Leesproblemen bij afasie op woordniveau
Een evaluatie van bestaande methodes in de literatuur en gebruikte methodes in Nederlandse afasiecentra
Sanne Roodhuyzen ANR: 559203 Bachelorscriptie
Opleiding: Communicatie- en Informatiewetenschappen Specialisatie: Tekst en Communicatie
Faculteit: School of Humanities Universiteit van Tilburg, Tilburg Aantal woorden: 10.194
Begeleider: dr. K. van Nispen
Tweede begeleider: J.M. van der Loo Tweede lezer: prof. dr. A.A. Maes
Juli 2018
2 Voorwoord
Het onderzoek voor deze scriptie is uitgevoerd door drie studenten aan de Universiteit van Tilburg. Anouk Vermulst (2018) richtte zich op leesproblemen bij PMA op tekstniveau, Pleun van Hees (2018) onderzocht leesproblemen bij PMA omtrent de executieve functies en deze scriptie focuste zich op leesproblemen bij PMA op woordniveau. Elke student heeft een eigen literatuurstudie verricht. De drie studenten hebben samen de interviewvragen, de tekst voor het telefoongesprek en een e-mail op naar de logopedisten te versturen opgesteld. Ook hebben de drie studenten gezamenlijk een interview afgenomen bij een logopediste van het afasiecentrum in Rotterdam. De telefonische interviews zijn afgenomen door Anouk
Vermulst. De overige twee studenten hebben de interviews getranscribeerd en geanalyseerd.
De drie scripties zijn onafhankelijk van elkaar voltooid, ingeleverd en beoordeeld, maar er is een gezamenlijk overzicht opgesteld om te verspreiden onder afasiecentra in Nederland.
3 Abstract
Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van de vraag vanuit afasiecentrum Siza te Tilburg om de bestaande methodes voor leesproblemen bij personen met afasie in kaart te brengen.
Dit onderzoek focust zich op de methodes voor leesproblemen op woordniveau en om deze te inventariseren, is er een literatuurstudie uitgevoerd en zijn er interviews afgenomen bij logopedisten in afasiecentra in Nederland. De gebruikte en bestaande methodes zijn geëvalueerd aan de hand van door mij geabstraheerde criteria die belangrijk zijn voor leesbegrip op woordniveau.
Uit de literatuurstudie kwamen drie methodes naar voren, waarvan er twee afkomstig zijn uit de afasiologie, namelijk het therapieprogramma BOX voor het oefenen met
woordcategorieën en het programma FIKS voor het oefenen met klanken en letters. De derde methode, genaamd Dyseggxia, is afkomstig uit de dyslexie en kan relevant zijn voor PMA om mee te oefenen. Hoewel BOX en FIKS als veelgebruikte afasiemethodes naar voren kwamen in de literatuurstudie, bleek uit de interviews dat logopedisten BOX en FIKS weinig inzetten.
Logopedisten gaven aan voornamelijk strategieën te gebruiken voor het verminderen van de leesproblemen van PMA. Er kan geconcludeerd worden dat er een contrast is tussen de methodes die in de literatuur worden genoemd en de methodes die in de praktijk gebruikt worden.
De methodes en strategieën zijn uiteengezet in een overzicht. Dit overzicht zal worden samengevoegd met de overzichten van methodes op tekstniveau van Anouk Vermulst (2018) en methodes op cognitief niveau van Pleun van Hees (2018). Het overzicht zal een beeld vormen van de bestaande en gebruikte methodes op woord-, tekst- en cognitief niveau. Het overzicht zal daarnaast worden aangeboden aan logopedisten van afasiecentra in Nederland.
4 Inhoudsopgave
1. Inleiding 5
2. Theoretisch Kader 7
2.1 Afasie 7
2.2 Leesproblemen bij afasie 9
2.3 Taalprocessen bij lezen op woordniveau 11
2.3.1 Frequentie-effect 15
2.3.2 Voorstelbaarheidseffect 15
2.4 Taalproblemen 16
2.5 Onderzoeksvragen 18
3. Methode 19
3.1 Design 19
3.2 Procedure literatuurstudie 19
3.3 Interviews 20
3.3.1 Benaderen afasiecentra 20
3.3.2 Materiaal/interviews 21
3.3.3 Analyse en coderingen interviews 22
4. Resultaten 29
4.1 Resultaten literatuurstudie 29
4.1.1 Methodes voor leesproblemen binnen de afasiologie 29
4.1.1.1 BOX 29
5
4.1.1.2 FIKS 32
4.1.2 Methodes voor leesproblemen buiten de afasiologie 34
4.1.2.1 Dyseggxia 35
4.2 Resultaten interviews 38
4.2.1 Leesgroepen en leesproblemen 38
4.2.2 Therapieën en methodes 39
4.2.2.1 BOX en FIKS 39
4.2.3 Strategieën 40
4.2.3.1 Woordspin 40
4.2.3.2 Woorden segmenteren 41
4.2.3.3 Matchen van woord en afbeelding 42
4.2.4 Hulpmiddelen 43
4.2.4.1 Luidsprekerfunctie 43
4.3 Totale resultaten 43
5. Conclusie/Discussie 46
Referenties 49
Bijlagen 53
6 1. Inleiding
We doen het allemaal: lezen. We lezen de krant, een boek en/of berichten op onze telefoon.
Voor veel mensen is dit een dagelijkse routine, maar stelt u zich eens voor dat u bijvoorbeeld geen boodschappenlijstjes meer kunt lezen of dat u moeite heeft met het herkennen van letters en daardoor deze dagelijkse activiteiten niet meer gemakkelijk kunt doen. Dit zijn
voorbeelden van leesproblemen waar personen met afasie (PMA) mee kunnen kampen. Naar schatting hebben ongeveer 30.000 mensen in Nederland afasie. Afasie is het gevolg van plotseling optredend hersenletsel, zoals een beroerte (Afasie Vereniging Nederland, 2014).
PMA kunnen problemen ondervinden met hun taalproductie en taalbegrip. In alle vier modaliteiten van taal kunnen zich bij PMA problemen voordoen (Papathanasiou, Coppens &
Potagas, 2013). Deze modaliteiten zijn spreken, auditief taalbegrip, schrijven en lezen en kunnen allen problematisch zijn voor PMA. In deze scriptie zal er worden gefocust op de leesproblemen die PMA kunnen ervaren. Een stoornis in het leesbegrip wordt ‘alexie’
genoemd. PMA kunnen problemen met leesbegrip ondervinden bij het lezen op woord-, zins- en tekstniveau (Bastiaanse, 2010; Webster et al., 2013). Het lezen op woordniveau betreft bijvoorbeeld het lezen van een boodschappenlijstje, op zinsniveau betreft het bijvoorbeeld een krantenkop, terwijl het op tekstniveau om het lezen van een boek gaat. Deze scriptie zal zich richten op leesproblemen op woordniveau.
PMA kunnen voor hun leesproblemen in een afasiecentrum terecht na hun
revalidatiefase. Hier worden zij ondersteund bij het behalen van hun persoonlijke doelen. In de afasiecentra wordt participatiegericht getraind. Er wordt geprobeerd de leesvaardigheid van PMA te verbeteren door middel van therapie. Het afasiecentrum Siza in Tilburg gaf aan dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor hun manier van werken ter ondersteuning van PMA. Vanuit het afasiecentrum kwam daarom het verzoek hun werkwijze meer
wetenschappelijk te onderbouwen.
7 Het doel van het onderzoek in deze scriptie is het bieden van een overzicht van de bestaande en gebruikte methodes die ondersteunend kunnen zijn bij de leesproblemen van PMA. Hierbij zijn methodes binnen en buiten de afasiologie beschouwd. Voor dit overzicht is een literatuurstudie uitgevoerd en zijn er interviews afgenomen met logopedisten. Daarna zijn de bestaande en gebruikte methodes geëvalueerd aan de hand van criteria voor leesbegrip op woordniveau, die ik geselecteerd heb na de literatuurstudie.
8 2. Theoretisch Kader
2.1 Afasie
Afasie is een verworven taalstoornis die ontstaan is door plotseling optredend hersenletsel. De meest voorkomende oorzaak van afasie is een CVA (Cerebro Vasculair Accident)
(Bastiaanse, 2010). Wanneer een CVA de talige delen van de hersenen aantast, kan de taalstoornis afasie ontstaan. Afasie kan een negatieve invloed hebben op het taalbegrip en/of op de taalproductie van gesproken en geschreven taal (Bastiaanse, 2010).
PMA kunnen problemen ervaren met vier taalmodaliteiten, namelijk luisteren, spreken, schrijven en lezen (Papathanasiou et al, 2013). Bij het luisteren stelt Bastiaanse (2010) dat gesproken taal verwerkt wordt in het auditieve-analysesysteem. Dit systeem zorgt ervoor dat we klanken van elkaar kunnen onderscheiden en deze klanken in de juiste volgorde kunnen plaatsen. Woorden die fonologisch aan elkaar verwant zijn worden samen
geactiveerd. PMA die een stoornis hebben in dit systeem, kunnen een verkeerd woord kiezen uit de geactiveerde woorden. In plaats van ‘bek’ te kiezen als juist woord, denken ze dat ‘bed’
het gehoorde woord is. Het achterhalen van de betekenis van het gehoorde woord gebeurt in het semantische systeem (Bastiaanse, 2010; Morris & Franklin, 2013). Woorden die qua betekenis aan elkaar verwant zijn omdat ze tot dezelfde categorie behoren, zijn bij elkaar opgeslagen. ‘Appel’ en ‘peer’ liggen semantisch gezien dicht bij elkaar. PMA die een stoornis hebben in het semantische systeem kunnen daarom het woord ‘appel’ begrijpen als ‘peer’.
