BIJLAGENBOEK - - - Onderzoek op de bekkenbodempolikliniek en het Moeder / kind centrum binnen de Ziekenhuis Groep Twente - - -

Organisatiesamenhang door sturing op ruimtelijke positionering en ICT

BIJLAGENBOEK

- - - Onderzoek op de bekkenbodempolikliniek en het Moeder / kind centrum binnen de Ziekenhuis Groep Twente - - -

Datum : 12-11-2007

Versie : 1.0

Status : Definitief

Auteur : Marco Gort

Studentnummer : S1445758

Eerste afstudeerbegeleider : Dr. M.P. Mobach Tweede afstudeerbegeleider : Dr. J.F.J. Vos

INHOUDSOPGAVE

De volgorde van de bijlagen stemt overeen met de in de afstudeerscriptie vermelde verwijzingen in de afzonderlijke paragrafen.

Dus: 1.1.C verwijst naar de derde bijlage die genoemd wordt in paragraaf 1.1 INHOUDSOPGAVE

BIJLAGE 1.1.A: DE 5 AMBITIES VAN DE ZGT... 3

BIJLAGE 1.1.B: STRATEGISCHE BESTURING OP BASIS VAN OPERATIONAL EXCELLENCE ... 4

BIJLAGE 1.1.C: BESLUITVORMINGSSTRUCTUUR HUISVESTING... 5

BIJLAGE 1.1.D: ADVIES OVER HUISVESTINGSPLAN ZGT ... 6

BIJLAGE 3.3.A: KLINISCHE ZORGPADEN EN DE BESLUITVORMING OVER VASTGOED... 9

BIJLAGE 3.3.B: MODELMATIGE ANALYSE CLUSTERING VAN EEN BASISZIEKENHUIS... 11

BIJLAGE 3.3.C: FLEXIBILITEIT VASTGOED IN DE OGEN VAN HET CBZ ... 12

BIJLAGE 3.3.D: STERKTE / ZWAKTE ANALYSE SCHILLENMETHODE ... 16

BIJLAGE 3.3.E: VOORBEELD HOOFDSTUK UIT DE BOUWMAATSTAVEN... 20

BIJLAGE 3.4.A: FASEN IN DE ICT: HUIDIGE SITUATIE ZGT VS. AMBITIENIVEAU... 22

BIJLAGE 4.1.A: VERANTWOORDING INTERVIEWS... 23

BIJLAGE 4.1.B: LIJST MET GERAADPLEEGDE EN GEÏNTERVIEWDE PERSONEN... 46

BIJLAGE 4.4.2.A: ORGANOGRAM PROCESGESTUURDE ZORG SMT ... 47

BIJLAGE 6.3.A: VASTGOEDMANAGEMENT IN DE BELEIDS- EN BEGROTINGSCYCLUS ... 48

BIJLAGE 1.1.A: De 5 ambities van de ZGT

In 2003 heeft de Raad van Bestuur de lange termijn visie tot en met 2010 neergelegd. Hieruit spreken 5 ambities, te weten:

Ambitie 1: groot algemeen ziekenhuis – meerdere locaties:

• zowel in Almelo als in Hengelo blijft een volwaardig algemeen ziekenhuis bestaan. Ambitie 2: verlener van hoge kwaliteit van zorg:

• er wordt geïnvesteerd in kwalitatief hoogstaande apparatuur en medewerkers. Ambitie 3: ondernemen en voorop lopen:

• dit is de drive bij alles wat wordt gedaan met het doel de klant optimaal van dienst te kunnen zijn op een innovatieve wijze.

Ambitie 4: opleidingsziekenhuis:

• jonge specialisten komen vroeg met het ziekenhuis in aanraking en stimuleren de oudere generatie met de tijd mee te gaan. Dit geeft “drive” aan het ziekenhuis.

Ambitie 5: centrum van kennis en onderzoek van zorg en zorgverlening:

BIJLAGE 1.1.B: Strategische besturing op basis van Operational Excellence

De besturingsaspecten bij een strategische oriëntatie op vastgoed op grond van Operational Excellence ziet er puntsgewijs als volgt uit:

Cultuur -procesgedreven

-one size fits all

-gediplomeerd teamwork

Organisatie “skills” -gecentraliseerde functies

-weinig zelfsturing

-“braintrust” op het hoofdkantoor

Processen -kop – tot - staart distributie -systeemefficiëntie

-makkelijk toegankelijke service

Management systemen -resultaat per transactie

-standaard operationele procedures

-activity based costing

Infrastructuur -standaard gebouwen

-standaard hulpmiddelen

-gelijke “outlook”

-centraal ontwerp

Informatie en communicatie -procesautomatisering

-het systeem is het proces

BIJLAGE 1.1.C: Besluitvormingsstructuur huisvesting

Er worden binnen de ZGT anno 2007 3 pijlers in de besluitvormingsstructuur onderscheiden die vanuit dezelfde grondgedachte werken: Het accent ligt op renovatie (dat moet …) en beperken van nieuwbouw (dat kan …). De eerste pijler is het strategisch huisvesting overleg dat 2 keer per jaar de link bewaakt die bestaat tussen de ZGT strategische visie en de gevolgen van het huisvestingplan. Deelnemers zijn de RvB en de stuurgroep Huisvesting. Deze stuurgroep Huisvesting is de tweede pijler en komt 1 keer per 6 weken bijeen, geeft uitvoering aan strategische huisvesting, de kaders uit het Lange Termijn Huisvesting Plan (LTHP) en Lange Termijn Onderhoud Plan (LTOP). De stuurgroep regelt in een cyclus van 5 jaar de update van het LTHP. De laatste taak van de stuurgroep is de oplevering van het jaarplan huisvesting / onderhoud. Het is de derde pijler, het Operationeel Huisvesting Overleg (OHO), dat uitvoering geeft aan dit jaarplan. De stuurgroep Huisvesting wordt vanuit de RvB voorgezeten. De manager F.B. treedt op als secretaris. Secondant is de productgroepmanager Gebouwen & Systemen, onderdeel van het F.B.. Twee diensthoofden Zorg en twee leden uit de medische staf maken het gezelschap volledig. Het OHO wordt voorgezeten vanuit het projectenbureau, dat onder de productgroep Gebouwen & Systemen valt. Het OHO kent leden uit de zorg en terzakedeskundigen, afhankelijk van de onderwerpen.

In deze hoedanigheden is de link geborgd naar de uitvoering, de aannemers en technici, maar ook de link naar de Beleid Investeringen Commissie (BIC). Deze commissie buigt zich over het “nieuwe beleid” binnen de ZGT. Dus over de medische ontwikkelingen die in de ZGT worden toegelaten, gestimuleerd of geïmplementeerd. De hiertoe benodigde soms forse investeringen in medische apparatuur hebben dikwijls een relatie naar de huisvestingsbehoefte. Ook ICT investeringen zijn hiermee nauw verbonden. De stuurgroep ICT wordt vanuit de RvB aangestuurd en is daarmee ook afdoende in de strategische huisvestingsdiscussie meegenomen.

BIJLAGE 1.1.D: Advies over huisvestingsplan ZGT

Het huisvestingsplan (LTHP) ZGT is aangeboden aan Twijnstra Gudde adviseurs met twee vragen: 1. Kunnen de in dit plan genoemde investeringen worden opgebracht binnen het nieuwe

bekostigingssysteem?

2. Zijn de investeringsplannen volledig en leiden zij tot een “toekomstbestendige” ziekenhuisinfrastructuur?

Twijnstra Gudde concludeert in haar rapportage “Advies over huisvestingsplan ZGT” – Doorlichting huisvestingsplan (Twijnstra Gudde, 4 oktober 2006) puntsgewijze samengevat:

• het plan is gericht op het oplossen van de huidige knelpunten, maar gaat niet in op de bedrijf- en vastgoedstrategie van de ZGT.

• De beoogde investeringen kunnen worden opgebracht, maar de komende 15 jaar wordt te weinig geïnvesteerd in kwaliteitsverbetering van bestaande gebouwen.

• De investeringsplannen zijn knelpuntgestuurd en daardoor fragmentarisch. • Niet de volledige huisvesting maakt deel uit van de plannen.

• De plannen leiden zonder bijsturing niet tot huisvesting die er na renovatie en verbouw weer “20 jaar tegen kan”.

