* 0 96 . 1 37 .

(1)

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave... 1

Hoofdstuk 1. Inleiding op het onderzoek ... 3

1.1 Aanleiding tot het onderzoek ... 3

1.2 Afstudeerorganisatie: het Academisch Ziekenhuis Groningen ... 3

1.2.1 De afdeling Obstetrie en Gynaecologie ... 3

1.3 Opbouw van dit verslag ... 4

Hoofdstuk 2. Probleembeschrijving... 6

2.1 Inleiding... 6

2.2 Opzet van het vooronderzoek ... 6

2.3 Probleembeschrijving ... 6

2.3.1 Patiënten ... 7

2.3.2 De zorgstructuur ... 8

2.3.3 Het ziekenhuis ... 9

2.3.4 Wet- en regelgeving... 11

2.3.5 Opleidingsstructuur ... 11

2.3.6 Professionals ... 12

2.3.7 Zorgverzekeraars en het financieringssysteem... 13

2.4 Conclusie ... 14

Hoofdstuk 3. Probleemstelling ... 17

3.1 Inleiding... 17

3.2 Probleemstelling... 17

3.3 Algemene randvoorwaarden ... 18

3.4 Type onderzoek... 18

3.5 Onderzoeksmethode ... 18

3.6 Begrippen... 20

Hoofdstuk 4. Huidige functies en knelpunten ... 24

4.1 Inleiding... 24

4.2 Theoretische ondersteuning ... 24

4.3 Procesbeschrijving situatie AZG... 24

4.4 Vormgeving functies voortplantingsgeneeskunde in het AZG ... 26

4.4.1 De gynaecoloog... 27

4.4.2 Arts Geneeskundige In Opleiding tot Gynaecoloog (AGIO) en de IVF-arts ... 27

4.4.3 De verpleegkundige... 28

4.4.4 Embryoloog / laboranten... 29

4.4.5 Overzicht situatie AZG... 29

4.5 Knelpunten op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde in het AZG ... 31

Hoofdstuk 5. Ziekenhuisarts en Nurse practitioner Voortplantingsgeneeskunde ... 34

5.1 Inleiding... 34

5.2 Theoretisch kader ... 34

5.3 Verdeling van de taken tussen de ziekenhuisarts en nurse practitioner voortplantingsgeneeskunde... 34

5.3.1 De ziekenhuisarts voortplantingsgeneeskunde: terminologie ... 35

5.3.2 Taakomschrijving ziekenhuisarts voortplantingsgeneeskunde ... 35

5.4 De nurse practitioner voortplantingsgeneeskunde... 36

5.5 Technische vereisten aan de functies... 37

(2)

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 6. Analyse huidige situatie voortplantingsgeneeskunde binnen het AZG... 40

6.1 Inleiding... 40

6.2 Theoretisch kader ... 40

6.3 Contingentieanalyse ... 44

6.3.1 Omvang... 44

6.3.2 Technologie: taakafhankelijkheden ... 45

6.3.3 Technologie: taakanalyseerbaarheid en variabiliteit... 45

6.3.4 Coördinatie... 46

6.3.5 Samenvatting contingentieanalyse ... 46

6.4 Aansluiting AZG met ontworpen functies: risicoanalyse ... 47

6.5 Conclusie: wenselijkheid en haalbaarheid ontworpen functies voor het AZG ... 48

Hoofdstuk 7. Marktverkenning... 51

7.1 Inleiding... 51

7.2 Uitgangspunten van de marktverkenning ... 51

7.3 Theoretisch en methodologisch kader marktverkenning ... 51

7.4 Verwachtingen ... 52

7.5 Kwantitatieve resultaten ... 53

7.6 Risicoanalyse ziekenhuizen Noord Nederland... 58

7.6.1 Functionele onzekerheid ... 58

7.6.2. Technische onzekerheid... 59

7.6.3 Conflictpotentieel ... 60

7.6.4 Weerstandspotentieel ... 62

7.6.5 Materiele randvoorwaarden ... 63

7.6.6. Samenvatting risicoanalyse... 63

Hoofdstuk 8. Aanbevelingen en reflectie ... 68

8.1 Inleiding... 68

8.2 Situatie AZG ... 68

8.3 Aanbevelingen ... 69

8.3.1 Vormgeving functies ... 69

8.3.2 Ontwikkeling en vormgeving opleidingen... 69

8.3.3 Definitie ziekenhuisarts ... 70

8.3.4 Afstemming met de huidige fertiliteitsarts... 71

8.4 Reflectie... 71

8.4.1 Deugdelijkheid en relevantie onderzoek... 71

8.4.2 Invloed managementvraag op vormgeving onderzoek ... 72

Nawoord ... 75

Literatuurlijst ... 76

Bijlagen ... 79

(3)

Hoofdstuk 1. Inleiding op het onderzoek

Hoofdstuk 1. Inleiding op het onderzoek

1.1 Aanleiding tot het onderzoek

De Nederlandse gezondheidszorg is continue in beweging. Technologische ontwikkelingen volgen elkaar snel op en er zijn discussies ontstaan over de rol van de patiënt in het gezondheidszorgtraject.

Daarnaast oefenen veranderingen in financiering en wetgeving invloed uit op de gezondheidszorg. ¹ Ook binnen het specialisme obstetrie & gynaecologie (O&G) vinden veranderingen plaats. De voortplantingsge-neeskunde heeft binnen dit specialisme de afgelopen jaren een omvangrijke plaats ingenomen. Door de toename van fertiliteitswerkzaamheden naast overige gynaecologische en obstetrische taken zijn in zowel academische en perifere ziekenhuizen fertiliteitsartsen aangesteld.

Deze fertiliteitsartsen hebben een aantal van de fertiliteitswerkzaamheden overgenomen.

Fertiliteitsartsen zijn basisartsen die zich door hun dagelijkse werkzaamheden hebben gespecialiseerd op het gebied van fertiliteitsproblemen. Met de toename van ervaring en kennis is bij fertiliteitsartsen de behoefte ontstaan aan betrokkenheid bij het beleid en het mogen dragen van eigen verantwoordelijkheid. Aan deze behoefte kan tegemoet gekomen worden door het aanbieden van gestructureerde opleiding en training. ² De vraag van fertiliteitsartsen naar een eigen opleiding en de door de wet BIG geschapen mogelijkheid nieuwe typen functies te ontwikkelen is een aanleiding voor dit onderzoek dat in opdracht van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) uitgevoerd is. Een andere aanleiding is dat sprake is van een capaciteitsprobleem. De verwachting is dat de komende jaren een tekort zal zijn aan gynaecologen doordat een groeiend aantal gynaecologen in deeltijd wil werken. Gecombineerd met een stijgende hoeveelheid werkzaamheden, zal dit leiden tot capaciteitsproblemen. ³

1.2 Afstudeerorganisatie: het Academisch Ziekenhuis Groningen

Het AZG is ontstaan in 1797 en heette destijds Nosocomium Academicum. In de loop van de 19^e eeuw breidde dit Nosocomium zich langzaam uit. Overvolle zalen en infectieproblemen maakten de bouw van een nieuw ziekenhuis noodzakelijk. In 1903 ontstond zo het Algemeen Provinciaal Stads- en Academisch ziekenhuis. Aan de rand van de stad werd een voor die tijd ultramodern ziekenhuis van 350 bedden gebouwd. Op datzelfde terrein, dat inmiddels in het centrum van de stad ligt, bevindt zich het tegenwoordige Academisch Ziekenhuis Groningen. Sinds 1980 is begonnen aan de bouw van een compleet nieuw academisch ziekenhuis, terwijl het bestaande ziekenhuis gewoon bleef functioneren.

Inmiddels is het ziekenhuis zo goed als af, en kan het AZG omschreven worden als een modern, ruim opgezet ziekenhuis in de binnenstad van Groningen. Er zijn zo’n 1100 bedden beschikbaar (exclusief de beddencapaciteit in Beatrixoord⁴), en binnen het AZG zijn ongeveer 6000 mensen werkzaam (wederom exclusief Beatrixoord). Binnen het ziekenhuis zijn diverse specialismen te onderscheiden.

Dit onderzoek heeft betrekking op de voortplantingsgeneeskunde, wat valt onder het specialisme Obstetrie en Gynaecologie.

1.2.1 De afdeling Obstetrie en Gynaecologie

De afdeling obstetrie en gynaecologie kent binnen het AZG twee onderafdelingen. De onderafdeling obstetrie houdt zich vooral bezig met de antenatale diagnostiek (voor de geboorte) en de niet normaal verlopende zwangerschap en bevalling. Binnen de onderafdeling gynaecologie worden meer deel- gebieden onderscheiden zoals de algemene gynaecologie (ziekten en afwijkingen van de vrouwelijke geslachtsorganen, hormoonhuishouding en de behandeling van ongewenst urineverlies), de voortplantingsgeneeskunde (zoals geboorteregeling en onvruchtbaarheid) en de oncologische gynaecologie (behandeling van kanker van de vrouwelijke geslachtsorganen).

(4)

Er zijn drie verpleegafdelingen: zwangeren, kraamvrouwen en gynaecologie. Daarnaast heeft de afdeling een polikliniek en een dagbehandelingcentrum waar kleine gynaecologische ingrepen, antenatale diagnostiek en In Vitro Fertilisatie (IVF) gerelateerde ingrepen plaatsvinden.

