Fontys Paramedische Hogeschool
Opleiding Orthopedische Technologie
Invloed van een corrigerende
knieorthese op de kwaliteit van leven
Onderzoek naar de therapietrouw, activiteitenniveau en participatie bij mensen met valgus- of varusinstabiliteit in de knie
Peter van de Kamp Studentennummer: 2176014 Eindhoven, juni 2013 Bedrijf: Heckert&VanLierop Studiebegeleider: Irene Wertenbroek 1ste studiedocent: Siete Sirag 2de studiedocent: Mark van der Pluijm Academiejaar 2012-2013 Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven
Voorwoord
Ter afsluiting van mijn studie aan de duale opleiding Orthopedische Technologie van Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, dient dit onderzoeksverslag als resultaat. Tijdens dit onderzoek is gekeken naar de therapietrouw, participatie en activiteitenniveau bij cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit. Met behulp van een enquête is gekeken in hoeverre een corrigerende knieorthese hierin een positieve bijdrage levert.
Dit onderzoek is mede tot stand gekomen door de hulp van derden en daar wil ik een aantal personen graag voor bedanken. Allereerst wil ik mijn werkgevers Huub Lucassen en Johan Bloks bedanken voor de vrijheid, die zij mij hebben gegeven om dit onderzoek tot het gewenste resultaat te krijgen. En mijn collega’s van de firma ’’Heckert&VanLierop Orthopedie’’ die mij geholpen hebben tijdens mijn studie. In het bijzonder wil ik Irene Wertenbroek bedanken voor de positieve feedback, goede begeleiding, tijd en energie die zij erin heeft gestoken. Verder wil ik Arnold van de Kamp bedanken voor het delen van zijn kennis en meedenkend vermogen. Voor het onderzoeken van verschillende types knieortheses heb ik leden van De Bewegingsvisie gevraagd om mee te werken aan dit onderzoek. Daarom wil ik in het bijzonder Rob Buchrnhornen van ’’Van Dinter Orthopedie’’
bedanken voor het meewerken aan het onderzoek. Voor de begeleiding vanuit de opleiding Orthopedische Technologie van Fontys Paramedische Hogeschool te Eindhoven, wil ik Siete Sirag en Mark van der Pluijm bedanken voor hun contolerende functies en positieve feedback tijdens dit onderzoek. En als laatste wil mijn familie, en in het bijzonder mijn gezin, bedanken voor al het geduld, getoonde interesse en bewegingsruimte om dit onderzoek tot een positief resultaat te brengen.
Auteur: Peter van de Kamp, student Orthopedische Technologie duaal Fontys Paramedische Hogeschool 2012 - 2013
Samenvatting
Er zijn veel mensen met valgus- of varusinstabiliteit in de knie. Dit kan ontstaan door artrose of collateraal bandletsel. De populatie met artrose neemt toe. Daarom is een onderzoek naar een juiste behandeling van een van de belangrijkste symptomen, namelijk varus- of valgusinstabiliteit, van groot belang. De primaire behandeling bestaat uit voorlichting, afvallen, fysiotherapie of medicamenteuze behandeling. Orthesebehandeling kan echter de belasting op de knie veranderen en instabiliteit verminderen. In het ICF-model kan worden vastgesteld welke beperkingen cliënten ervaren op het gebied van activiteiten en participatie. De keuze van het type orthese wordt meestal gemaakt door de orthopedisch technoloog. Na de anamnese en maatname zal een geschikt product gekozen moeten worden. Deze keuze maakt de orthopedisch technoloog vaak op basis van ervaringen uit de praktijk. Door de orthopedisch technoloog meer inzicht te geven in het daadwerkelijk dragen van de orthese en de effecten in het dagelijks leven van de cliënt kan deze keuze in de toekomst nog beter gemaakt worden. Hieruit is de hoofdvraag ontstaan; Wat kan het dragen van een knieorthese bijdragen aan de kwaliteit van leven bij cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit?
Met het literatuuronderzoek is onderzocht welke problemen cliënten ervaren met valgus- of varusinstabiliteit op het gebied van activiteiten en participatie. Er wordt een sterk verband gevonden tussen gonartrose en valgus- en varusinstabiliteit. Uit de literatuur blijkt dat mensen met gonartrose meer problemen hebben met mobiliteit, huishouden en meer beperkingen op het gebied van werk, boodschappen doen en sportactiviteiten dan mensen zonder gonartrose in de knie. De impact van gonartrose op cliënt en familie is dan ook groot te noemen. Met een vragenlijst zijn de invloed van het dragen van een orthese op het gebied van activiteiten, participatie en therapietrouw gemeten. De vragenlijst is speciaal voor dit onderzoek samengesteld uit diverse bestaande valide vragenlijsten. Deze vragenlijst bestaat uit de categorieën; ’’Algemeen’’, ’’Mobiliteit’’ en ’’Hobby´s, werk en vrije tijd’’. De categorieën
’’cosmetiek en comfort’’ zijn aan de vragenlijst toegevoegd. Er zijn 71 enquêtes zijn verstuurd onder cliënten van ’’Heckert&VanLierop’’ en ’’Van Dinter Orthopedie’’. Eenentwintig mensen hebben gereageerd. Uit de resultaten kwam naar voren dat mensen met een knieorthese zich zekerder voelen tijdens het staan en lopen en daardoor ook verder en meer lopen. Doordat in- en uitstappen in een auto en op- en afstappen van de fiets verbeterd is de mobiliteit ook verbeterd. Ook zijn er verbeteringen op het gebied van participatie om samen met familie of vrienden iets te ondernemen, boodschappen te doen of hobby’s uit te voeren. De cosmetiek en het aanpassen van de kleding (comfort) wordt als negatief ervaren. Aanbevolen is om de gebruikte vragenlijst te valideren, zodat deze in de toekomst voor soortgelijke onderzoeken ingezet kunnen worden. Er is te concluderen dat de cliënten een gemiddeld activiteitenniveau hebben en op het gebied van participatie meer kunnen ondernemen. Ook het therapietrouw zijn aan de knieorthese. Op het gebied van activiteitenniveau is te concluderen dat de cliënten gemiddeld actief zijn.
Summary
There are many people with valgus or varusinstability in the knee. This can be caused by osteoarthritis or collateral ligament injury. The population with osteoarthritis increases.
Therefore, a search for a proper treatment of one of the main symptoms, namely valgus or varusinstability, are of great importance. The primary treatment consists of education, weight loss, physical therapy and drug therapy if necessary. However, knee-orthoses may change loads on the knee and reduce instability. The ICF can be determined which clients experience limitations in activities and participation. The choice of the type of orthosis is usually made by the orthotist. This choice is usually made by his experience. Giving the orthotist more information about frequency of wearing the brace, the effect on the daily activities of patients, this choice can be better in the future. Therefor the main question of this study has become:
What can a knee brace contribute to the quality of life for clients with a valgus or varusinstability?
The literature has examined the problems clients experience with valgus or varusinstability in activities and participation. Several keywords are used to select scientific articles. The articles are selected on the usability by means by a data extraction table. There is a strong correlation between gonarthrosis and valgus or varusinstability. The literature shows that people with gonarthrosis have more problems with mobility, household and more restrictions in the field of work, shopping and sporting activities than people without gonarthrosis in the knee. De impact van gonartrose op cliënt en familie is dan ook groot te noemen. The literature shows that people with valgus or varusinstability have more problems with mobility, household and more restrictions in the field of work, shopping and sporting activities than people without valgus or varusinstability in the knee. The impact of valgus or varusinstability on client and family is considered as great. With a questionnaire, the effect of wearing a brace in the field of activity, participation and adherence were measured. The questionnaire is designed for this study consists of various existing valid questionnaires. This questionnaire consists of categories; ''General'', ''Mobility'' and ''Hobbies, work and leisure''. The categories ''Comfort and cosmetics'' have been added to the survey. 71 surveys were sent to clients of ''Heckert &
VanLierop Orthopedics'' and ''Van Dinter Orthopedics''. Twenty-one people have responded.
The results of this survey were that people with a brace feel more confident while standing and walking and therefore able to walk further and longer. Because getting in and out of a car and get on and off the bike improves mobility is also improved. There are also improvements in the area of participation. The study also shows that more activities are undertaken with friends or family, going shopping has been improved and is easier to fulfill hobbies. The cosmetic and adjusting the clothing (comfort) is experienced as negative. It’s recommended to validate the questionnaire so they can be used in the future for similar studies. It can be concluded that the clients have an average activity level and can undertake more in the field of participation. And also, the therapy compliance to the brace. In the field of activity level can be concluded that the clients are average active.