• In de plannen ontbreken de kaders die het vastgoedmanagement de basis moeten bieden voor zijn activiteiten.

• Het relatief lage investeringsniveau in de komende 20 jaar levert een positief exploitatiesaldo op, maar leidt tevens tot verslechtering van de huisvestingsconcurrentiepositie.

• Over een aanzienlijk deel van de meters loopt het ziekenhuis vastgoedrisico (lees: verhuur, leegstand) en exploitatierisico (lees: bedrijfsuitoefening functies).

• Momenteel voert de ZGT geen strategie voor concentratie van eventuele leegvallende ruimten op een verhuurbare plaats.

• Onduidelijk is of de ZGT bestaat uit twee filialen van hetzelfde merk (dus dezelfde doelgroep, andere locatie) of uit twee verschillende merken (andere doelgroepen binnen hetzelfde gebied). • Huisvesting wordt niet gebruikt als hefboom voor de strategie of organisatieverandering /

werkprocesverbetering.

• De werkelijke oppervlakte in gebruik als ziekenhuis is 29% groter dan de “normatieve” oppervlakte. De exploitatie is alleen haalbaar als de kosten per meter lager zijn of de productie hoger is dan mag worden verondersteld op grond van de adherentie. Dit, terwijl:

• De productie van de ZGT niet noemenswaardig hoger of lager ligt dan op grond van de adherentie verwacht mag worden. Een productieoppervlakte groter dan de adherentieoppervlakte (95 m2 per adherent bed en o.b.v. 2.8 promille norm) is dan ook niet noodzakelijk.

• In de plannen zijn nog geen duidelijke keuzes gemaakt ten aanzien van flexibiliteit in huisvesting, denk hierbij aan: zorgvernieuwing (flexpoli, langere openingstijden etcetera) of vernieuwing van omgang met functies (hotelmatige aanpak, doelgroepenbenadering, differentiatie in gebouwtypologieën).

• Het is onduidelijk waar men strategisch de ruimte vrij zal laten vallen: Almelo of Hengelo. De verwachting is dat Hengelo gemakkelijker delen van de huisvesting kan ontkoppelen en dus flexibeler is.

De aanbevelingen luiden:

1. Breng de strategie van de ZGT en de relatie van de strategie met de huisvesting in kaart. Specifieke aandachtspunten binnen deze strategie zouden moeten zijn: de zorgvisie, de onderlinge positionering van beide ziekenhuizen en de gewenste rol van de ZGT in het vastgoed.

2. Toets de bestaande plannen op consistentie met deze strategie.

3. Scheid investeringsambities en “dekking” explicieter. Nu loopt het door elkaar, wat de transparantie niet bevordert.

4. Breng de eindsituatie van deze verbouwingsronde voor de gehele ziekenhuizen in kaart. Wat is de status van elk van de gebouwdelen na de verbouwingen en welke rest - levensduur wordt aan de dan ontstane situatie gegeven? Welke next - steps worden nu voorzien?

BIJLAGE 2.2.A: Van aanbodsturing naar marktwerking

In het vakgebied Corporate Real Estate Management (CREM) staat bedrijfsconformiteit voorop. Niet alleen het belang van de investeerder wordt gediend, maar die van alle stakeholders van het ziekenhuis. Naast mensen, technologie, kapitaal en kennis vormt vastgoed de vijfde resource. Kapitaalverstrekkers zijn de laatste jaren kritischer geworden tegenover de investeringsplannen van ziekenhuizen. Bedrijfseconomische argumentatie van investeringen wordt steeds belangrijker. De bekende toetsing van het bouwcollege met de eigen bouwnormen is steeds minder allesbepalend. Van aanbodsturing (via tussenstadia) naar gereguleerde marktwerking

Zekerheden Kansen en risico’s

Goedkeuring vragen Verantwoordelijkheid nemen

Normen als basis voor bouwplannen Businessplan basis voor bouwplannen Nacalculatie goedgekeurde investeringen Integraal budget incl. huisvesting- component

Te hoge boekwaarde Reële vastgoedwaarde

(o.b.v. technische levensduur) (o.b.v. economische levensduur) Grotendeels in eigendom Alleen strategisch deel in eigendom Maximaliseren van oppervlakte en Optimaliseren exploitatie en

Investeringen minimaliseren integrale kostprijs

BIJLAGE 3.3.A: Klinische zorgpaden en de besluitvorming over Vastgoed

(Bron: European Union Health Property Network voor het CBZ; samenvatting van een onderzoeksrapportage in 17 Europese landen, 2004)

In heel Europa zoeken landen naar wegen en middelen om de gezondheidszorg te hervormen en zo het evenwicht tussen de betaalbaarheid en het principe van vrije toegankelijkheid voor iedereen in stand te houden. Velen zoeken naar nieuwe manieren om de zorgverlening opnieuw vorm te geven. De feiten wijzen duidelijk op de voordelen van geïntegreerde disease management, – ook zorgpaden of klinische (het gehele systeem omvattende) paden genoemd. Dit uitgangspunt is vooral van toepassing op burgers met ziektes die veel ondersteuning tijdens de levenscyclus nodig blijken te hebben. Dit zijn vaak ouderen met bijkomende ziektes en patiënten met chronische ziektes waarbij het specifiek toespitsen van de zorg op eerdere ondersteuning en interventie thuis doorgaans tot betere (en goedkopere) resultaten leiden.

Een acceptatie van dit uitgangspunt zou ook ingrijpende gevolgen kunnen hebben voor het veranderen van de aard en structuur van de huidige gezondheidszorg. Dat wil zeggen: meer nadruk op een groter (en gevarieerder) zorgaanbod in plaatselijke gemeenschappen en als gevolg daarvan een afnemend beroep op de traditionele ziekenhuissector.

Er zijn maar weinig voorbeelden van nieuwe ideeën of nieuwe concepten voor wat betreft de strategische besluitvorming over vastgoed (= Strategic Asset Planning, hierna genoemd SAP) die deze benadering ten aanzien van de gezondheidszorg onderschrijven en steunen.

Veel structuren in de gezondheidszorg versterken doorgaans het primaat van de afzonderlijke instellingen en het zelfstandige karakter van hun taken, veelal door het toepassen van marktstrategieën in de openbare gezondheidszorg. Elke instellingsoverstijgende integratie van de zorg maakt onder deze omstandigheden onderhandelingen noodzakelijk over kwesties met betrekking tot de verdeling van de financiële middelen en patiëntenstromen. Beperkingen en belemmeringen bij het maken van het beleid ten aanzien van investeringen in vastgoed in de gezondheidszorgverlening kunnen daarom de voordelen van de nieuwe uitgangspunten in de zorgverlening verkleinen, tenzij de aanpak onderdeel is van een samenhangende benadering. De kans is klein dat dit wordt opgelost binnen het traditionele “one system fits all” systeem voor de planning van de gezondheidszorg, maar er zijn een aantal centrale uitgangspunten die ideeën opleveren voor de toekomstige aanpak:

• klinische zorgpaden staan centraal bij het verbeteren van de klinische praktijk • ze zijn een essentiële input bij het vormgeven van de zorg

• zorgmodellen van kwalitatief hoog niveau zijn een essentiële input bij de effectieve strategische vastgoedplanning, en

• in de komende jaren zal er een snelle en aanzienlijke toename zijn van patiënten die binnen het bereik komen van de protocollen die op klinische zorgpaden zijn gebaseerd.