Het Dagelijks Bestuur van de afdeling bestaat uit het afdelingshoofd, de CHV (Coördinerend Hoofd Verpleegkundige) / beheerder, de coördinerend chef de clinique en de hoofden van de onderafdelingen. De CHV / beheerder is tevens subbeheerder van de disciplinegroep obstetrie en gynaecologie.⁵

1.3 Opbouw van dit verslag

Voor het verkrijgen van inzicht in het probleemgebied is allereerst een vooronderzoek uitgevoerd.

Hieruit is aan de hand van een systeemmodel een probleembeschrijving tot stand gekomen. Deze wordt in hoofdstuk twee beschreven. In hoofdstuk drie wordt de opzet van het onderzoek beschreven.

Hierin wordt onder andere toegelicht welke doelen vraagstelling tijdens het onderzoek gehanteerd zijn. De vraagstelling is vervolgens opgedeeld in vijf deelvragen. De eerste deelvraag wordt in hoofdstuk vier beantwoord. Dit betekent dat het proces en de functiestructuur van de voortplantingsgeneeskunde beschreven worden, waarbij het AZG als uitgangspunt genomen is. Tevens worden hierbij knelpunten uitgelicht. Op basis van de informatie verkregen uit hoofdstuk vier wordt in hoofdstuk vijf de tweede deelvraag beantwoord. In dit hoofdstuk worden twee ontworpen niet- specialistische functies beschreven. Deelvraag drie wordt in hoofdstuk zes behandeld. Hierbij worden aspecten uit het zorgproces geanalyseerd en beoordeeld die een rol spelen bij de implementatie van de ontworpen functies. Op deze manier wordt bepaald in hoeverre de ontwerpen toepasbaar zijn in de huidige situatie rondom de voortplantingsgeneeskunde. Hierbij is het AZG als uitgangspunt genomen.

In hoofdstuk zeven wordt deelvraag vier behandeld. Aan de hand van een marktverkenning wordt gekeken in hoeverre behoefte is aan de ontworpen functies in de Noord Nederlandse regio. Tevens wordt gekeken naar de manier waarop men zelf invulling zou geven aan nieuwe functies binnen de voortplantingsgeneeskunde. De laatste deelvraag wordt in hoofdstuk acht beantwoord. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gegeven met betrekking tot de wenselijkheid en haalbaarheid van de ontworpen functies en wordt een reflectie op het onderzoek gegeven. Schematisch vormgegeven ziet deze indeling er als volgt uit:

Schema 1: opbouw verslag Noten hoofdstuk een

Probleemanalyse (H.2)

Opzet van het onderzoek (H.3)

Beschrijven proces voortplantingsgeneeskunde & knelpunten (H.4)

Beschrijving ontworpen niet-specialistische functies (H.5)

Analyse zorgproces & fit ontwerpen (H.6)

Aanbevelingen en reflectie (H.8)

Resultaten marktverkenning ontworpen functies(H.

7)

(5)

1 Knol, H., Samenleving en gezondheidszorg. Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht: 1996

2 Yspeert-Gerards, M.H., De Nederlandse Fertiliteitsarts: de scholing in kennis en kunde en de betekenis voor de algemene gynaecologische praktijk. Bron: http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

3 Merkus, H. in: Medisch Contact, 13 juli 2001: Een breed specialisme, gynaecologen willen trendsetters blijven

4Op 1 januari 2001 zijn het Revalidatiecentrum Beatrixoord te Haren en het AZG officieel gefuseerd. Samen met de medewerkers van de afdeling Revalidatie van het AZG maken de medewerkers van Beatrixoord per 1 januari 2001 onderdeel uit van de nieuwe AZG-afdeling Academisch Revalidatiecentrum Beatrixoord.

De nieuwe afdeling heeft vooralsnog zo’n 700 werknemers. Een aantal van hen - vooral medewerkers van de ondersteunende diensten van Beatrixoord - zal in 2001 via drie deelreorganisaties overgaan naar andere onderdelen van het AZG.

Met de fusie is het eerste academisch revalidatiecentrum in Nederland tot stand gekomen. Diagnostiek en (poli)klinische behandeling vinden nu binnen één organisatie plaatsvinden. (Bron: intranet AZG)

5 Bron: intranet AZG

(6)

Hoofdstuk 2. Probleembeschrijving

Hoofdstuk 2. Probleembeschrijving

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vormgeving en de resultaten van het vooronderzoek. Het vooronderzoek heeft ongeveer de eerste drie maanden van het totale onderzoek in beslag genomen.

Het doel was het verkrijgen van kennis van het probleemgebied. Op basis van de verkregen informatie is een probleemstelling geformuleerd welke in hoofdstuk drie wordt beschreven. In dit hoofdstuk zal de probleembeschrijving worden besproken.

2.2 Opzet van het vooronderzoek

In kader één staat de opzet van het vooronderzoek. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen het beschrijven en analyseren van informatie, het uitvoeren van een diagnose, het overgaan tot actie en evaluatie en tot slot het verkrijgen van het resultaat. ¹ De informatie benodigd voor het uitvoeren van deze stappen is op de volgende manier verkregen:

Mondelinge informatie verkregen door het houden van gesprekken en meelopen met betrokkenen binnen het AZG: IVF-artsen, AGIO’s, verpleegkundigen, secretaressen, nurse practitioner, gynaecoloog, stafmedewerkers en laboranten. Daarnaast heb ik een dag mee mogen lopen op de fertiliteitsafdeling in de Isala kliniek te Zwolle.

Schriftelijk informatie verkregen door het bestuderen van literatuur op het gebied van onderzoeksmethoden, fertiliteitsonderzoeken / behandelingen en interne documentatie van het AZG.

Kader 1: opzet vooronderzoek (gebaseerd op Ramondt, 1996)

Vooronderzoek: Hoe ziet het probleemveld eruit en waar zal het onderzoek zich op gaan richten?

Beschrijven / analyse - dataverzameling - ordenen informatie

- eventueel selectie thema’s voor verder onderzoek Diagnose: probleembeschrijving

- verdieping probleemveld Actie

- Rapportering waarin naar voren komt waar het onderzoek zich mee bezig zal houden, hoe het onderzoek plaats zal vinden en wat het eindproduct zal zijn. (m.a.w. de onderzoeksopzet) Dit zal in overeenstemming moeten zijn met de verwachtingen m.b.t. het eindproduct van het onderzoek zoals de opdrachtgever die heeft.

- Plan van aanpak Evaluatie

-Bespreken plan van aanpak met opdrachtgever

2.3 Probleembeschrijving

Als diagnostische fase van het onderzoek zal een beschrijving gegeven worden van de ontwikkelingen en problemen die betrekking hebben op de voortplantingsgeneeskunde. Allereerst zal stilgestaan worden bij de probleemhebber. ² Dit onderzoek wordt uitgevoerd naar aanleiding van een opdracht.

De opdrachtgever wordt hierom beschouwd als probleemhebber. In deze probleembeschrijving wordt echter gekeken of daadwerkelijk sprake is van capaciteits,- en continuïteitsproblemen, zoals de

(7)

opdrachtgever heeft aangegeven en of er andere relevantie probleemhebbers zijn. Bij de probleembeschrijving is gebruik gemaakt van een systeemmodel waarbij de verschillende aspecten rondom functiedifferentiatie in de gezondheidszorg aan bod komen. Deze aspecten zijn: zorgstructuur, wet, -en regelgeving, opleidingsstructuur, financieringssysteem, patiënten professionals, zorgverzekeraars en het ziekenhuis. Het model ³ is te vinden in bijlage één.

2.3.1 Patiënten

Patiënten die worden behandeld binnen de voortplantingsgeneeskunde kunnen worden beschreven aan de hand van volume, variatie, en analyseerbaarheid. ³

Volume. Ongeveer 25% van de Nederlandse paren bezoekt op enig moment tijdens de reproductieve fase van hun bestaan een huisarts met de klacht geen kinderen (meer) te kunnen krijgen. Ongeveer 15% wordt doorverwezen naar een specialist. Van degenen die een specialist bezoeken blijkt tweederde (dwz 10% van het totaal) te voldoen aan de definitie voor subfertiliteit. Uiteindelijk blijven in Nederland minder dan 5% van de paren die zwangerschap nastreven kinderloos. ⁴

Maatschappelijke ontwikkelingen, zoals het streven naar economische zelfstandigheid van vrouwen, hebben ertoe bijgedragen dat de leeftijd waarop vrouwen in Nederland hun eerste kind krijgen het hoogst ter wereld is: in 2000 29,9 jaar, en de stijgende lijn toont nog geen neiging tot afbuigen. Met het ouder worden neemt de kans op ‘spontane’ zwangerschap af: van 20 procent per cyclus onder de 30 jaar naar 5 procent op 38 jaar. Het duurt steeds langer voor een zwangerschap ontstaat. Dit verklaart deels de stijgende vraag naar fertiliteitsbehandelingen die de laatste jaren is waargenomen.