Inhoud
Voorwoord ... 2
Samenvatting ... 3
Summary ... 4
Inhoud ... 5
Inleiding ... 7
Methode ... 11
Literatuuronderzoek ... 11
Cliëntenonderzoek ... 12
Resultaten ... 15
Problemen van cliënten met valgus- of varusinstabiliteit in de knie ... 15
Cliëntenonderzoek naar gebruik van een corrigerende knieorthese ... 17
Discussie & aanbevelingen ... 25
Problemen van cliënten met valgus- of varusinstabiliteit in de knie ... 25
Cliëntenonderzoek naar gebruik van een corrigerende knieorthese ... 27
Conclusie ... 30
Literatuurlijst ... 31
Figuren- en tabellenlijst ... 34
Bijlage I ICF-classificatie Mobiliteit ... 35
Bijlage II ICF-classificatie Leefgebied... 36
Bijlage III Driepunts- en vierpuntwerking van een corrigerende knieorthese ... 37
Bijlage IV Data-extractie tabel ... 38
Bijlage V Begeleidende brief voor geënquêteerde ... 42
Bijlage VI Toestemmingsformulier ... 43
Bijlage VII Enquête ... 44
Bijlage VIII Hercodering vragen ... 49
Bijlage IX Resultaten enquête: Hobby’s, werk en vrije tijd ... 50
Bijlage X Resultaten enquête: Mobiliteit ... 51
Bijlage XI Tabel technische gegevens Unloader One OTS en Thruster RLF ... 52
Bijlage XII Goedkeuring projectvoorstel ... 53
Bijlage XIII Goedkeuring projectplan ... 55 Bijlage XIV Overdrachtsbevestiging ... 57
Inleiding
In de afgelopen jaren is er een groei ontstaan van mensen met valgus- of varusinstabiliteit in de knie. Valgus- of varusinstabiliteit van de knie ontstaat meestal door gonartrose en insufficiëntie van de collaterale banden.1-2 Gonartrose is een aandoening die het gewrichtskraakbeen en het onderliggende subchondrale bot aantast. Gonartrose ontstaat doordat de balans tussen de weefselresistentie tegen beschadiging verminderd is of dat door druk de ernst van de laesie niet meer gecompenseerd kan worden door allerlei herstelmechanismen.2 In situaties waarbij de oorzaak van gonartrose niet kan worden achterhaald, spreekt men van primaire gonartrose. De secundaire vormen van gonartrose zijn duidelijk gerelateerd aan mechanische overbelasting van het kraakbeen. De gevolgen van gonartrose kunnen zijn pijn, instabiliteit, verandering van het gangbeeld en een standsafwijking van de tibia ten opzichte van het femur. De populatie van mensen die lijden aan gonartrose neemt toe door groei van de vergrijzing, osteoporose en obesitas. Ook door standsafwijkingen in de voet en trauma’s ontstaat gonartrose.1-2-3 Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) blijkt dat de populatie met artrose tussen 2010 en 2020 stijgt met 38 procent.4
Zodra er insufficiëntie is van de collaterale ligamenten zal er meer beweging ontstaan in de ab- en adductie in de knie waardoor de krachten toenemen op het tibiaplateau wat kan leiden tot een valgus- of varusstand van de knie.5 Bewegingen van de knie in het frontale vlak worden door Esrafilian et al. (2012) instabiliteit van de knie genoemd.6 Voor valgus- of varusinstabiliteit zijn er diverse behandelmethodes mogelijk. De primaire behandeling is conservatief en bestaat uit voorlichting, afvallen, fysiotherapie en zo nodig medicamenteuze behandeling.7 Chronische aandoeningen als gonartrose kunnen een serieus effect hebben op de individuele zelfstandigheid en het dagelijks functioneren.8
Een uitgebreid assessment is nodig om de invloed van de aandoening op een persoonlijk leven te begrijpen. Om meer inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van mensen heeft de World Health Organization (WHO) een referentieclassificatie opgesteld; de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).9 De ICF geeft de mogelijkheid om in kaart te brengen op welke gebieden van participatie en activiteiten er beperkingen ervaren worden. De ICF zorgt voor een gemeenschappelijke en internationale taal over het beschrijven van iemands functioneren wat communiceren met collega’s en andere disciplines begrijpelijker maakt. De coderingen gebruikt in het ICF worden wereldwijd op dezelfde wijze geïnterpreteerd.
In figuur 1 is een schema weergegeven over de gezondheidstoestand. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Hiermee kan men gezondheid beschrijven vanuit
Figuur 1: gezondheidstoestand (http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm)
lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. De omgevingsfactoren geven aan dat iemands functioneren, en problemen daarmee, plaatsvinden in een bepaalde context. In de artikelen van het RIVM en Beurskens et al. (2005) worden de activiteiten en participatie als volgt gedefinieerd; Activiteiten: zijn onderdelen van iemands handelen.9-10 De term verwijst naar het functioneren vanuit individueel perspectief. Participatie: is iemands deelname aan de maatschappij.10 De term verwijst naar het sociale perspectief van het functioneren.9
In de ICF-model worden activiteiten en participatie apart gedefinieerd en vormen in combinatie de volgende negen domeinen: (activiteiten 1t/m5) 1. Leren en toepassen van kennis; 2. Algemene taken en eisen; 3. Communicatie; 4. Mobiliteit; 5. Zelfverzorging;
(participatie 6t/m9) 6. Huishouden; 7. Inter-persoonlijke interacties en relaties; 8. Opleiding, beroep en economisch leven; 9. Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven
Elk domein is weer onderverdeeld in verschillende categorieën. Zo valt onder het kopje
’’Activiteiten’’ het domein ’’Mobiliteit’’ dat weer onderverdeeld is in onder andere de categorie
’’lopen en bewegen’’ wat weer verder gespecificeerd kan worden, zoals ’’lopen van korte afstanden’’ zie bijlage I. Voor het kopje ’’Participatie’’ is er ook een overzicht gemaakt, dit is terug te vinden in bijlage II. Door deze stappen te doorlopen wordt er in kaart gebracht welke beperkingen mensen kunnen hebben op het gebied van activiteiten en participatie.9 Deze beperkingen hebben direct invloed op de kwaliteit van leven.
De kwaliteit van leven kan gedefinieerd worden als het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan. Kwaliteit van leven bestaat uit objectieve en subjectieve aspecten. Objectieve aspecten gaan over het feit of iemand als gevolg van zijn gezondheid bepaalde beperkingen heeft. Subjectieve aspecten zeggen iets over het oordeel van de persoon over (aspecten van) zijn gezondheid. Het gaat dus bijvoorbeeld niet alleen over hoever iemand kan wandelen, maar ook over hoe hij of zij dit ervaart.11 Het is daarom belangrijk als orthopedisch technoloog niet alleen de technische en corrigerende werking van een orthese te begrijpen, maar ook de verandering in de dagelijkse beleving van de cliënt. Vindt de cliënt dat de orthese kwaliteit van leven verbeterd? De
Figuur 2 - Unloader One OTS (Bron: www.ossur.nl)
Figuur 3 - Thruster RLF (Bron: www.orthomedico.be) informatie over de invloed op de kwaliteit van leven door het gebruik van een orthese kan juist veel zeggen over het succes of falen van een orthese.
Orthesebehandeling kan de belasting op de knie veranderen en speelt wellicht een remmende rol bij het ontstaan en de progressie van gonartrose.12-13 In het onderzoek van Fantini Pagani et al. (2010) wordt aangegeven dat een knieorthese voor gonartrose klachten een corrigerende werking op het been moet hebben.5 Door op het boven- en onderbeen krachten uit te oefenen ontstaat een roterend moment in het frontale vlak van het kniegewricht (zie figuur 2). Dit kan een corrigerende en of ontlastende werking hebben op het aangedane compartiment van de knie. Wanneer de knieorthese de belasting op het aangedane deel van de knie kan verlagen door het moment op de knie te verminderen, kan deze behandeling de pijn
verminderen, waardoor het gebruik van pijnmedicatie lager is en de kwaliteit van leven beter wordt.14 In bijlage III wordende krachtenwerking van een driepunts- en vierpuntswerking van een corrigerende knieorthese weergegeven. Finger et al. (2002) stellen dat een knieorthese naast een vermindering van pijn en een verplaatsing van het centrum van de druk in de knie, nachtpijn kan verminderen.15 Hewett et al. (1998) tonen een stabiliserende werking van een knieorthese aan op een valgus- of varusbeweging in de knie, waardoor de cliënt een zekerder gevoel ervaart tijdens het gaan.16
De keuze van een type knieorthese wordt gemaakt door een orthopedisch adviseur en wordt gebaseerd op ervaring en gekleurde informatie van de leveranciers. De corrigerende en of ontlastende confectie knieortheses die geleverd worden door de firma’s
”Heckert&VanLierop Orthopedie” en ”Van Dinter Orthopedie” zijn de Unloader One Off The Shelf (OTS) (figuur 2) en de Thruster relief (RLF) (figuur 3). Maar hoe betrouwbaar is de ervaring van de orthopedisch adviseur? En leidt deze keuze tot het gewenste product voor de cliënt?