Nu ziekenhuizen met een toenemende kostendruk en met de druk van patiëntkeuzes te maken krijgen, is de kans op flinke vooruitgang op korte termijn het grootst in het geval van zelfstandige, specifiek op ziekenhuizen gerichte zorgpaden. De hoeveelheid bewijs voor verbeterde resultaten, kwaliteit en kosteneffectiviteit als gevolg van de uitvoering van zorgpadgerichte ziekenhuiszorg neemt toe. Dit alles zal grote gevolgen hebben voor ziekenhuisplanners, aangezien een nieuwe opzet een weerspiegeling zal moeten zijn van op feiten gebaseerde plannen voor gecoördineerde dienstverlening. Het tempo van verandering zal deels door drie factoren worden beïnvloed:

• de mate waarin contractanten van ziekenhuiszorg op zoek gaan naar bewijs waaruit blijkt dat klinische zorgpaden een kwaliteitskenmerk zijn bij het verstrekken van opdrachten voor de zorg • het tempo waarmee ziekenhuismanagers het ingeslepen conservatisme in de organisatie van de

medische praktijk in ziekenhuizen kan overstijgen, en

De aard en structuur van het vastgoed in ziekenhuizen spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van betere resultaten en zorgstandaarden. Maar ze zullen alleen effectief kunnen zijn als ze in ruim voldoende mate vorm hebben gekregen en flexibel genoeg zijn om zich aan te kunnen passen aan de drijvende kracht van de op zorgpaden gebaseerde ziekenhuiszorg. Zorgpaden hebben echter waarschijnlijk het meeste effect op het veranderen van de zorg indien ze instellingsoverstijgend worden toegepast. Ook is het duidelijk dat vorderingen traag en onregelmatig zullen zijn als er niet een expliciete beleidsrichtlijn of -kader is om deze aanpak te stimuleren en te ondersteunen. Opnieuw lijken er bepaalde “basisregels” te zijn die kunnen worden toegepast ter verbetering van een geïntegreerde zorg en investeringsbeleid:

• de definitie van een doelpopulatie

• het classificeren van hun zorgbehoefte (of patiënten categorieën) die speciale aandacht behoeven • de definitie van de klinische zorgpaden voor elk van de geselecteerde zorgbehoeftes

• het ontwikkelen van vastgoed dat bij die zorgprocessen past, en

• het vaststellen van praktische methodes om het bestaande vastgoed te vervangen door vastgoed dat past bij de gewenste zorgverleningmethodes

Onder deze omstandigheden zou men zich ook moeten inspannen om iets te doen aan één van de voornaamste belemmeringen voor een effectieve SAP; het ontbreken van een gemeenschappelijke visie op vastgoed voor de zorg. Er valt iets te zeggen voor het volgende uitgangspunt:

• instellingen in de zorg zouden niet afzonderlijk moeten worden beschouwd maar als onderdeel van een grotere wederzijdse afhankelijkheid

• ze zouden op de één of andere manier moeten worden aangestuurd (of worden gecoördineerd) op een hoger niveau in de zorgstelsels en niet op het niveau van de instellingen.

• ze staan centraal bij het beïnvloeden van resultaten, kwaliteit en doelmatigheid.

BIJLAGE 3.3.B: Modelmatige analyse clustering van een basisziekenhuis (Bron: “Strategische positie vastgoed”, rapportnummer 584, CBZ, 2005)

Het Bouwcollege heeft een modelmatige analyse gemaakt van de functies van een basisziekenhuis die kunnen worden geclusterd. Uit de analyse blijkt dat het ziekenhuis kan worden onderverdeeld in drie schillen: de zogenaamde hot floor (kapitaalintensieve functies die uniek zijn voor het ziekenhuis), de low care verpleegafdelingen waar de hotelfunctie voorop staat en, als derde, alle kantoorvoorzieningen en onder andere de polikliniek. De gebouwdifferentiatie is weergegeven in de volgende tabel. Functies die kunnen worden uitbesteed of elders gehuisvest (20%) zijn niet meegenomen.

Tabel A) Gebouwdifferentiatie

Hot floor (ca. 30%) Hotel (ca. 30%) Kantoor (ca. 20%)

OK-complex algemene verpleging Poliklinieken

beeldvormende en nucleaire technieken

low care Stafaccommodatie

intensive care en specials evt. medium care beheer en

administratie Dagverpleging herstel en reactivering evt. opleidingen spoedeisende hulp (meestal) aanvullende voorzieningen (zotel,

naastenverblijf) Evt. Specifieke poli’s

Evt. Spoedlabs

Met name in de poliklinische sfeer zal naar de huidige inzichten flexibiliteit beschikbaar moeten zijn. Vooral de derde schil moet dus kunnen groeien (of krimpen). De vraag is daarbij aan de orde of dit, gelet op de toename van het aantal chronisch zieken, wel op de klassieke manier in ziekenhuisbouw moet worden vormgegeven.

Wanneer in termen van specificiteit, investeringskosten, groei/krimp en courantheid naar de drie schillen wordt gekeken, ontstaat een samenhang met de gebouwdifferentiatie. Deze samenhang is in de volgende tabel weergegeven.

BIJLAGE 3.3.C: Flexibiliteit vastgoed in de ogen van het CBZ (Bron: “Strategische positie vastgoed“, rapportnummer 584, CBZ, 2005)

De dynamiek in de zorg verlangt een hoge graad van flexibiliteit. Vier hoofdvormen van flexibiliteit zijn te onderscheiden met hun eigen drijfveren en mogelijke oplossingen. Tabel C) Flexibiliteit ziekenhuisgebouwen

Soort flexibiliteit Drijfveer Mogelijke oplossingen financiële flexibiliteit

Een instelling wil de kosten reduceren en de

opbrengsten verhogen

Kortdurende huurcontracten;

Sturen op waardeontwikkeling en marktconformiteit (courantheid) van de gebouwen. Beter en meervoudig benutten van gronden; afstemming van investeringsbeslissingen in gebouwen, ICT en medische inventaris

organisatieflexibiliteit

De organisatie wil betere bezetting en benutting van de gebouwen

Efficiënter ruimtegebruik door clustering van voorzieningen uit het oogpunt van ruimtegebruik, dagindeling en integratie procesflexibiliteit

De organisatie wil de mogelijkheid om bepaalde beslissingen in een later stadium definitief vast te leggen of te wijzigen.

Fasering van bouw- en

investeringsplannen; Vastgoedstrategie met een lange termijn

productflexibiliteit Onderscheid in externe en interne flexibiliteit; Daarnaast bestaan gebruiksflexibiliteit en afstotingsflexibiliteit

Een gebouw moet de mogelijkheden hebben om uit te breiden (verticaal en horizontaal); de

gebouwplattegrond, de draagconstructie en de installaties moeten dit toelaten

In ontwerp (gevel, indeling) rekening houden met bij-, aan- of

opbouwmogelijkheden. De draagconstructie zwaarder

dimensioneren om bouwlagen te kunnen toevoegen; demontabel uitvoeren van constructie, afbouw, installaties en afwerkingen; open draagconstructie: grote overspanningen, geen obstakels; compartimentering van technische functies, stijgpunten en infrastructuur (leidingen enz.); verwijderbare en verplaatsbare wanden; diverse

stijgpunten en entrees (opdeelbaarheid)

van een afweging van de kosten en baten tegen de inschatting van de kans dat de flexibiliteit benut gaat worden. Het creëren van flexibiliteit is geen doel op zich, als deze voor een deel niet benut gaat worden. Flexibiliteit moet worden aangebracht op die plaatsen (en in die gebouwen) waar in de toekomst veranderingen zijn te verwachten. Tegelijk zou er naar gestreefd moeten worden dit niet ten koste te laten gaan van de architectonische kwaliteit van het gebouw. Verder zullen ook met het oog op cliënten eisen op het gebied van kwaliteit gesteld moeten worden, bijvoorbeeld ten aanzien van toegankelijkheid, loopafstanden en herkenbaarheid van voorzieningen. Ook deze eisen en wensen moeten meegewogen worden bij de opzet van nieuwe voorzieningen. Deze afwegingen zullen derhalve niet eenvoudig zijn.

De productflexibiliteit hangt nauw samen met de bouwkundige uitwerking van het vastgoed. Deze vorm van flexibiliteit kan de waarde van het vastgoed voor lange tijd garanderen, zodat geen kostbare ingrepen noodzakelijk zijn voor wijzigingen in het gebruik. Voorkomen moet worden dat de situatie die zich nu vaak voordoet dat een gebouw met een nog hoge boekwaarde (mede als gevolg van te lange afschrijvingstermijnen) gesloopt en door middel van nieuwbouw vervangen moet worden, zich in de toekomst veelvuldig blijft voordoen. Een andere vorm van productflexibiliteit dan een gebouw ontwerpen dat qua bouwkundige uitwerking flexibel is, bestaat uit het creëren van een gebouw dat na een kortere periode (bijvoorbeeld 20 jaar) geheel is afgeschreven en vervangen kan worden door een voorziening waar op dat moment behoefte aan is ontstaan.