PMA kunnen eveneens moeite hebben met spreken (Martin, 2013). Nadat de betekenis is opgehaald in het semantische systeem, moet het woord uitgesproken kunnen worden.
Volgens Bastiaanse (2010) en Martin (2013) gebeurt dit in het fonologische-outputlexicon.
Als sprekers ‘peer’ moeten benoemen, worden er klanken geactiveerd. Bij een stoornis in dit lexicon kan het voorkomen dat PMA verkeerde klanken activeren. Ze activeren bijvoorbeeld
‘beer’ in plaats van ‘peer’. Hierna vindt de fonologische codering plaats (Martin, 2013). De
9 klanken worden hier in de goede volgorde gezet. Bij een stoornis in deze codering kunnen PMA klanken toevoegen, weglaten of omwisselen. Bij het uitspreken van ‘peer’ kan het dus voorkomen dat ze ‘reep’ zeggen.
Naast problemen met spreken kunnen PMA problemen hebben met het schrijven van woorden, wat agrafie wordt genoemd. Om een woord op te kunnen schrijven, moet er een woordvorm opgeroepen worden uit het grafemische-outputlexicon (Bastiaanse, 2010). In het grafemische-outputlexicon wordt een klank omgezet in een letter. Wanneer PMA een stoornis in dit lexicon hebben, kunnen ze woorden opschrijven zoals ze het zouden uitspreken. PMA schrijven bijvoorbeeld ‘club’ als ‘klub’.
Tot slot kunnen PMA problemen hebben met het lezen. Problemen met leesbegrip kunnen zich op verschillende niveaus uiten. PMA kunnen moeite hebben met het herkennen van een letter in een woord. In het woord ‘dorp’ kunnen ze bijvoorbeeld de letter /d/ niet herkennen, waardoor ze het woord niet kunnen begrijpen. Het probleem van taalbegrip kan ook voorkomen bij het geven van de betekenis (Bastiaanse, 2010). PMA kunnen dan wel de letters identificeren, maar de mogelijkheid bestaat dat ze de betekenis van het woord ‘dorp’
niet begrijpen. Hoe het model van woordbegrip verder in elkaar steekt, wordt uitgelegd in paragraaf 2.3. Een stoornis in het lezen kan voor PMA leiden tot moeilijkheden in het dagelijks leven. PMA kunnen de problemen met lezen namelijk als problematisch ervaren.
Wanneer PMA het lezen moeilijk vinden en het idee hebben dat ze het niet kunnen, kan het zijn dat ze minder gaan lezen. Het kan zijn dat mensen die niet goed kunnen lezen, het lezen vermijden (Adams, 2013). Hun leesbegrip wordt er daardoor niet beter op, terwijl het volgens Adams (2013) noodzakelijk is dat PMA veel oefenen om hun leesvaardigheid te verbeteren.
Dit onderzoek heeft als doel een beeld te geven van de bestaande en gebruikte methodes, die door logopedisten gebruikt worden, voor verbetering van de leesvaardigheid van PMA.
10 2.2 Leesproblemen bij afasie
Het is moeilijk om leesproblemen bij PMA in categorieën op te delen omdat leesproblemen zich bij iedereen anders uiten (Webster et al., 2013). Volgens hen zijn er grofweg drie niveaus te onderscheiden waarop PMA leesproblemen kunnen ondervinden, namelijk op woord-, zins- en tekstniveau. Op woordniveau moeten PMA letters herkennen, om vervolgens te het woord te kunnen lezen. Hierbij kunnen PMA moeite hebben met het herkennen van losse letters. Als PMA het woord kunnen lezen, moeten ze begrijpen wat het woord betekent. In het
semantische systeem kunnen PMA een betekenis aan het woord koppelen (Bastiaanse, 2010).
Hierbij kan het voorkomen dat PMA het woord wel kunnen lezen, maar dat ze niet zullen weten wat het woord betekent. Verderop in de paragraaf zal het taalproces van
woordverwerking uitgelegd worden.
De taalverwerking op zinsniveau vindt op een andere manier plaats dan de
taalverwerking op woordniveau. Op zinsniveau is het van belang dat PMA de betekenissen van de woorden kennen en deze kunnen koppelen aan elkaar. Als PMA de betekenissen van de individuele woorden niet kunnen begrijpen, kunnen ze de zin ook niet begrijpen. Het taalverwerkingsproces op zinsniveau bestaat niet alleen uit het kennen van de
woordbetekenissen, maar er moet ook grammaticale decodering plaatsvinden (Bastiaanse, 2010). Hierbij moeten PMA de zin kunnen ontleden, waarbij ze de grammaticale rollen van de woorden moeten vaststellen. Ze moeten bijvoorbeeld kunnen zien wat het onderwerp en lijdend voorwerp is in de zin. Wanneer PMA een grammaticale stoornis hebben, kunnen ze problemen ondervinden met het toekennen van grammaticale rollen in complexe zinnen (Bastiaanse, 2010; Webster et al., 2013).
Tot slot kunnen PMA leesproblemen op tekstniveau ervaren. Ze kunnen het dan lastig vinden om de relatie te leggen tussen zinnen en/of alinea’s of ze kunnen moeite hebben met het begrijpen van verwijswoorden (Webster et al., 2013). Voor het begrijpen van een tekst
11 stellen Webster et al. (2013) dat het niet voldoende is om losse woorden en zinnen te
begrijpen. Het is noodzakelijk dat de lezer de betekenis erachter begrijpt. Lezers moeten de samenhang van een tekst begrijpen en inferenties kunnen maken. Verdere informatie over leesbegrip op tekstniveau is te vinden in de scriptie van Anouk Vermulst (2018).
Cognitieve functies spelen een rol bij het lezen op woord-, zins- en tekstniveau. Of iemand een goed taalbegrip heeft, hangt namelijk niet alleen af van het kunnen lezen van een tekst, maar ook van cognitieve vaardigheden, zoals aandacht en geheugen (McVay & Kane, 2012). Cognitieve vaardigheden vallen onder het begrip executieve functies. Wanneer PMA een stoornis hebben in deze functies kan dat een negatieve invloed hebben op hun taalbegrip en taalproductie. Het werkgeheugen wordt gezien als de basis voor de executieve functies, omdat het een opslagplaats is voor informatie (Purdy, 2002). Binnen deze opslagplaats spelen aandacht, perceptie en geheugen een grote rol. Op dit gebied kunnen PMA problemen
ervaren, waarbij ze bijvoorbeeld moeite hebben om zich te concentreren (Purdy, 2002). Een berichtje op een telefoon lezen kan door een stoornis in de executieve functies lastig zijn, omdat PMA hun aandacht er bijvoorbeeld niet bij kunnen houden. Meer informatie over de invloed van executieve functies op leesvaardigheden is te vinden in de scriptie van Pleun van Hees (2018).
Deze vier niveaus van lezen (woord-, zins-, tekst- en cognitief niveau) beïnvloeden elkaar. Problemen met het lezen van losse woorden of met concentratie kan een negatieve invloed hebben op het lezen van zinnen en teksten (Bastiaanse, 2010). Dit onderzoek zal zich verder richten op de leesproblemen op woordniveau.
12 2.3 Taalprocessen bij lezen op woordniveau
Er liggen taalprocessen ten grondslag aan het lezen op woordniveau. Binnen de afasiologie wordt aangenomen dat het verwerken van woorden plaatsvindt aan de hand van het model van woordbegrip (Bastiaanse, 2010; Ellis & Young, 1988; Whitworth, Webster & Howard, 2005).
Het model van Bastiaanse (2010) is afgeleid van het taalverwerkingsmodel van Ellis en
Young (1988). Het model is vereenvoudigd en vertaald. In Figuur 1 (Bastiaanse, 2010, p. 105) is dit model te zien. Whitworth et al. (2005) beschrijven een soortgelijk model van
woordbegrip. Allen beschrijven de manier waarop mensen woorden kunnen lezen, herkennen en begrijpen.
De basis van het model is dat de lezers twee leesroutes kunnen volgen, te weten de lexicale route en de sublexicale route (Bastiaanse, 2010; Dietz, Hux, McKelvey, Beukelman
& Weissling, 2009). In de lexicale route herkent de lezer het woord en wordt de betekenis van het woord opgehaald. Om het woord in eerste instantie te kunnen lezen, vinden er meerdere processen plaats in het visuele-analysesysteem. Allereerst zijn grafemen een belangrijke factor in dit systeem. Een grafeem is het kleinste gedeelte van een woord wat een klank uitdrukt, wat min of meer overeenkomt met dat wat een letter genoemd wordt. Volgens het visuele-analysesysteem moet de lezer kunnen identificeren of een grafeem een bestaand(e) teken/letter is (C) of niet (Ɔ). Daarna bepaalt de lezer de volgorde van de grafemen
(Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005).
