).

De indicatie dysmenorroe wordt vaker gesteld bij ernstig tot zeer ernstig verstandelijk gehandicapte vrouwen. Deze rela- tie is net niet significant maar is sprake van een trend (Chi- kwadraat toets: p=0,058).

De indicatie stemmingswisselingen wordt significant vaker gesteld in de groep ernstig/zeer ernstig verstandelijk gehan- dicapten. (Chi-kwadraat-toets: p=0,049).

De indicatie anticonceptie (in onze onderzoeksgroep altijd naast een tweede indicatie voor menstruatieregulatie) wordt vaker genoemd bij de licht tot matig verstandelijk gehandi- capte vrouwen; ook dit verband is statistisch significant (Chi- kwadraat toets: p<0,000).

Voor de overige indicaties in relatie tot het niveau van func- tioneren zijn geen statistisch significante verschillen gevon- den.

Orale middelen met de combinatie van oestrogeen en pro- gestageen worden vaker in de niveaugroep licht/matig voor- geschreven dan in de niveaugroep matig/ernstig gehandicapt.

44 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

MENSTRUATIEREGULATIE BIJ VERSTANDELIJK GEHANDICAPTE VROUWEN

Een leeronderzoek

Miriam van Kalmthout, Eline Tiems, AIOS AVG

Middelen met uitsluitend progestageen worden even vaak in groep licht/matig als in groep ernstig/zeer ernstig gehandi- capt voorgeschreven.

Parenteraal toegediend progestageen wordt minder vaak in de groep licht/matig dan in de groep ernstig/zeer ernstig gehandicapt voorgeschreven.

Het levonorgestrel bevattend spiraaltje wordt slechts een- maal voorgeschreven in de onderzoeksgroep en wel in de groep ernstig/zeer ernstig gehandicapt.

Hysterectomie is slechts eenmaal verricht en dat is in de groep licht/matig geweest.

De gevonden verschillen tussen de groepen in het gebruik van de middelen zijn niet statisch significant (Chi-kwadraat toets: p=0,17).

In totaal worden middelen met als effect het verkrijgen van regelmaat met onttrekkingsbloeding 22 keer voorgeschre- ven, negen keer in de groep licht/matig en dertien keer in de groep ernstig/zeer ernstig gehandicapt. Middelen met als doel het verkrijgen van amenorroe worden 128 keer voorge- schreven: 30 keer in de groep licht/matig en 98 keer in de groep ernstig/zeer ernstig gehandicapt.

Deze verschillen tussen de genoemde groepen zijn niet sta- tisch significant (Chi-kwadraat toets: p=0,075)

Conclusie en aanbevelingen

Voordat we aan dit onderzoek zijn begonnen, hebben we het vermoeden gehad dat het voor de arts voor verstandelijk gehandicapten lastig zou zijn een gefundeerde keuze te maken voor de methode van aanpak van menstruatieregula- tie.

De resultaten van dit dossieronderzoek, gecombineerd met de gegevens uit de literatuur bevestigen dit vermoeden:

hoewel de Arts voor Verstandelijk Gehandicapte veelvuldig met vragen rondom de menstruatie te maken krijgt, is er geen eenduidigheid in beleid en biedt de bestaande literatuur onvoldoende houvast. Er is onzes inziens behoefte aan een richtlijn voor menstruatiemanagement. Uitgangspunt is dat er multidisciplinair gezocht moet worden naar een balans tussen de mogelijkheden van de vrouw en de verzorger.

In zo’n richtlijn zal er aandacht moeten zijn voor de wensen en mogelijkheden van de vrouw. Gynaecologisch ingrijpen, medicamenteus of anderszins, moet gebaseerd zijn op de behoeften van de vrouw zelf. Van belang is om goed te ver- helderen wat het menstruatieprobleem behelst en dit duide- lijk te verwoorden in het dossier.

Gedragsproblemen en stemmingswisselingen in relatie tot de cyclus kunnen veroorzaakt worden door pijn. Een adequate pijnbestrijding is in dat geval de eerste stap. NSAID’s geven

20 tot 50% vermindering van het bloedverlies en werken pijnstillend door de prostaglandinesynthese te remmen en daarmee uteruskrampen te verminderen.

Een goede observatie van epilepsieaanvallen en menstru- atiecyclus kan een mogelijk verband aantonen en biedt aan- knopingspunten voor behandeling.

Als hygiëne het door de omgeving gepresenteerde probleem is, zou in multidisciplinair verband gestart moeten worden met onderzoeken of training van de vrouw tot de mogelijk- heden behoort. Zeker bij vrouwen die zich op het toilet zelf kunnen verzorgen, moet training worden aangeboden. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak, waarbij de arts voor ver- standelijk gehandicapten een coördinerende rol heeft. Goede voorlichting en educatie aan ouders en verzorgers over wat een normaal menstruatiepatroon behelst, is van belang.

Als eenmaal een behandeling is gestart, moet deze regelma- tig geëvalueerd worden, niet alleen als de behandeling niet het gewenste resultaat geeft, maar ook als dat wel het geval is.

Ook zullen er meer gegevens over nieuwere middelen (zoals het progestageen bevattende spiraaltje) aan de verstandelijk gehandicapte vrouw ter beschikking moeten komen. Bij- en nascholing kunnen de bekendheid van de arts voor verstan- delijk gehandicapten met de nieuwe middelen vergroten.

