(1) Dit wordt ingevuld door de persoon die om zijn inschrijving als referentieadres verzoekt.
(2) Dit wordt ingevuld door de persoon die instemt met de inschrijving van de aanvrager, als referentieadres, aan zijn hoofdverblijfplaats.
(3) De inschrijving als referentieadres geschiedt op deze datum.
Stadsbestuur Herentals Augustijnenlaan 30 2200 Herentals
A. Aanvraag tot inschrijving op een referentieadres
(1)Ik, ondergetekende ..………
geboren te ………, op …... /…... /…...…...
verzoek om mijn inschrijving als referentieadres aan de woonplaats
van: ………
gelegen te: ………, 2200 Herentals Reden:
Ik verblijf in een mobiele woning (schip, woonwagen, trekcaravan, …)
Ik heb onvoldoende bestaansmiddelen en dus geen verblijfplaats meer.
Ik heb om beroepsredenen geen hoofdverblijfplaats meer (maximum 1 jaar, tenzij in opdracht van de Staat.)
Opgemaakt te ………., op …... /…... /…...…...
Handtekening ………
B. Toestemming inzake referentieadres
(2)
Ik, ondergetekende .………
geboren te ………, op …... /…... /…...…...
aanvaardt de inschrijving als referentieadres
van: ………..
geboren te ………, op …... /…... /…...…...
op het adres van mijn woonplaats: ………., 2200 Herentals Overeenkomstig artikel 1, §2, derde lid van de wet van 19 juli 1991 betreffende de bevolkings- registers en de identiteitskaarten en tot wijziging van de wet van 8 augustus 1983 tot regeling van een Rijksregister van de natuurlijke personen, zoals gewijzigd bij de wet van 24 januari 1997,
verbind ik mij ertoe aan ……….
alle poststukken of alle administratieve documenten, die voor persoon bestemd zijn, te doen toekomen.
Opgemaakt te ………., op …... /…... /…...…... (3)
Handtekening ………