De langere tijd om kinderen te krijgen is er immers vaak niet meer, zodat ook vrouwen met ‘normale’

vruchtbaarheid al na relatief korte tijd om hulp vragen. ⁵ Anderzijds dragen technologische ontwikkelingen bij aan het “creëren” van nieuwe patiëntengroepen. Patiënten die eerder geen baat hadden bij een behandeling kunnen door nieuwe technieken toch in aanmerking komen voor een behandeling.

In tabel één is de ontwikkeling van het aantal fertiliteitspatiënten in het AZG weergegeven. Er is een daling van het aantal In Vitro Fertilisatie (IVF) - aanmeldingen waar te nemen met de komst van ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie; één zaadcel wordt ingebracht in de eicel). Dit betekent dat een groot aantal van de ICSI behandelingen IVF behandelingen vervangen. Daarnaast is een totale daling zichtbaar van het aantal IVF / ICSI behandelingen door de toename van het aantal IUI behandelingen (Intra Uteriene Inseminatie). Het totaal aantal behandelingen neemt echter toe.

Tabel 1: Kengetallen Voortplantingsgeneeskunde Academisch Ziekenhuis Groningen⁶

1998 % 1999 % 2000 % 2001 %

Aanmeldingen IVF 264 77% 289 73% 217 64% 163 63%

Aanmeldingen ICSI 81 23% 106 27% 124 36% 95 37%

Totaal 345 100% 395 100% 341^* 100% 258 100%

Aantal gestarte IVF

behandelingen 600 68% 610 54% 550 46% 500 37%

Aantal gestarte ICSI

behandelingen 120 14% 150 13% 160 13% 280 20%

Uitgevoerde IUI behandelingen 160 18% 370 33% 490 41% 590 43%

Totaal 880 100% 1130 100% 1200^* 100% 1370 100%

* In 2000 werd de IVF- afdelingen vanwege een verbouwing enkele maanden gesloten, waardoor geen behandelingen plaats konden vinden.

(8)

Variatie en analyseerbaarheid patiëntengroep. Er zijn uiteenlopende oorzaken aan te wijzen voor het ontstaan van fertiliteitsproblemen. Het volgende rijtje geeft bij benadering de verschillende onderverdelingen aan en in welke verhoudingen deze tot elkaar staan. ⁷

- Cyclusstoornis 21%

- Tubapathologie 14%

- Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen 5%

- Ernstige mannelijke subfertiliteit / infertiliteit 5%

- Matige mannelijke subfertiliteit 35%

- Onbegrepen vruchtbaarheidsstoornis 20%

Met betrekking tot de analyseerbaarheid van de taken wordt gekeken naar de mate waarin de processen in deelprocessen en deelstappen uiteen gelegd kunnen worden. ⁸ In het geval van de voortplantingsgeneeskunde kunnen een tweetal processen onderscheiden worden. Allereerst is het proces waarbij de diagnosestelling centraal staat te onderscheiden. In de diagnosefase kunnen de volgende deelprocessen onderscheiden worden: intake, onderzoeken uitvoeren, diagnose stellen, behandeladvies geven en eenvoudige behandelingen uitvoeren. Binnen de uit te voeren onderzoeken kunnen een aantal deelstappen onderscheiden worden die terug te vinden zijn in de richtlijn oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).

Vervolgens is het traject waarin relatief zwaardere behandelingen (IVF en ICSI) uitgevoerd worden als een apart proces te onderscheiden. Beide processen zijn op te splitsen in afzonderlijke deelprocessen en deelstappen. Binnen de voortplantingsgeneeskunde is sprake van min of meer gestandaardiseerde handelingen die analyseerbaar zijn. Hiervoor is specialistische kennis ondersteund door protocollen nodig, waarbij ruimte gelaten kan worden om vanuit eigen inzicht en kunnen beslissingen te maken.

Uit bovenstaande blijkt dat het aantal fertiliteitspatiënten de afgelopen jaren is gestegen. De verwachting is dat het aantal patiënten zal blijven stijgen. De variatie van de zorgvraag binnen de voortplantings-geneeskunde is beperkt. Er is sprake van min of meer gestandaardiseerde handelingen binnen de voortplantingsgeneeskunde die analyseerbaar zijn.

2.3.2 De zorgstructuur

Binnen de gynaecologie en de obstetrie zijn in de loop der tijd drie specialismen ontstaan: 1) de obstetrie 2) de fertiliteit en endocrinologie en 3) algemene gynaecologie en oncologie.⁹

Binnen de gezondheidszorg en ook binnen de obstetrie en gynaecologie, is met de jaren een tekort aan medisch personeel ontstaan. Dit tekort is het gevolg van een aantal belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen: de toename van parttime werkende artsen, de beperking op het aantal toegestane uren dat gewerkt mag worden door de invoering van het Werktijdenbesluit en veranderende opvattingen over tijdsbesteding aan werk en vrije tijd. ¹⁰ Daarnaast is het aantal werkzaamheden op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde toegenomen, naast een stijging in gynaecologische en obstetrische taken. Gevolg is dat een groeiend aantal fertiliteitsartsen is aangesteld die werkzaamheden op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde hebben overgenomen van de gynaecoloog. Fertiliteitsartsen zijn basisartsen die zich door hun dagelijkse werkzaamheden hebben gespecialiseerd op het gebied van fertiliteitsproblemen. Zij werken onder de eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog. ¹¹ IVF mag alleen toegepast worden in instellingen die beschikken over een vergunning ex artikel 5 Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) voor het verrichten van alle fasen van de behandeling met IVF. Een IVF centrum dient vervolgens te beschikken over tenminste twee gynaecologen met goede kennis van de voortplantingsendocrinologie die verantwoordelijk zijn voor het IVF- programma en, indien van toepassing, leiding geven aan de in het centrum werkzame algemene artsen. Aan de gynaecologen en artsen worden eisen gesteld aan het minimum aantal echo’s, follikelpuncties en IVF- stimulaties dat zij per jaar uitvoeren. ⁴ Een fertiliteitarts zal in het kader van deze wet in principe altijd werkzaam zijn onder de verantwoordelijk gestelde gynaecoloog. Deze structuur brengt een beperking mee voor de fertiliteitartsen, aangezien zij hierdoor minder invloed hebben op het beleid en tevens het

(9)

gevoel kunnen krijgen dat zij niet als zelfstandige arts kunnen functioneren. Afhankelijk van de mate waarin een gynaecologische maatschap zich bezighoudt met fertiliteitswerkzaamheden zal een fertiliteitsarts een bepaalde hoeveelheid taken verrichten. De hoeveelheid taken die gedelegeerd worden aan een fertiliteitsarts kan verschillen per maatschap. Met de toename in ervaring en kennis is bij de huidige generatie fertiliteitsartsen een toenemende behoefte ontstaan aan betrokkenheid bij het beleid en het mogen dragen van eigen verantwoordelijkheid. ¹¹

Ondertussen is binnen de gezondheidszorg een tendens waar te nemen waarbij taakverschuiving van arts naar verpleegkundige plaats vindt. Deze verschuiving is vooral in de belangstelling komen te staan na de uitspraken van Minister Borst van Volksgezondheid in 1997, waarbij zij opperde dat verpleegkundigen in sommige gevallen kleine medische ingrepen zouden moeten kunnen verrichten.

Verschuiving van taken van artsen naar verpleegkundigen wordt door voorstanders verantwoord gevonden, mits wordt voldaan aan de eisen die de wet BIG stelt. ¹² Sommigen beschouwen een ontwikkeling waarbij meer gedelegeerd wordt waardoor meer functiedifferentiatie ontstaat alleen verantwoord indien de vereiste scholing wordt gevolgd. ¹³ Met betrekking tot de voortplantingsgeneeskunde brengt dit met zich mee dat het delegeren van taken, onder andere van gynaecoloog naar fertiliteitsarts, vaker in de belangstelling komt te staan en ruimte voor discussie komt.

Samenvattend wordt duidelijk dat de voortplantingsgeneeskunde onderdeel uitmaakt van de obstetrie en gynaecologie. Door een tekort aan specialisten en een stijging van het aantal fertiliteitspatiënten is een groeiend aantal fertiliteitsartsen aangesteld. Een fertiliteitsarts is werkzaam onder de bevoegdheid en supervisie van een gynaecoloog. Naast de opkomst van fertiliteitsartsen is een taakverschuiving waar te nemen van arts naar verpleegkundige. Deze ontwikkelingen hebben voor een groeiende discussie gezorgd rondom de fertiliteitsarts en de vormgeving van de functiestructuur binnen de voortplantingsgeneeskunde. De fertiliteitsartsen kunnen hierdoor tevens als probleemhebber beschouwd worden.

2.3.3 Het ziekenhuis

Het ziekenhuis is de plek waar het specialisme obstetrie en gynaecologie, en daarmee de voortplantingsgeneeskunde, zich bevindt. Procesinrichting, capaciteit van de aanwezige infrastructuur en de functiestructuur zijn aspecten van het ziekenhuis die invloed uitoefenen op de vormgeving en de kwaliteit van het zorgproces.