Door de orthopedisch adviseur wordt gekeken of de orthese past en of de orthese goed wordt aangedaan. Daarmee stopt de controle.
Kan de cliënt weer doen wat gewenst is, hoe is het met het comfort
en de cosmetiek? Dat zijn vragen die in de praktijk van een orthopedisch adviseur niet worden onderzocht maar wel een waardevolle aanvulling zijn op de kennis van de orthopedisch adviseur. Deze factoren spelen een grote rol in de kwaliteit van leven van de cliënt.10 Hieruit volgt de volgende hoofdvraag;
Wat kan het dragen van een knieorthese bijdragen aan de kwaliteit van leven bij cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit?
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn er de volgende deelvragen opgesteld:
Welke problemen ervaren cliënten met valgus- of varusinstabiliteit op het gebied van activiteiten en participatie?
Welke effect heeft een knieorthese op de participatie en het activiteitenniveau van cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit in de knie?
Hoe is de therapietrouw van cliënten met een knieorthese voor valgus- of varusinstabiliteit in de knie?
Methode
Het onderzoek bestaat uit twee onderdelen. Een literatuurstudie en een cliëntenonderzoek.
Voor het literatuuronderzoek is er antwoord gezocht op de deelvraag: ’’Welke problemen ervaren cliënten met valgus- of varusinstabiliteit op het gebied van activiteiten en participatie?’’. De deelvragen: ’’Welk effect heeft een knieorthese op de participatie en het activiteitenniveau van cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit in de knie?’’ en ’’Hoe is de therapietrouw van cliënten met een knieorthese voor valgus- of varusinstabiliteit in de knie?’’
zijn door middel van een enquête onder cliënten beantwoord.
Literatuuronderzoek
Om met behulp van wetenschappelijke artikelen meer inzicht te krijgen in de problemen die cliënten met valgus- of varusinstabiliteit ervaren op het gebied van participatie en activiteiten, zijn de volgende stappen ondernomen.
Als eerste zijn de in- en exclusiecriteria vastgesteld om het literatuuronderzoek af te kunnen bakenen. De artikelen die werden gezocht, werden aan de volgende inclusiecriteria getoetst:
De artikelen moesten met wetenschappelijk peer-reviewed publicaties zijn onderbouwd; De artikelen moesten in het Nederlands, Engels of Duits zijn gepubliceerd. En de exclusiecriteria waren: Er werd geen gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen waarvan geen volledige tekst verkrijgbaar was; Wetenschappelijke artikelen die voor 1993 gepubliceerd waren; Artikelen van leveranciers (om subjectiviteit te voorkomen).
Vervolgens is er gestart met het zoeken naar bronnen en databanken die gebruikt konden worden om de gewenste literatuur te verzamelen. De wetenschappelijke artikelen zijn gevonden in de volgende databanken: MEDLINE, PubMed, Springerlink en WILEY online library. Binnen deze databanken is gezocht met de volgende zoektermen: ICF, algemeen dagelijks leven (ADL), participation, physical activity and level, collateral ligaments, valgus or varus knee, instability knee. Door de termen and en or te gebruiken kon er breder gezocht worden naar literatuur. Ook is de sneeuwbalmethode gebruikt, de literatuurlijst van relevante artikelen werd gebruikt om andere relevante artikelen te vinden. Om de artikelen te beoordelen zijn deze eerst gelezen en opgedeeld in vijf categorieën. Deze categorieën waren: Gonartrose; Valgus- en varusinstabiliteit; Kwaliteit van leven; Participatie; Activiteiten.
Nadat de artikelen zijn geselecteerd in deze vijf categorieën, werd er gekeken naar bruikbaarheid. Om inzicht te krijgen of de artikelen bruikbaar waren voor dit onderzoek zijn de volgende vragen gesteld: Wat is er onderzocht? Waarom is het onderzocht? Hoe is het onderzocht? Wat werd er gevonden? Wat zijn sterke en zwakke punten? Wat betekenen de resultaten in de praktijk?
Aan de hand van deze vragen zijn de artikelen gerangschikt en in een data-extractietabel ingevoerd. In deze tabel zijn de belangrijkste gegevens van alle artikelen verwerkt. De data- extractietabel is te vinden in bijlage IV. Om de artikelen verder te screenen op bruikbaarheid, zijn de artikelen beoordeeld aan de hand van acht criteria die beschreven staan in het boek
’’Praktijkgericht onderzoek in de paramedische zorg’’.17 De criteria ’’inhoud en vergelijkbaarheid van de behandeling, randomisatie, blindering, vergelijkbaarheid van de groepen, intention-to-treatanalyse en per-protocopanalyse en loss-to-folluw-up’’ zijn bij deze onderzoeken niet van toepassing, moeilijk, zo niet onmogelijk. En worden daarom niet als exclusiecriterium gehanteerd. De artikelen die niet voldoen aan de criteria “selectie van de patiënten en kwaliteit van de uitkomsten’’ worden geëxcluseerd, omdat deze als belangrijk beschouwd worden voor dit onderzoek.
Cliëntenonderzoek
Het cliëntenonderzoek was een kwantitatief onderzoek en is uitgevoerd door middel van een enquête. Om tot een bruikbare enquête te komen zijn een aantal stappen ondernomen. Zo was er begonnen met het zoeken naar literatuur over bestaande vragenlijsten die als valide beoordeeld zijn. De wetenschappelijke artikelen zijn gevonden in de volgende databanken:
MEDLINE, PubMed, Springerlink en WILEY online library. Binnen deze databanken is gezocht met de volgende zoektermen: questionnaire, valide, survey en response rate. Door de termen and en or te gebruiken kon er breder gezocht worden naar literatuur. Ook de sneeuwbalmethode is hier weer toegepast. De gevonden vragenlijsten hebben als basis gediend voor de enquête, gebruikt voor het huidige onderzoek. De gevonden vragenlijsten waren gebaseerd op ziektebeelden en niet gericht op functionele beperkingen. Daarom zijn de vragen aangepast, zodat deze toegepast konden worden voor dit onderzoek. De invloed van de knieorthese was voor dit onderzoek cruciaal. De enquête gebruikt voor dit onderzoek is samengesteld uit de volgende vragenlijsten. De SF-36 (RAND-36) vragenlijst, deze vragen worden toegepast binnen de gezondheidszorg en wordt als valide beschreven. De onderwerpen uit SF-36 (RAND) werden gebruikt om antwoord te krijgen op het gebied van activiteiten. De Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) vragenlijst wordt toegepast bij cliënten met kapsel- en/of ligamentenproblemen in de knie. Deze vragenlijst is ontwikkeld voor fysiotherapeuten. En wordt als valide beschreven. De vragenlijst wordt gebruikt om antwoord te krijgen op het gebied van activiteiten en participatie. De Human Activity Profile (HAP) vragenlijst is oorspronkelijk ontwikkeld om de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen te meten. Deze vragenlijst wordt ook ingezet voor het meten van activiteitenniveau bij cliënten met gonartrose en wordt als valide beschreven.
De Impact on Participation and Autonomy (IPA) vragenlijst wordt in de revalidatiecentra toegepast om belemmeringen op het gebied van participatie en autonomie te onderzoeken.
Ook deze vragenlijst is als valide beschreven. Het gedeelte autonomie is voor de vragenlijst uit dit onderzoek gebruikt om te achterhalen, hoe belangrijk de cliënten de items vonden. Per
vragenlijst is gekeken welke vragen relevant zijn voor iemand met een valgus- of varusinstabiliteit in de knie. De vragen uit de verschillende vragenlijsten zijn samengevoegd.
Voor een logische opbouw en om de leesbaarheid te vergroten zijn deze vragen her gegroepeerd. Zo ontstonden drie hoofdstukken namelijk; ‘Algemeen’, ‘Hobby’s, werk en vrije tijd’ en ‘Mobiliteit’. Een vierde hoofdstuk ’’Cosmetiek en comfort’’ is aan de enquête toegevoegd. Over cosmetiek en comfort zijn geen vragenlijsten gevonden. Omdat deze van betekenis kunnen zijn voor de therapietrouw is dit hoofdstuk toegevoegd.
