ANT 1626/invulbaar
A. Gegevens patiënt
Naam* M V
Woonplaats Geboortedatum*
BSN*
Intern patiëntennummer/referentienummer Datum afname*
C. Aanvraag
Cito
1: ja nee Intern monsternummer:
Reden aanvraag:
• Start behandeling met
• Onvoldoende effect
2• Bijwerkingen
2:
• Onverklaarbare hoge/lage spiegels
3• Anders namelijk
1: Bij cito altijd contact opnemen met laboratorium
2: Heeft betrekking op het volgende geneesmiddel (incl dosering):
3: Doorhalen wat niet van toepassing is
Overige medicatie
CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4 CYP3A5
SLCO1B1 VKORC1 TPMT ITPA
MDR-1 (ABCB-1) DPYD
B. Gegevens aanvrager Instelling*
Afdeling * Plaats*
Naam aanvrager*
Telefoon*
Fax*
Aanvragend arts*
AGB code*
Aanvraag genotypering
Formulier alleen te gebruiken door externe aanvragers Afdeling Klinische Farmacie
T Secretariaat 088 320 72 01 T Farma Tox Lab 088 320 72 22 F 088 320 72 07 E FTL@antoniusziekenhuis.nl
Zie bepalingenwijzer FarmaToxLab St. Antonius (op www.antoniusziekenhuis.nl/farmaceutisch-en-toxicologisch-laboratorium) voor specifica- tie van de uitgevoerde genotyperingen (SNPs). Patiëntenmateriaal wordt 30 jaar geanonimiseerd bewaard.
In verband met privacy mag dit formulier alleen per post verstuurd worden. Dit kan naar:
St. Antonius Ziekenhuis, T.a.v. Klinische Farmacie, Farmaceutisch en Toxologisch Laboratorium, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein
* verplichte velden
Pakketten genotypering
ILD pakket: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, VKORC1 ILD+TPMT en ITPA (bij start thiopurines)
ILD + SLCO1B1 (bij gebruik simvastatine, atorvastatine of fluvastatine) Psychiatrie pakket: CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6