In het visuele-analysesysteem moet de lezer de koppeling kunnen maken tussen fonemen en grafemen om een woord te begrijpen. Fonemen zijn losse klanken die allemaal betekenisonderscheidend zijn. Volgens Seidenberg (2005) is het begrip van overeenkomsten tussen de grafemen en de fonemen een belangrijke stap in het leren lezen. Er moet eerst foneemsegmentatie plaatsvinden (Cordewener, Bosman & Verhoeven, 2012). Hierbij wordt het woord ‘boek’ opgedeeld in fonemen, wat leidt tot /b/ /o/ /e/ /k/. De lezer kan dan de losse
13 fonemen aan de juiste grafemen linken. Bijvoorbeeld, bij het lezen van het grafeem B, koppelt de lezer het foneem /b/. Als lezers deze grafeem-foneemomzetting onder de knie hebben, zijn ze in staat het foneem uit te spreken. Het koppelen van grafemen aan fonemen is belangrijk bij het herkennen en begrijpen van woorden (Whitworth et al., 2005). Zonder visuele herkenning kan men namelijk niet lezen (Nagy & Scott, 2013).
De volgende stap in het systeem van Bastiaanse (2010) is dat de lezer de grafemen aan een woordvorm koppelt in het visuele-inputlexicon. In dit lexicon slaat een lezer namelijk alle geschreven woordvormen op die de lezer tijdens zijn of haar leven leert (Bastiaanse, 2010).
Als de lezer een woord opnieuw ziet, kan de lezer het woord herkennen. Woorden die, qua grafemen, op elkaar lijken liggen bij elkaar opgeslagen in het lexicon. Daarbij zijn
hoogfrequente woorden, die veel voorkomen in het dagelijks leven, en relevante woorden, die op individuele basis van belang zijn, gemakkelijker te herkennen dan laagfrequente en niet- relevante woorden (Aitchison, 2013; Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005).
Bij de volgende stap in het model wordt de betekenis van het woord geactiveerd in het semantische systeem (Bastiaanse, 2010). Hier worden woorden opgeslagen en de lezer
herkent de bekende woorden (Whitworth et al., 2005). Daarna associeert de lezer de herkende woorden met andere woorden. Op dit punt begrijpt de lezer de betekenis van het woord (Bastiaanse, 2010; Dietz et al., 2009). De lezer herkent het woord ‘boek’ en dit zorgt voor een activatie van andere woorden die iets met ‘boek’ te maken hebben (Whitworth et al., 2005). Bij ‘boek’ kunnen de woorden ‘lezen’, ‘pagina’ of ‘kaft’ geactiveerd worden.
Daarnaast krijgt de lezer een beeld bij het woord (zie Figuur 1). De lezer vormt bij het lezen van het woord ‘hond’ een beeld van een hond in zijn of haar hoofd. Hierbij kan de lezer het woord in een context plaatsen, waarna hij of zij de betekenis ervan begrijpt in het semantische systeem (Bastiaanse, 2010). Dit systeem bestaat uit het non-verbale semantische systeem en het verbale semantische systeem (Visch-Brink, 1993). Het eerstgenoemde systeem werkt met
14 het benoemen van een woord behorend bij een afbeelding. Hierbij kunnen PMA problemen ondervinden met woordvinding. Ze kunnen dan het woord niet benoemen wat staat afgebeeld.
Als PMA gesproken of geschreven woorden proberen te verwerken, activeert dit het verbale semantische systeem. Volgens Visch-Brink (1993) werkt het semantische systeem hierbij andersom; in plaats van dat de lezer de afbeelding moet benoemen, moet de lezer een beeld vormen bij het gelezen of gehoorde woord. Hierbij speelt voorstelbaarheid van het concept een rol (Van Vugt, Paquier, Bal, Creten & Martin, 1993).
Op het moment dat de lezer een woord gelezen heeft en begrijpt, eindigt het proces van leesbegrip. Het model van Bastiaanse (2010) gaat echter nog een stapje verder om aan te tonen hoe lezers een woord kunnen uitspreken. Dit is niet relevant voor het leesbegrip, maar wordt wel besproken om het model van Bastiaanse (2010) volledig uit te leggen. Om een woord te kunnen uitspreken moeten de fonologische klanken geactiveerd en gecodeerd worden. Dit gebeurt in het fonologische outputlexicon. De lezer identificeert de grafemen en de fonemen. De lezer leest dus ‘boek’ en activeert de fonemen /b/ /o/ /e/ en /k/. Daarna kan de lezer het woord uitspreken (Bastiaanse, 2010). Hier eindigt de lexicale route.
Het verschil tussen bovenstaande lexicale route en de sublexicale route is dat in de sublexicale route de verwerking in het lexicon wordt overgeslagen. In het model van
Bastiaanse (2010) wordt dit proces overslagen, omdat er bij deze route geen betekenis wordt opgehaald. Er vindt in de sublexicale route grafeem-foneemomzetting plaats. Deze
allesomvattende stap betekent dat de lezer moet identificeren welk foneem bij welk grafeem hoort (Dietz et al., 2009). Na deze identificatie kan de lezer het woord lezen en/of uitspreken zonder de betekenis van het woord op te hoeven halen. Op deze manier kan de lezer
onbekende en niet-bestaande woorden toch lezen en/of uitspreken. Een woord als ‘plef’ wordt bijvoorbeeld wel fonologisch gecodeerd in /p/ /l/ /e/ /f/ na de grafeem-foneemomzetting, maar
15 krijgt geen betekenis. In de sublexicale route herkent de lezer dus de grafemen en kan de lezer het woord ook uitspreken, hoewel de betekenis van het woord niet bekend is.
De letterkennis die nodig is voor de grafeem-foneemomzetting staat in verband met leesbegrip (Snel, Aarnouste, Terwel en Van der Veld, 2015). Zonder het herkennen van fonemen en grafemen kun je namelijk niet lezen. Kinderen die net beginnen met lezen krijgen een leesinstructie, waarbij ze leren dat ze grafemen moeten koppelen aan fonemen om
vervolgens de volgorde te onthouden. De fonemen verenigen ze tot een woord en tot slot geven ze een betekenis aan het woord (Snel et al., 2015).
Lexicale route Sublexicale route
Figuur 1. Een modelweergave van leesinhoudelijk woordbegrip met de lexicale route (‘hond’) en de sublexicale (‘pruf’) route voor het lezen (Bastiaanse, 2010, p. 105).
16 2.3.1 Frequentie-effect
In het visuele-inputlexicon worden hoogfrequente woorden gemakkelijker herkend dan laagfrequente woorden (Aitchison, 2013; Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). Een mogelijk verklaring hiervoor is de double storage hypothesis, die stelt dat hoogfrequente woorden op twee plaatsen worden opgeslagen. Volgens Aitchison (2013) worden in het ene lexicon de hoog- en laagfrequente woorden opgeslagen. De hoogfrequente woorden worden vervolgens nogmaals in een apart lexicon opgeslagen. Wanneer de lezer een woord ziet, wordt dit woord eerst verwerkt in het lexicon van alleen de hoogfrequente woorden. Indien het woord hier niet voorkomt, schakelt de lezer naar het andere lexicon.
Lezers kunnen op twee manieren een hoog- of laagfrequent woord herkennen
(Ghesquière & Van der Leij, 2016). Herkenning kan verlopen via indirecte woordherkenning.
Indien lezers een woord niet direct herkennen, gaan ze een onderscheid maken tussen de grafemen. Door de grafemen te decoderen en het woord op te splitsen in losse grafemen (h.o.n.d.) kunnen ze het woord lezen. Bij directe woordherkenning ligt het woord opgeslagen in het visuele-inputlexicon. Directe woordherkenning ontstaat wanneer de lezer vaak oefent met het omzetten van grafemen in fonemen en andersom. Als grafemen vaak bij elkaar voorkomen zoals ‘ui’ of ‘oe’, gaat de lezer de grafemen als één woorddeel zien. Hierdoor herkent de lezer het woorddeel in één keer. Dit proces doet zich niet alleen voor bij een woorddeel, maar kan zich ook voordoen bij herkennen van woorden als geheel. Als de herkenning van woorddelen en/of woorden geautomatiseerd plaatsvindt, noemt men dat directe woordherkenning (Ghesquière & Van der Leij, 2016).
2.3.2 Voorstelbaarheidseffect
In het semantische systeem vormt te lezer een beeld bij het gelezen woord (Bastiaanse, 2010;
Whitworth et al., 2005). Bij het vormen van een beeld is voorstelbaarheid van het concept
17 belangrijk (Van Vugt et al., 1993). Uit hun onderzoek blijkt dat voorstelbaarheid een
belangrijke rol speelt bij het begrijpen van een woord. Een concreet woord als ‘boek’ is bijvoorbeeld een gemakkelijker concept om een beeld bij te vormen dan een abstract woord als ‘bezorgdheid’. Volgens Fliessbach, Weis, Klaver, Elger en Weber (2006) zijn er twee wetenschappelijke verklaringen voor dit voorstelbaarheidseffect. Ten eerste stelt de dual- coding theory dat concrete woorden zowel verbaal als non-verbaal gedecodeerd worden in ons visuele systeem. Aan de andere kant stellen Fliessbach et al. (2006) dat de context- availability hypothesis benadrukt dat concrete woorden gemakkelijker worden verwerkt omdat ze eerder in een semantische context kunnen worden geplaatst dan abstracte woorden.