De enquête bestond voornamelijk uit multiple choice vragen, om zo antwoorden te krijgen die goed te ordenen waren. Ook is er gebruik gemaakt van dichtome vragen, schaalvragen en open vragen. Voor de indeling van de enquête is gebruik gemaakt van een spanningscurve (gemakkelijke, interessante vragen in het begin ~ iets moeilijkere vragen ~ moeilijkste vragen
~ gemakkelijkere vragen op het einde). De enquête is opgesteld met een maximum van 1000 woorden. Dit omdat uit onderzoek onder artsen was gebleken dat bij een schriftelijke enquête de respons hoger is als er minder dan 1000 woorden worden gebruikt.18 De enquête werd eerst besproken met vier collega ervaringsdeskundigen die in de dagelijkse praktijk met confectie valgus- en varusknieortheses te maken hebben. Voorafgaand aan de enquête werd de vragenlijst vervolgens eerst door twee proefpersonen (met valgus- of varusinstabiliteit in de knie) getest. Hierdoor kon getest worden of de vragen helder geformuleerd en de antwoorden voldoende bruikbaar waren en zo nodig aangepast konden worden, waarna de enquêtes verzonden konden worden.
Om de doelgroep voor deelname aan de enquête af te bakenen zijn de volgende inclusiecriteria opgesteld: Alleen cliënten met een valgus- of varuscorrigerende knieorthese;
Alleen cliënten uit de klantenbestanden van ’’Heckert&VanLierop Orthopedie’’ en ’’Van Dinter Orthopedie’’. En de volgende exclusiecriteria: Cliënten onder de 18 jaar; Cliënten met een maatwerk valgus- of varusknieorthese.
Om tot minimaal twee verschillende knieortheses te komen is er gezocht in de cliëntenbestanden van ’’Heckert&VanLierop Orthopedie’’ en ’’Van Dinter Orthopedie’’. Er zijn in totaal 71 enquêtes verzonden. Waarvan er 33 enquêtes verzonden zijn naar mensen met een Unloader One (Heckert&VanLierop Orthopedie) en 38 naar mensen met een Thruster RLF (Van Dinter Orthopedie). De routing van verzending en retouren is weergegeven in het stroomdiagram (figuur 4).
Figuur 4 Stroomdiagram van het afnemen van de enquêtes
De enquêtes die werden verzonden, bestonden uit een begeleidende brief (bijlage V), een toestemmingsbrief (bijlage VI), de enquête (bijlage VII) en een gefrankeerde retourenvelop. In totaal zijn er 26 enquêtes geretourneerd, waarvan er 21 ingevuld waren. Van de 21 enquêtes waren er elf retour van de Unloader One en tien van de Thruster RLF. De resultaten uit de enquêtes werden verwerkt in het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) statistiek versie 20 software. Ook is er gebruik gemaakt van het ’’Basisboek Statistiek met SPSS’’ van Baarda et al. (2007).19 Om de scores gelijk te krijgen is er per vraag gekeken hoe de waardes waren opgesteld. Bij vragen waarbij de antwoorden een hogere score minder verbetering indiceerden werden deze gehercodeerd. Zo waren er onder andere vragen waarbij één ‘niet storend’ betekende en drie ‘heel storend’. Door deze antwoordmogelijkheden te hercoderen betekenend één ‘heel storend’ en drie ‘niet storend’
kon er een gemiddelde berekend worden. De vragen die zijn gehercodeerd zijn terug te vinden in bijlage VIII. Een hogere score indiceert meer verbetering door de knieorthese. De vragen van een bepaalde categorie worden bij elkaar in een figuur weergegeven. Zo werd de bijdrage van de orthese in de diversen activiteiten en participaties duidelijk zichtbaar. De resultaten uit het cliëntenonderzoek zijn verwerkt in SPSS. Deze resultaten zijn verwerkt volgens de stappen die horen bij een frequentieonderzoek. De resultaten geven namelijk aan hoe vaak de knieorthese gedragen wordt, en hoe vaak een verbetering of belemmering waar te nemen is. De resultaten zijn weergegeven in frequentietabellen en diverse diagrammen.
Omdat het cliëntenonderzoek gedaan werd aan de hand van een enquête en er geen inbreuk werd gemaakt op de psychische integriteit van de geënquêteerde valt dit onderzoek niet onder de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO).17 Wel moest er rekening gehouden worden met de door medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s) gestelde zorgvuldigheidseisen. De cliënt had hiervoor een begeleidende brief (bijlage V) ontvangen waarin uitleg gegeven werd over het doel van het onderzoek, wat de procedure was en er werd aangegeven dat de gegevens anoniem verwerkt werden. Ook moest de cliënt een toestemmingsverklaring (bijlage VI) ondertekenen en retourneren.
Totaal verstuurde enquêtes: n = 71
Cliënten met een Unloader One: n = 33
Cliënten met een Thruster RLF: n = 38
Veertien Retour Twaalf
Drie niet ingevuld Twee niet ingevuld
Waarvan één verhuisd Enquêtes
toegepast
Elf Tien
Verstuurd
Resultaten
De resultaten bestaan uit twee onderdelen te weten, de resultaten van het literatuuronderzoek en die van het cliëntenonderzoek.
Problemen van cliënten met valgus- of varusinstabiliteit in de knie
Door middel van literatuur is gezocht naar een antwoord op de vraag: Welke problemen ervaren cliënten met valgus- of varusinstabiliteit op het gebied van activiteiten en participatie?
Met de gebruikte zoektermen zijn er 31 artikelen gevonden in de databanken. Van de 31 artikelen zijn er twaalf door de screening gekomen en als bruikbaar beschouwd voor het bijdragen aan het beantwoorden van de deelvraag van dit literatuuronderzoek. Deze twaalf artikelen zijn te vinden in de data extractietabel in bijlage IV.
Bij het literatuuronderzoek is er gezocht naar de impact van varus- of valgusinstabiliteit op het dagelijkse leven, activiteiten en participatie. Er wordt in de artikelen, gebruikt voor dit onderzoek, aangegeven dat mensen met artrose in de knie beperkingen hebben in activiteiten en participatie. Er wordt echter geen verband gelegd wat de functionele oorzaak hiervan is. Zo zijn er diverse vragenlijsten beschikbaar in de literatuur die vragen hebben specifiek betreffende de knie. Deze vragenlijsten zijn speciaal ontwikkeld voor een bepaalde pathologie en niet voor functiebeperkingen zoals valgus- of varusinstabiliteit. In het onderzoek van Brouwer et al. (2007) wordt de relatie tussen valgus- en varusinstabiliteit en gonartrose aangegeven.12 In dit onderzoek komt naar voren dat onder de 2664 knieën met artrose, 693 (26%) een varus stand en 959 (36%) een valgus stand hadden. Dat is bij elkaar 62% van de onderzochte knieën waarbij er een standsafwijking in de knie aanwezig was. Hierdoor is het aannemelijk om te zeggen dat er een verband is tussen gonartrose en varus- of valgusinstabiliteit.
Voor meten van activiteiten en participatie voor mensen met valgus- en of varusinstabiliteit is er geen standaard protocol. Zo komt in het onderzoek van Bizzini et al. (2007) naar voren dat bewegingen van de knieën nauwelijks gemeten worden in onderzoeken.20 Het niet meten van de bewegingen in de knie komt volgens Bizzini et al. (2007), omdat specifieke versnellingsmeetapparatuur voor de knie niet standaard aanwezig is in praktijken en deze moeilijk voor een grote groep mensen in te zetten is tijdens een onderzoek.20 Daarom worden menselijke activiteiten en participatie vaak gemeten via zelf in te vullen vragenlijsten. Er zijn diverse vragenlijsten beschikbaar in de literatuur. Veel vragenlijsten zijn ontworpen voor een bepaalde pathologische conditie. Zo is er de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) bij artrose, de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) en de Lysholm en Cincinnati score voor problemen aan het kapsel of de ligamenten.
De International Knee Documentation Committee (IKDC) evalueert schade aan een ligament en de Knee Society Score (KSS) is er voor de evaluatie van knee arthroplasty. Algemene vragenlijsten over gezondheidstoestand (Short Form-36) zijn minder gericht op de problemen rond de knie. De Knee outcome Survey-activities of daily living scale (KOS-ADLS) bevat items die gerelateerd zijn aan symptomen en functionele beperkingen bij activiteiten in het ADL.7-13-21 Deze vragenlijsten meten allen in verschillende mate participatie en activiteiten. Dit onderzoek meet wel activiteiten van de knie, maar dit zijn niet de activiteiten die in te delen zijn volgens de ICF-classificatie, maar hebben wel een groot verband met de deze activiteiten.