Dit onderzoek is een eerste aanzet om menstruatieregulatie bij verstandelijk gehandicapte vrouwen aan de orde te stel- len. De helft van de vrouwen uit onze onderzoeksgroep gebruikt een middel ter regulatie en daarmee verdient dit onderwerp het om in de belangstelling te staan bij de beroepsgroep van artsen voor verstandelijk gehandicapten.

Meer onderzoek is nodig om kennis over dit onderwerp te vergroten en wellicht het ontwikkelen van een richtlijn mogelijk te maken.

Dit leeronderzoek is uitgevoerd in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten aan de Erasmus Universiteit.

De begeleiders: prof. H. Evenhuis en dr. C. Penning.

De volledige tekst van het leeronderzoek te vinden is op de webpagina van de AVG opleiding:

http://www2.eur.nl/fgg/hag/index.html?avg

Miriam van Kalmthout, Eline Tiems, AIOS AVG

elinetiems@hotmail.com

Inleiding

De waardevolle effecten van maden zijn in de oudheid al bekend en observaties van succesvolle madentherapie bij Maya indianen en Aboriginal stammen bevestigen dit.

Zacharius is de eerste die heeft beschreven hoe hij geduren- de de Amerikaanse burgeroorlog in de 19e eeuw bewust maden toe heeft gepast om wonden te reinigen.

De opkomst van antibiotica in de jaren veertig van de twin- tigste eeuw heeft einde ingeluid van de madentherapie.

Multiresistente bacteriën maken hernieuwde interesse in de maden noodzakelijk. Voornamelijk bij gecontamineerde, niet helende chronische wonden en bij patiënten die niet gezond genoeg zijn voor anesthesie. Pas de laatste jaren worden maden, voornamelijk in Groot Brittannië, sporadisch opnieuw ingezet.

Er is weinig bekend over madentherapie bij automutilatie- wonden. Evenmin is dat het geval bij separeer verpleging van een verstandelijke gehandicapte die randpsychotisch functioneert. Deze gevalsbeschrijving laat zien dat maden- therapie ook bij verstandelijke gehandicapten met psychoti- sche decompensatie en ernstige automutilatie een mogelijkheid is.

Casusbeschrijving

Een 41 jarige patiënte met een ernstig verstandelijke handi- cap, een pervasieve ontwikkelingsstoornis en een laag soci- aal-emotioneel ontwikkelingsniveau is opgenomen in een instelling voor Sterk Gedragsgestoorde, Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG). Ze heeft obsessief-compulsief gedrag, impulscontrole problematiek en stemmingsproble- matiek.

Er is een grote disharmonie tussen het cognitief en sociaal- emotioneel functioneren. Regelmatig komen atypische psy- chotische symptomen naar voren, waarbij er in plaats van stemmen horen, vaak sprake lijkt te zijn van negatieve zelf- spraak. Patiënte heeft een zeer sterk normbesef (goed en fout), waarbij zij zichzelf (onbewust) de schuld lijkt te geven van alles en zichzelf zodoende moet straffen. Daarnaast is er mogelijke sprake van traumatisering: onder meer door ver- lies van een hond die is afgemaakt tijdens de vakantie, ver- moeden van seksueel misbruik door een psychiater (dit is overigens niet vastgelegd) en secundaire traumatisering door ziekenhuisopname op de leeftijd van twee jaar en het meemaken van suïcide en ander gedrag van medebewoners binnen de psychiatrie.

Bij de patiënte komen al van jongs af aan de gedragsproble- men naar voren, waaronder weglopen, automutileren, doen van suïcidepogingen en verbaal en fysiek agressief of drei- gend gedrag.

Patiënte is zeer sterk afhankelijk van de duidelijkheid en de voorspelbaarheid die haar omgeving haar biedt. Patiënte kan haar eigen autonomie niet goed vormgeven, waardoor zij overgaat tot een destructieve wijze van zelfhandhaving, waaronder verrichten van automutilatie. Dit gedrag is zeer rigide en verstard.

Patiënte maakt in eerste instantie een bijtwond in haar onderarm om deze daarna radicaal uit te diepen eerst met één, later met twee en nog later met drie vingers. De wond wordt steeds groter en steeds meer vervuild. Er is getracht de necrose met behulp van foam en honingzalf (Mesitran

) verbanden te verweken, wat maar in een zeer langzaam tempo is gebeurd. Omdat de wond zeer vies is gebleven is gezocht naar andere mogelijkheden.

Figuur 1:

Situatie voor aanvang therapie.

46 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

MADENTHERAPIE BIJ EEN OBSESSIEVE, AUTOMUTILERENDE, LICHT VERSTANDELIJK GEHANDICAPTE VROUW

John Hoogeveen

Samenvatting

Een 41-jarige patiënte met obsessief-compulsief gedrag, impulscontrole problematiek, stemmingsproblematiek en extreem automutilerend gedrag heeft een daardoor niet genezende grote wond. Aandacht wordt gevraagd voor de mogelijkheid van zeer effectieve madentherapie met zeer goede gevolgen.

Hogeveen J. Madentherapie bij een obsessieve,

automutilerende, licht verstandelijk gehandicapte

vrouw. Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk

Gehandicapten 2008;26(2):46-8.

Het is niet mogelijk geweest om de altijd in de separeer- ruimte verblijvende vrouw langdurig in het somatische zie- kenhuis op te nemen voor een wondtoilet. Een intraveneus antibioticuminfuus behoort ook niet tot de mogelijkheden.