Schwanenflugel, Akin en Luh (1992) leggen deze hypothese verder uit. Ze stellen dat personen, bij het zien van een concreet woord, beter in staat zijn om contextuele informatie toe te voegen vanuit hun wereldkennis. Het woord ‘boek’ kan bijvoorbeeld gemakkelijk worden geassocieerd met andere woorden als ‘lezen’ en ‘kaft’. Bij ‘bezorgdheid’ is het moeilijker om dit woord te associëren met andere woorden. Whitworth et al. (2005) voegen hieraan toe dat de moeite, die mensen hebben met het vormen van een beeld bij minder voorstelbare woorden, het gevolg kan zijn van problemen die ze hebben met hun semantische systeem.
2.4 Taalproblemen
De taalproblemen die zich kunnen voordoen in de taalprocessen kunnen in elke fase van het proces van woordbegrip voorkomen. In het visuele-analysesysteem kunnen PMA problemen hebben met het herkennen van letters. Hierbij kunnen PMA het verschil niet zien tussen bestaande tekens en niet-bestaande tekens (Bastiaanse, 2010). In dit systeem kan het ook voorkomen dat PMA wel letters kunnen herkennen, maar niet kunnen identificeren welk woord de letters samen vormen. Ze kunnen dan bijvoorbeeld wel zien dat /b/ /o/ /e/ en /k/
18 allemaal bestaande grafemen zijn, maar ze kunnen niet de letters samenvoegen tot het woord
‘boek’. Bij deze problemen is het visuele-analyse systeem verstoord (Bastiaanse, 2010).
Whitworth et al. (2005) voegen hieraan toe dat een stoornis in het visuele-analyse systeem ervoor kan zorgen dat PMA spellend gaan lezen, waarbij ze letter voor letter lezen.
In het visuele-inputlexicon kunnen PMA moeite hebben met het identificeren van woordvormen. Ze weten dan niet of een woordvorm wel of niet in hun taal voorkomt (Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). Bastiaanse (2010) vermeldt dat hier een
frequentie-effect optreedt. Hoogfrequente woorden zullen nog wel herkend kunnen worden door PMA, maar laagfrequente woorden kunnen hierbij het probleem vormen.
In het semantische systeem kunnen PMA problemen ervaren met het ophalen van de woordbetekenis. Wanneer PMA een stoornis hebben in het semantische systeem, is het voor hen moeilijk het gelezen woord te associëren met andere concepten. Zowel Whitworth et al.
(2005) als Bastiaanse (2010) spreken in dit systeem van het optreden van het
voorstelbaarheidseffect, waarbij PMA de betekenissen van abstracte woorden minder goed kunnen ophalen dan betekenissen van concrete en meer voorstelbare woorden.
In de sublexicale route kunnen PMA moeite hebben met de grafeem-foneemomzetting.
Het lezen van woorden kan dan problemen opleveren. Zonder grafeem-foneemomzetting kunnen PMA het woord niet semantisch verwerken. Hierdoor kan het lastig zijn om nieuwe woorden te leren en om niet-bestaande woorden te lezen, zoals ‘plef’ (Bastiaanse, 2010).
Whitworth et al. (2005) vermelden eveneens dat een stoornis in de grafeem-foneemomzetting kan leiden tot problemen bij het lezen van niet-bestaande woorden en van nieuwe woorden.
19 2.5 Onderzoeksvragen
Zoals benoemd richt deze scriptie zich op de leesproblemen van PMA op woordniveau.
Logopedisten van het afasiecentra Siza in Tilburg gaven aan weinig wetenschappelijke onderbouwing te kunnen vinden voor hun gebruikte methodes. Het doel van het onderzoek is daarom het in kaart brengen en evalueren van de bestaande en gebruikte methodes in de literatuur en in de praktijk. Het is interessant om, naast de methodes binnen de afasiologie, methodes uit andere disciplines onder de loep te nemen. De leesproblemen van PMA kunnen, op het gebied van grafeemherkenning, overeenkomsten vertonen met de leesproblemen van mensen met dyslexie (Rello, Bayarri en Gorriz, 2012). Mensen met dyslexie kunnen, net als PMA, problemen hebben met het visuele-analysesysteem, waarbij ze bestaande grafemen moeten kunnen onderscheiden van niet-bestaande grafemen (Irlen, 2005). Daarnaast kunnen mensen met dyslexie leesproblemen hebben op woordniveau, waarbij ze grafemen
omwisselen, zoals bij ‘dorp’ en ‘drop’. PMA kunnen dit ook ervaren (Keulen et al., 2010).
Mede om bovenstaande overeenkomsten richten de onderzoeksvragen zich zowel op
methodes binnen als buiten de afasiologie. Dit onderzoek zal leiden tot een overzicht van de bestaande en gebruikte methodes voor het verbeteren en ondersteunen van leesbegrip bij PMA. Om dit overzicht te bewerkstelligen, zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld:
1. Welke bestaande methodes voor leesproblemen op woordniveau van PMA zijn er te vinden in de literatuur binnen en buiten de afasiologie?
2. Welke methodes voor leesproblemen op woordniveau van PMA gebruiken logopedisten in afasiecentra in Nederland?
3. Welke criteria uit de literatuur zijn van belang voor methodes voor leesbegrip op woordniveau?
4. Welke criteria zijn van toepassing op de gevonden methodes, gericht op leesbegrip op woordniveau, uit de literatuurstudie en de interviews?
20 3. Methode
3.1 Design
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is er een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Hierbij is geïnventariseerd welke methodes voor leesproblemen besproken worden in de literatuur.
Daarnaast zijn er interviews afgenomen met logopedisten uit afasiecentra in Nederland om in kaart te brengen welke methodes er in de praktijk gebruikt worden bij het ondersteunen en verbeteren van leesbegrip bij PMA. De methodes uit de literatuur en de praktijk zijn
geëvalueerd aan de hand van zelf geabstraheerde criteria die belangrijk zijn voor leesbegrip op woordniveau.
3.2 Procedure literatuurstudie
Voor het onderzoek binnen de literatuur zijn de gevonden methodes binnen en buiten de afasiologie bestudeerd. Om informatie te vinden over de bestaande methodes is er gebruik gemaakt van Google Scholar, WorldCat en Pubmed. In deze zoekmachines is gezocht op
‘leesproblemen woordniveau afasie’, ‘leesmethodes afasie’, ‘leesoefeningen afasie woordniveau’, ‘leestherapie afasie’, ‘leesmethode dyslexie’, ‘leesmethode onderwijs’ en
‘leesmethode NT2’. Er is ook gezocht op Engelstalige literatuur met de volgende
zoekwoorden: ‘reading problems aphasia’, ‘reading methods aphasia word level’, ‘reading method dyslexia’, ‘reading problems aphasia word level’ en ‘reading therapy aphasia’. Er zijn drie relevante studies gevonden, waarvan twee methodes voor PMA, namelijk BOX en FIKS.
De Engelstalige zoektermen leverden een methode op voor mensen met dyslexie, genaamd Dyseggxia. Er is verder gezocht naar methodes uit andere disciplines. Er zijn echter geen andere relevante methodes meer gevonden. De methode moet bewezen effectief zijn om relevant te zijn voor dit onderzoek. Dyseggxia is niet bewezen effectief voor afasie, maar wel
21 voor mensen met dyslexie. Om die reden is Dyseggxia ook meegenomen in dit onderzoek als relevante methode.
3.3 Interviews
3.3.1 Benaderen afasiecentra
Als aanvulling op de literatuurstudie zijn er interviews afgenomen met logopedisten van de afasiecentra. Hiervoor is contact gelegd met alle afasiecentra op www.afasiecentrum.nl, behalve met afasiecentrum Tilburg en de startende centra. De overige vijftien afasiecentra zijn gebeld met de vraag of ze tijd hadden om mee te doen aan het interview (zie Bijlage 1 voor het volledige script van de telefonische afspraak). Als betreffende logopedisten op dat moment tijd hadden, werd het interview direct afgenomen. Met de logopedisten die op dat moment geen tijd hadden is er een nieuwe belafspraak gemaakt. Er is een mail gestuurd naar de afasiecentra die in eerste instantie niet bereikbaar waren via de telefoon. In dat geval is er, via de mail, een belafspraak ingepland. Als er geen belafspraak ingepland kon worden, is de logopedist gevraagd om de vragenlijst per mail in te vullen (zie Bijlage 1 voor de volledige tekst van de mail).
Van de vijftien benaderde centra deden er tien afasiecentra mee aan het onderzoek. Dit waren Amsterdam, Apeldoorn, Breda, Drenthe/Groningen, Eindhoven, Flevopolder,
Friesland, InteraktContour, Leiderdorp en Rotterdam. Bij negen van de tien centra is er telefonisch een interview afgenomen. Het afasiecentrum in Rotterdam is bezocht om een persoonlijk interview af te nemen. Er was de mogelijkheid om mee te kijken bij de leesgroepen van het centrum.