Voor meer achtergrondinformatie over dit onderwerp wordt verwezen naar de cahiers “Flexibel bouwen in de zorg” en “Qind” van het Bouwcollege. In het Werkprogramma 2005 van het Bouwcollege is een praktijkstudie naar flexibiliteit in de zorgbouw opgenomen.

In deze notitie wordt met name ingegaan op de productflexibiliteit, hetgeen onverlet laat dat een zorginstelling een integrale afweging van flexibiliteit moet maken. In de volgende paragrafen wordt een beeld geschetst van toekomstige ontwikkelingen voor de ziekenhuizen en de AWBZ. Het eerste deel van de twee volgende paragrafen bevat een beschrijving van de kenmerken van de huidige vastgoed situatie, bij veel organisaties zal het vastgoedbeleid voor een groot deel worden bepaald door aanwezige gebouwen, organisatie en patiënten. Het volgende deel biedt een verkenning van ontwikkelingen in de zorg en de vertaling hiervan naar het toekomstige vastgoed. In het laatste deel van de paragrafen wordt een uitwerking gegeven aan een samenhangend vastgoedbeleid door een modelmatige analyse voor nieuwbouw en een casus van een bestaande organisatie. Door daarbij nog de vraag te betrekken welke functies wel of niet gewenst zijn op de diverse locaties, ontstaan mogelijkheden om ontwikkelingen in overeenstemming met het vastgoed te brengen. Kenmerken toekomstig vastgoed

Tot voor kort werd de organisatie van de zorg hoofdzakelijk benaderd vanuit het perspectief van de in een ziekenhuis aanwezige medisch specialismen en het aanbod van onderzoek- en behandelfaciliteiten. Dit leidde veelal tot een ‘alles in één’-ziekenhuis op één locatie. Vanwege de overwegend monodisciplinaire benadering van de zorgvraag van de patiënt beschikte elk specialisme over eigen bedden op de verpleegafdeling en onderzoek- en behandelvoorzieningen in de polikliniek. De laatste jaren hebben nieuwe zorgmodellen ten grondslag gelegen aan de bouw van nieuwe ziekenhuizen in Nederland, met een groeiende aandacht voor een meer geïntegreerde organisatie van zorgverlening, bezien vanuit het perspectief van de patiënt. Deze visie op zorgverlening laat zich in drie kernpunten samenvatten:

- het zorgproces in plaats van de voorzieningen zo veel mogelijk centraal stellen;

- een betere aansluiting in het zorgproces bereiken tussen de door het ziekenhuis geleverde zorg en de zorg die daarvoor en daarna plaatsvindt;

Door de medisch-technologische vooruitgang is de verpleegfunctie van het ziekenhuis naar de achtergrond verschoven ten gunste van behandeling en diagnostiek van patiënten. Ook is de patiënt mondiger geworden en zich meer gaan opstellen als een kritisch consument van ziekenhuiszorg, die verwacht dat zijn zorgvraag op een adequate, snelle manier wordt beantwoord. De moderne zorgconsument wil niet alleen technisch en professioneel goed worden behandeld, maar wil ook dat er zo veel mogelijk rekening wordt gehouden met zijn leefomgeving en dat er goede begeleiding en voorlichting wordt gegeven. Deze ontwikkelingen vertalen zich in de keuze om het ziekenhuis in infrastructureel opzicht als netwerkorganisatie vorm te geven. Dit concept kan worden uitgewerkt in de vorm van een hoofdlocatie (waar de acute en high tech zorg zijn geconcentreerd) met kleinere centra eromheen, waar vooral de electieve (poliklinische) zorg, preventie en (beperkte) behandeling plaatsvinden. In een stedelijk gebied worden deze kleinschalige centra in verschillende wijken van een stad gesitueerd. In de plattelandsgebieden gebeurt dit in de kleinere gemeenten. Door deze kleinschalige centra te integreren met eerstelijnsvoorzieningen, dan wel in de nabijheid hiervan te situeren, kan dicht bij huis een groot deel van de dagelijkse zorg worden geleverd. Voor (complexe) behandelingen die niet binnen het eigen netwerk van de ziekenhuisorganisatie kunnen worden uitgevoerd, wordt aangesloten op een andere organisatie in het binnenland, maar eventueel ook het buitenland.

ICT vormt een belangrijk onderdeel van het concept van een netwerkorganisatie. Tele- en videoconferentie bieden zorgverleners op verschillende locaties (eventueel in verschillende landen of werelddelen) de mogelijkheid patiënten gezamenlijk te bespreken dan wel op afstand een operatie of behandeling te volgen. De patiënt staat thuis via internet in contact met de verschillende zorgvoorzieningen en hulpverleners. Het kunnen inzien van elektronische patiëntendossiers, afspraken maken en consultatie via e-mail c.q. breedband zijn ontwikkelingen die over enkele jaren nadrukkelijk hun intrede zullen doen.

Dat dit geen irreëel toekomstbeeld hoeft te zijn, bewijst het feit dat in de Verenigde Staten momenteel wordt gewerkt aan computersystemen (in eerste instantie voor ambulances) waarbij de dokter de patiënt op afstand kan monitoren (fysiek in beeld en via apparatuur) en aanwijzingen kan geven aan gespecialiseerd personeel.

Het denken over deconcentratie beperkt zich overigens niet alleen tot de zorgvoorzieningen. Ook zorgondersteunende (CSA, laboratoria) en facilitaire voorzieningen (keuken, magazijn en dergelijke) hoeven niet meer vanzelfsprekend onderdeel uit te maken van het ‘alles in één’-ziekenhuis op één locatie. Organisaties zijn bezig met het oprichten van één logistiek centrum dat functioneert voor verschillende ziekenhuizen in de regio. Het logistiek centrum is gesitueerd buiten de hoofdlocatie van de betreffende ziekenhuizen, in een centraal liggende gemeente in de regio. Hierdoor ontstaat op de verschillende hoofdlocaties meer bewegingsvrijheid om een logisch, compact gebouwencomplex te ontwikkelen. Door het Bouwcollege is een modelmatige analyse gemaakt van de functies van een basisziekenhuis die kunnen worden geclusterd. Uit de analyse komt naar voren dat het ziekenhuis kan worden onderverdeeld in drie schillen:

1. de hot floor met alle kapitaalintensieve functies die uniek zijn voor de ziekenhuisfunctie. Dit zijn onder meer de operatiekamers, de beeldvormende diagnostiek en de intensive care;

2. de low care - verpleegafdelingen, waar, naast verzorging, de hotelfunctie voorop staat. De vraag is in hoeverre dit afwijkt van hotelachtige voorzieningen;

3. alle kantoorvoorzieningen, administratie, stafafdelingen en de polikliniek. Het is namelijk zeer de vraag of veel polikliniekfuncties niet in gewone kantoorvoorzieningen zouden kunnen worden ondergebracht. In Amerika en Australië komt dit veel voor.

Zo blijft een kernziekenhuis over, dat in hoofdzaak functies met bouwtechnisch zware eisen huisvest. Voorwaarde is dat moderne communicatietechnieken deze fysieke spreiding van een ziekenhuis mogelijk maken. Het verdelen van een ziekenhuis over verschillende locaties en gebouwen levert de noodzakelijke flexibiliteit in de vastgoedstrategie van een ziekenhuis.

BIJLAGE 3.3.D: Sterkte / zwakte analyse schillenmethode

(Bron: “Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis – schillenmethode”, rapport 611, CBZ, p. 34 t/m 39)

Het moge duidelijk zijn dat afhankelijk van de keuzes die worden gemaakt – op grond van de schillenmethode of anderszins – de huisvesting van elke ziekenhuisorganisatie een karakteristieke set functionele, bouwkundige en financiële eigenschappen heeft. Elk van de drie ontwikkelde huisvestingsmodellen heeft op basis van eigenschappen en thema’s met andere woorden – net als overigens andere huisvestingsoplossingen die met behulp van de schillenmethode kunnen worden uitgewerkt – een eigen sterkte/zwakteprofiel. Paragraaf 5.1 geeft inzicht in de eigenschappen van een model die betrekking hebben op het vastgoed. Paragraaf 5.2 gaat in op de vraag in hoeverre de modellen geschikt zijn voor het incorporeren van zorginhoudelijke en organisatorische thema’s die van belang zijn voor het goed functioneren van het zorgproces. Tot slot een overzicht van de sterkte/zwakteprofielen en de benoeming van de waarde van de schillenmethode.