Na deze vaststelling is besloten tot het inzetten van maden- therapie. Er is niet gekozen voor loslopende maden maar voor een zogenoemde Biobag

, vergelijkbaar met een ‘thee- zakje’. Dit is een zakje gemaakt van fijnmazig gaas waarin maden zitten. Tevens zit er in het zakje een polyvinylalcohol kussentje dat zorgt voor voldoende zuurstof in het zakje, die noodzakelijk is voor het overleven van de maden. De maden mogen namelijk niet omkomen door verstikking of verdrin- king. Dit zakje in verscheidene maten en met verschillende aantallen maden voor verschillende wondgrootte is kant-en- klaar voor gebruik.

Figuur 2:

Maden in de Biobag

De dag voor het aanbrengen van de maden is de wond zorg- vuldig gereinigd en bevochtigd met NaCl 0,9% en gefixeerd met een folie. Water of aquadest als wondreiniging is dode- lijk voor de maden. De Biobag

is op de wond gelegd en gefixeerd met kleefpleister op de randjes van het zakje. Na het aanbrengen van het zakje is er een gaaskompres, gedrenkt in NaCl 0,9% overheen gelegd en steriel gaas, absorberend verband en een zwachtel over het geheel aan- gebracht. Het geheel is met een zwachtel losjes omwikkeld.

Het gaaskompres is dagelijks vervangen. Het voordeel van het gebruik van zakjes is dat er te allen tijde wondinspectie kan plaatsvinden. Na deze controle kan het zakje weer op de wond terug gelegd worden. De Biobags

zijn na vier dagen verwijderd. De patiënte is verteld dat speciale schoonheids- beestjes volgens een al zeer oude natuurlijke geneeswijze haar wond gingen reinigen. Tegelijkertijd werd in verband met pijn, maar meer nog in verband met een noodzakelijke roes gestart met levomepromazine (Nozinan

).

Bespreking

Deze patiënte met een ernstige secundair geïnfecteerde necrotische wond is behandeld met maden en deze behan- deling heeft gezorgd voor een totale verwijdering van het necrotische weefsel. Granulatieweefsel is begonnen te groei- en. Het risico van amputatie van de onderarm is geweken.

De bij deze patiënte aan de wond ten grondslag liggende pathologie is nauwelijks te voorkomen. Patiënte functioneert op een zeer laag sociaal emotioneel niveau. Ze is uiterst ang- stig voor verlating en heeft vrijwel nergens steun aan. Als angsten haar overmeesteren automutileert ze op verschil- lende manieren. Het uithollen van een bijtwond in de arm heeft de laatste tijd voorop gestaan. De afweging dat de wond schoongemaakt moet is een eerste stap. Zoniet dan zou er ernstige schade gaan optreden aan de arm, mogelijk verlies van de arm. Chirurgische opname bleek onbespreek- baar daar een opname met een medicinale roes van enkele weken noodzakelijk is voor grote wondschoonmaak.

Naast de chirurgische kant is er ook sprake van een eviden- te psychiatrische/psychologische kant. De bovengenoemde madentherapie is voorgelegd aan de behandelende psychia- ter. Tal van vragen dienen beantwoord te worden, direct is nagedacht over praktische vragen.

Er is haar gezegd dat beestjes gingen helpen de wond schoon te maken. De angst dat de maden door patiënt uit de wond zouden worden gepulkt, is groot geweest. Onze inziens zou er dan een ernstige iatrogene angst geluxeerd kunnen worden, mogelijk leidend tot psychotische decompensatie.

Tijdens de behandeling heeft de patiënte de beestjes gekoesterd en haar wond voor het eerst sinds maanden schoongehouden! Ze heeft ditmaal het verband niet verwij- derd en niet in haar wond gevingerd.

Figuur 3 en 4:

Twee stadia van het genezingsproces.

Is het te fantastisch gedacht dat deze vrouw slechts diepe wondgenezing kon krijgen door enig respect, noem het hechting voor de kleine beestjes die haar hielpen? Dat weet niemand. Een maand na het genezen van de wond heeft ze het nog steeds over “de beestjes die haar arm toch maar mooi schoon hadden gemaakt.”

Conclusie

Deze casus laat zien dat madentherapie bij ernstige wonden bij een licht verstandelijk gehandicapte vrouw, zelfs in een separeerruimte een mogelijkheid is. Zoals bekend is maden- therapie goed werkzaam bij de behandeling van chronische wonden die niet te behandelen zijn met andere therapieën.

In dit geval zijn andere therapieën niet mogelijk vanwege de psychiatrische problematiek van de patiënte. Mogelijk was hier sprake van een geruststellende werking van de maden.

Aanbevolen wordt maden therapie vaker in overweging te nemen.

John Hoogeveen

john.hoogeveen@ggzdrenthe.nl

Trefwoorden: Automutileren, wondgenezing maden, maden- therapie.

Literatuur

1 Church JC. The traditional use of maggots in wound healing and the deve- lopment of larval therapy (biosurgery) in modern medicine. J Altern Complement Med 1996;2(4),:525-7.

2 Namias N, Varela JE, Varas RP et al. A case report of maggot therapy for limb salvage after fourth-degree burns. J Burn Care Rehab 2000;21(3):254-57.