Voor het afnemen van het interview is er een vragenlijst opgesteld. Meer informatie over de vragen staat vermeld in paragraaf 3.3.2. Tijdens het interview kregen de logopedisten een korte inleiding over het doel van het onderzoek. Vervolgens werd gevraagd of de
22 logopedist ermee akkoord ging dat het gesprek zou worden opgenomen. Alle logopedisten gaven hiervoor toestemming. Na het beantwoorden van de vragen werd de logopedist bedankt voor de deelname aan het onderzoek. Als dank voor hun deelname kregen de logopedisten het aanbod om later een samenvatting van het onderzoek te ontvangen. Een paar weken na het afnemen van het onderzoek zijn de logopedisten benaderd met de vraag of ze akkoord gingen met het gebruik van citaten in dit onderzoek. Alleen de logopedisten die hiervoor
toestemming hebben gegeven, zijn geciteerd.
3.3.2 Materiaal/interviews
De interviews duurden gemiddeld twaalf minuten. Voor de interviews is een semi- gestructureerde vragenlijst opgesteld. Afhankelijk van de antwoorden van de logopedist, konden de vragen afwijken van de vooraf opgestelde vragenlijst. Op deze manier kon er ingespeeld worden op de antwoorden van de logopedist. Als een logopedist bijvoorbeeld veel kennis had over leesproblemen op woordniveau kon daarover worden doorgevraagd.
Het begin van het interview bevatte vragen met als doel een algemeen beeld te vormen van de leesproblemen en persoonlijke doelen van PMA: “Wat voor leesproblemen hebben de PMA die in het centrum komen?” en “Hoe helpt u de PMA met hun persoonlijke doelen?
Leert u ze bijvoorbeeld leesstrategieën?”. De daaropvolgende vraag had als doel het in kaart brengen van methodes die gebruikt worden in de afasiecentra: “Welke therapieën of methodes past u toe bij PMA met leesproblemen op de verschillende niveaus, zowel op tekst-, als op woord- en zinsniveau?”. Vervolgens zijn er vragen gesteld om meer informatie te verkrijgen over de disciplines waaruit deze methodes afkomstig zijn: “Gebruikt u methodes uit andere disciplines, bijvoorbeeld voor dyslexie, voor kinderen of voor tweetaligen?”. Tijdens één interview bleek dat de logopedist veel kennis had over de belangrijke aspecten voor woordbegrip uit de literatuur, zoals woordfrequentie. Daarom zijn er, in dat interview,
23 aanvullende vragen gesteld zoals: “Klopt het dat PMA woorden die ze frequent tegenkomen in het dagelijks leven gemakkelijker herkennen dan woorden die ze niet frequent tegenkomen?”.
Een compleet overzicht van de vragen is te vinden in Bijlage 3.
3.3.3 Analyse en coderingen interview
Op basis van de literatuur heb ik criteria geabstraheerd die belangrijk zijn bij het leesbegrip op woordniveau. In Tabel 1 is een overzicht te vinden van betreffende criteria. Deze criteria zijn gebruikt voor de evaluatie van de methodes, strategieën en hulpmiddelen. Het abstraheren is gedaan op basis van het taalverwerkingsmodel van Bastiaanse (2010) en Whitworth et al.
(2005). Iedere stap uit dit model is als apart criterium uitgewerkt. Dit model richt zich op het verwerken van taal op woordniveau. ‘Woordniveau’ is het eerste criterium, omdat dit
onderzoek focust op methodes voor leesproblemen op woordniveau. Het herkennen van grafemen is een belangrijke stap in woordbegrip, omdat lezers anders geen woorden kunnen lezen of begrijpen (Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). Daarom is het criterium
‘herkennen grafemen’ toegevoegd. Wanneer de methode of strategie traint in het herkennen van grafemen, voldoet de methode of strategie aan dit criterium. De methode Dyseggxia laat gebruikers hier bijvoorbeeld mee oefenen door hen een missend grafeem in te laten vullen.
Het herkennen van woorden is op deze oefening ook van toepassing. Dit leidt tot een nieuw criterium, namelijk ‘herkennen woorden’. Het direct of indirect kunnen herkennen van woorden in het visuele-inputlexicon is de volgende stap in het model (Ghesquière & Van der Leij, 2016). Als lezers een woord herkennen, wil dat niet per definitie zeggen dat ze het woord begrijpen. Bij bovenstaande oefening moet de lezer het woord herkennen, maar hij of zij hoeft het woord niet te begrijpen.
De woordbetekenis ophalen in het semantische systeem is de volgende stap in het model (Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). Wanneer de methode of strategie traint in
24 het ophalen van de woordbetekenis, voldoet de methode of strategie aan het criterium
‘ophalen woordbetekenis’. Een voorbeeld van een oefening is die van BOX, waarbij PMA het niet-passende woord in een rijtje moeten kunnen identificeren. Om te kunnen bepalen welk woord niet in het rijtje thuishoort, moet de betekenis van de woorden worden opgehaald.
Oefeningen van FIKS, waarbij de lezer een woord moet uitspreken, voldoen echter niet aan dit criterium. Bij het hardop voorlezen van een woord moet de lezer wel grafemen en
woorden kunnen herkennen, maar de betekenis hoeft niet te worden opgehaald om het woord goed uit te kunnen spreken.
Bij deze stappen in het model van woordbegrip speelt voorstelbaarheid een rol (Van Vugt et al., 1993). Wanneer een methode wat dit betreft in moeilijkheidsgraad is opgebouwd, voldoet een methode aan het criterium ‘voorstelbaarheid’. De voorstelbare woorden zijn bij BOX bijvoorbeeld gebruikt in de gemakkelijkere oefeningen. PMA die wat moeilijkere oefeningen willen doen, krijgen oefeningen met minder voorstelbare woorden, zoals
‘bezorgdheid’.
Bovendien kan het frequentie-effect optreden bij de stappen in het model (Aitchison, 2013; Bastiaanse, 2010). Methodes of strategieën voldoen aan het criterium ‘woordfrequentie’
als het niveau een opbouw bevat ten aanzien van woordfrequentie. Een voorbeeldoefening is de rijtjesoefening van BOX. Er zijn meerdere niveaus, waarbij het gemakkelijkste niveau gevormd wordt met rijtjes van hoogfrequente woorden zoals ‘bus – trein – vliegtuig – vlees’.
Het hogere niveau van de oefening is samengesteld met laagfrequente woorden, zoals ‘kasteel – ridder – vishengel – historie’.
Sommige oefeningen van methodes bevatten woorden die minder relevant kunnen zijn voor PMA. Het volgende criterium is daarom ‘aanpassing mogelijk op relevantie’. Bij dit criterium is geëvalueerd of de methode of strategie door de logopedisten aangepast kan worden om de oefeningen meer relevant te maken voor PMA. De oefening met de rijtjes van
25 BOX voldoet aan dit criterium, omdat de woorden in de rijtjes kunnen worden vervangen door relevante woorden. Deze oefening is hierdoor gemakkelijk uit te breiden.
Bovenstaande criteria zijn gericht op de technische aspecten van de taalprocessen.
Voor dit onderzoek zijn er ook niet-technische criteria door mij geabstraheerd. In het
leesproces van PMA spelen niet-technische criteria ook een rol. Deze criteria zijn van belang voor de praktische toepasbaarheid van de methodes en daarmee mogelijk effectiever voor de PMA. Om die reden heb ik deze criteria meegenomen in het onderzoek. Het eerste niet- technische criterium is ‘visuele ondersteuning’. PMA kunnen ondersteuning krijgen door het gebruik van afbeeldingen bij de oefening. Bij het matchen van een woord aan een afbeelding geeft de afbeelding PMA een extra steuntje in de rug om het woord te begrijpen.
Het volgende criterium is ‘hulpmiddel nodig’. Als een methode of strategie alleen gebruikt kan worden met behulp van een elektronisch hulpmiddel, is dit relevant om te evalueren. PMA moeten dan in staat kunnen zijn om met een tablet of computer te werken.
Dyseggxia is bijvoorbeeld alleen beschikbaar als een applicatie op een tablet of computer.
Het criterium ‘bewezen effectief voor afasie’ is onmisbaar bij de evaluatie, omdat dit het enige bewijs is om te onderbouwen dat een methode effectief is. De methode BOX voldoet bijvoorbeeld aan dit criterium, omdat de effectiviteit op woordbegrip aangetoond is bij PMA (zie Tabel 1).
Om aan te duiden uit welke discipline de methode of strategie afkomstig is, is het criterium ‘discipline’ toegevoegd. Onder dit criterium wordt beschreven uit welke discipline de methodes afkomstig zijn, zoals de afasiologie, de dyslexie, het kinderonderwijs, het tweetalig onderwijs (NT2) of een zelf-aangepaste therapie. Het is, voor logopedisten, van belang om te weten of een methode oorspronkelijk gemaakt is voor PMA, omdat de methode dan is toegespitst op de leefwereld van PMA. Het volgende criterium ‘kinderachtig’ is
toegevoegd, omdat materiaal uit het kinderonderwijs niet altijd geschikt is voor volwassenen.