De Groot et al. (2008) maten de daadwerkelijke fysieke activiteit bij mensen met heup- of knieartrose en een controlegroep (n=84) door het plaatsen van meetapparatuur op het lichaam.22 Een activiteitenmonitor mat gedurende 48 uur op opeenvolgende doordeweekse dagen. Zo matenDe Groot et al. (2008) het lichamelijk functioneren op drie manieren.22 Als eerste de perceptie van de persoon, waarbij zijn of haar functioneren in het dagelijks leven werd gemeten. Dit werd gemeten met de WOMAC vragenlijst. Het tweede aspect was het in staat zijn om bepaalde taken en activiteiten uit te voeren zoals de zes minuten loop. Het derde aspect waren de daadwerkelijke dagelijkse prestaties door het plaatsen van meetapparatuur op het lichaam. Daarbij werden activiteiten zoals opstaan uit een stoel, lopen en traplopen geregistreerd. Er waren weinig verschillen in de activiteitenniveaus tussen mensen met knieartrose of heupartrose. Mensen met artrose waren minder actief gedurende 30 tot 45 minuten per dag dan de controlegroep. Ook het ‘rechtop staan/lopen’ was bij mensen met knieartrose 98 minuten minder dan bij de controlegroep. Mensen met knieartrose maakten ook 15 keer per dag minder de zit-naar-staan beweging. En de mensen met artrose leken minder snel te lopen dan de controlegroep, al was daar geen groot verschil in. Leeftijd en BMI hadden een duidelijk negatief effect op het activiteitenniveau terwijl mentale conditie juist een positief effect had. Opvallend was dat pijn niet leidde tot daadwerkelijk minder activiteit. Mensen met artrose waren minder actief (8,4%) dan mensen met cerebrale parese (10,6%) of chronische pijn (9,9). Mensen met knieartrose waren wel actiever dan mensen met hartfalen (6,5%) en mensen met amputaties (4,3%) of ruggenmergbeschadiging (3,4%). De Groot et al. (2008) concluderen dat de vermindering van activiteiten minder groot was dan in de perceptie van de cliënt.22 De vragenlijsten gaven meer en grotere beperkingen aan dan de daadwerkelijk gemeten activiteiten.
De Human Activity Profile (HAP) test is oorspronkelijk ontwikkeld om de kwaliteit van leven van mensen met chronische longaandoeningen te meten.21 Deze test bestaat uit een breed scala vragen over activiteiten. De eigen verzorging, huishoudelijk werk, vrije tijd, hobby’s en zelfstandigheid zijn hierin verwerkt. Mensen moeten in de test aangeven of ze:
1) de activiteit recentelijk nog hebben gedaan (zelfstandig) 2) gestopt zijn met deze activiteit
3) deze activiteiten nooit hebben gedaan
Bennell et al. (2004) hebben de HAP test gebruikt om de verschillen in activiteitenniveau te meten bij mensen met en zonder gonartrose.21 De HAP test meet niet de exacte fysische beperking maar geeft wel een indicatie van het activiteitenniveau; beperkt, gemiddeld actief of actief. Actief wordt gedefinieerd bij mensen die inspannende activiteiten uitvoeren als fietsen, tennis of joggen. Gemiddeld actief wordt gedefinieerd bij mensen die in staat zijn hun eigen huishouden te doen, lopen en vrij bewegen thuis en op het werk. Mensen die als beperkt worden ingeschaald, kunnen amper zichzelf verzorgen en basis huishoudelijke taken uitvoeren. Ook doen deze mensen geen zware huishoudelijke taken of recreatieve lichamelijke beweging. In het onderzoek van Bennell et al. (2004) werd aangetoond dat 18%
van de mensen met gonartrose ingeschaald konden worden als actief, tegen 49% van de controlegroep (mensen zonder gonartrose).21 Deelnemers met minder pijn in de knie en die daardoor meer functionaliteit hebben, presteerden ook beter op krachtsinspannende activiteiten, zoals fietsen, hardlopen en zware huishoudelijke taken.
Fautrel et al. (2005) onderzochten de consequenties in het dagelijks leven bij 10.412 cliënten met osteoartrose in de hand, heup en/of de knie.23 De impact door osteoartrose op de cliënten en hun familie is groot. In dit onderzoek gaf meer dan 90% van de mensen met artrose beperkingen aan in hun activiteiten van het dagelijks leven. Ook werden persoonlijke gegevens (leeftijd, woonsituatie etc.), de artrosegeschiedenis (mate van artrose, behandelingen), symptomen (pijn, stijf, instabiliteit), impact op dagelijkse activiteiten en bezigheden geregistreerd. In dit onderzoek waren 3.247 cliënten met gonartrose onderzocht.
Hieruit wordt door Fautrel et al. (2005) geconcludeerd dat 72,8% beperkt was in mobiliteit buitenshuis en 15,2% binnenshuis, vergeleken met 10,2% en 2,8% van de controlegroep zonder gonartrose.23 Mensen met gonartrose, gaven ook meer beperkingen aan in het boodschappen doen (65,1%), thuis schoonmaken (35,6%) en het aankleden (13,4%), dan de controlegroep, respectievelijk 11,6%, 20,8% en 13,2%. Ook de invloed op de vrijetijdsbesteding werd gemeten, 20-50% van de mensen was beperkt in sport, klusjes rond het huis en tuinieren. Beperkingen in de sport werden genoemd door 22,8% van de mensen met gonartrose tegen 12,7% van de controlegroep. Ook al wordt artrose vaak gezien als een ziekte bij ouderen, 17,6% is nog steeds actief op de arbeidsmarkt. Van de werkende bevolking gaf 65,7% beperkingen aan in het werk door gonartrose (59,1% handartrose en 60,5% heupartrose) tegen 14,3% van de controlegroep. Fautrel et al. (2005) hebben het onderzoek gedaan middelsde Handicap, Incapacité, Dépendance (HID) vragenlijst.23
Cliëntenonderzoek naar gebruik van een corrigerende knieorthese
De respons op alle verzonden (71) enquêtes is 24 enquêtes. Hiervan zijn er elf (52,4%) ingevulde enquêtes van de Unloader One en tien (47,6%) van de Thruster RLF. De overige
drie respondenten van de enquête gaven aan de voorziening hooguit een maand te hebben gedragen. Bij deze drie respondenten is na een second opinion bij de specialist een knieoperatie uitgevoerd en hebben de enquête blanco geroutineerd en zijn daarom niet meegenomen in dit onderzoek. Van de 21 respondenten die de enquête hebben ingevuld, zijn er twee respondenten (één Unloader One en één Thruster RLF) die vraag vijf in de categorie ’’Algemeen’’ niet hebben ingevuld. Daarom is voor dit onderdeel n = 19. Er waren twee respondenten van de Unloader One en één van de Thruster RLF die vraag acht in de categorie ’’Algemeen’’ niet hebben ingevuld. Daarom is voor dit onderdeel n = 18. Er is één respondent (Unloader One) die de categorieën ’’Hobby’s, werk & vrije tijd’’ en ’’Mobiliteit’’ niet heeft ingevuld. Daarom zijn voor deze onderdelen n = 20.
Tabel 1 Algemene informatie aantal procenten gemiddelde leeftijd groep standaarddeviatie
mannen 5 23,8% 61 jaar oud 8,3
vrouwen 16 76,2% 65 jaar oud 8,7
met een x-been 7 33,3%
met een o-been 0 0%
geen standsafwijking 10 47,6%
geen idee standsafwijking 4 19%
aan de linkerknie 11 52,4%
aan de rechterknie 9 42,9%
aan beide knieën 1 4,8%
In tabel 1 is te zien dat in totaal vijf mannen (23,8%) en zestien vrouwen (76,2%) de enquête hebben ingevuld. De gemiddelde leeftijd van de hele groep is 63 jaar met een standaarddeviatie van 8,5. Van de eenentwintig respondenten gaf niemand aan een varusstand in de knie te hebben, 33,3% gaf aan een valgusstand te hebben, 19% had geen idee en 47,6% gaf aan geen standsafwijking te hebben. 52,4% (n=11) van de respondenten gaf aan een corrigerende knieorthese te hebben voor de linkerknie, 42,9% (n=9) voor de rechterknie en 4,8% (n=1) gaf aan een knieorthese te hebben voor beide benen
Participatie ’’Hobby´s, werk en vrije tijd’’
In de enquête hebben de cliënten aangegeven wel, soms of geen verbetering te hebben met de knieorthese op het gebied van participatie.