3 Thomas S, Jones M, Shutler S, Jones S. Using larvae in modern wound management. J Wound Care 1996;5:60-9.

4 Bonn D. Maggot therapy: an alternative for wound infection. Lancet 2000;356:1174.

5 Jarvis A. Maggot therapy. [Comment, Letter] Lancet 2000;356(9246):2016.

6 Ziffren SE, Herbert HE, May SC, et al. The secretion of collagenase by mag- gots and its implication. Ann Surg 1953;138:932–4.

7 Stoddard SR, Sherman RA, Mason BE, Pelsang DJ: Maggot debridement the- rapy, an alternative treatment for nonhealing ulcers. Journal of the American Podiatric Medical Association 1995;85(4):218-21.

Maden

Maden (larven van de Lucillia sericata) acteren als macrofagen en vernietigen bacteriën.

Maden produce- ren enzymen zoals tryptasen, peptidasen en lipasen.

Deze eiwitafbrekende enzymen ontbinden necrotisch materiaal. De afvalstoffen worden door de maden opge- nomen om zich te voeden.

Daarnaast produceren maden allantoïne, ammonia en calciumcarbonaat waardoor een alkalisch milieu ont- staat. Daardoor wordt de groei van bacteriën geremd.

Een ander effect is stimulatie van de vorming van gra- nulatieweefsel door het voortdurend bewegen van de maden. Hierdoor wordt de wondvocht productie ver- hoogd wat een continue spoeling van de wondbodem geeft.

De door ons gebruikte soort is de larve van de vlieg Lucilia Sericata. De volwassen exemplaren hebben een glanzend groene kleur waar zij hun naam ‘greenbottle fly’ aan te danken hebben. In de natuur legt de volwas- sen vlieg grote aantallen eitjes op organisch materiaal (in wonden en op kadavers). De larven die hieruit voortko- men zijn 1 tot 2 mm lang. De larven kunnen voor wond debridement alleen gebruikt worden gedurende het made stadium, als ze niet capabel zijn tot reproductie.

Na vier tot vijf dagen zijn de larven volgroeid (8 tot 10 mm lang) en migreren ze naar een droge plaats waar ze zich verpoppen. Ongeveer een week later verlaten ze de pop als volwassene.

T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

48

KAN SEDEREN DE TANDARTSANGST BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE HANDICAP ADEQUAAT REDUCEREN?

Sedatie na premedicatie: een analyse Saskia van Vugt, Daphne Konz, Luc Imschoot

Inleiding

“Klaar is Kees,” zei de tandarts toen de verdovende prikken erin zaten.

Door poetsgebrek hebben de meeste gehandicapten een erg slecht gebit. Net als Kees, die voor een extractie komt van de drie halve brokken aan tand die nog in zijn mond staan…

Hij ondergaat dit zeer gedwee. Vaak echter gaan de patiën-

ten niet zo rustig en gewillig in de tandartsenstoel zitten en

moeten er (letterlijk!) enkele middelen uit de kast getrokken

worden. Veel tandartsen kiezen ervoor de patiënten te

behandelen onder narcose. In de verstandelijk gehandicap-

ten zorg wordt echter geprobeerd het af te kunnen met een

rustgevende tablet midazolam. Zo ook bij Richard, die ver-

volgens vrijwillig in de stoel is geklommen en zich pro-

bleemloos heeft laten ‘vastketenen’ met de uit voorzorg aan- gebrachte fixatiebanden. Zijn tandsteen is zo weggekrabd en vijf minuten later kan Richard met SuperMarioBros in zijn armen geklemd weer naar buiten lopen; zonder worstelpar- tijen!

Premedicatie voorafgaand aan een tandartsbezoek wordt in Nederland bij verstandelijk gehandicapten regelmatig toege- past, aangezien de behandeling zowel pijnlijk als beangsti- gend kan zijn voor de patiënt. Streven is het bereiken van zoveel mogelijk patiëntcomfort, evenals een werkbare situ- atie voor de tandarts. Indien voor een (tandheelkundige) behandeling te weinig medewerking van de patiënt wordt verwacht, of indien de patiënt erg angstig is, kan besloten worden tot het sederen van de patiënt. De eerste mogelijk- heid is het behandelen onder narcose. Dit betekent een ingrijpende, kostbare en risicovolle ingreep die moet plaats- vinden in het ziekenhuis onder leiding van een anesthesist en bovendien ook premedicatie vergt. Het toedienen van een kalmerend middel is het alternatief. Hierbij wordt meestal gebruik gemaakt van midazolam (Dormicum

),

dat naast een rustgevende werking geheugenverlies voor het gebeur- de kan geven. Bij hoge uitzondering kan echter een adem- halingsstoornis optreden. Daarom dient het voorschrijven en toedienen van dit medicament zorgvuldig plaats te vinden;

continue observatie van de patiënt is hierbij noodzakelijk en zowel een beademingsballon als de antagonist flumazenil (Anexate

) dienen beschikbaar te zijn.

Methode

In dit onderzoek wordt het voorschrijfgedrag geanalyseerd op basis van een retrospectief onderzoek uitgevoerd met behulp van de voorschrijfgegevens zoals die zijn vastgelegd bij ASVZ Zuidwest, een voorziening voor mensen met een verstandelijke handicap, te Sliedrecht. Hiervoor zijn de for- mulieren zoals die voor elke patiënt gedurende 2006 zijn ingevuld door de tandartsassistente en groepsleiding inge- voerd in een database (Microsoft Excel) en vervolgens geanalyseerd met behulp van statistische software (SPSS 12.0.2).