26 Dyseggxia is bijvoorbeeld een methode voor kinderen, waarvan de lay-out kinderachtig kan ogen voor volwassenen.
Het laatste criterium ‘groep of individueel’ beschrijft of de methode/strategie
individueel of groepsgewijs kan worden uitgevoerd. Dit is relevant, omdat logopedisten met groepen werken in de afasiecentra. Dyseggxia is een voorbeeld van een methode die
individueel gericht is. Bij de strategieën is de woordspin een voorbeeld van werk in kleine groepjes.
Tabel 1
Overzicht van de criteria.
Criterium Definitie van het criterium Voorbeeld Woordniveau Als de methode of strategie zich richt op
woordniveau, voldoet het aan dit criterium
BOX oefent met
woordcategorieën, zoals
‘vlees – vis – snoer – kaas’
en voldoet daarom aan het criterium ‘woordniveau’
Herkennen grafemen
Een methode of strategie voldoet aan dit criterium wanneer de oefeningen trainen in het herkennen van grafemen
Bij de oefening insertion van Dyseggxia moet er een missend grafeem worden ingevuld
Herkennen woorden
Wanneer een methode of strategie traint met indirecte of directe woordherkenning is er aan dit criterium voldaan
Bij de oefening insertion van Dyseggxia moet het woord herkend worden alvorens het missende grafeem ingevuld kan worden
27 Ophalen van
woordbetekenis
Wanneer PMA de betekenis van een woord moeten ophalen in een oefening, voldoet de methode of strategie hieraan
Bij het associëren van woorden bij de woordspin, is het nodig dat PMA de betekenis van het startwoord kunnen ophalen
Voorstelbaarheid Als de moeilijkheidsgraad van de oefening is opgebouwd van voorstelbare woorden naar minder voostelbare woorden, voldoet de methode of strategie aan dit criterium
De niveaus van de oefeningen van BOX zijn opgebouwd aan de hand van voorstelbaarheid (Visch- Brink & Baiema, 2001)
Woordfrequentie Als de moeilijkheidsgraad van de oefening is opgebouwd door hoogfrequente woorden te gebruiken bij gemakkelijke oefeningen en laagfrequentie woorden bij moeilijkere
oefeningen, voldoet de methode of strategie aan dit criterium
De niveaus van de
oefeningen van Dyseggxia zijn opgebouwd aan de hand van woordfrequentie (Rello et al., 2012)
Aanpassing mogelijk op relevantie
Als de oefening aangepast kan worden op persoonlijk relevante woorden voor PMA voldoet de methode of strategie aan dit criterium
De rijtjesoefening van BOX kan worden aangepast met relevante woorden voor PMA
Visuele ondersteuning
Als er afbeeldingen nodig zijn voor de oefening voldoet een methode of strategie aan dit
criterium
Bij het matchen van woord en afbeelding is visuele ondersteuning nodig
Hulpmiddel nodig
Een methode of strategie voldoet hieraan als er een elektronische hulpmiddel nodig is om de oefeningen te maken
De methode Dyseggxia is alleen beschikbaar als applicatie en er is dus een hulpmiddel nodig om deze methode te gebruiken
28 Bewezen
effectief voor PMA
Een methode of strategie voldoet aan dit criterium als er wetenschappelijk bewijs is dat het effectief is voor PMA
BOX en FIKS zijn bewezen effectief voor het verbeteren van woordbegrip bij PMA Nouwens et al. (2013a)
Kinderachtig? Wanneer een methode of strategie een kinderachtige uitstraling heeft, is dit criterium hierop van toepassing
Dyseggxia is een methode ontworpen voor kinderen met dyslexie, dus de lay-out kan kinderachtig ogen voor volwassenen
Discipline Bij dit criterium hoort een beschrijving van de afkomst van de methode of strategie
FIKS is een methode afkomstig uit de afasiologie
Groep of individu
Bij dit criterium wordt aangegeven of de opdrachten in groepsverband of individueel kunnen worden uitgevoerd
Bij Dyseggxia is individueel oefenen het meest praktisch
De methodes uit de literatuur en de interviews zijn aan de hand van bovenstaande kenmerken geëvalueerd. Om de methodes uit de interviews objectief te evalueren zijn de geluidsopnames getranscribeerd. Vervolgens is de inhoud gecodeerd aan de hand van een zelfontworpen codeboek. Met de coderingen is het mogelijk de antwoorden van de logopedisten te
inventariseren met betrekking tot de criteria. Een compleet overzicht van de coderingen is te vinden in Bijlage 4. De interviews zijn afgenomen met vragen die zich richten op zowel woord-, zins-, tekst- als cognitief niveau. Om de antwoorden op woordniveau te selecteren die relevant zijn voor dit onderzoek, zijn er coderingen gebruikt om de verschillende leesniveaus te onderscheiden.
Daarnaast is er onderscheid gemaakt in de coderingen van methodes, strategieën en hulpmiddelen en heb ik als verzamelnaam de term ‘afkomst therapie’ in de tabel in Bijlage 4 gebruikt. Methodes hebben als doel het leesprobleem van PMA te verbeteren, terwijl
29 strategieën betrekking hebben op het leren omgaan met leesproblemen door PMA. Een
hulpmiddel is een aanpassing van de omgeving met als doel de noodzaak van lezen voor PMA te verminderen. Een luidsprekerfunctie, waarbij te lezen tekst hardop wordt voorgelezen, is een voorbeeld van een hulpmiddel.
De coderingen van de oorsprong van de therapie hebben betrekking op het criterium
‘discipline’. Er is in kaart gebracht of de methode, strategie of hulpmiddel uit de afasiologie, de dyslexie, het kinderonderwijs of het tweetalig onderwijs (NT2) afkomstig is. Daarnaast is het mogelijk dat logopedisten de oefeningen zelf aanpasten of maakten. De uitspraken van logopedisten hierover zijn gecodeerd onder het cluster ‘afkomst therapie’ (zie Bijlage 4).
30 4. Resultaten
4.1 Resultaten literatuurstudie
4.1.1 Methodes voor leesproblemen binnen de afasiologie
Uit de zoekopdrachten op Google Scholar kwamen twee Nederlandstalige therapieën, namelijk BOX en FIKS. Deze programma’s richten zich op het verbeteren van woord- en zinsbegrip en bestaan uit meerdere moeilijkheidsgraden (Nouwens et al., 2013a; Pearson Assessment & Information BV, 2011). Er zijn zowel mondelinge als schriftelijke oefeningen beschikbaar en in de programma’s wordt er geoefend met lezen. Hieronder worden BOX en FIKS verder toegelicht.
4.1.1.1 BOX
BOX is een lexicaal-semantische therapie die zich richt op de semantische verwerking van woord en woordbetekenis (Nouwens et al., 2013a; Pearson Assessment & Information BV, 2011). Het doel van dit therapieprogramma is om het semantisch netwerk van de PMA te verbeteren. Met andere woorden, BOX verbetert het begrip van woorden en de associaties hierbij. BOX bestaat uit acht werkboeken. Elk werkboek richt zich op een ander onderwerp.
Zoals te zien is in Tabel 2 zijn voor dit onderzoek alleen BOX 1, 2, 3 en 7 relevant. De andere werkboeken bevatten namelijk oefeningen op zins- en tekstniveau. Tabel 2 bevat een
overzicht van de oefeningen in BOX op woordniveau (Visch-Brink & Baiema, 2001). Alle oefeningen van BOX 1 tot en met BOX 3 werken met het categoriseren van woorden. Het is voor deze opdrachten van belang dat PMA hun kennis over woordcategorieën gebruiken.
Deze training kan PMA helpen die een stoornis hebben in het semantische systeem, omdat PMA het woord moeten begrijpen en het vervolgens met woorden uit de corresponderende categorie moeten associëren. Door associaties te maken kan het semantisch netwerk vergroot worden (Whitworth et al., 2005). De oefening van BOX 7 traint het visuele-inputlexicon en
31 het semantische systeem, omdat PMA hier moeten aangeven of het een bestaand woord is. Ze moeten woordvormen herkennen en de betekenis ervan ophalen.
Tabel 2
Oefeningen van de methode BOX op woordniveau.
Niveau Soort oefening Voorbeeld
BOX 1 – Niveau 1A Kies het woord dat niet in het rijtje past
Vlees – vis – snoer – kaas
BOX 1 – Niveau 1B Kies de categorie waar de woorden bij horen
Drie woorden: zeep, tandpasta en shampoo Drie categorieën: toiletgerei, winkels en ambtenaren
BOX 1 – Niveau 2* Kies het woord dat niet in het rijtje past
Zomer – vakantie – zon – winter – strand
BOX 2 Zet de woorden bij de juiste categorie
Twee categorieën: jong en oud.
Vijftien woorden: baby, opa, ochtend, herfst, volwassene, veulen, senior, jeugd, kind, veteraan, antiek, junior, spruit en avond
BOX 3 Waar past het woord ‘hond’
het beste bij?