Procesinrichting. Binnen de voortplantingsgeneeskunde kan het primaire proces omschreven worden als het vinden van de oorzaak van onvruchtbaarheid en het uitvoeren van een efficiënte en effectieve behandeling. Om tot een diagnose te komen worden een aantal gestandaardiseerde onderzoeken uitgevoerd; het OFO. Wanneer een diagnose gesteld is, kan de meest effectieve behandeling uitgevoerd worden. Vaak zijn meer behandelingen mogelijk waarbij de één meer succeskansen biedt dan de ander. Veel handelingen die in het kader van de diagnosestelling en de behandeling worden uitgevoerd, kunnen aan deskundig medisch of zelfs niet-medisch personeel worden gedelegeerd. ¹⁴

In het AZG is een fysieke scheiding tussen de diagnose en behandelfase te onderscheiden. Er is sprake van een cluster fertiliteit en een cluster IVF. Beide vallen onder de obstetrie en gynaecologie en hebben een eigen secretariaat, welke zich echter wel in dezelfde ruimte bevinden. Bij de fertiliteit melden zich patiënten aan die zijn verwezen door de huisarts of door een gynaecoloog. Slechts in enkele gevallen melden zij zichzelf aan. De patiënten doorlopen vervolgens het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Aan het einde van de onderzoeken worden resultaten besproken en wordt een behandeling voorgesteld. Indien dit een IVF, ICSI of KID behandeling betreft, worden zij doorverwezen naar het cluster IVF. Het cluster fertiliteit worden slechts de “eenvoudige”

behandelingen uitgevoerd, zoals hormoonbehandelingen en Intra-uteriene Inseminaties (IUI’s). Naast verwijzing door het cluster fertiliteit of vanuit een ander ziekenhuis, kunnen patiënten door hun

(10)

huisarts verwezen worden naar het IVF cluster. In veel andere ziekenhuizen in Nederland is een dergelijke scheiding tussen diagnose en behandeling niet aangebracht, maar zal het proces globaal gezien wel vergelijkbare stappen doorlopen. Gedetailleerde dataflowdiagrammen van beide clusters zijn te vinden in bijlage twee.

Capaciteit infrastructuur. Met betrekking tot de voortplantingsgeneeskunde zijn binnen het AZG een drietal problemen te onderscheiden op dit gebied. a) Van de polikliniek wordt gebruik gemaakt door verschillende specialisaties die onder de Obstetrie en Gynaecologie vallen: de oncologie, algemene gynaecologie, obstetrie, bijzondere obstetrie, antenatale diagnostiek, seksuologie, fertiliteit, en IVF.

Daarnaast wordt van twee kamers gebruik gemaakt door de klinische genetica. Door het grote aantal specialismen dat hier gebruik van maakt is tijdens de dagelijkse spreekuren regelmatig sprake van kamertekort. b) De IVF-artsen en AGIO’s hebben geen eigen kantoorruimte, maar hebben werkplekken in dezelfde ruimte als het secretariaat c) Indien gebruik gemaakt moet worden van anesthesie moet dit ver van tevoren aangekondigd worden vanwege een beperkte capaciteit van OK- ruimten en in sommige gevallen door een lage bezetting van anesthesisten. Dit kan lastig zijn indien een patiënte een follikelpunctie onder volledige narcose moet ondergaan. Het moment van punctie is globaal in te schatten, maar blijft tot twee dagen van tevoren onzeker. In het algemeen worden bij IUI, KID, IVF en ICSI behandelingen een groot beroep gedaan op het laboratorium. Het gevolg hiervan is dat, in gevallen waarbij het laboratorium een zeer grote hoeveelheid werk heeft, wachttijden kunnen ontstaan.

Functiestructuur. Binnen het AZG kan onderscheid gemaakt worden tussen IVF-artsen en arts- assistenten in opleiding (AGIO’s). De AGIO’s zijn in opleiding voor gynaecoloog waarbij de fertiliteit een van hun laatste onderwijsplaatsen is. Ze brengen hier een half jaar door. Na een half jaar komt een nieuwe arts-assistent, zodat het aantal aanwezige fertiliteitartsen gelijk blijft. Het streven is om drie arts-assistenten te hebben. Deze artsen werken onder de supervisie van de gynaecoloog. Zij houden zich bezig met het diagnosticeren van oorzaken die leiden tot ongewilde kinderloosheid, waarbij ook endocrinologische oorzaken aan bod komen. Daarnaast houden zij zich ook bezig met endocrinologische patiënten zonder kinderwens en / of vruchtbaarheidsproblemen. Naast de fertiliteit hebben zij diensten met betrekking tot de verloskunde. Op dit moment zijn twee van de drie aanwezige arts-assistenten in opleiding voor gynaecoloog. Door deze functie-indeling is de fertiliteit binnen het AZG zeer afhankelijk van het beschikbare aantal AGIO’s.

De aanwezige IVF- artsen zijn basisartsen met een vaste aanstelling die zich bezig houden met de fertiliteit en zich hierbij met name gespecialiseerd hebben in het uitvoeren van IVF en ICSI behandelingen. Op dit moment zijn vier fertiliteitsartsen aanwezig binnen het AZG. Zij leggen verantwoording af aan de gynaecologen. Boven de gynaecologen staat het hoofd gynaecologie, daarboven staat het hoofd van de afdeling O & G.

Zoals eerder gezegd neemt het AZG in deze functieverdeling een unieke positie in. In de overige ziekenhuizen kan het voorkomen dat naast gynaecologen fertiliteitsartsen werkzaam zijn. Deze fertiliteitsartsen hebben in enkele gevallen het volledige traject van de voortplantingsgeneeskunde onder hun hoede genomen, zowel de diagnosestelling als het uitvoeren van behandelingen. Zij doen dit onder supervisie van een gynaecoloog. Deze fertiliteitsartsen worden geschoold in de praktijk: er is geen algemeen erkende opleiding voor. Dit heeft als resultaat dat het niveau van de fertiliteitsartsen (of IVF-artsen zoals ze ook wel genoemd worden) verschilt per instelling.

Concluderend kan gezegd worden dat binnen het AZG twee afzonderlijke clusters te onderscheiden zijn met betrekking tot de voortplantingsgeneeskunde. Het cluster fertiliteit houdt zich voornamelijk bezig met het uitvoeren van onderzoeken, het opstellen van een behandelplan en het uitvoeren van eenvoudige behandelingen. Het grootste gedeelte van het werk wordt hierbij gedaan door AGIO’s die in het kader van hun opleiding een half jaar werkzaam zijn bij de fertiliteit. Het AZG kent hierdoor een grote afhankelijkheid van het aantal AGIO’s. Het cluster IVF voert voornamelijk omvangrijkere fertiliteitsbehandelingen uit. Bij dit cluster zijn IVF-artsen werkzaam. Beide clusters vallen onder de verantwoordelijkheid en supervisie van de gynaecologen. In de overige Nederlandse ziekenhuizen is vaak geen sprake van een dergelijke opdeling. In de volgende subparagrafen zal besproken worden welke invloed wet- en regelgeving en de opleidingsstructuur uitoefenen op de functiestructuur binnen

(11)

de ziekenhuizen. Vervolgens zal worden ingegaan op de ontwikkelingen onder de professionals zelf.

Tevens zal worden stilgestaan bij de rol die zorgverzekeraars en het financieringssysteem uitoefenen op de vormgeving van de functiestructuur.

2.3.4 Wet- en regelgeving

Eén van de belangrijkste wetgevingen is de wet BIG. Het BIG-register, onderdeel van het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), is een actueel register dat artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen registreert en eventuele beperkingen in hun bevoegdheid vastlegt. Alleen zij die zijn ingeschreven in het BIG-register mogen de door de wet beschermde titel voeren en aanspraak maken op de bevoegdheden die met de titel samenhangen. De ingeschrevene heeft hierbij een verantwoordelijkheid om het kennispeil op niveau te houden. Er wordt periodiek getoetst of de kennis en vaardigheden van de ingeschrevenen in het BIG-register nog voldoen aan het minimaal vereiste niveau. Het BIG-register verstrekt informatie over de registratie en uit het register aan beroepsbeoefenaren, organisaties en burgers.¹⁵

De beperking die uit deze wet naar voren komt is dat fertiliteitsartsen en IVF-artsen in het BIG- register ingeschreven staan als (basis)arts. Zij zijn bevoegd om die medische handelingen te verrichten die het BIG-register aan deze functie toekent. Specifiek uitgevoerde handelingen in het kader van fertiliteitsonderzoek of fertiliteitsbehandelingen zijn niet bij naam genoemd. De fertiliteitsarts zal handelingen met betrekking tot fertiliteitsonderzoek en behandelingen pas uitvoeren indien hij zich hiervoor bekwaam acht. Daarbij moet hij opdracht en toestemming van de gynaecoloog verkrijgen. ¹⁶ Dit geldt tevens voor verpleegkundigen en nurse practitioners.

Naast deze wet is ook de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen van belang. Deze wet schrijft o.a.

voor dat IVF alleen toegepast mag worden in klinieken die hiervoor een vergunning bezitten. Er moeten minimaal twee gynaecologen zijn die leiding geven aan de processen rondom IVF en zij zijn verplicht hun vaardigheden op een bepaald niveau te houden. (Zie ook subparagraaf 2.3.2)

Samenvattend oefent de Wet BIG invloed uit op de handelingsvrijheid van (para) medici en regelt de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen het proces en de bevoegdheden rondom IVF en ICSI behandelingen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de het veranderen van de functiestructuur. Dit betekent onder andere dat nieuwe functies soms vragen om een nieuwe opleiding om zo de handelingsbevoegdheid te garanderen. In de volgende subparagraaf zal ingegaan worden op opleidingsstructuur en de relatie hiervan met de voortplantingsgeneeskunde.