5.1 Vastgoed

De schillenmethode bewijst zich met name op het gebied van vastgoed. Het hybride model en het extreme model scoren op bijna alle eigenschappen in het kader van vastgoed beter dan de monoliet. Deze eigenschappen zijn courantheid, afstotings- en externe flexibiliteit, kosten en externe financiering. Nu volgt een uiteenzetting van de kwalificatie van het laatst genoemde begrip. Voorgaande hoofdstukken bevatten uitgangspunten voor de kwalificatie van de andere begrippen. De schillenmethode maakt het mogelijk te kijken naar externe financiering van het vastgoed. Factoren die daarbij meespelen zijn de courantheid van het vastgoed – in hoeverre is het gebouw geschikt voor andere gebruikers – en de restwaarde na het verstrijken van de economische levensduur. De locatiekeuze en de grondexploitatie zijn onderwerpen die absoluut meespelen bij de afwegingen naar externe financiering. Samengevat komt het erop neer dat het vastgoed zoveel mogelijk aan moet sluiten bij vertrouwde profielen uit de markt zodat de externe financierende partij zo goed de risico’s van de belegging kan bepalen. Alle onzekerheden zullen zich uiten in een ongunstiger financieringsvorm om het te lopen risico zo snel mogelijk te laten dekken.

Het extreme model C heeft het meest interessante vastgoedprofiel voor een externe partij. Dit model heeft het grootste volume aan gebouwen waarvan de beleggingsrisico’s bekend zijn, namelijk het kantoor, het hotel en de fabriek. Bij het hybride model B is het volume van deze schillen kleiner en het vastgoedprofiel daardoor minder interessant voor een externe partij. Voor de monoliet A geldt dat het lastiger zal zijn om zaken als restwaarde, courantheid en levensduur te berekenen. Voor dit model is externe financiering wel mogelijk maar zullen meer factoren worden afgewogen om tot een financieringsstructuur te komen. De mix van functies in één groot gebouw maakt het minder eenduidig voor een externe partij om een beeld te krijgen van de financiële risico’s.

De enige eigenschap waarin de monoliet beter scoort is interne flexibiliteit. Hiermee wordt bedoeld de mate van toepasbaarheid van het uitwisselen van verschillende functies. De uitwisseling tussen functies is eenvoudiger te realiseren bij de monoliet mits sprake is van een hoge mate van uniformiteit. Bij de monoliet is bijvoorbeeld het scenario denkbaar dat een verpleegafdeling wordt omgebouwd tot spreekuurafdeling mits de relaties met de andere functies niet in de knel komen. Bij het hybride en het extreme model betekent het genoemde scenario een verkleining van het hotel en vergroting van het kantoor. Overigens is deze variatie zoals geschetst goed mogelijk. Van het hotel kan zelfs een deel worden afgestoten als de behoefte van het ziekenhuis afneemt. In paragraaf 5.3 staat een weergave van de gekwalificeerde vastgoedbegrippen van de modellen.

5.2 Zorgproces

ziekenhuisorganisatie in staat stelt haar zorgvisie en bedrijfsvisie te realiseren. Mede onder invloed van de introductie van marktwerking en vrije integrale tarieven in de gezondheidszorg is er ziekenhuisorganisaties veel aan gelegen hun primaire en ondersteunende processen te optimaliseren en de slagvaardigheid en adaptabiliteit van de organisatie te vergroten. Bij deze optimalisatie- en stroomlijningoperaties is een aantal organisatorische en zorginhoudelijke thema’s nationaal én internationaal bijzonder actueel. Voor veel ziekenhuisorganisaties zijn één of meerdere van deze thema’s bepalend voor de koers van de ziekenhuisorganisatie op de langere termijn. Hoewel de implementatie van deze thema’s vooral op het zorginhoudelijke en organisatorische vlak ligt, hebben vele ervan een ruimtelijke component, dat wil zeggen dat de succesvolle toepassing van een thema voorwaarden stelt aan de huisvesting van de organisatie. Een huisvestingsmodel leent zich, met andere woorden, in verschillende mate voor de toepassing van verschillende thema’s van het zorgproces. Een aantal thema’s met bijbehorende huisvestingsaspecten staat hieronder beschreven in kwalitatieve termen.

Bezetting

Het is uit exploitatieoogpunt wenselijk dat de bezettingsgraad van ruimtes, en dan vooral van patiëntgebonden ruimtes, zo hoog mogelijk ligt. Een hogere productie tegen gelijk blijvende huisvestingskosten is gunstig voor het bedrijfsresultaat. Een optimale benutting van ruimtes is voor elke afdeling wenselijk. Het meeste resultaat is te halen voor afdelingen met een hoog volume aan patiëntencontacten en voor afdelingen waarvan de ruimten een hoge initiële investering vragen. Door een hoge bezetting kunnen de investeringen tijdig worden terugverdiend. De operatiekamers zijn hier een voorbeeld van.

Een voorbeeld van een afdeling met een hoog volume is de spreekuurafdeling. De sleutel tot optimalisering van de benutting van de voorzieningen op de spreekuurafdeling ligt in het centraal plannen en flexibiliseren van het gebruik van de spreek- en onderzoekskamers. Veel spreekuurafdelingen kennen nog een vaste onderverdeling naar specialisme of zelfs op het niveau van de individuele zorgverlener (iedere specialist een eigen kamer). Omdat de betreffende specialismen niet de gehele dag en vaak ook niet alle dagen op de spreekuurafdeling operationeel zijn, is gedeeltelijke leegstand van ruimten onvermijdelijk. Door de planning van het ruimtegebruik te standaardiseren en de ruimten zoveel mogelijk uitwisselbaar te maken tussen de specialismen kunnen de spreek-/onderzoekkamers gedurende de gehele dag benut worden. Overigens zijn sommige specialismen – zoals oogheelkunde en KNO – vanwege de bijzondere ruimtelijke eisen niet geschikt om gebruik te maken van een flexibele spreekuureenheid. Optimalisatie van de spreekuurafdeling hangt dus nauw samen met de standaardisatie van de ruimten.

In het extreme model C is ruimtestandaardisatie tegen een beperkte financiële prijs het best toepasbaar. In dit model zijn per gebouw de functies vergelijkbaar waar het de ruimtelijke eisen en kenmerken betreft. Voor het hybride model B hebben de afdelingen met overeenkomende gebouweisen nog steeds een dermate omvang dat hier financieel voordeel te behalen is. Vanwege de grote verschillen in aard en omvang van de ruimtelijke eisen zal ruimtestandaardisatie in de monoliet tot zeer aanzienlijke ontwerpen indelingsverliezen leiden. Het is onwaarschijnlijk dat de hierdoor noodzakelijke forse meerinvestering zal worden terugverdiend binnen de levensduur van het gebouw (over het algemeen zal alles op de grootste maat worden gebaseerd).

Bedrijfstijdverlenging

zonder bouwkundige investeringen. En tenslotte is het aantrekkelijk voor zorgconsumenten om buiten werktijden terecht te kunnen. Het aantrekken van consumenten gaat een steeds grotere rol spelen in een marktomgeving met een toenemende competitie. Bedrijfstijdverlenging heeft vooral een positief effect voor de spreekuurafdeling en de diagnostische voorzieningen. Ervaringen uit de praktijk laten echter zien dat het voor bedrijfstijdverlenging noodzakelijk is dat ook een belangrijk deel van de andere ziekenhuisfuncties (operatiecomplex, laboratoria, maar ook bepaalde back-office functies) beschikbaar blijft. Tijdens de avonduren en in het weekend is het algehele activiteitenniveau in een ziekenhuis aanmerkelijk lager dan tijdens kantooruren. Het openhouden van een geheel ziekenhuis om bedrijfstijdverlenging te kunnen toepassen kan in die omstandigheden een kostbare zaak zijn en uit oogpunt van veiligheid als onwenselijk worden ervaren. Een in compartimenten deelbare gebouwde omgeving is bij een dergelijke bedrijfsvoering dan ook te prefereren.