Figuur 5 Staafdiagram 5 ’’Hobby´s, werk en vrije tijd’’ Participatie
In figuur 5 is te zien dat 33,3% van de respondenten door het dragen van de knieorthese meer kunnen betekenen in het huishouden, 28,6% soms en 19% geeft aan hier geen verandering in te hebben. 28,6% van de respondenten kunnen langer winkelen, 23,8% geeft aan makkelijker familie en vrienden te bezoeken en 33,3% het uit blijven voeren van hobby’s met de knieorthese aan. Daar tegenover geeft 19% aan niet langer te kunnen winkelen of makkelijker familie en vrienden te bezoeken. Van de geënquêteerde zijn er zes respondenten die een hond hebben en daarvan geeft 16,7% aan langer de hond uit te kunnen laten, 33,3%
soms en 50% geeft aan niet langer de hond uit te kunnen laten met de knieorthese aan. Van de geënquêteerde zijn er elf respondenten die aangeven te tuinieren, daarvan geeft 18,2%
aan de knieorthese te gebruiken, 36,4% soms en 45,4% niet. Van de respondenten geeft 19% aan door de knieorthese meer te kunnen deelnemen aan sporten. Verder zijn alle antwoorden van de vragen die gesteld zijn in de categorie ’’Hobby’s, werk en vrije tijd’’
uitgewerkt en terug te vinden in bijlage IX.
Activiteiten ’’Mobiliteit’’
Figuur 6 Staafdiagram ’’Mobiliteit’’ lopen met een knieorthese 0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Zekerder gevoel tijdens het gaan
Gaan en staan waar u wilt
Gaan en staan wanneer u wilt
Activiteiten ''lopen met knieorthese''
Ja Soms Nee
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Activiteiten ''traplopen, staan, zitten en tillen''
Ja Soms Nee N.v.t.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Zover fietsen als u wilt
Fiets op- en afstappen
Verder fietsen
Beter autorijden
Auto in- en uitstappen
Activiteiten ''Vervoer''
Ja Soms Nee N.v.t.
In figuur 6 is te zien dat 57,1 % van de respondenten met de knieorthese aan een zekerder gevoel hebben tijdens het gaan. 23,8% geeft aan zich soms zekerder te voelen en 14,3%
geeft aan geen zekerder gevoel te hebben met de knieorthese aan. 38,1% van de respondenten geeft aan te kunnen gaan en staan waar ze willen en 38,1% soms, tegen 19%
die aangeeft dat niet te kunnen met een knieorthese. 33,3% van de respondenten geeft aan te kunnen gaan en staan wanneer zij kunnen, 50% soms en 19% geeft aan dit niet te kunnen met de knieorthese aan.
Figuur 7 Staafdiagram ’’Mobiliteit’’ vervoer met knieorthese
Bij de categorie ’’Fietsen’’ geven de respondenten aan dat ze bij het op- en afstappen van de fiets het meeste profijt van de knieorthese hebben. Bij de categorie ’’Autorijden’’ is dat bij het in- en uitstappen van de auto. In figuur 7 is te zien dat bij 9,5% van de respondenten verbetering ervaren wordt tijdens het fietsen, 23,8% soms en dat 33,3% aangeeft geen verbetering te ervaren. Bij het autorijden zijn de ervaringen verdeeld aangezien 23,8%
aangeeft verbetering te ervaren tijdens het autorijden tegen 28,6% die geen verbetering ervaart en 28,6% soms.
Figuur 8 Staafdiagram ’’Mobiliteit’’ traplopen, staan, zitten en tillen met een knieorthese
In figuur 8 is te zien dat 38,1% aangeeft langer te kunnen staan. Beter zitten en opstaan en forse inspanningen verrichten scoren het laagst waarbij respectievelijk 47,6% en 52,4% van de respondenten aangeeft deze activiteiten niet uit te voeren met een knieorthese. Ook is te zien dat 33,3% van de respondenten beter matige inspanningen kan verrichten en 9,5% forse inspanningen. 52,4% van de respondenten geeft aan geen forse inspanningen te kunnen verrichten met knieorthese. Verder zijn alle antwoorden van de vragen die gesteld zijn in de categorie ’’Mobiliteit’’ uitgewerkt en terug te vinden onder bijlage X.
Therapietrouw ’’Algemeen’’ en ’’Cosmetiek & comfort’’
26,30% 26,30%
21,10% 26,30%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
Minder dan 4 uur 4 tot 8 uur 8 tot 12 uur Meer dan 12 uur
Aantal uren dragen per dag
Aantal respondenten in %
Figuur 9 staafdiagram ’’Aantal uren per dag dragen van de knieorthese’’
Bij het aantal uren per dag dragen van de knieorthese zijn de antwoorden grotendeels gelijkmatig verspreid. Zo geven 26,3% (n=5) van de respondenten in figuur 9 aan de knieorthese minder dan vier uur per dag te dragen. Evenals 26,3% (n=5) vier tot acht uur en 26,3% (n=5) geeft aan de knieorthese meer dan twaalf uur per dag te dragen.21,1% (n=4) van de respondenten geeft aan acht tot twaalf uur de knieorthese te dragen.
26,30%
15,80%
57,90%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
Niet storend Soms storend Heel storend
Zichtbaarheid onder de kleding
Mate van storend in %
Figuur 10 Staafdiagram ’’knieorthese zichtbaar onder kleding’’
Van de respondenten heeft 90,5% (n=19) aangegeven, dat de knieorthese onder de kleding zichtbaar is. In figuur 10 is te zien dat de grootste meerderheid (57,9%) aangeeft dat heel storend te vinden. 15,8% geeft aan het soms storend te vinden en 23,8% geeft aan het
helemaal niet storend te vinden dat de knieorthese zichtbaar is onder de kleding. Voor vijf respondenten is de zichtbaarheid onder de kleding dusdanig storend dat het reden kan zijn om de knieorthese niet of minder te dragen.
0,00%
46,70% 53,30%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Niet storend Soms storend Heel storend
Beperkte kledingkeuze
Mate van storend in %
Figuur 11 Staafdiagram ’’Beperkte kledingkeuze’’
Van de respondenten zijn er 71,4% (n=15) die aangegeven hebben het storend te vinden, beperkt te zijn in kledingkeuze. In figuur 11 is te zien dat van deze 15 respondenten 53,3%
hiervan aangeeft het heel storend te vinden en 46,7% soms. Er zijn geen (0%) respondenten die de beperkte kledingkeuze niet storend vinden.
8,30%
41,70% 50,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Niet storend Soms storend Heel storend
Transpiratie
Mate van storend in %
Figuur 12 Staafdiagram ’’Transpiratie met knieorthese’’
Van de respondenten hebben er 47,6% (n=10) aangegeven last te hebben van transpiratie.
Hiervan is in figuur 12 te zien dat 50% aangeeft dit heel storend te vinden. 41,7% geeft aan de transpiratie soms storend te vinden en 8,3% vindt het niet storend. Er zijn twee respondenten die aangeven de knieorthese niet of minder te dragen door transpiratie tijdens het dragen.
Figuur 13 Staafdiagram ’’Uiterlijk van de knieorthese’’
In figuur 13 is te zien dat de respondenten 38,1% (n=8) het uiterlijk van de knieorthese belangrijk vinden. 42,9% (n=9) vindt het heel belangrijk en 19% (n=4) vindt het uiterlijk van de knieorthese niet belangrijk. Dertien respondenten geven aan de knieorthese cosmetisch niet fraai te vinden, waarvan één respondent aangeeft dat het uiterlijk van de knieorthese reden kan zijn om de knieorthese wel of niet te dragen.
Figuur 14 Staafdiagram ’’Draagcomfort van de knieorthese’’
Uit figuur 14 komt naar voren dat 61,8% (n=13) van de respondenten het draagcomfort van de knieorthese als goed ervaart. Bij 14,3% (n=3) wordt aangegeven dat het draagcomfort heel goed wordt ervaren. 23,8% (n=5) ervaart het draagcomfort als slecht. Vier respondenten geven aan dat de knieorthese afzakt tijdens het gaan en dat dat ten koste gaat van het draagcomfort.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
Niet belangrijk Belangrijk Heel belangrijk
Uiterlijk knieorthese
mate van belang in %
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
Heel goed Goed Heel slecht
Draagcomfort van de knieorthese
mate van comfort in %
Figuur 15 Staafdiagram ’’Aan- en uittrekgemak van de knieorthese’’
Over het aan- en uittrekgemak van de knieortheses, is in figuur 15 te zien, dat 76,2% (n=16) van de respondenten algemeen tevreden is. 14,3% (n=3) vindt het aan- en uittrekken heel goed gaan en 9,5% (n=2) heel slecht.