Resultaten Sedatiefrequentie

Gedurende de studieperiode januari tot en met december 2006 hebben 1420 cliënten de tandarts bezocht. Voor een behandeling 966 en voor controle 454 mensen; dat is per maand gemiddeld 118 tandartsbezoeken. De mondhygiënis- te zag gemiddeld 80 mensen per maand. Van deze 198 patiënten is gemiddeld 8% gesedeerd met premedicatie (gemiddeld zestien per maand).

Patiëntkarakteristieken

In totaal zijn de gegevens van tweehonderd patiënten geanalyseerd, waarbij de leeftijd varieerde van 11 tot 74 jaar. De patiëntkarakteristieken staan vermeld in tabel 1.

Hiervan hebben twintig patiënten het Syndroom van Down.

Hoewel verwacht kan worden dat dementerende syndroom van Down mensen anders op de medicatie reageren, is dat in dit onderzoek niet aan te tonen, aange- zien slechts een van hen demente- rend was. Ook de overige resultaten in de groep met Down patiënten die- nen met voorzichtigheid geïnterpre- teerd te worden, gezien het kleine aantal in deze patiëntencategorie.

De grootste groep patiënten heeft 15 mg midazolam gekregen, waar- van een derde nuchter was. Van de meerderheid van de patiënten is ech- ter niet te achterhalen of zij nuchter Samenvatting

Veel uitgevoerde tandartsprocedures zijn zowel pijnlijk als beangstigend voor de patiënt. Om het patiëntcomfort te vergroten en een werkbare situatie voor de tandarts te creëren, wordt vaak besloten tot het toedienen van premedicatie aan de patiënt. In dit onderzoek wordt gekeken naar het voorschrijfgedrag, zoals dat in de prak- tijk is vastgelegd. Gebeurt dit op de juiste manier en met een bevredigend resultaat voor zowel tandarts als patiënt?

Het huidige voorschrijfgedrag, waarbij men lager doseert bij jongeren, ouderen, ondergewicht, het syndroom van Down en bij valproïnezuur als comedicatie, lijkt ade- quaat. Er zijn geen aanwijzingen voor structurele onder- of overdosering. Slechts bij patiënten met gedragsmedi- catie valt te overwegen om te kiezen voor een hogere dosis midazolam om bij hen onderdosering te voorko- men. Hoewel het tandheelkundig slagen (90%) hoog is, zou het patiëntcomfort (60% coöperatief, 30% fixatie) nog wel verbeterd kunnen worden. Verder onderzoek met grotere patiëntaantallen is gewenst om voor sub- groepen betrouwbaarder uitspraken te kunnen doen.

van Vugt S, Konz DN, Imschoot L, Kan sederen de tandartsangst bij mensen met een verstandelijke handicap adequaat reduceren? Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten 2008;26(2): 48-52.

Tabel 1:

Patiëntkarakteristieken.

zijn geweest. Alle patiënten hebben de midazolam een uur voor het tandartsbezoek gekregen. In de 7,5 mg midazolam groep zijn de gemiddelde leeftijd en het gewicht lager dan in rest. Ook wordt er aan mensen met het syndroom van Down vaker een lagere dosis midazolam toegediend. Dit is gewenst, aangezien het geslaagde behandelingspercentage van 95,7% in de 7,5 mg groep laat zien dat er geen sprake is van onderdosering in deze categorie.

Het behandeleffect van de sedatie is uitgedrukt in coöperati- viteit gedurende de tandartsbehandeling, daar deze uit- komstmaat een succesvolle en weinig traumatische ingreep suggereert voor zowel de patiënt als de tandarts. De gege- vens laten zien dat voor geen van de patiëntkenmerken het behandeleffect significant verschilt; dit betekent dat het hui- dige midazolam voorschrijfgedrag (volgens het ASVZ-pre- medicatie protocol) functioneel is.

Co-medicatie

Bij alle gesedeerde patiënten is gekeken naar het gebruiken van medicatie die mogelijk een interactie geeft met de mid- azolam premedicatie. Van de tweehonderd patiënten bleek de helft chronische medicatie te slikken, vallende in de cate- gorieën anti-epileptica (28,0%), gedragsmedicatie (26,5%) of benzodiazepines (7,5%). Bij de anti-epileptica is het van belang onderscheid te maken tussen de leverenzymen indu- cerende middelen (carbamazepine, fenytoïne en felbamaat) enerzijds, die de eliminatie van midazolam verhogen en val- proïnezuur anderzijds, dat door verdringing van eiwitbinding de werking van midazolam juist versterkt.

Bij het voor- schrijven van midazolam blijkt hiermee rekening gehouden te worden: in de 7,5mg groep is het percentage valproïne- zuurgebruikers relatief hoog (+14,5%); in de 22,5mg groep is juist het aantal carbamazepine slikkers hoger dan gemid- deld (+16,8%). Met het gebruik van gedragsmedicatie en chronisch benzodiazepinegebruik wordt in het voorschrijfge- drag niet duidelijk rekening gehouden, terwijl uit farmacody- namisch oogpunt verwacht kan worden dat in deze patiëntengroepen door gewenning het effect van midazolam

verminderd zal zijn en een hogere dosering eerder op zijn plaats is, om toch het gewenste effect te bereiken. Zo blijkt in de groep patiënten die gedragsmedicatie slikt, het seda- tieniveau minder sterk ten opzichte van de groep die geen gedragsmedicatie slikt. Tevens zijn deze patiënten door- gaans ook het meest angstig en wantrouwend en vaker agressief. Die kenmerken kunnen de kans op een geslaagde behandeling verminderen. Het behandeleffect verschilt signi- ficant tussen de groep die wel en geen gedragsmedicatie krijgt; het lijkt op basis hiervan gerechtvaardigd om bij deze groep eerder te kiezen voor een hogere midazolam dosering.