Hond Zwemvlies Riem Ondersteunende zin: ‘honden moeten hier aangelijnd worden’
BOX 7** Welke woorden zijn
kloppend die gevormd zijn met het doelwoord?
Doelwoord ‘geld’: geldboete, geldautomaat, geldthee, geldduivel, geldhandelaar,
geldkist, geldkoers, gelduur
*Noot. Vanaf niveau 2 lopen de niveaus van BOX 1 op tot niveau 7 met 10 woorden.
**Noot. BOX 4 tot en met 6 zijn niet meegenomen in deze tabel, omdat ze oefeningen bevatten op zins- en tekstniveau.
32 Bij evaluatie van deze methode valt op dat de oefeningen van BOX werken met het herkennen van grafemen en woorden. Bij de woorden in de rijtjes is het noodzakelijk dat PMA de
grafemen kunnen identificeren en de grafemen tot één woord kunnen vormen. Daarnaast moet de lezer de betekenis van het woord kunnen ophalen om de oefening uit te voeren. In de oefeningen van BOX bouwen de oefeningen op van oefeningen met hoogfrequente en
voorstelbare woorden naar oefeningen met laagfrequente en meer abstracte woorden, waarbij de gemakkelijke oefeningen hoogfrequente en voorstelbare woorden bevatten. Hoogfrequente woorden hoeven niet voor iedere PMA relevant te zijn. De oefeningen van BOX dekken niet alle relevante onderwerpen voor PMA. Om de opdrachten beter aan te laten sluiten bij de interesse van de specifieke cliënt kunnen de logopedisten de oefeningen relatief gemakkelijk aanpassen. Ze kunnen bijvoorbeeld rijtjes maken met woorden uit een, voor de PMA,
relevante categorie, zoals een rijtje over voetbal: doelpunt – scheidsrechter – hond – team.
De oefeningen van BOX kunnen getraind worden in een werkboek, er zijn geen elektronische hulpmiddelen nodig voor de methode. BOX kan is echter ook beschikbaar als digitaal boek, zodat PMA er thuis mee kunnen oefenen. De methode kan zowel individueel als groepsgewijs gebruikt worden. PMA kunnen zelf oefenen met de werkbladen uit het werkboek, de logopedisten kunnen de opdrachten ook met de leesgroep behandelen. Op die manier kunnen PMA naar elkaars antwoorden luisteren. De oefeningen van BOX zijn speciaal ontwikkeld voor PMA. De effectiviteit van BOX is aangetoond in het onderzoek van
Nouwens et al. (2013a). Ze deden een studie in de stoornisgerichte fase van PMA, een paar weken na de beroerte. Eerst werden de vaardigheden van PMA getest en vervolgens werden PMA willekeurig verdeeld over twee condities. De ene groep kreeg vier weken lang
intensieve therapiesessies met BOX, de andere groep onderging de eerste vier weken geen therapie. Na deze vier weken werd vastgesteld dat de intensieve therapie van BOX leidde tot verbeterde taalvaardigheden (Nouwens et al., 2013a). Deze studie heeft de effectiviteit van
33 BOX op de semantische taalvaardigheden van PMA vastgesteld in de stoornisgerichte fase waarin PMA revalideren na het krijgen van de beroerte, maar of dit ook geldt voor de participatiegerichte fase (de fase volgend op de stoornisgerichte fase) waarin PMA werken aan hun leesvaardigheden, is niet vastgesteld. BOX is dus aangetoond effectief voor PMA in de stoornisgerichte fase.
4.1.1.2 FIKS
Waar BOX zich richt op de semantische verwerking van woorden en zinnen, focust FIKS zich op de fonologie. FIKS werkt met het verwerken en produceren van klanken en het doel is om het fonologische netwerk van PMA te verbeteren (Nouwens et al., 2013b). In Tabel 3 staan de oefeningen op woordniveau uitgelicht (Van Rijn, Booy & Visch-Brink, 2000).
34 Tabel 3
Oefeningen van de methode FIKS op woordniveau.
Niveau Soort oefening Voorbeeld
FIKS 1 Spreek de woorden uit met consonantclusters PMA moeten clusters van medeklinkers zoals ‘spl’
uitspreken bij het woord
‘splijten’
FIKS 2 Geef aan bij welk woord de klemtoon goed ligt Bódem – bodém FIKS 3 Kies het bestaande woord en spreek uit Stoplicht – stiplocht
Zet de lettergrepen in de juiste volgorde Trom brood mel (broodtrommel)
FIKS 4 Beoordeel welk woord langer is April – december FIKS 5* Welke fonemen klinken hetzelfde? au – au
i – ie eu – ui
FIKS 7 Spreek de fonetisch uitgeschreven woorden uit Journaal – zjoernaal
FIKS 8 Welke woorden zijn homofonen en klinken dus hetzelfde ondanks dat ze anders zijn geschreven?
Licht – ligt Rauw – rouw
FIKS 9 Maak met het eerste deel van het gehoorde woord een nieuw woord
PMA horen ‘baksteen’ en moeten een nieuw woord vormen met ‘bak’
FIKS 10 Rijm op het woord ‘schoen’ Schoen – groen
*Noot. FIKS 6 ontbreekt in deze tabel, omdat de oefeningen hiervan op tekstniveau zijn.
Zoals te zien is in Tabel 3 krijgen PMA op woordniveau oefeningen die gericht zijn op het uitspreken van woorden. Alle oefeningen trainen in het uitspreken van klanken en woorden.
(Nouwens et al., 2013a; Nouwens et al., 2013b). Hoewel FIKS zich vooral op de uitspraak
35 van klanken focust, is het noodzakelijk om eerst te kunnen lezen alvorens PMA een woord kunnen uitspreken. Op deze manier kan FIKS ook relevant zijn voor het oefenen met de herkenning van grafemen en woorden. Echter, het ophalen van woordbetekenis wordt niet per definitie getraind bij de oefeningen. PMA kunnen de woorden namelijk herkennen via de sublexicale route zonder de betekenis op te halen (Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005).
Bij de evaluatie van FIKS valt op dat er in de moeilijkheidsgraad van de oefening geen rekening wordt gehouden met woordfrequentie en voorstelbaarheid. Dat PMA de
woordbetekenis niet per definitie op hoeven te halen, speelt hierbij een rol. De aanpassing naar individuele relevantie is mogelijk bij FIKS, maar kan bij oefeningen met rijmen en homofonen, ofwel woorden die anders geschreven zijn en dezelfde klank hebben, lastiger zijn.
Homofonen kunnen bijvoorbeeld niet altijd op relevantie aangepast worden, omdat er geen eindeloos aantal homofonen beschikbaar zijn. Net als de methode BOX heeft FIKS een werkboek, er zijn geen hulpmiddelen voor nodig. FIKS is een afasietherapie en de effectiviteit hiervan in de stoornisgerichte fase is aangetoond in dezelfde studie die de effectiviteit van BOX aantoonde (Nouwens et al., 2013a). FIKS wordt vooral individueel geoefend, omdat PMA de woorden moeten uitspreken.
4.1.2 Methodes voor leesproblemen buiten de afasiologie
Omdat leesproblemen van mensen met dyslexie overeenkomsten kunnen vertonen met leesproblemen van PMA is het interessant om te kijken naar methodes die voor mensen met dyslexie zijn ontwikkeld. Een methode uit de dyslexie-discipline die relevant zou kunnen zijn voor PMA is Dyseggxia. Dit programma is geselecteerd omdat het bewezen effectief is voor mensen met dyslexie en mogelijk effectief kan zijn voor PMA.
36 4.1.2.1 Dyseggxia
Om ondersteuning te bieden bij leesproblemen voor mensen met dyslexie hebben Rello et al.
(2012) een methode ontwikkeld, genaamd Dyseggxia. Met deze methode kunnen mensen met dyslexie vijf verschillende soorten oefeningen doen (zie Tabel 4). De oefeningen zijn allemaal op woordniveau en sommige zijn vergelijkbaar met oefeningen van FIKS. Bij de oefeningen insertion, omission en substitution wordt er geoefend met grafeem- en woordherkenning. Het visuele-analysesysteem en het visuele-inputlexicon worden hier getraind, omdat in deze systemen de herkenning van grafemen en woorden plaatsvindt (Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). De vierde oefening is de derivation-oefening. Om deze oefening te maken moet de juiste suffix, ofwel achtervoegsel, worden toegevoegd. Hierbij kan de lezer kiezen uit een set van meerdere suffixen, waarvan er één de juiste is. Bij ‘laar___’ krijgen ze bijvoorbeeld de volgende suffixen: ‘sen’ of ‘zen’. Hiermee kan het verwerken van de woorddelen in het visuele-inputlexicon getraind worden omdat hier woordvormen liggen opgeslagen
(Bastiaanse, 2010; Whitworth et al., 2005). Rello et al. (2012) ontwierpen ook de oefening separation. Hierbij moet de juiste scheiding tussen twee woorden gevonden worden. Deze opdracht is erop gericht om het herkennen van woorden te verbeteren en kan daarom bruikbaar zijn voor PMA.