Het hybride model B lijkt het meest geschikt om bedrijfstijdverlenging toe te passen. Hier is het complete pakket aan functies die buiten kantoortijden gebruikt kunnen worden op een compact oppervlak aanwezig. In de monoliet van model A is bedrijfstijdverlenging alleen mogelijk als rekening wordt gehouden met het dicht bij elkaar plaatsen van de functies die in de avonduren en weekenduren ingezet kunnen worden. In het extreme model C zijn functies dermate verspreid over meerdere schillen dat van een compact geheel geen sprake meer is. Bedrijfstijdverlenging zal in dit model in zijn totaliteit het minste resultaat geven.

Verkeersstromen

De interne logistiek in een ziekenhuis kan verbeterd worden door integrale gebruikmaking van ICT en andere ondersteunende technieken zoals automatische transportsystemen en robotica. Los van deze technische ondersteuning zijn in alle gevallen korte afstanden tussen personeel en patiënt, tussen personeel en materieel en overzichtelijke en korte routes tussen patiënt en benodigde voorzieningen belangrijk. Hierbij geldt dat hoe groter en langer de beweging des te groter de benodigde capaciteit van de verkeersruimte. Het kruisen van verschillende stromen moet eveneens zo veel mogelijk voorkomen worden.

Elk model heeft op het gebied van dit thema specifieke nadelen. In een monoliet zullen, in verband met het complexe geheel aan onderling gerelateerde functies en de totale omvang van het te huisvesten programma, kruisende verkeersstromen vaker voorkomen en de logistieke routes binnen het gebouw langer zijn. Het probleem van de kruisende verkeersstromen kan worden opgelost door de verschillende verkeersstromen strikt ruimtelijk te scheiden (bijvoorbeeld door het realiseren van een logistieke gang) maar hiervoor is flink wat extra verkeersruimte noodzakelijk. De gedifferentieerde modellen B en C bieden per schil een compacter en eenduidiger functiepakket zodat de logistiek binnen elke schil makkelijker goed te regelen is. De logistieke lijnen tussen de verschillende schillen in het extreme model C worden echter langer en kwetsbaarder. Het adequaat opvangen van dit nadeel vraagt extra verkeersruimte tussen de schillen.

Zorgpaden

extreme model zijn wel beter geschikt voor zorgpaden waarbij de patiënt wordt opgenomen in een verpleegafdeling. De inzet van deze zorgpaden is bij het hybride model minder doelmatig door het ontbreken van verbindingen tussen hotel, hot floor en kantoor.

Focused factories

Het concept achter focused factories gaat ervan uit dat een beter bedrijfsresultaat kan worden bereikt door het als een afzonderlijk geheel benaderen, plannen en optimaliseren van bepaalde planbare behandelprocessen met als doel een betere benutting van personeel, apparatuur en ruimtelijke voorzieningen. Ook een kwaliteitsslag is mogelijk, omdat de aandacht kan worden gefocust op het optimaal uitvoeren van een beperkt aantal medische ingrepen. Dit kan een ziekenhuis de mogelijkheid bieden om zich voor die ingrepen als centre of excellence op de zorgmarkt te positioneren. Het gaat bij focused factories veelal om planbare ingrepen die een vrij voorspelbaar beloop en een hoog productievolume hebben. Voorbeelden uit de hedendaagse ziekenhuispraktijk zijn “productiestraten” voor heupoperaties en voor staaroperaties. Hoewel het voordelen kan bieden om een focused factory ook ruimtelijk apart vorm te geven is dit niet noodzakelijk. De grondslagen van het concept liggen voornamelijk in het hanteren van een aparte productieplanning, planning van patiënten-, personeels- en goederenstromen en een aparte planning van de personele inzet. Het in ruimtelijke zin apart vormgeven van een focused factory is niet noodzakelijk, maar kan wel voordelen bieden. Het is bijvoorbeeld voorstelbaar dat in een wat groter ziekenhuis een apart OK-complex aanwezig is waar uitsluitend planbare ingrepen plaatsvinden. Toepassing van het focused factory concept lijkt in alle drie huisvestingsmodellen goed mogelijk. 5.3 Slot

BIJLAGE 3.3.E: Voorbeeld hoofdstuk uit de bouwmaatstaven

(Bron: “De spreekuurafdeling, de poliklinische behandeling en het algemeen orgaanfunctieonderzoek”, rapport 0.116 van het CBZ, hoofdstuk 4)

“In dit hoofdstuk zijn, in aanvulling op de eerder beschreven basiskwaliteitseisen, aanbevelingen geformuleerd die van toepassing zijn op de spreekuurafdeling, de poliklinische behandeling en het algemeen orgaanfunctieonderzoek. De spreekuurafdeling wordt uit oogpunt van toegankelijkheid bij voorkeur op de begane grond gesitueerd in de nabijheid van de hoofdingang. Indien spreekuurvoorzieningen op een verdieping zijn gesitueerd, worden deze toegankelijk gemaakt door middel van afdoende duidelijke en gebruiksvriendelijke stijgpunten vanaf de begane grond. Bij de situering van de voorzieningen voor de spreekuurafdeling, de poliklinische behandeling en het algemeen orgaanfunctieonderzoek vormen de mogelijkheid tot adequate zorgverlening en de beleving van de patiënt de voornaamste overwegingen. Met het oog daarop moet worden voorzien in voldoende snelle, hindervrij te gebruiken verbindingen met vooral onderzoek- en behandelafdelingen. De verwevenheid van de poliklinische functies pleit voor een ligging van deze functies in elkaars nabijheid, waarbij het aanbeveling verdient hier ook ruimten te situeren voor patiëntenvoorlichting en (verpoos)ruimten waar patiënten tussen verschillende onderzoeken of behandelingen op adem kunnen komen. Dat maakt het voor patiënten ook eenvoudiger op één dag alle noodzakelijke onderzoeken of behandelingen te doorlopen. Verder is het van belang dat uit oogpunt van privacy aandacht wordt besteed aan voldoende geluidisolatie tussen naast elkaar gelegen spreek-/onderzoekruimten en naastgelegen wachtruimten. Soms wordt ervoor gekozen de ruimtelijke voorzieningen voor poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek ruimtelijk te integreren met de spreekuurafdeling, bij de spreekuureenheden van de betreffende specialismen. Een geschikte, veilige omgeving voor de spreekuurafdeling, de poliklinische behandeling en het algemeen orgaanfunctieonderzoek is gediend met een compacte lay-out met een logische routing en korte looplijnen. Voorts is het van belang dat de personeelsruimten zodanig gesitueerd zijn, dat zowel sprake is van voldoende toezicht op de gang van zaken binnen de voorziening als op verkeer van personen en goederen van en naar de voorziening.

In beginsel kunnen de centrale voorzieningen van de spreekuurafdeling ook dienen voor de poliklinische behandeling en voor het algemeen orgaanfunctieonderzoek. Daarbij gaat het met name om de centrale receptie/ registratie, centrale wachtruimte, toiletten voor patiënten en bezoekers, personeelsvoorzieningen (koffie- / instructieruimten, garderobe, toiletten en douches), werkkasten en bergruimten.

BIJLAGE 4.1.A: Verantwoording interviews Figuur A) De bekkenbodem

Interview mevrouw M. van Heeswijk, gynaecoloog TBA, projectleider Bebopoli ALGEMEEN

1. Welke overwegingen hebben geleid tot de Bekkenbodempolikliniek (in het vervolg: BBP)? 2. Welke indruk bestaat momenteel over de organisatiewijziging op de BBP: gaat het nu beter dan

voorheen in oude situatie en waarom (wel of niet)?

3. Is sprake van een qua omvang stabiele groep van patiënten? ORGANISATIESAMENHANG

1. Zijn alle 8 specialismen bij elke patiënt nodig? Welke overwegingen gelden daarbij? 2. Welke mate van gebruik is waarneembaar?

3. Leveren de 8 afzonderlijke specialismen nu een ander product dan in de oude situatie en/of leveren ze afzonderlijk meer of juist minder dan voorheen?