Betreffende de andere comedicatie lijkt op basis van deze gegevens het huidige midazolam beleid juist.

Behandeleffect

Hoewel de met midazolam 22,5mg gedoseerde groep een iets sneller intredend sedatie-effect blijkt te hebben dan de gemiddelde 37 minuten, laat de gemiddelde effectsduur van 3,2 uur in alle doseringsgroepen zien dat met het huidige voorschrijfgedrag geen onder- of overdosering plaatsvindt (figuur 1 A,B).

Volgens het protocol angstremmende medicatie, dat gehan- teerd wordt in de instelling, is het gewenste sedatieniveau 3.

Dat wordt omschreven als een toestand van ‘gesloten ogen, reagerend op aanwijzingen.’ Niveau 2 staat voor

‘enigszins slaperig’ en 1 voor ‘wakker en georiënteerd.’ Met een gemiddelde score van 2,08 (door de groepsleiding) en 1,39 (volgens de tandarts) zit men onder het gewenste niveau (figuur 2). Tussen de verschillende doseringsgroepen zit geen significant verschil. Hoewel in de niet-coöperatieve groep de sedatiescore met 1,97 het laagste is, is dit verschil niet significant. Aangezien bij een gemiddelde score van 2,16 een goede coöperatie wordt verkregen, lijkt het hogere sedatieniveau 3 (‘ogen gesloten, reagerend op aanwijzin-

50 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

Figuur 1 A, B:

duur tot intreden sedatie-effect (A) en duur van aanhouden effect (B).

De tijd tot het intreden van effect op het gedrag na toediening van de premedicatie duurt gemiddeld tussen de 30-40 minuten; alleen in de 22,5mg groep is dit in minder

dan 30 minuten, significant sneller. De tijdsduur tot het gedrag van de patiënt weer normaal was, bleek gemiddeld 3,2 uur, ongeacht de toegediende dosis midazolam .

gen’), zoals volgens het huidige protocol gewenst is, overbo- dig.

Duidelijk te zien is wel dat het sedatieniveau zoals de tan- darts dit scoort structureel lager is dan dat van de groeps- leiding (figuur 2). Wellicht is dit te verklaren doordat het tandartsbezoek een stressmoment voor de patiënt oplevert;

ondanks de premedicatie worden patiënten hierdoor blijk- baar toch geactiveerd. In het grootste aantal gevallen gaat dit echter niet ten koste van het slagen van de behandeling:

bij bijna 90% is die volledig geslaagd (figuur 3). Slechts bij 2% (n=4) lukt de behandeling helemaal niet. Deze vier heb- ben allen op nuchtere maag 15 mg midazolam gekregen, alleen de ernst van hun handicap verschilt. In twee gevallen zijn het echter chronisch benzodiazepine gebruikers; in de andere twee gevallen is geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar.

Omdat de patiënten niet kunnen aangeven of zij tevreden zijn, is bij wijze van benadering van het patiëntperspectief het geobserveerde gedrag tijdens de tandheelkundige ingreep geanalyseerd. Bijna 60% van de patiënten is coöpe- ratief gebleken; Maar 11,1% is niet coöperatief geweest of zelfs onbehandelbaar, waarbij de patiënt blijkbaar stress heeft ondervonden. Een hoger sedatieniveau zou bij hen gewenst zijn. De verschillen tussen de doseringsgroepen blijken wat het gedrag betreft niet significant. Het fixatie- percentage van ruim 30% zegt weinig, daar fixatie vaak ook standaard wordt toegepast.

Apart is de groep patiënten met het syndroom van Down geanalyseerd. In dit onderzoek zijn bij hen geen verschillen gevonden.

Figuur 2:

Sedatiescore zoals gescoord door respectievelijk (A) de groepsleiding na inname, (B) 1 uur na inname door de groepsleiding en (C) door de tandarts.

Het sedatieniveau blijkt in de verschillende doseringsgroepen niet te verschillen;

wel scoort de tandarts het niveau van sedatie significant lager dan de groepslei- ding doet.

Figuur 3:

Slagen van de sedatie, weergegeven als (A) geslaagdheid van de tandheelkundi- ge ingreep (tandartsperspectief), en (B) geobserveerd gedrag van de patiënt tij- dens het uitvoeren van de behandeling (patiëntenperspectief). Zowel de belasting voor de tandarts als voor de patiënt blijkt in de meerderheid van de gevallen gunstig: slechts 8,6% van alle patiënten heeft zich ondanks de preme- dicatie niet-coöperatief gedragen, 2,5% bleek onbehandelbaar.

Conclusie

Het huidige voorschrijfgedrag van midazolam als premedica- tie, waarbij men volgens het protocol

rekening houdt met de leeftijd, ondergewicht, het syndroom van Down en gebruik van comedicatie, lijkt op basis van deze gegevens adequaat.

