Intern gebruik Defensie Overzicht Voorval : 231790
Betreft : Constatering van Chroom-6 in PC-7 vloot Pagina 1 van 3
Datum en tijd voorval 5-02-2021, 12:00 Datum initiele melding 5-02-2021 16:30
Type voorval : Bedrijfsveiligheid
Gevaarlijke stoffenLuchtvaartgerelateerd
Aanvullende kenmerken :
(Mogelijke) media aandacht (Direct DOC bellen) Soort voorval : Onveilige situatie
Omstandigheid : Reguliere bedrijfsvoering
Locatie voorval : Defensielocatie: 0000000491 Hoogerheide - Vlb Woensdrecht Toedracht :
Na aanleiding van de corrosieproblemen op het U-profiel onder het windscreen van een aantal PC-7 lesvliegtuigen, heeft een engineer van PM stof geconstateerd op de avionica-apparatuur. Van deze stofdeeltjes heeft hij samples genomen en laten analyseren door het NLR. De uitkomst van deze analyse was dat het stof Chroom deeltjes bevatte.
Omdat het NLR niet met zekerheid kon vaststellen of het stof daadwerkelijk Chroom-6 of Chroom-3 bevatte, heeft G&O 131 Sqn eigen Chroom-6 detectiesticks gebruikt om alle vliegtuigen te controleren op Chroom-6 zowel in de avionics bay (onder het windscreen) en in de cockpit. Dit vanwege de open verbinding tussen de avionics bay en de cockpit. Deze detectiesticks (3M) gaven geen indicaties van Chroom-6. Om uit te sluiten dat deze detectiesticks onbetrouwbaar zijn, heeft G&O een proef gedaan op een vliegtuigonderdeel waarop zeker Chroom-6 aanwezig was.
Bij deze test was (gelukkig) wel een positieve indicatie zichtbaar waardoor de goede werking van de Defensie detectiesticks, naar onze mening, was aangetoond.
Het NLR vond onze constatering opmerkelijk en heeft daarop diepere laboratoriumanalyse op de stofdeeltjes uitgevoerd. Hieruit bleek dat de stofdeeltjes wel degelijk Chroom-6 bevatten. Hierna heeft de engineer op het 131 Sqn met NLR chemicaliën de testen nogmaals uitgevoerd op alle PC-7. Tevens zijn ook de defensie Chroom-6
detectiesticks gebruikt om een vergelijking te kunnen maken tussen de verschillende methoden van detectie.
De uitkomsten waren:
- NLR Chroom-6 detectie vloeistof: alle 13 PC-7 toestellen vertoonden de aanwezigheid van Chroom-6 zowel in de avionics bay als in de cockpit
- Defensie Chroom-6 detectiesticks: slechts op één toestel en op één locatie werd er Chroom-6 aangetoond.
Dit verschil in meetresultaten is m.i. zeer zorgwekkend en roept direct enkele vragen op:
1. Wat is de Chroom-6 grenswaarde van de gebruikte NLR chemicaliën en de defensie detectiesticks?
2. Komt de Chroom-6 waarde van de stof in de PC-7 boven de door defensie gestelde grenswaarde uit?
Vermoedelijke oorzaak :
Mijn aanbevelingen zijn:Intern gebruik Defensie Overzicht Voorval : 231790
Betreft : Constatering van Chroom-6 in PC-7 vloot Pagina 2 van 3
Datum en tijd voorval 5-02-2021, 12:00 Datum initiele melding 5-02-2021 16:30
1. Opschorten van alle vliegoperaties en onderhoudswerkzaamheden
2. Laten achterhalen wat de Chroom-6 grenswaardes zijn van de NLR chemicaliën en de Defensie detectiesticks van fabrikant 3M
3.Inschakelen CEAG voor Chroom-6 metingen van stofdeeltjes en bepalen of de Defensie grenswaarde wordt overschreden
4. Delen van NLR rapportages
5. Chroom-6 schoonmaakprotocol van de besmette locaties op de PC-7 in werking stellen
Omvang schade met betrekking tot
:Personeel Materieel Milieu
Tijdens diensttijd Ja
Consequenties andere defensieonderdelen Onbekend
Milieu
Grond Water Lucht
Details :
Media aandacht
Vanwege de gevoeligheid van Chroom-6. Zie ook communicatie hierover en beantwoorde Kamervragen
Genomen maatregelen
Het vliegprogramma is inmiddels tot nader order opgeschort.
Operationele consequenties
EMVO vliegopleidingen staan voorlopig stil
Intern gebruik Defensie Overzicht Voorval : 231790
Betreft : Constatering van Chroom-6 in PC-7 vloot Pagina 3 van 3
Datum en tijd voorval 5-02-2021, 12:00 Datum initiele melding 5-02-2021 16:30
Overige van belang zijnde gegevens
Toelichting DV n.a.v. de melding en de vragen daarin onderaan:
Detectiepen:
- ik heb vraagtekens bij juist gebruik detectiepen, want ik begreep dat deze gebruikt is op het aangetroffen stof en daar is de pen niet voor bedoeld. Staat ook zo in instructie (dit los van gebruik op luchtwaardig materieel).
- door gebruik op stof is verschil te verklaren tussen resultaten pen en analyse NLR
- vraag 1 over grenswaarde van de gebruikte NLR chemicaliën en de defensie detectiesticks is m.i. niet relevant, DMO zal zeker uitleg kunnen geven over verschil tussen methode NLR en pen
Blootstellingsrisico:
- eerder zijn luchtmetingen uitgevoerd in PC-7 vanwege stof op bodemplaat en die hebben uitgewezen dat luchtconcentratie onder grenswaarde was (of zelfs niet detecteerbaar); deze resultaten zijn toch bruikbaar voor deze situatie. M.i. is geen sprake van een nieuwe situatie en kunnen we dus deze meetresultaten benutten - vraag 2 over grenswaarde "van PC-7-stof" is geen relevante vraag, het gaat om de grenswaarde in de lucht in de
cockpit
- risico voor monteurs is verwaarloosbaar indien ze hygiene regime hebben toegepast (stof via vingers in mond voorkomen door handschoenen, geen luchtwervelingen waardoor inademing)
- onderhoudswerk/inspectie was nu vanwege zoektocht naar corrosie, normaal gesproken wordt door Wdt in betreffende omgeving geen eerste lijns onderhoud uitgevoerd waardoor blootstelling stof verwaarloosbaar is
Aan welke risico’s is het personeel mogelijk blootgesteld?
Risico voor monteurs is verwaarloosbaar indien ze hygiene regime hebben toegepast (stof via vingers in mond voorkomen door handschoenen, geen luchtwervelingen waardoor inademing)
Welke acties zijn genomen om de risico’s onmiddellijk terug te brengen?
Werkzaamheden stilgelegd. (Nieuwsberichten 08-02-2021/05-03-2021)
Welke structurele acties staan er op de planning met tijdschema?
Onderzoek laten verrichten
Is het personeel en het MC geïnformeerd en/of doorverwezen?
Ja
Heeft er een gezondheidsonderzoek plaatsgevonden en wat is de uitkomst?
N.v.t