Er is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Dyseggxia op woordbegrip van kinderen met dyslexie. Aan het onderzoek van Rello, Bayarri, Otal en Pielot (2014) deden 48 kinderen met dyslexie mee en ze werden verdeeld over twee condities. In de experimentele conditie speelden de kinderen het spel Dyseggxia en in de controle conditie speelden ze Word Search, een online woordzoeker. In beide condities speelden de kinderen het spel gedurende vier weken. Uit de resultaten blijkt dat de kinderen die Dyseggxia speelden minder lees- en schrijffouten maakten dan wanneer ze Word Search speelden. Dyseggxia heeft dus een aangetoonde positieve invloed op de lees- en schrijfvaardigheden van kinderen met dyslexie.
37 Tabel 4
De oefeningen van het dyslexie-programma Dyseggxia.
Naam oefening Uitleg oefening Voorbeeld
Insertion Vul de juiste letter in Lo_atie (locatie)
Omission Haal de extra letter weg Waarheidt (waarheid)
Substitution Haal de verkeerde letter weg Hervst (herfst)
Derivation Maak het woord af Laar___ (laarzen)
Separation Deel het woord op in twee
bestaande woorden
Hondenvoer (‘honden’ en
‘voer’)
Bij het evalueren van de applicatie Dyseggxia op basis van de criteria, valt op dat Dyseggxia gebruik maakt van oefeningen op woordniveau. Aangezien de opdrachten zich grotendeels richten op het herkennen van grafemen en woorden, voldoet het programma aan deze twee criteria. De oefeningen trainen echter niet in het ophalen van woordbetekenis. De
moeilijkheidsgraad van de oefeningen is gebaseerd op woordfrequentie, waarbij de
hoogfrequente woorden in de gemakkelijke oefeningen voorkomen (Rello et al., 2012). Er is in de moeilijkheidsgraad echter geen rekening gehouden met voorstelbaarheid. Er is geen visuele ondersteuning nodig voor de oefeningen. Wel is er een elektronisch hulpmiddel nodig omdat de oefeningen van Dyseggxia alleen beschikbaar zijn op een telefoon of computer.
Momenteel is Dyseggxia alleen ontwikkeld in het Engels en in het Spaans, waardoor de woorden in de opdrachten niet relevant en nuttig zijn voor PMA om mee te oefenen.
Daarnaast is het de vraag of het programma in deze vorm geschikt is, omdat de lay-out van de applicatie kinderachtig kan ogen voor volwassenen (zie Afbeelding 1). De logopedisten kunnen de basis van de oefeningen van Dyseggxia echter als inspiratie gebruiken om oefeningen in het Nederlands te maken. Dyseggxia is bewezen effectief voor kinderen met dyslexie en het is nog onduidelijk of dit programma effectief kan zijn voor PMA. De
38 applicatie is ingericht om er individueel mee te oefenen. Groepsgewijs oefenen op één
computer of telefoon is namelijk niet praktisch.
Afbeelding 1
Screenshot van een oefening uit de applicatie Dyseggxia.
39 4.2 Resultaten interviews
De interviews met de logopedisten hadden als doel het in kaart brengen van de leesproblemen die PMA in het afasiecentrum ervaren en welke methodes en strategieën gebruikt worden om hen bij deze leesproblemen te ondersteunen. Alleen de antwoorden met informatie over lezen op woordniveau zijn opgenomen in de resultaten.
4.2.1 Leesgroepen en leesproblemen
Alle logopedisten van de afasiecentra geven aan zich bezig te houden met het verbeteren van leesproblemen door middel van leesgroepen. Negen afasiecentra hebben momenteel
leesgroepen van ongeveer vier of vijf personen, waarvan er acht meer dan één leesgroep hebben. De afasiecentra die meer dan één leesgroep hebben, delen de groepen in op het leesniveau van de PMA. Zes logopedisten geven aan dat de leesvaardigheid van de groepen samenhangt met het niveau waar ze op lezen: “De groep die op laag niveau leest, leest op woordniveau en op zinsniveau en de groep met hoog niveau leest op tekstniveau.”
In de leesgroepen worden de leesproblemen van de PMA behandeld. Twee logopedisten stellen dat PMA die in de groep op woord- en zinsniveau lezen problemen ervaren met het herkennen van de grafemen van een woord. Hierdoor zien PMA niet welk woord er staat: “Het kan zijn dat iemand gewoon de eerste letter al niet herkent. Dan is het al lastig om te weten wat er staat.” Drie logopedisten stellen dat het ophalen van
woordbetekenis ook lastig is voor PMA: “Op woordniveau heb je als leesprobleem het woordbeeld, dus kunnen mensen het woord wat ze zien niet koppelen aan de betekenis. Dat is eigenlijk de basis van lezen. Ze pakken bijvoorbeeld de betekenis van het woord dan niet op.”
Een enkele logopedist geeft aan dat langere woorden hierbij lastiger zijn dan korte woorden:
“Sommige mensen kunnen wel letters lezen, maar hebben bijvoorbeeld moeite met de langere woorden of zinnen.” Als PMA grafemen wel kunnen herkennen, kunnen ze alsnog moeite
40 hebben met woordbegrip. Zo stellen drie logopedisten dat PMA op woordniveau semantische fouten maken: “Er zijn mensen die er andere woorden van maken, dus die er semantische parafasie van maken.” Hierbij maken PMA fouten op basis van woorden die qua betekenis dicht bij elkaar liggen. Er is dan bijvoorbeeld verwarring tussen de woorden ‘lepel’ en ‘vork’.
Bij het behandelen van de leesproblemen in de leesgroepen wordt er rekening
gehouden met de persoonlijke doelen van de cliënten. De persoonlijke doelen van de PMA op woordniveau bestaan uit verkeersborden kunnen lezen, boodschappenlijstjes kunnen
begrijpen, een communicatiehulpmiddel kunnen gebruiken en producten in de supermarkt kunnen herkennen. Bijna alle logopedisten geven daarnaast aan dat er veel PMA zijn die berichtjes op de telefoon willen kunnen lezen: “Er zijn toch wel veel mensen die graag een Whatsappje willen begrijpen.”
4.2.2 Therapieën en methodes 4.2.2.1 BOX en FIKS
Om de leesproblemen van PMA te ondersteunen en te verbeteren gebruiken de logopedisten therapieën en methodes. Eén logopedist geeft aan FIKS te gebruiken en drie logopedisten gebruiken het programma BOX. Eén logopedist die BOX gebruikt, geeft aan dit niet vaak te doen: “Het komt weleens voor dat we oefeningen uit BOX gebruiken, maar we proberen dit programma zo min mogelijk in te zetten.” De logopedist geeft als reden hiervoor dat BOX bewezen effectief is in de stoornisgerichte fase tot ongeveer een halfjaar na het krijgen van de taalstoornis afasie, terwijl er in de afasiecentra “functioneel getraind wordt. Hier zitten PMA in de participatiegerichte fase.” Vijf logopedisten geven aan dat ze wel ideeën of therapieën gebruiken uit de literatuur, maar dat ze deze zelf aanpassen: “We gebruiken wel gedachtegoed die uit de literatuur afkomstig is, maar ik zou nooit een werkboek gebruiken wat je stap voor stap doorloopt. Dat komt omdat de ontwikkeling van de cliënten gewoon grillig is en bij
41 iedereen anders is.” De logopedisten die BOX gebruiken, geven om die reden aan dat ze de oefeningen aanpassen: “We gebruiken wel oefeningen van bijvoorbeeld de BOX methode en vaak kun je dan wel het idee van de oefeningen gebruiken, alleen sluit ik liever qua woorden aan bij de interesse van de cliënten. Je kunt wel de soort oefening gebruiken, alleen pas ik dan meestal de inhoud van de woorden aan, zodat het aansluit.” Op deze manier zetten de logopedisten BOX als een middel in: “We willen de oefeningen zo praktisch mogelijk maken door een koppeling te maken met het dagelijks leven.”
4.2.3 Strategieën
Logopedisten gebruiken naast methodes en therapieën ook strategieën om PMA te
ondersteunen met het bereiken van hun persoonlijke doelen Zoals al eerder vermeld is, is een strategie een manier om met het leesprobleem om te gaan. In Tabellen 5 en 6 is een overzicht te vinden van de gebruikte strategieën die zijn geëvalueerd aan de hand van de criteria.
4.2.3.1 Woordspin
Drie logopedisten stellen dat een woordspin een handige strategie is om mee te werken op zinsniveau: “Begrijpend lezen doen we door een woordspin te maken aan de hand van een aantal korte zinnen.” Met de woordspin kunnen PMA associaties en verbanden leggen tussen woorden. De PMA maken dan bijvoorbeeld een woordspin vanuit het woord ‘school’.
Hierdoor activeren ze ook andere woorden die bij ‘school’ horen, zoals ‘leraar’ of ‘boeken’.
De woordspin wordt door de logopedisten gebruikt voor het begrijpen van korte zinnen, maar kan ook gebruikt worden op woordniveau.
Bij de evaluatie van de woordspin aan de hand van de criteria valt op dat de woordspin vooral traint in het ophalen van de woordbetekenis, omdat de PMA moeten begrijpen met welk woord ze een woordspin maken. Het ophalen van de woordbetekenis is daarbij