Alleen bij patiënten die gedragsmedicatie en chronisch ben- zodiazepinen gebruiken, zal eerder voor een hogere medica- tiedosis gekozen mogen worden om een sterker sedatieniveau te bereiken. De gemiddelde duur tot intreden van het effect blijkt 37 minuten, en dit houdt gemiddeld 3,2 uur aan. Het structureel slikken van gedragsmedicatie lijkt het sedatie-effect te verminderen, zodat overwogen kan worden bij deze patiënten de dosis midazolam op te hogen.

De groep met Down syndroom laat geen significante ver-

schillen zien ten opzichte van de rest van de onderzoeks-

groep. Er zijn geen aanwijzingen voor structurele onder- of

overdosering, maar hoewel het tandheelkundig slagen

(90%) hoog is, zou er nog wel wat verbeterd kunnen worden

aan het patiëntencomfort (11,1% niet coöperatief, 30% fixa-

tie). Te denken valt aan aanpassing van de midazolam dose-

ring, zorgen voor nuchtere inname, andere premedicatie of

sedatievormen.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Allereerst betreft het een vrij kleine studiepopulatie. Vooral gegevens in diverse subgroep- analyses worden daarbij door een enkele individuele casus sterk beïnvloed. Daarbij is in de analyse van deze data geen rekening gehouden met het personeel dat de ingreep heeft uitgevoerd. Ook het gedrag van de tandarts, zijn assistente en de begeleider, zullen als ongemeten factor ook meespe- len in het gedrag van de patiënt.

Het zal interessant zijn om met behulp van grotere patiën- tengroepen te kijken naar het verschil in effect tussen nuch- tere en niet-nuchtere patiënten. Hetzelfde geldt voor verdere analyses met kinderen jonger dan twaalf jaar en mensen met het syndroom van Down. Tenslotte is het de moeite waard eens op grotere schaal te kijken naar het verschil in sedatie-effect bij verschillende comedicatie. In dit onderzoek

betreft het te kleine patiëntenaantallen om hier een betrouwbare uitspraak over te doen.

S.F. van Vugt,

S.F.vanVugt@umcutrecht.nl

D.N. Konz, L.A.A.R. Imschoot

Merwebolder ASVZ Zuidwest, Sliedrecht

Literatuur

1 Gremmen E, Bergman Q, Evenhuis H. Premedicatie in Nederlandse instellin- gen voor mensen met een verstandelijke handicap – onderzoek naar de evi- dence-base en de toepassing van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap 2001. Rotterdam: 2005.

2 Farmacotherapeutisch Kompas. www.fk.cvz.nl

3 Bergman Q. Premedicatie bij verstandelijk gehandicapten. Een kwaliteitspro- ject. AVG-opleiding Erasmus Medisch Centrum. Rotterdam: 2005.

4 Protocol angstremmende medicatie. Sliedrecht: ASVZ Zuid West, Oktober 2006.

52 T A V G 2 6 ; ( 2 ) 2 0 0 8

DRIEHOEKSMODEL IN DE MEDISCH-VERPLEEGKUNDIGE ZORG

Arjen Louisse

Inleiding

De arts voor verstandelijk gehandicapten ziet zijn taakveld veranderen van het geven van algemene generalistische zorg naar meer specialistische medische zorg. Dat dit niet zomaar gaat en dat dit belangrijke consequenties heeft voor de organisatie van de medische zorg leest u in het onder- staande.

De Bruggen, een grote zorginstelling met meer dan veertig locaties in het Groene Hart en het Rijnmondgebied, heeft hiervoor een model ontwikkeld waarmee nu ruim tien jaar ervaring is opgedaan. Dit model speelt in op taakherschik- king in de zorg en samenwerkingsaspecten met de huisarts en de gespecialiseerde verpleegkundigen.

Situatieschets

De Bruggen kent een groot aantal locaties waar cliënten wonen en werken. Deze locaties ‘draineren’ voor wat betreft de medische zorg op vijf zogenoemde medisch-verpleegkun- dige diensten.

Samenwerking met de huisarts

Een medisch verpleegkundige dienst bestaat uit een tot vijf praktijkverpleegkundigen en een half tot drie fulltime equi- valent (fte) AVG’s.* Elke medische dienst heeft samenwer- kingsovereenkomsten met huisartsen in het woongebied van de cliënten voor het leveren van de eerstelijns geneeskundi- ge zorg.

De Bruggen is met een beperkt aantal huisartsen een con- tract aangegaan. Dit gaat ten koste van de vrije artsenkeu- ze van de patiënt maar ten gunste van heldere samenwerkingsovereenkomsten. De huisartsen worden betaald via een lumpsum financiering. De huisartsen leveren via de huisartsenpost de 24-uurs huisartsgeneeskundige zorg. Daartoe zijn overeenkomsten afgesloten met de vier huisartsenposten die werkzaam zijn in het gebied van De Bruggen. De AVG is bereikbaar voor de dienstdoende huis- arts en rechtstreeks voor de dienstdoende gedragskundige of het avondhoofd. Het betreft dan vooral psychiatrische en complexe handicap gebonden vraagstukken. De huisarts wordt zo niet geconfronteerd met problemen die buiten zijn vakgebied liggen. De groepsleiding kan niet zelf naar de huisartsen bellen, daar zit altijd een verpleegkundige tussen.