4. Wat is de essentie dat maakt dat de bekkenbodempolikliniek nu mogelijk is, waar dat voorheen niet kon?

5. Waar zitten de echte veranderingen?

6. Wat is er precies veranderd in de onderlinge communicatie tussen de 8 specialismen?

7. Wat is er veranderd in de functionele en hiërarchische aansturing of gaat dat nog plaatsvinden?

8. Hebben de onder 7 bedoelde veranderingen soepel plaatsgehad of moeizaam (en om welke reden dan)?

9. Welke van de 3 genoemde vormen van coördinatie is van toepassing op de BBP?

a) Coördinatie door standaardisatie: het hanteren van regels en routines die activiteiten beperken en die voorschrijven hoe onderlinge relaties moeten verlopen.

b) Coördinatie door planvorming: Het plan, tijdsschema, stuurt de afhankelijkheden tussen de activiteiten.

c) Coördinatie door wederzijdse afstemming: bevat de overdracht van nieuwe (informele) informatie tijdens het proces of tijdens de (onzekere of complexe) taak.

10. Wordt er merkbaar over "schotten" heen gedacht?

12. Welke onderdelen moeten of worden locatiespecifiek gedaan?

13. De BBP noemt zichzelf een kenniscentrum. Waaruit blijkt dat in de praktijk? 14. Op welke wijze draagt dit kenniscentrum bij aan organisatiesamenhang? 15. Is het aantal hernieuwde onderzoeken verminderd?

16. Is er sprake van een ZGT aanpak of toch nog locatie gekleurd? (zijn er verschillen in aanpak /samenwerking)

17. De BBP noemt zich een one-stop-shop. Waaruit blijkt dat in de praktijk?

18. Is patiënt en medewerker bij elke processtap expliciet duidelijk wat de opbrengst van elke processtap is?

19. Hoe vindt de procesbewaking plaats? Hoe ging dat in het verleden?

20. Hoe worden de kwaliteitseisen per processtap bewaakt? Hoe ging dat in het verleden? 21. Is er sprake van volgordelijk, reciproque of onafhankelijk van elkaar opererende processen? 22. Sluiten afspraken werkelijk op elkaar aan, zonder wachttijden?

23. Wordt het personeelsbeleid nog aangepast aan de BBP? 24. Wordt op de bestaande reguliere wijze geadministreerd? 25. Zijn er ICT aanpassingen nodig geweest? Welke…

26. Welke afdelingen hebben direct aanwijsbaar aan de BBP aanpassingen moeten plegen? 27. Welke afdelingen hebben indirect aanpassingen moeten plegen om BBP mogelijk te maken? 28. Welke impact heeft BBP op toeleveranciers / verwijzers?

29. Vinden door BBP meer (dag-)opnamen plaats en operaties e.d.?

30. Maakt de BBP de tongen nog los in de medische staven en de zorg? (dat willen wij ook?) RUIMTELIJKE POSITIONERING

1. BBP op 1 of 2 locaties: is de huidige situatie hierin eindsituatie?

2. Welke investeringen met ruimtelijke gevolgen hebben plaatsgevonden? 3. Welke ruimten gebruikt de BBP? (kan ik daar foto’s van maken)

4. Hoe belangrijk zijn deze ruimte voor het goed functioneren van de BBP? (doel van het gebruik algemeen/specifiek: communicatieoverdracht)

5. Wordt de patiënt op onderdelen in het proces op 2 locaties gezien? 6. Werkt de specialist op beide locaties?

7. Welke rol heeft ICT bij informatieoverdracht tussen de 8 specialismen? 8. Zit daar naar de toekomst toe nog een bepaalde (gewenste) trend in? 9. Kan de BBP buiten het ziekenhuis worden ingericht?

10. Kan de patiënt (bij een aantal processtappen) in een kamer blijven en de specialisten vliegen in of moet de patiënt de fysieke afstanden toch overbruggen?

11. Zijn klachten bekend over de afstand die medewerkers en patiënten moeten afleggen? 12. Heeft de BBP te kampen met beperkingen door ruimtelijke aspecten of juist mogelijkheden?

(eerlijk antwoorden…)

13. Heeft overleg met een bouwkundige plaatsgevonden en in hoeverre kon daarmee op inhoudelijke gronden worden gediscussieerd?

ONDERZOEKSALGEMENE VRAGEN

1. Welke personen kan ik bevragen voor het onderzoek. 2. Welke documenten zijn geschreven

3. Welke databestanden worden gevuld (of gebeurt dit anderszins?) om een adequaat behandelplan op maat vast te kunnen stellen. Kan ik bijvoorbeeld de vastleggingen volgen van een patiënt op de BBP?

4. Is er inzicht in opbouw van de diagnosegroepen?

5. Is er referentiemateriaal van andere (buitenlandse) ziekenhuizen of is afgekeken bij mammacare poli of andere soorten poli's?

Figuur B) Bekkenbodemspieren

Toelichting bij de vragen: Algemeen:

1. Inzicht krijgen in de verschillende argumenten die hebben geleid tot de vorming van de BBP. Ik ben benieuwd of organisatiesamenhang of ruimtelijke aspecten expliciet zijn benoemd.

2. Algemene indruk van het ervaren niveau van succes verkrijgen.

3. Zegt iets over in hoeverre de omgeving meer dynamisch of statisch is te noemen. Organisatiesamenhang:

1. 8 specialismen werken samen rondom de bekkenbodem. Deze samenwerking is een voorbeeld van samenhang in de organisatie. Daarvan wil ik graag “alles” weten. Hier gaat het om het begrijpen of de 8 specialismen altijd en allemaal een bijdrage leveren voor het uiteindelijk opstellen van het behandelplan op maat per patiënt of dat dit geldt voor een selectie hieruit. Welke overwegingen maakt het ziekenhuis hierbij?

2. Wanneer sprake is van een selectie op maat uit de 8 specialismen per patiënt, kan iets gezegd worden over de mate waarin gebruik wordt gemaakt van de diverse specialismen. Bv. Gynaecologie komt meer voor bij vrouwen dan mannen: welke specialismen worden vaker ingeschakeld dan andere. In het onderzoek moet wellicht een keuze worden gemaakt om een selectie uit de 8 specialismen nader te onderzoeken. Daar kan mate van inzet en belang van het specialisme voor het eindproduct een rol bij spelen (80-20 regel)

3. In deze vraag wordt vergeleken met het verleden: dit zegt iets over een andere wijze van inrichting van het zorgproces en de onderlinge afhankelijkheden. Door gerichte aanpak op de bekkenbodempolikliniek kan wellicht een specifiekere vraag worden voorgelegd dan voorheen om “iets” te onderzoeken per specialisme. Wellicht werd voorheen extra / dubbel onderzoek verricht omdat bepaalde uitslagen niet bekend waren van andere specialismen. Onderliggende gedachte is dat in feite hetzelfde van de 8 specialismen wordt gevraagd als voorheen, met dit verschil, dat het gevraagde nu compacter samengebracht wordt op 1 dag(deel).

5. Welke wezenlijke veranderingen zijn in het zorgproces op de BBP aangebracht t.o.v. het verleden? (is dat de gespecialiseerde fysiotherapeut?)

6. Welke aanpassingen in de onderlinge communicatie hebben plaatsgevonden met de BBP? (ruimtelijk, ict gebruik, koffiekamer, vergaderingen, bij elkaar binnenlopen etc.)

7. Zijn de verhoudingen naar de actoren in het proces op de BBP in functionele of hiërarchische zin veranderd? (is er meer minder coördinatie nodig om alles in 1 dag te regelen, zijn er medewerkers “verhangen”, heeft de projecteigenaar meer zeggenschap gekregen? Is er sprake van leidinggevenden die meer of minder betrokken zijn geraakt in de praktijk op de BBP?)

8. Deze vraag geeft aan wat veranderingen binnen organisaties doen met bestaande structuren: de organisatiesamenhang kan op andere punten wel geweld aan worden gedaan.

9. Om inzicht te krijgen in de coördinatie binnen het proces en de middelen die daarvoor worden gebruikt.

10. Door de BBP kan het zijn dat betrokken medewerkers zich meer betrokken voelen bij het proces zodat ook over het eigen aandachtsveld heen wordt geacteerd: stapje harder lopen, pro-actief meedenken e.d.

11. Affectgebaseerd: op de onderlinge verstandhouding geënt. Cognitieve: onderlinge relatie dient om de kennis te verhogen. Functioneel: relatie “volgens het boekje”, zonder de juiste stappen kan het behandelplan niet tot stand komen.