Er zijn negen respondenten die het belangrijk vinden dat de knieorthese steun geeft. Dit is voor de respondenten reden om de knieorthese te blijven dragen. Van de respondenten (gebruikt voor dit onderzoek) zijn er twee die binnen een jaar, na behandeling met een knieorthese, een (halve) knieprothese hebben gekregen en daardoor de knieorthese niet meer dragen.
Met de vraag naar de algemene tevredenheid over het dragen van een corrigerende confectie knieorthese hebben de respondenten van ’’Van Dinter Orthopedie’’ en ’’Heckert&VanLierop Orthopedie’’ een gemiddeld cijfer van 6,5 gegeven over hun corrigerende knieorthese, met een standaarddeviatie van 1,94.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Heel goed Goed Heel slecht
Aan- en uittrekgemak
mate van aan- en uittrekgemak in %
Discussie & aanbevelingen
De discussie bestaat uit twee onderdelen. Dit bestaat uit de discussies van het literatuuronderzoek en die van het cliëntenonderzoek.
Problemen van cliënten met valgus- of varusinstabiliteit in de knie
Het onderzoek van De Groot et al. (2008) toont aan dat er een aanzienlijke functionele impact is bij mensen met artrose in vergelijking met de controlegroep, van hetzelfde geslacht en leeftijd.22 Mensen met artrose zijn meer beperkt in hun dagelijks leven. Boodschappen doen, het huis schoonmaken en mobiliteit worden de activiteiten die het meest beïnvloed zijn door de artrose. Een duidelijke schaalverdeling/score lijst is niet te maken.20 Mensen kunnen alleen hun persoonlijke situatie vergelijken met de situatie vóór hun ziekteverschijnselen.
Groepen mensen kunnen vergeleken worden per aandoening, maar een gelijkwaardige controlegroep is moeilijk te verzamelen, omdat de gezondheidstoestand van veel factoren afhangt.
In de literatuur is er geen eenduidigheid over de relatie tussen actief zijn en pijn. Actief zijn is belangrijk. Beweging helpt preventief en therapeutisch voor mensen met knieartrose.24 Zorgverleners zouden op maat gemaakte oefeningen moeten voorschrijven om de pijn te verlichten en beperkingen door de knieartrose te verminderen. In dit kader beschreef Steultjens (2003) het vermijdingsmodel.25 Dit is een verklaringsmodel voor het ontstaan en verergeren van functionele beperkingen bij mensen met een aandoening aan het bewegingsapparaat. Pijn bij activiteit leidt tot angst voor nog meer pijn bij meer activiteiten.
Die angst zorgt ervoor dat nieuwe activiteiten vermeden worden. Op de lange termijn neemt zo de fysieke conditie af. Dit leidt weer tot meer functionele beperkingen. Deze beperkingen zorgen weer voor meer pijn en werken het vermijden in de hand. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. In een behandeling dient deze cirkel verbroken te worden. Bennell et al. (2004) benoemen ook dat epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat lichamelijke inactiviteit en weinig fysische beweging de risico’s van publieke gezondheidsproblemen vergroot, zoals hart- en vaatziekten, diabetes en osteoporose.21 Dus het verbeteren van het activiteitenniveau wordt sterk aangeraden om gezondheid en welzijn te verbeteren. Mensen met gonartrose hebben een vergroot risico op inactiviteit. Behandeling is daarom belangrijk, niet alleen om de pijn en beperkingen te verminderen, maar vooral het activiteitenniveau te verhogen is belangrijk. Hierbij zou een ontlastende knieorthese mogelijk een positieve bijdrage kunnen leveren, om zo het aangedane compartiment te ontlasten en zo geen pijnsensatie meer te ervaren.
In het onderzoek van De Groot et al. (2008) wordt aangeven dat pijn niet leidt tot daadwerkelijk minder activiteiten.22 Dit is in tegenstelling tot het vermijdingsmodel uit het onderzoek van Steultjens (2003), die juist aangeeft dat er een verband is, namelijk dat de angst voor pijn leidt tot daadwerkelijk minder activiteiten.22-25 Vanuit de praktijk wordt opgemerkt dat de cliënt aangeeft dat pijn de dagelijkse activiteiten beperkt, zoals wandelen, fietsen, enz.. Maar er kan ook sprake zijn dat de mensen angst hebben om pijn te krijgen en daardoor de activiteiten niet meer verrichten of een combinatie van beide. Wat van invloed kan zijn op kwaliteit van leven. Kwaliteit van leven bestaat uit objectieve en subjectieve aspecten. Objectieve aspecten gaan over het feit of iemand als gevolg van zijn gezondheid bepaalde beperkingen heeft. Subjectieve aspecten zeggen iets over het oordeel van de persoon over (aspecten van) zijn gezondheid.11 Dit subjectieve oordeel wordt verwerkt door Beurskens et al. (2005), die aanhalen dat autonomie erg belangrijk is om toe te voegen aan een vragenlijst.10 Indien er wordt gevraagd wat de rol is in de maatschappij is hier moeilijk een beoordeling of score op te geven. Meer rollen en meer activiteiten hoeven niet altijd beter te zijn.10 Hierbij is belangrijk wat iemand zelf wil, of wat gepast en gebruikelijk is. De een vindt zelf kunnen koken belangrijk terwijl iemand anders het belangrijker vindt om te kunnen wandelen of bij iemand op bezoek te gaan. Omdat moeilijk vast te stellen is welke activiteit voor een bepaald individu voldoende is, hebben Beurkens et al.(2005) een nieuwe vragenlijst samengesteld.10 De Impact on Participation and Autonomy (IPA) test. Hierin is de autonomie meegenomen.Deze meet dus én het activiteitenniveau én participatie in relatie met wat de cliënt wil. Autonomie wordt volgens Beurskens et al. (2005) omschreven als: een cliënt die zichzelf mag zijn, zelf in staat is te bepalen wat goed voor hem is en zelf de verantwoordelijkheid neemt voor zijn keuzes.10 Ook is de persoon in staat zelf keuzes te kunnen maken die bepalend zijn voor zelfstandigheid, zelfontplooiing en zelfbeschikking. Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van leven is het dus belangrijk om naast het meten van de activiteiten en participatie te vragen wat de cliënt er zelf van vindt.10 Het is daarom aan te raden om autonomie in een vragenlijst op te nemen.
Uit het onderzoek van Fautrel et al. (2005) komt naar voren dat cliënten met gonartrose beperkt zijn op het gebied van mobiliteit, waarin onderscheid gemaakt wordt tussen binnenshuis (15,2%) en buitenshuis activiteiten (72,8%).23 De Groot et al. (2008) geeft ook aan dat de buitenshuis activiteiten het meest beïnvloed worden door cliënten met gonartrose.22 Dat kan ermee te maken hebben dat bij de buitenshuis activiteiten meer externe factoren een rol spelen, zoals oneffen terrein, weinig steunpunten, enz.. Ondanks dat het huidige onderzoek niet gericht is op gonartrose maar op een corrigerende knieorthese bij valgus- en varusinstabiliteit is wel op te merken dat deze mensen zich zekerder voelen tijdens het gaan, gaan en staan waar en wanneer ze willen. In dat opzicht geeft de orthese, een aanzienlijke positieve bijdrage in een belangrijke beperking van het dagelijks leven. Hierin is wel opvallend dat juist de orthese bij de hond uit laten minder scoort. Dit komt niet overeen met de ervaringen die mensen aangeven met lopen en staan. Het kan ermee te maken
hebben dat mensen die geen hond hebben deze vraag met nee beantwoord hebben, of dat mensen de hond zelf niet uitlaten.
Cliëntenonderzoek naar gebruik van een corrigerende knieorthese
Uit dit huidige onderzoek komt naar voren dat er geen cliënten onderzocht zijn die weten of aangegeven hebben een varusstandsafwijking te hebben, wel cliënten met een valgusstandsafwijking. Opvallend is dat in het onderzoek van Brouwer et al. (2007) er ook meer cliënten met een valgusstandsafwijking (36%) voorkomen dan met een varusstandsafwijking (26%).12 Dit wordt ook opgemerkt binnen de praktijk van Heckert&vanLierop Orthopedie. Dit is opmerkelijk omdat de meeste literatuur gaat over cliënten met een varusinstabiliteit. Dat kan komen omdat varusinstabiliteit bij operatieve behandeling meer kans van slagen kan hebben. Terwijl cliënten met een valgusinstabiliteit eerder aangewezen zijn tot het dragen van een knieorthese of andere behandelingen zoals fysiotherapie.
Opmerkelijk is dat van de respondenten 47% aan geeft geen standsafwijking te hebben.