Praktijk en beroep

* In het totaal heeft de Bruggen voor ongeveer 1400 cliënten in de diverse

woonvoorzieningen: 6,4 fte AVG inclusief 2 AIOS AVG; 10 fte praktijkverpleeg-

kundigen en samenwerkingsovereenkomsten met 11 huisartsen die qua kosten

equivalent zijn aan 2 fte AVG. Hiermee heeft de Bruggen een arts bezetting van

1 arts ( AVG en/of huisarts) per 190 cliënten. Uitgesplitst is dat 1 AVG per 210

cliënten en 1 huisarts per 700 cliënten.

Taakverdeling

De taakverdeling binnen de medisch-verpleegkundige dienst is als volgt:

De praktijkverpleegkundige is de intermediair tussen cliënt en de groepsleiding enerzijds en de AVG, of de huisarts anderzijds. Zij bepaalt aan de hand van de zorgvraag door wie en hoe deze vraag wordt afgewikkeld. Van te voren zijn afspraken gemaakt wat huisartsgeneeskundige vraagstuk- ken en wat AVG-vraagstukken zijn.

Praktijkverpleegkundige

De praktijkverpleegkundigen hebben eigen categorale spreekuren ten aanzien van hart-vaatziekten, decubitus, astma/COPD en diabetes. In ontwikkeling zijn: een epilep- siespreekuur en een depotmedicatiespreekuur.

De praktijkverpleegkundigen fungeren ook als een soort wijkverpleegkundigen om op aanvraag verpleegtechnische handelingen uit te voeren als de groepsleiding daar niet (meer) toe in staat is. De functie praktijkverpleegkundige is een apart omschreven en gehonoreerde functie bij de Bruggen en vereist verpleegkundige kennis op niveau 4 of 5.

Als gevolg van het verloren gaan en de verschuiving van ver- pleegkundige kennis bij groepsleiding neemt de werkdruk van deze groep verpleegkundigen de laatste jaren gestaag toe.

Communicatie

Alle medewerkers van de medisch-verpleegkundige dienst, de huisartsen, de AVG’s, de praktijkverpleegkundigen en de avond- en nachthoofden rapporteren via een geautomati- seerd huisartsinformatiesysteem (HIS). De Bruggen heeft gekozen voor het systeem Medicom van PharmaPartners. Dit systeem bevat alle gegevens van de ‘medische praktijk De Bruggen’. Er wordt elektronisch voorgeschreven, gecodeerd in ICPC codes, er vindt bewaking plaats op alle specificaties van een HIS. Met de laboratoria en de ziekenhuizen in de omgeving worden elektronisch gegevens uitgewisseld als laboratorium en röntgenuitslagen en opname- en ontslagbe- richten. Het journaal is een doorlopende medisch-verpleeg- kundige geschiedschrijving die episode of probleemgeoriënteerd is opgezet. De AVG’s van de Bruggen maken eenmaal per jaar een samenvatting van deze gege- vens ten behoeve van de cliënt en zijn vertegenwoordiger, de groepsleiding en de gedragskundige zodat verwerking in het zorg- en ondersteuningsplan kan plaats vinden. De AVG schenkt systematisch aandacht aan de onderwerpen: etiolo-

gie, zintuigstoornissen, polyfarmacie, epilepsie, revalidatie, orthopedie, vaccinatiestatus en psychiatrische gedragsstoor- nissen met de daarbij behorende psychofarmaca.

Er is gekozen voor een huisartsinformatiesysteem met kop- pelingsmogelijkheden naar de apotheek en ziekenhuizen omdat dit garanties biedt voor hoogwaardige bewaking en verslaglegging. De in de zorg gebruikte cliëntsystemen bie- den bij lange na niet allemaal deze mogelijkheden. Nadeel van ons systeem is dat apart een medisch verslag gemaakt moet worden ten behoeve van de jaarlijkse zorgplansyste- matiek.

Organisatie

De medische verpleegkundige diensten worden functioneel aangestuurd door de AVG’s en hiërarchisch door het lijn management. Dit vereist nauwgezet overleg en goede afstemming. De groep AVG’s neemt een aparte positie in binnen de organisatie omdat de acht AVG’s voor alle locaties werken in geval van diensten, ziekte en waarneming. De algemene medisch zorg en de BOPZ-zorg wordt ook gecoör- dineerd vanuit deze groep. De Bruggen heeft een polikliniek AVG en levert AVG-zorg aan derden via separate contractu- ering en fungeert in deze als regionaal kenniscentrum voor AVG-zorg.

Conclusie

Taakherschikking en samenwerking met de huisarts zijn goed mogelijk als:

• met een beperkt aantal huisartsen wordt samengewerkt, waarmee frequent regulier overleg is afgesproken tussen AVG, verpleegkundige en huisarts,

• contracten zijn afgesloten met de huisartsenposten,

• van een geautomatiseerd informatiesysteem gebruik wordt gemaakt door alle medische en verpleegkundige zorgverleners,

• een duidelijk intermediaire rol is vastgelegd voor de prak- tijkverpleegkundige,

• een duidelijke taakafbakening tussen AVG en manage- ment is vastgelegd waarbij het van belang is dat de art- sen de contacten tussen de artsen regelen. Die spreken elkaars taal.

Arjen Louisse, AVG

Spoorlaan 19

2471pb Zwammerdam

a.louisse@debruggen.nl