2.3.5 Opleidingsstructuur

Zoals eerder werd vermeld, is er geen uniform erkende opleiding voor de functie fertiliteitsarts.¹⁶ Een opleiding heeft als consequentie dat veelal standaardisatie van kennis en vaardigheden plaatsvindt:

voor het opstellen van een opleidingsplan zal de kennis opgedeeld moeten worden in verschillende kennisgebieden, waarbij de bijbehorende kennis overdraagbaar is op studenten. Door het ontbreken van een opleiding voor fertiliteitsarts heeft deze standaardisatie nog niet expliciet plaatsgevonden. Elk ziekenhuis heeft een eigen invulling gegeven aan het kennisniveau dat door de fertiliteitsartsen moet worden beheerst. Hierdoor kunnen verschillen zichtbaar zijn in het niveau van fertiliteitsartsen bij de verschillende ziekenhuizen. Door dit niveauverschil en door het ontbreken van een erkende opleiding kan de fertiliteitsarts belemmerd worden bij de ontwikkeling van zijn carrière. Er is immers geen mogelijkheid is om te refereren aan een diploma. ¹¹

Een indirecte beperking die voortvloeit uit opleidingsstructuur is dat binnen het AZG artsen in opleiding een half jaar werkzaam zijn op de fertiliteit. Tot nu toe was het zo dat hierdoor meestal een drietal artsen beschikbaar waren om zich volledig bezig te houden met fertiliteit werkzaamheden.

(12)

(Naast de IVF-artsen, die een vaste aanstelling als basisarts hebben en zich gespecialiseerd hebben in de IVF / ICSI behandelingen.) De opleiding tot gynaecologie zal echter met een jaar verkort worden.

Hierdoor komt minder tijd beschikbaar voor de artsen in opleiding om binnen de fertiliteit werkzaam te zijn. Voor het AZG is het daarom belangrijk de functiestructuur binnen de voortplantingsgeneeskunde zodanig aan te passen dat minder afhankelijkheid ontstaat van artsen in opleiding tot gynaecoloog.

Uit bovenstaande blijkt dat geen opleiding tot fertiliteitsarts bestaat, waardoor het carrièreperspectief van een fertiliteitsarts beperkt is. Door de opleidingsfunctie van het AZG kent de fertiliteit een grote afhankelijkheid van het aantal AGIO’s dat zich in de opleiding bevindt.

2.3.6 Professionals

Professionele werkers zijn vakmensen met een behoorlijke zelfstandigheid en een stevige opleiding. ¹⁷ Een professie kan beschouwd worden als een beroep dat een dominante positie in een arbeidsdeling heeft verworven, zodat zij de inhoud van haar eigen werkzaamheden kan bepalen. Men kan stellen dat de professie beweert dat zij de meest betrouwbare autoriteit is wat betreft de aard van de realiteit, bijvoorbeeld de medische wetenschappen, waar zij mee te maken heeft. ¹⁸

Binnen de voortplantingsgeneeskunde zijn een aantal verschillende professionals betrokken bij het stellen van een diagnose en het uitvoeren van behandelingen. Naast de gynaecologen zijn er de fertiliteitsartsen die in sommige gevallen het grootste gedeelte van de taken op zich nemen. Er vindt intensieve samenwerking plaats tussen embryologen en laboranten en in sommige gevallen met maatschappelijk werk of de medische psycholoog. In enkele gevallen zal een gynaecoloog of een fertiliteitsarts een beroep doen op de kennis van een uroloog of van een klinisch geneticus, of patiënten naar deze functies doorverwijzen. Bij sommige behandelingen en voor het geven van prikinstructies spelen verpleegkundigen een rol.

Bij de beschrijving van professionals kan worden gekeken naar opvattingen, competenties en capaciteit. Deze drie factoren zijn van invloed op de beschikbaarheid en inzetbaarheid van de professionals. De beschrijving van deze factoren zal beperkt worden tot de fertiliteitsarts en de gynaecoloog.

Opvattingen. Op het moment is regelmatig sprake van discussie tussen de fertiliteitsartsen en de gynaecologen over de positie en vormgeving van de functie fertiliteitsarts. De Nederlandse Vereniging van Fertiliteitsartsen (VVF) speelt een belangrijke rol. Deze vereniging houdt zich bezig met het ontwikkelen van de rol van fertiliteitsarts. In hun ogen wordt de fertiliteitsarts onterecht beschouwd als ondergeschikt aan de gynaecoloog. Vaak is het zo dat de fertiliteitsarts zo goed als alle taken op het gebied van de fertiliteit van de gynaecoloog heeft overgenomen. Zij hebben echter geen enkele invloed op het beleid rondom de fertiliteit en moeten zich verantwoorden tegenover de gynaecoloog.

Competenties. Door het ontbreken van een opleiding verschillen de competenties per fertiliteitsarts. De term fertiliteitsarts is geen garantie voor het hebben van een bepaald competentie niveau. Zo worden de competenties van de fertiliteitsarts niet specifiek omschreven in de wet BIG, aangezien zij geregistreerd staan als basisartsen. Fertiliteitsartsen voeren in principe niets onder eigen verantwoordelijkheid uit maar werken onder de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. De VVF is van mening dat de fertiliteitsarts na het voltooien van een goede opleiding erkend zal moeten worden als een volwaardig arts binnen het fertiliteitsteam met zijn eigen kennis, kunde en verantwoordelijkheden. ¹¹

Capaciteit. Op het gebied van capaciteit zijn een aantal problemen. Zoals bij de opleidingsstructuur vermeldt staat, zal door de veranderende opleidingsstructuur van de opleiding voor gynaecologie minder tijd beschikbaar komen voor de artsen in opleiding. Hierdoor zal het aantal fertiliteitsartsen binnen het AZG dalen van drie naar een. ¹⁹

(13)

Op landelijk niveau neemt het aantal gynaecologen wel toe, maar neemt daarnaast het aantal gynaecologen dat in deeltijd wil werken ook toe. ²⁰ Gynaecologen schuiven meer fertiliteitswerkzaamheden af op de fertiliteitsartsen, terwijl het beroep van fertiliteitsarts door het gebrek aan loopbaan perspectieven minder aantrekkelijk wordt. ¹¹ Naast een groeiend tekort aan gynaecologen is tevens een tekort aan fertiliteitsartsen. Redenen om niet voor een baan als fertiliteitsarts te kiezen zijn bij navraag vooral de beperkte mogelijkheden van doorgroeien in verantwoordelijkheid en het salaris.

11

De functie van fertiliteitsarts is de afgelopen periode regelmatig het onderwerp van discussie. Het toegenomen gebruik van fertiliteitsartsen, het dalende aanbod van gynaecologen en daarbij het ontbreken van een opleiding voor fertiliteitsarts roepen vragen op. Het ontbreken van een opleiding is er debet aan dat er een verminderde instroom van fertiliteitsartsen is.

2.3.7 Zorgverzekeraars en het financieringssysteem

De financiering van zorginstellingen is tweeledig. Enerzijds stelt de overheid jaarlijks budgetten vast waarbinnen de zorginstelling zorg moet leveren. Naast deze budgetten vanuit de overheid is er een geldstroom van de zorgverzekeraars naar de zorginstelling toe. De wederzijdse afhankelijkheid tussen zorgverzekeraars en zorginstelling geeft de zorgverzekeraar een belangrijke machtspositie in de zorgsector. ²¹ De zorgverzekeraars hebben er belang bij om een zo doelmatig mogelijke manier van werken te ondersteunen.

Op het moment is het zo dat een patiënt drie maal een IVF of ICSI behandeling vergoed krijgt. Na deze drie pogingen komen de kosten voor eigen rekening van de patiënt. De vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen bij het ziekenfonds is op een aantal punten afwijkend van de particuliere verzekeringen. Vaak is een ziekenfondspatiënt op het gebied van vruchtbaarheidsbehandelingen beter af. Vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen geschiedt in principe door de verzekering (particulier of ziekenfonds) van de vrouw, ook als de oorzaak bij de man ligt, tenzij de behandeling specifiek bij de man plaatsvindt. Na de eerste zwangerschap worden IVF- behandelingen voor een volgend kind opnieuw vergoed. Een beperkende regel is dat de vrouw niet ouder dan veertig jaar mag zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen. ICSI- behandelingen komen officieel nog niet voor vergoeding in aanmerking, omdat deze behandelingen nog in het proefstadium verkeren. In de praktijk worden deze behandelingen wel vergoed, maar dan tot ten hoogste de kosten van een IVF behandeling. De meeste ziekenhuizen vragen een eigen bijdrage voor de extra laboratoriumkosten. Relatief 'eenvoudige' vruchtbaarheidsbehandelingen zoals hormoonstimulatie, kunstmatige inseminatie(KI) of intra uteriene inseminatie (IUI) worden meestal zonder problemen vergoed. ²²

De kosten verbonden aan een functie spelen een rol bij de mogelijke ruimte en behoefte voor nieuwe functies. Aan verschillende functionarissen zijn verschillende kostenplaatjes verbonden. Zo zal een nurse practitioner goedkoper zijn dan een ziekenhuisarts. In sommige gevallen zal een functie gefinancierd worden door het ziekenhuis, terwijl in andere gevallen de maatschap van gynaecologen zelf voor de kosten opdraait. Dit is afhankelijk van het beleid dat binnen het ziekenhuis gevoerd wordt met betrekking tot de financiering van (nieuwe) functies.