Terwijl deze respondenten wel een standscorrigende knieorthese hebben gekregen. Het kan zijn dat er voor de respondenten geen zichtbare standsafwijking wordt waargenomen, maar dit wel blijkt uit de röntgenfoto’s of functieonderzoek. Of de cliënt te weinig kennis heeft om te weten wat een standsafwijking inhoudt.
Kwaliteit van leven bestaat uit objectieve aspecten, namelijk de beperking als gevolg van iemands gezondheid. Uit de resultaten blijkt dat de knieorthese vooral bij lang staan, en het gaan en staan waar en wanneer men wil, de grootste vooruitgang geeft. Ook kunnen de respondenten in verhouding met de knieorthese beter de trap op en af lopen. Bij het autorijden en fietsen is de positieve bijdrage van de orthese minder. Wel wordt de knieorthese gewaardeerd bij het in/uit- en op/afstappen. Dit kan betekenen dat de knieorthese de meeste bijdrage levert als het been gestrekt is en door het gehele lichaam wordt belast. Dit zou logisch zijn omdat de werking van de knieorthese in de eindstrekking plaats vindt. Bij zowel het fietsen als het autorijden, vindt er nagenoeg geen eindstrekking plaats maar blijft de knie voornamelijk in flexie staan, waardoor de knieorthese geen corrigerende werking heeft op de knie. Daarbij wordt het kniegewricht niet volledig belast, en de gevolgen van instabiliteit van een knie zullen groter zijn naarmate er weer gewicht op staat. Bij het trap op en af lopen wordt de knie wel gebogen maar blijft de flexiehoek beperkt, gezien de knieorthese ook nog in de laatste fase naar extensiestand gaat kan de orthese een corrigerende werking op de knie blijven uitvoeren.
Verder wordt in de categorie ’’Mobiliteit’’ aan gegeven dat maar liefst 52,4% van de geënquêteerden de knieorthese niet gebruikt bij forse inspanningen. Er is niet gevraagd of zonder knieorthese wel forse inspanningen verricht konden worden, hierdoor kunnen er geen
conclusies getrokken worden over de invloed van de knieorthese. Omdat de respondenten wel aangeven met de knieorthese aan langer te kunnen winkelen, werken en meer kunnen lopen, kunnen de cliënten volgens het onderzoek van Bennel et al. (2004) worden gedefinieerd als gemiddeld actieve mensen.21 En dus een gemiddeld activiteitenniveau hebben. Er wordt door de respondenten uit dit onderzoek aangegeven dat 47,6% last heeft van transpiratie. Dit heeft een negatieve uitwerking op het draagcomfort. In de praktijk wordt vooral rond de zomer veel geklaagd door cliënten over huidirritatie door transpiratie op de plaats waar de knieorthese gedragen wordt. In het ontwerp zou hier naar gekeken kunnen worden naar de materiaalkeuze van de voering of minder materiaal te gebruiken.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat met het dragen van een corrigerende knieorthese, er meer wordt gedaan op het gebied van participatie. Zo bezoeken de cliënten makkelijker familie of vrienden, gaan langer winkelen, langer werken en voeren meer hobby’s uit. Dit zijn ook de onderdelen die in de onderzoeken van De Groot et al. (2008) en Fautrel et al. (2005) naar voren kwamen als beperkingen bij cliënten met gonartrose.22-23 Verder is opvallend dat bij de respondenten die een tuin of hond hebben het grootste percentage met de knieorthese aan, niet langer kunnen tuinieren of de hond uitlaten. Met de knieorthese aan, geeft het grootste percentage respondenten aan niet méér te kunnen deelnemen aan sport. Dit kan te maken hebben met levensstijl, interesses of woonsituaties van de doelgroep.
Uit dit onderzoek komt naar voren dat 73,7% van de respondenten de knieorthese vier uur of langer draagt per dag. Dit geeft aan dat een corrigerende knieorthese therapietrouw gedragen wordt. De respondenten die aangaven de knieorthese minder dan vier uur te dragen geven te kennen dat de knieorthese alleen voor specifieke activiteiten als boodschappen doen, winkelen of sporten wordt gebruikt. De subjectieve aspecten van kwaliteit van leven worden door de knieorthese deels verbeterd. Met de vragen uit de enquête hoe belangrijk de geënquêteerde cosmetiek en comfort vinden worden deze voor meer dan de helft als zeer belangrijk aangeduid. Desondanks dat de vragen uit de categorie
‘’Cosmetiek en comfort’’ geen direct antwoord geven over het therapietrouw zijn, geeft het wel een goed beeld welke factoren er mee spelen tot het blijven dragen of niet, van een knieorthese. Zo waren bij enkele geënquêteerde de criteria’s zoals uiterlijk (n=1), last van transpiratie (n=2) en zichtbaar onder kleding (n=5) zelfs aanleiding tot het mogelijk niet meer dragen van de knieorthese.
Aanbevelingen
De vragenlijst gebruikt voor dit onderzoek is uit verschillende vragenlijsten samengesteld.
Ook zijn er vragen aangepast of zelf bedacht. Om na te gaan of deze vragenlijst in de toekomst vaker kan worden ingezet zou er een onderzoek gestart kunnen worden om de
vragenlijst te laten valideren. Hierdoor zou de vragenlijst vaker ingezet kunnen worden voor soort gelijke onderzoeken.
In dit onderzoek zijn er twee corrigerende knieortheses toegepast onder 21 geënquêteerden.
Op de markt is een breder aanbod van verschillende corrigerende knieortheses. Er zou in een vervolgonderzoek, met verschillende corrigerende knieortheses en meerdere geënquêteerde onderzoek gedaan kunnen worden. Om zo een vollediger beeld te krijgen naar de ervaringen van de cliënten, om te kijken of een bepaald type knieorthese bij bepaalde beter ingezet kan worden.
Fautrel et al. (2005) geeft in zijn onderzoek aan dat 65,1% van de mensen met gonartrose beperkingen hebben met boodschappen doen.23 In de huidige enquête is aangegeven dat 61,9% van de mensen met valgus- of varusinstabiliteit met een knieorthese deze orthese (soms) te gebruiken met boodschappen doen. Een interessante vervolgvraag zou kunnen zijn of alle mensen met gonartrose die beperkt zijn met het boodschappen doen, baat kunnen hebben met een knieorthese.
Er is in dit huidige onderzoek gekeken naar verbeteringen op het gebied van therapietrouw, participatie en activiteitenniveau van cliënten. Er zouden met deze resultaten nog meer verbanden gelegd kunnen worden. Bijvoorbeeld tussen verbeteringen in activiteiten met de orthese en BMI of leeftijd. Uit het literatuuronderzoek van De Groot et al. (2008) bleek namelijk dat leeftijd en BMI een negatief effect hadden op het activiteitenniveau.22
Conclusie
Dit huidige onderzoek is uitgevoerd om een antwoord te krijgen op de vraag: Wat kan het dragen van een knieorthese bijdragen aan de kwaliteit van leven bij cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit?
Kwaliteit van leven bestaat uit objectieve aspecten, namelijk de beperking als gevolg van iemands gezondheid. Uit literatuur blijkt dat activiteiten en participatie aanzienlijk zijn beperkt bij het merendeel van de mensen met gonartrose. Met name mobiliteit, huishouden en boodschappen doen. Dit huidige onderzoek toont aan dat de knieorthese bij het merendeel van de respondenten een positieve bijdrage levert. Op verschillende vlakken worden het activiteitenniveau en participatie door het dragen van een confectie corrigerende knieorthese verbeterd bij cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit in de knie. De activiteiten die met name zijn verbeterd door het dragen van een corrigerende knieorthese zijn staan en lopen.
Op het gebied van participatie heeft de knieorthese, op het uitvoeren van hobby’s, langer winkelen, huishuiden en werken een positieve bijdrage.
De subjectieve aspecten van kwaliteit van leven worden door de knieorthese deels verbeterd.
Mensen geven aan te kunnen gaan en staan waar en wanneer ze willen. Anderzijds wordt de cosmetiek en het zichtbaar dragen van de knieorthese onder de kleding als negatief ervaren.
Gezien de cliënten aangeven meer matige inspanningen in verhouding tot forse inspanningen te verrichten met de knieorthese kan gezegd worden dat cliënten met een valgus- of varusinstabiliteit een gemiddeld activiteitenniveau hebben. Met een gemiddeld cijfer van 6,5 over tevredenheid, wordt de corrigerende knieorthese door iets meer dan de helft van de respondenten gewaardeerd. De knieorthese wordt gemiddeld meer dan vier uur op een dag gedragen.
