Verklaring van inschrijving huisartsenpraktijk
S. Huyben, M Stevens en S.E.E.S Hamers
Tolakker 5, 4854 NV Bavel, tel 0161-431569, fax 0161-431399
Om de inschrijving zo soepel mogelijk te laten verlopen, vragen wij u de volgende zaken zelf te regelen:
Vul dit formulier zover mogelijk in (graag voor volwassenen 1 per
persoon). Indien uw kind een belangrijke voorgeschiedenis heeft wilt u dan ook een apart inschrijfformulier invullen? Het ingevulde formulier kunt u opsturen of inleveren bij de assistente. Als u wilt kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek
Lever een kopie legitimatiebewijs en verzekeringspas van alle gezinsleden in of laat het door de assistente kopiëren.
Vraag uw vorige huisarts om uw medisch dossier op te sturen naar onze praktijk.
Ondergetekende Geslacht: Man / Vrouw
Naam en voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Adres: Postcode: Plaats:
Burger Service Nummer (BSN):
Telefoonnummer huis:
Mobiel: E-mail:
Verzekering: Nummer:
Nieuwe Apotheek:
Naam + plaats vorige huisarts:
Indien wenselijk kunt u een naam en telefoonnummer van een contactpersoon opgeven:
Contactpersoon (relatie tot u):
Adres:
Telefoonnummer:
Woonverband: alleenwonend/ samenwonend/ gehuwd/ gescheiden/
weduwe/ weduwnaar Uw beroep/werk/studie:
Heeft u kinderen: ja/nee: indien ja hoeveel:
Hoeveel thuiswonend?:
Voor thuiswonende kinderen ook graag de volgende gegevens invullen:
Naam en voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Burger Service Nummer(BSN):
Gezondheid en ziekten
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist? Ja/nee Indien ja: waarom en bij welk specialisme?
●
●
●
●
Heeft u ooit klachten (gehad) van:
● Suikerziekte: ja/nee, zo ja sinds:
● Astma/bronchitis ja/nee, zo ja sinds:
● Roken: Ja □ hoeveel sigaretten per dag: Nee□ Voorheen□
● Hoge bloeddruk: ja/nee, zo ja sinds
● Hart- en vaatziekten: ja/nee, zo ja sinds:
● Overspannenheid: ja/nee, zo ja sinds:
● Angsten/ depressie: ja/nee, zo ja sinds
● Eetstoornis: ja/nee, zo ja sinds:
● Lever- en of darmziekten: ja/nee, zo ja sinds:
● Aanhoudende gewrichtsklachten: ja/nee, zo ja sinds:
● Schildklierziekten: ja/nee, zo ja sinds:
● Geslachtsziekten: ja/nee, zo ja sinds:
● Andere ernstige ziekten:
● Operaties:
Gebruikt u geneesmiddelen? Ja/nee, indien ja welke?
Bent u allergisch/overgevoelig? Ja/nee, indien ja waarvoor?
Kreeg u van u vorige huisarts een griepspuit? Ja/nee
Ziekten in familie
Komen er in de familie voor:
Suikerziekte: ja/nee
Hart- en vaatziekte: ja/nee
Astma/bronchitis: ja/nee
Kanker: ja/nee
Indien ja welke soort kanker, op welke leeftijd en relatie tot u
Zijn er nog bijzonderheden in het verleden of heden die u wilt vermelden?
(zoals overlijden partner/kind, seksueel misbruik of andere ernstige zaken)
Heeft u behoefte aan een kennismaking gesprek? Ja/nee
Graag ontvangen we onderstaande/bijgevoegde toestemmingsformulieren getekend retour.
Toestemmingsformulier voor het uitwisselen van patiëntengegevens
Vindt u het goed als uw gegevens in te zien zijn op de huisartsenpost en bij de dienstapotheek? Zie VZVZ.nl
□ JA □ NEE
□ Ja, ik geef huisartsenpraktijk Tolakker toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen, in het
bijzonder.
- Het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier
- Het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie
- Het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van de declaraties
- Het verwerken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
Voor kinderen tot 16 jaar geldt dat de wettelijke
vertegenwoordiger(mede) toestemming dient te verlenen
Datum:
Handtekening: Handtekening wettelijke vertegenwoordiger