Ca. 9,5 % van het Bruto Nationaal Product wordt in Nederland besteed aan de gezondheidszorg. De financiering binnen de gezondheidszorg is een complex stelsel van wet,- en regelgeving. ²³ 40 % van de kosten worden betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), 37 % komt uit de Ziekenfonds Wet (ZFW) en 14% wordt door particuliere verzekeringen gedekt. De overige 9 % komt vanuit de overheid en eigen bijdrage.^∗ Toename van kosten in de gezondheidszorg dankzij de ontwikkeling van ingewikkelde technieken en vergrijzing spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van de financiering. ²³ Een van de meest recente ontwikkelingen is het persoonsgebonden budget (PGB) en de diagnose behandel combinaties (DBC’s). Vooral de laatste ontwikkeling zal invloed uitoefenen op

∗ Bron: Lezing dhr. R.L.J.M.Scheerder, voorzitter College Tarieven Gezondheidszorg. Dinsdag 26 maart 2002

(14)

de financiering binnen de gezondheidszorg. Voordat de DBC’s gebruikt kunnen worden, zal allereerst bepaald moeten worden welke kosten zijn verbonden aan bepaalde zorgtrajecten (aan een bepaald

“product”). Naast het feit dat dit interessante gegevens op zal leveren, zal dit betekenen dat verschuivingen plaats zullen vinden bij de berekeningen van gemaakte kosten. Ook bij de voortplantingsgeneeskunde zal dit van invloed zijn. Specifieke behandelingen zullen financieel vastgelegd worden. Dit houdt in dat tarieven herzien gaan worden of zullen worden ontwikkeld.

Op het moment onderhandelen (gynaecologische) maatschappen veelal met het ziekenhuis omtrent het budget dat zij krijgen. Met de invoering van DBC’s zal de onderhandelingsvrijheid verminderen, aangezien prijzen vast komen te liggen. Vooral het aantal patiënten zal dan ter discussie komen te staan met bijbehorende benodigde faciliteiten en personeel en daarnaast mogelijke efficiency verbeteringen.

2.4 Conclusie

Voordat het daadwerkelijke onderzoek uitgevoerd is, heeft eerst een vooronderzoek plaatsgevonden waarbij inzicht verkregen is over het probleemgebied. Uitkomst van het vooronderzoek is een probleembeschrijving. Uit de probleembeschrijving kunnen een aantal zaken gelicht worden die invloed uitoefenen op de besluitvorming omtrent functiedifferentiatie binnen de voortplantingsgeneeskunde. Er is sprake van een algemeen specialisten tekort. Hierdoor is in toenemende mate gebruik gemaakt van fertiliteitsartsen. De hoge mate van analyseerbaarheid en beperkt aantal standaard behandelingen maken dit mogelijk. Daarnaast is sprake van verschuiving van taken van arts naar verpleegkundige. De verwachting is dat het aantal fertiliteitspatiënten de komende jaren zal blijven stijgen, o.a. doordat de Nederlandse vrouw op steeds latere leeftijd haar eerste kind krijgt.

Het zorgproces m.b.t. de voortplantingsgeneeskunde kan opgedeeld worden in twee fasen: de diagnostische fase en de behandelingsfase. In het AZG is fysiek een scheiding gemaakt tussen de diagnostische fase, waarbij voornamelijk AGIO’s werkzaam zijn, en de behandelingsfase, waarbij IVF-artsen werkzaam zijn. Doordat het AZG het diagnostische deel van de voortplantingsgeneeskunde laat doen door AGIO’s, is er een afhankelijkheid met betrekking tot het aantal AGIO’s dat per periode beschikbaar is. De continuïteit van het zorgproces is hierdoor moeilijk te bewaken. Bovendien vermindert deze opdeling de kwaliteit van de arbeid voor IVF-artsen.

Op het gebied van de capaciteit van de infrastructuur heeft het AZG zijn eigen specifieke problemen.

Op landelijk niveau kan het grote aantal laboratoriumwerkzaamheden er toe leiden dat bij onvoldoende capaciteit wachtlijsten ontstaan.

Tekort aan specialisten en de toename van fertiliteitspatiënten zijn oorzaken waardoor in toenemende mate gebruik is gemaakt van de fertiliteitsartsen. Tussen de gynaecologen en de fertiliteitsartsen is discussie over de plaats en de rol van de fertiliteitsarts in verhouding met de gynaecoloog. De competenties van de fertiliteitsartsen verschillen per instelling, afhankelijk van de mate van opleiding die zij in de praktijk genoten hebben en de vrijheid die zij hebben bij het uitvoeren van handelingen.

Dit heeft impact op het carrièreperspectief van de fertiliteitsartsen en op hun wettelijke inzetbaarheid.

De fertiliteitsarts kan hierdoor tevens beschouwd worden als probleemhebber.

Kosten verbonden aan een functie spelen een rol bij de mogelijke ruimte en behoefte voor nieuwe functies. Aan verschillende functionarissen zijn verschillende kostenplaatjes verbonden. Zo zal een nurse practitioner goedkoper zijn dan een ziekenhuisarts. In sommige gevallen zal een functie gefinancierd worden door het ziekenhuis, terwijl in andere gevallen de maatschap zelf voor de kosten opdraait.

Uit de probleembeschrijving blijkt dat inderdaad sprake lijkt te zijn van capaciteits,- en continuïteitsproblemen. Het capaciteitsprobleem ontstaat door een tekort aan artsen en een stijging van het aantal fertiliteitspatiënten. Het continuïteitsprobleem ontstaat mede doordat er geen opleiding is voor fertiliteitsartsen. In het AZG zorgt de afhankelijkheid van AGIO’s gedurende de diagnosefase voor een verminderde continuïteit doordat de AGIO’s slechts een korte periode werkzaam zijn op deze afdeling.

(15)

(16)

Noten hoofdstuk twee

1 Ramondt, J. J., Organisatie diagnostiek: een methode voor vraaggericht onderzoek. Academic Service, Schoonhoven: 1996

2 Leeuw, A.C.J. de, Organisaties: management , analyse, ontwerp en verandering – een systeemvisie. Van Gorcum, Assen: 1990

3 Offenbeek, M., van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol & M. Leemeijer. Rapport Inventarisatie van functiedifferentiatie in Nederlandse Ziekenhuizen. Groningen, januari 2002

4 Richtlijn Oriënterend Fertiliteitsonderzoek van de NVOG (www.nvog.nl) Zie bijlage drie.

5 Verloove-Vanhorick, S.P., in: Medisch Contact, 13 juli 2001, Eerder geboren, intensiever verzorgd.

6 Jaarverslag IVF AZG 2000 & rapport Voorlopig Overzicht Behandelingen 2001IVF AZG

7 Kwaliteitsnorm In Vitro Fertilisatie van de NVOG (www.nvog.nl) Zie bijlage vier.

8 Paul, J.C.L., e.a., Organisatie en Gedrag. Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer: 1994

9 Heintz, A. P. M. in Medisch Contact, 14 september 2001, De taken herschikken

10Oei, S.G., De medische verloskundige als spil van de tweedelijns verloskundige zorg.

Bron:http://europe.obgyn.net/ nederland/doelen/2001/default.htm

11 Yspeert- Gerards. M.H., De Nederlandse Fertiliteitsarts: de scholing in kennis en kunde en de betekenis voor de algemene gynaecologische praktijk. Bron: http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

12 Scholten, C., e.a., Taakverschuiving van arts naar verpleegkundige: twee onderzoeken naar praktijk, mogelijkheden en voorwaarden. Elsevier / De Tijdstroom, Maarssen: 1999

13 Merkus, J. M. W. M., Delegeren in de geneeskunde: gunstig of ongunstig neveneffect van een artsentekort.

Bron: http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

14 Dhont, M., Delegeren in de fertiliteitsgeneeskunde is een goede ontwikkeling: ja, maar… Bron: http://europe.

obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

15 www.bigregister.nl

16 Kasteren, Y. M., van & F. Coelingh Bennink, Gynaecoloog, fertiliteitsarts, verpleegkundige en secretaresse:

taken en verantwoordelijkheden. Bron: http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

17 Delden, van P., Professionals: kwaliteit van beroep. Uitgeverij Contact, Amsterdam: 1992

18 Freidson, E., De Medische Professie: een studie van de sociologie van toegepaste kennis. De Tijdstroom, Lochem: 1981

19 Bron: prof.dr. Heineman

20 Merkus, H. in: Medisch Contact, 13 juli 2001: Een breed specialisme, gynaecologen willen trendsetters blijven.

21 Bron: http://healthcare.monsterboard.nl/sector/kaart/index. asp

22 Bron: www.freya.nl

23 Knol, H., Samenleving en gezondheidszorg. Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht: 1996

(17)

Hoofdstuk 3. Probleemstelling

Hoofdstuk 3. Probleemstelling

3.1 Inleiding

In dit hoofdstuk zal de probleemstelling van het onderzoek besproken worden. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de afbakening en de randvoorwaarden van het onderzoek en de gebruikte onderzoeks-methoden. Tevens zullen enkele belangrijke begrippen worden uitgelegd.

De opdracht vanuit het AZG voor dit onderzoek was: ontwikkel functieprofielen voor een ziekenhuisarts en nurse practitioner op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde. Bepaal vervolgens hoe de ‘markt’ hier tegenaan kijkt. Onder de markt worden de Noordelijke ziekenhuizen verstaan. De aanleiding voor deze vraag was het tekort aan specialisten op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde en daarnaast ook de vraag vanuit de Nederlandse Vereniging van Fertiliteitsartsen om een gezamenlijke opleiding. Deze behoefte is ontstaan doordat een groeiend aantal fertiliteitsartsen werkzaam is binnen de voortplantingsgeneeskunde. De fertiliteitsartsen hebben niet de mogelijkheid gebruik te maken van een uniforme opleiding, aangezien deze niet bestaat. De kwaliteit van fertiliteitsartsen kan hierdoor per ziekenhuis verschillen. Deze managementvraag is vertaald in een doelstelling voor het onderzoek.

3.2 Probleemstelling

Doelstelling

Er worden capaciteits- en continuïteitsproblemen bij de voortplantingsgeneeskunde voorzien die kunnen gaan leiden tot een verminderde kwaliteit. Een belangrijke aanname hierbij is dat een toename van taken op het gebied van de fertiliteit en een krappere arbeidsmarkt ruimte zal bieden voor een herdefiniëring van taken. Door stijging van de werkdruk is de verwachting dat specialisten eerder zullen accepteren dat een gedeelte van hun taken formeel naar een andere functie verplaatst worden.

Uitgangspunt van dit onderzoek is het ontwikkelen van functieprofielen voor nieuwe niet- specialistische functies op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde: de functies ziekenhuisarts en nurse practitioner. Op basis van het probleem dat de opdrachtgever naar voren heeft laten komen en de verkenning van dat probleem, kan de volgende doelstelling als uitgangspunt voor het onderzoek dienen:

Vraagstelling

Op welke wijze kan zodanig invulling worden gegeven aan de functies Ziekenhuisarts en Nurse practitioner Voortplantingsgeneeskunde, dat volledige en volwaardige functies ontstaan die bijdragen aan de kwaliteit van de organisatie van de Voortplantingsgeneeskunde en waaraan behoefte bestaat bij de Noord-Nederlandse ziekenhuizen?

Het verkennen en analyseren van de behoefte bij de Noordelijke Ziekenhuizen aan nog te ontwikkelen opleidingen voor niet-specialistische functies die bijdragen aan de diagnose en / of behandeling van patiënten binnen de voortplantingsgeneeskunde. Deze informatie heeft tot doel de besluitvorming in het AZG omtrent het ontwikkelen en aanbieden van een opleiding voor één of meer van dit soort functies te ondersteunen.

(18)

Deelvragen

1. Hoe ziet het zorgproces binnen de voortplantingsgeneeskunde er in het AZG uit en welke knelpunten zijn er, c.q. zijn in de nabije toekomst, te voorzien?

2. Welke invulling kan gegeven worden aan twee nieuwe niet-specialistische functies, opdat er volledige en volwaardige functies ontstaan die bijdragen aan de kwaliteit van het zorgproces en waaraan behoefte ontstaat in de Noord Nederlandse regio ?

3. Welke aspecten van de organisatie van het zorgproces zijn van belang bij de implementatie van de ontworpen functies?

4. In hoeverre sluiten de ontwikkelde functies en bijbehorende profielen aan bij de behoefte van ziekenhuizen in de Noord Nederlands regio?

5. Wat betekent dit, in het licht van de weergegeven behoefte en invloed op de kwaliteit van het zorgproces, voor de wenselijkheid en haalbaarheid van deze functies en de bijbehorende opleidingen?

3.3 Algemene randvoorwaarden

Het onderzoek dient binnen zes maanden uitgevoerd te worden en moet voldoen aan de eisen zoals gesteld door de faculteit Bedrijfskunde.

Het eindproduct moet voldoen aan de eisen en wensen van de opdrachtgever.

Het onderzoek beperkt zich tot het ontwikkelen van functieprofielen voor de functies ziekenhuisarts en nurse practitioner op het terrein van de voortplantingsgeneeskunde. Daarnaast zal een marktverkenning uitgevoerd worden, die zich beperkt tot de ziekenhuizen binnen de Noord Nederlandse regio. Onder de Noord Nederlandse regio worden alle ziekenhuizen verstaan in Deventer, Apeldoorn, Hengelo, Almelo, Enschede en verder richting het Noorden.

3.4 Type onderzoek

Dit onderzoek is een praktijkonderzoek waarbij onderscheid kan worden gemaakt in beleids- ondersteunend en probleemoplossend onderzoek.¹ In dit onderzoek wordt gekeken naar het totale probleem van de opdrachtgever. Naast het opstellen van de functieprofielen, is gekeken naar de aanleiding voor de vraag naar deze functies en is gekeken naar het probleem waarvoor een oplossing gezocht wordt. Dit onderzoek kan dan ook gedefinieerd worden als een probleemoplossend onderzoek, waarbij per deelvraag een korte onderzoekscyclus wordt doorlopen. In deze zin komt de onderzoeksopzet overeen met actieonderzoek.¹ Door de cyclische opzet staan de deelvragen voor de verschillende cycli niet van tevoren vast, maar is onderweg bijstelling mogelijk op grond van de uitkomsten van de voorgaande cyclus.

3.5 Onderzoeksmethode

Gedurende dit onderzoek worden een aantal deelvragen beantwoord. Elke deelvraag wordt aan de hand van een specifiek theoretische kader beantwoord. Tijdens het onderzoek is gebruik gemaakt van een aantal verschillende manieren van dataverzameling: literatuuronderzoek (bestuderen relevante documenten en literatuur), observatie, gesprekken, interviews, en een brainstormsessie. In het stappenplan (zie figuur één) is weergegeven welke theorie en methoden van dataverzameling gebruikt zijn bij de deelvragen. In de desbetreffende hoofdstukken zal hier uitgebreider op ingegaan worden.

(19)

Figuur 1: stappenplan onderzoek Deelvraag 4 (hoofdstuk 7 ): In hoeverre sluiten de ontwikkelde functies en bijbehorende profielen aan bij de behoefte van ziekenhuizen in de Noord Nederlands regio?

- Toetsen verwachtingen, beschrijven en analyseren behoefte

- Methoden gegevensverzameling: bestuderen relevante documenten, literatuur en informatie verzameld met betrekking tot deelvraag 1, 2 en 3, halfgestructureerde interviews gehouden met 19 gynaecologen in 19 ziekenhuizen in Noord Nederland , kwantitatieve en kwalitatieve gegevensanalyse

- Theoretische ondersteuning: opzetten marktverkenning (Leeflang, 1993)

Deelvraag 5 (hoofdstuk 8): Wat betekent dit, in het licht van de weergegeven behoefte en invloed op de kwaliteit van het zorgproces, voor de wenselijkheid en haalbaarheid van deze functies en de bijbehorende opleidingen?

- Beoordelend en ontwerpend

- Methoden gegevensverzameling: informatie verzameld met betrekking tot deelvraag 1, 2, 3 en 4, discussie met begeleiders en collega’s,

- Dit hoofdstuk bouwt voort op vorige hoofdstukken met bijbehorende theoretische ondersteuning.

Deelvraag 2 (hoofdstuk 5): Welke invulling kan gegeven worden aan twee nieuwe niet-specialistische functies, opdat er volledige en volwaardige functies ontstaan die bijdragen aan de kwaliteit van het zorgproces en waaraan behoefte ontstaat in de Noord Nederlandse regio ?

- Ontwerpend

- Methoden gegevensverzameling: bestuderen documenten, informatie verzameld met betrekking tot deelvraag 1 - Theoretische ondersteuning: literatuur met betrekking tot het maken van functiebeschrijvingen

Deelvraag 1 (hoofdstuk 4): Hoe ziet het zorgproces binnen de voortplantingsgeneeskunde er in het AZG uit en welke knelpunten zijn er, c.q. zijn in de nabije toekomst, te voorzien?

- Beschrijvend

- Methoden gegevensverzameling: observatie van en gesprekken en brainstormsessie met betrokkenen voortplantingsgeneeskunde, bestuderen relevante documenten en literatuur. Met de volgende betrokkenen is contact geweest: gynaecoloog (1),IVF-artsen (2), fertiliteitsartsen (2), secretaresses IVF (2), secretaresse fertiliteit (1), verpleegkundige dagbehandeling O & G (1).

- Theoretische ondersteuning: literatuur analyse functies (Shea, 1981), procesbeschrijving, dataflowdiagrammen

Onderzoek (tijd)

Deelvraag 3 (hoofdstuk 6): Welke aspecten van de organisatie van het zorgproces zijn van belang bij de implementatie van de ontworpen functies?

- Analyserend en beoordelend

- Methoden gegevensverzameling: bestuderen relevante documenten, informatie verzameld met betrekking tot deelvraag 1 en 2

- Theoretische ondersteuning: structurele contingentietheorie (Mintzberg, Thompson, Perrow), risicoanalyse model (Van Offenbeek)

(20)

3.6 Begrippen

Fertiliteitsarts

Fertiliteitsartsen zijn basisartsen die zich door hun dagelijkse werkzaamheden hebben gespecialiseerd op het gebied van fertiliteitsproblemen. Zij werken onder de eindverantwoordelijkheid van de gynaecoloog. ²

Functiedifferentiatie

Functiedifferentiatie is het creëren van meer functies met verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Een functie behelst een samenhangende verzameling taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Wanneer met de bestaande functies in een organisatie zodanig herordent dat meer functies ontstaan dan voorheen, is er sprake van functiedifferentiatie. Wanneer de herordening leidt tot een vermindering van functies is er sprake van integratie van functies. Bij verticale functiedifferentiatie gaat het om het splitsen van een functie in verschillende niveaus van uitvoering Bij horizontale functiedifferentiatie gaat het om het herverdelen van taken binnen hetzelfde niveau. Dit wordt ook wel specialisatie genoemd. ³ Er kunnen zich ook meer typen differentiatie en / of integratie tegelijkertijd voordoen.

Volledige taak

Uit economisch-technisch oogpunt moet een redelijke bezettingsgraad van mensen en middelen worden bereikt. Over en onderbezetting van de capaciteit aan mensen en middelen moet waar mogelijk worden voorkomen. ⁴

Volwaardige taak

Uit sociaal-psychologisch oogpunt moeten menselijke capaciteiten op een aanvaardbare wijze door de inhoud van de te verrichten taken worden benut. Dit is tevens van belang voor de doelmatigheid. ⁴

Nurse practitioner

De Nurse practitioner (NP) is een verpleegkundige die onder meer taken verricht die traditioneel aan artsen zijn voorbehouden. De nurse practitioner combineert een verpleegkundig met een medisch consult; zij kijkt niet alleen naar de gevolgen van ziekte voor de patiënt en zijn omgeving, maar ook naar de ziekte zelf. Ook levert zij een belangrijke bijdrage in de medische bedrijfsvoering. ⁵ Uitgangspunt is dat de nurse practitioner zelfstandig een bepaalde groep patiënten kan begeleiden.

Onder andere aan de Hanzehogeschool in Groningen wordt een opleiding gegeven tot NP. Deze Masters-opleiding Advanced Nursing Practice is een tweejarige deeltijdopleiding. ⁶

Ziekenhuisarts

Door de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg is binnen het AZG het begrip “ziekenhuisarts”

ontstaan. Een ziekenhuisarts is een arts die breed is opgeleid binnen meerdere specialismen, die een eigen gedefinieerd domein in de (interdisciplinaire) patiëntenzorg heeft en die zich sterk richt op zorgcoördinatie en transmurale ontwikkelingen (een casemanager). De ziekenhuisarts is breed inzetbaar zowel als behandelaar in routinematige, interdisciplinaire patiëntenzorg als in (verantwoordelijke) managementfuncties, en kan daarmee medisch specialisten ontlasten.⁷ Een ziekenhuisarts kan op verschillende terreinen zijn opgeleid en werkzaam zijn. Dit worden differentiaties genoemd. Begin 1998 is binnen het AZG gestart met het project ziekenhuisarts. Met dit project wordt beoogd nieuwe opleidingsmogelijkheden en functies aan te bieden aan artsen binnen in (en buiten) het AZG. Het AZG is begonnen met twee differentiaties. Gaandeweg worden nieuwe differentiaties ontwikkeld.

(21)

Tabel twee geeft een overzicht van differentiaties die reeds lopen en die in ontwikkeling zijn met daarbij de betrokken specialismen en opleiders binnen het AZG.⁸

Tabel 2: ontwikkeling ziekenhuisarts Differentiaties Betrokken specialismen Stand van zaken

Bewegingsapparaat Orthopedie Revalidatie

Reumatologie

Opleiding gestart 1998

In ontwikkeling bedreigde kinderen

Kindergeneeskunde Neurologie Revalidatie

Opleiding gestart 1998

Spoedeisende hulp Interne geneeskunde Chirurgie

Anesthesiologie Cardiologie

Opleiding gestart 1 oktober 2000

Geriatrie Interne geneeskunde (geriatrie en algemeen)

Verpleeghuisgeneeskunde Orthopedie

Revalidatie Psychiatrie/ggz

Opleiding gestart 1 april 2001

Slaapstoornissen Mondheelkunde Neurologie

KNO

Interne geneeskunde (Longziekten) Medische psychologie

Curriculum klaar

Vasculaire geneeskunde Interne geneeskunde (Algemeen, Endocrinologie, Hematologie) (Vaat)chirurgie

Neurologie Cardiologie Radiologie

Curriculum in ontwikkeling

Pijn Anesthesiologie Revalidatie

Orthopedie Reumatologie

In voorbereiding

Voortplantingsgeneeskunde Voortplantingsgeneeskunde Verloskunde?

Genetic counseling?

Verkennende fase

Voortplantingsgeneeskunde

In medische terminologie sprake van een vruchtbaarheidsprobleem indien na tenminste één jaar waarin regelmatig onbeschermde samenleving plaatsvond geen zwangerschap is ontstaan. Indien een koppel eenmaal de stap heeft gezet om naar de huisarts te stappen, kunnen zij te maken krijgen met tal van opties m.b.t. onderzoeken en behandelmethoden. De voortplantingsgeneeskunde omvat het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) en behandelingen die tot doel hebben een zwangerschap tot stand te brengen.

Subfertiliteit

Het gedurende meer dan twaalf maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus.⁹

Infertiliteit

Het onvermogen tot voortplanting. Van primaire infertiliteit bij de vrouw is sprake indien zij nog nooit zwanger is geweest. Van secundaire infertiliteit, indien wel sprake is geweest van een zwangerschap.

Ook indien deze zwangerschap niet tot de geboorte van een levend kind geleid heeft. Van primaire

(22)

infertiliteit bij de man is sprake indien hij nog nooit een zwangerschap tot stand heeft gebracht; van secundaire indien dat wel zo is. ⁹

Meest voorkomende behandelingsmogelijkheden

Naast kleine ingrepen die bij één van beide partners de vruchtbaarheid verbeteren (bijvoorbeeld hormoonbehandelingen), of het opstellen van bepaalde leefregels, kunnen meer ingrijpende methoden gebruikt worden. Afhankelijk van de oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid, zal een keuze gemaakt worden uit een aantal behandelingen. De meest voorkomende behandelingsmogelijkheden zijn:

Kunstmatige inseminatie via een donor (KID): zaad van een bekende of onbekende donor kan men via een spuitje in de schede in de buurt van de baarmoederhals inbrengen. ¹⁰

Intra-uteriene inseminatie (IUI): hierbij wordt vlak voor de eisprong sperma in de baarmoeder ingebracht, dat van tevoren in het laboratorium bewerkt is. ¹¹

In vitro fertilisatie (IVF): In het laboratorium brengt men zaadcellen en een eicel bij elkaar (‘reageerbuisbevruchting’). Hiervoor is altijd een hormoonbehandeling van de vrouw noodzakelijk. Als een bevruchting optreedt brengt de arts de bevruchte eicel via de vagina in de baarmoeder. ¹¹

Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI): als de zaadcel bij IVF de eicel niet bevrucht, of als extreem weinig zaadcellen aanwezig zijn, kan men in het laboratorium een zaadcel onder de microscoop in de eicel injecteren. Als de bevruchte eicel zich goed ontwikkelt, brengt de arts deze via de vagina in de baarmoeder. ¹¹

(23)

Noten hoofdstuk drie

1 Leeuw, A.C.J. de, Bedrijfskundige Methodologie: management van onderzoek. Van Gorcum, Assen: 1996

2 Yspeert- Gerards. M.H., De Nederlandse Fertiliteitsarts: de scholing in kennis en kunde en de betekenis voor de algemene gynaecologische praktijk. Bron: http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/default.htm

3 Mintzberg, 1979 in: Rapport Inventarisatie van functiedifferentiatie in Nederlandse Ziekenhuizen. M.A.G.van Offenbeek, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol & M. Leemeijer. Groningen, januari 2002

4 Offenbeek, M.A.G., van, Y. ten Hoeve, P.F. Roodbol & M. Leemeijer. Rapport Inventarisatie van functiedifferentiatie in Nederlandse Ziekenhuizen. Groningen, januari 2002

5 Roodbol, P., Handboek zorgverniewing: De nurse practitioner in academisch-klinische setting.

6 http://www.hanze.nl/opleidingen/gezondheidszorg/default.asp

7 Offenbeek van M., en M. Knip. Werken met breed opgeleide ziekenhuisartsen. Rapportage vooronderzoek Ziekenhuisarts Spoedeisende hulp. Groningen, september 2001

8 Bron: Intranet AZG

9 Richtlijn Oriënterend Fertiliteitsonderzoek van de NVOG (www.nvog.nl)

10 www.nvog.nl

11 www.freya.nl