12. Uit de aanvraag voor het innovatiefonds blijkt dat op beide locaties een BBP wordt opgezet. Bij de investeringen zie ik dat 1 echoapparaat wordt aangeschaft dat het mogelijk maakt op academisch nivo 3D echo’s te beoordelen): dit lijkt dan op 1 locatie te worden geplaatst. Dit vergt bovenlokale afstemming. Kan het dan ook allemaal op 1 dag(deel) of wordt patiënt overgeheveld naar andere locatie? (of kan dit van tevoren worden vastgesteld?)

13. In welke zin is sprake van een kenniscentrum: is er bijvoorbeeld echt sprake van borging van kennis, kennisoverdrachtsystemen, in welke opzichten wijkt de BBP af van reeds bestaande kennisstructuren?

14. Welke aanwijzingen zijn er dat een kenniscentrum een versterkende of verzwakkende invloed heeft op organisatiesamenhang.

15. Deze vraag zegt iets over een bijkomend voordeel van de BBP: het kan zijn dat door de gerichte aandacht herhalingsonderzoeken kunnen worden voorkomen: waar voorheen veel meer tijd tussen de verschillende processtappen zat, kan het bv. zijn dat een actuele status nodig is bij de interpretatie van verschillende onderzoeken.

16. Welke rol speelt de locatie Almelo en Hengelo. Zaken als: cultuur, werkwijze, bekendheid, beschikbare apparatuur, niveau van reeds bestaande samenwerking over beide locaties en tussen diverse vakgenoten.

17. Ervaart de patiënt een one stop shop? Op 1 plek / 1 straat wordt van begin tot eind de patiënt bediend. In hoeverre voldoet BBP aan dat beeld?

18. Richting patiënt gaat het om de informatie / communicatie kant van de geboden zorg. Richting medewerker: is duidelijk wat er “in” komt en wat er “uit” gaat? Met andere woorden wat wordt er van de medewerker verwacht.

19. Zijn er mensen belast met de controle op de procesgang, wordt het proces geëvalueerd? Hoe dan? Briefjes/ICT/camera’s/steekproef…?

20. Zijn kwaliteitscriteria gedefinieerd? Hoe worden die bekendgemaakt, gedeeld met medewerkers en patiënt en bewaakt?

21. Expliciet gaat het om het toepassen van de theorie van Thompson. Hoe ziet de praktijk eruit? 22. Wachttijden zegt iets over de kwaliteit van de planning. Als BBP hier goed scoort, dan is dat

belangrijke constatering.

23. Heeft het BBP een ander type medewerker nodig? Met andere interesses, kwaliteiten, is een andere beloningsstructuur gewenst, denk aan competentiemanagement?

25. Zegt iets over de flexibiliteit die gevraagd wordt van andere resources in het ziekenhuis 26. Idem

27. Idem

28. Kan door de samenwerking en samentrekking van werkwijzen gebruik gemaakt worden van andere materialen? Misschien dat door de samenwerking meer bij elkaar in de keuken kan worden gekeken en best practices bij elkaar worden geleerd. Het bij elkaar in de keuken kijken kan tot versterking van de positie jegens de leverancier leiden.

29. Welke productiegevolgen heeft de BBP ten opzichte van het verleden. Is werkelijk sprake van aantrekkingskracht?

30. Zegt iets over interesse in elkaars processen / successen gunnen e.d. Ruimtelijke positionering:

1. Is er een gedachte of een werkspoor uitgezet dat kan leiden tot BBP op 1 locatie, voor het geheel of onderdelen ervan?

2. Heeft de organisatiewijziging geleid tot aanpassingen in ruimten, zo ja welke dan. Welke wensen waren er die niet gehonoreerd konden worden. Zijn er nog wensen dan graag motiveren.

3. Beeldende weergave van de BBP

4. Sommige ruimten zijn met een doel gemaakt: het energiehuis bijvoorbeeld. Andere ruimten zijn geschikt voor meerdere doeleinden. Het hebben van grotere flexibiliteit is het hebben van meer mogelijkheden om organisatiewijzigingen te faciliteren/stimuleren.

5. Het kan zijn dat de beide locaties over verschillende gebouw- of ruimtespecifieke eigenschappen beschikt, die het BBP van dienst kunnen zijn. Het hebben van een duur specifiek apparaat kan daarop ook van invloed zijn.

6. Komt de patiënt naar de specialist of andersom? Hoe flexibel is men daarin?

7. Het is voorstelbaar dat ICT het belang van korte afstanden terugdringt. Zo is het in extremo denkbaar dat bepaalde werkzaamheden bijvoorbeeld vanuit het buitenland gedaan kunnen worden. Het bewust inzetten van ICT kan uit nood geboren zijn, maar ook toekomstgericht. Hier gaat het erom inzicht in het gebruik van ICT ten dienste van de 8 specialismen te krijgen. 8. Inzicht krijgen in de zienswijze op de inzet van ICT.

9. Een vraag om te kijken of en zo ja welke visie hierop bestaat.

10. Een open vraag om inzicht te krijgen in mogelijk- en onmogelijkheden om de BBP anders in te richten.

11. Inzicht krijgen in de mate van tevredenheid die medewerkers en patiënten hebben over de afstanden die tussen de processtappen moeten worden afgelegd. Zo mogelijk afgezet tegen oude situatie

12. Gebruikerswensen in beeld brengen. Zonder dat het een irrealistisch lijstje wordt.

13. Hoe gaat de organisatie om met het bieden van een platform waarin gebruikerswensen samenkomen met de benodigde kennis van gebouwgebonden aspecten.

Onderzoeksalgemene vragen:

1. Om nadere vragen te kunnen stellen of specifiekere informatie te kunnen krijgen is doorvragen bij anderen zinvol.

2. Inzicht in documenten is bij een praktijkgericht onderzoek waarbij een organisatiewijziging wordt beoordeeld van belang om verkregen informatie te verifiëren. Vaak gebeuren een heleboel zaken tussen het moment van denken en handelen, dat analyse kan vertroebelen: het kunnen staven van informatie aan de hand van geschreven of gesproken woord is dan heel waardevol.

4. Gedachte: Door dit inzicht kan worden gestuurd op capaciteiten. Planning is dan wellicht beter te maken: daaruit volgt weer een betere organisatiesamenhang: een betere flow is mogelijk.

5. Wordt door de ZGT het wiel uitgevonden of is er referentiemateriaal beschikbaar? Dit opent de mogelijkheid om het onderzoek te laten aansluiten op beschikbare analyses.

Beantwoording vragen op 26-4-07, te Almelo, door mevr. M. van Heeswijk Algemeen

1 t/m 3. De Bebopoli is een project, dat na 2 jaar geëvalueerd wordt. Het moet liefst financieel iets toevoegen aan het ZGT zorgaanbod. Het project is uniek in Nederland, omdat de fysiotherapie als poortwachter wordt ingezet. Er zijn 15 dergelijke poli’s in Nederland, juist op dat onderdeel onderscheidt de ZGT zich. De overwegingen om te starten zijn van ideologische aard. De trekker, M. van Heeswijk zelf vindt dat vanuit kwalitatieve overwegingen er nog een wereld is te winnen. Er wordt teveel versnipperd gewerkt. Te vaak moet de patiënt twee keer een operatie ondergaan, dit komt doordat teveel vanuit het eigen specialisme en dus te “eng” naar de gezondheidsklacht wordt gekeken. Overigens is dit wel goed voor de omzet van het ziekenhuis. 99% van de patiënten is vrouw. Meestal ontstaan de klachten na de bevalling. De klachten bestaan uit incontinentie, verzakking, of beschadigde anusspier. Bij dit soort klachten speelt vaak de factor schaamte. Veel patiënten komen pas na vele jaren geklungeld te hebben bij het ziekenhuis. Terwijl dit reeds in een vroeger stadium al goed behandeld kan worden. Zodra de Bebopoli dit aantoonbaar kan realiseren en dit bekendheid krijgt in de regio wordt een enorm potentieel bereikt. Dit is dan als bijkomend effect weer heel goed voor de pecunia van het ziekenhuis.

Het lastige geldvraagstuk: de DBC- financiering: Nu is het zo geregeld: De patiënt wordt door meer specialisten gezien, elke specialist opent een DBC. Dit is gunstig voor de financiën. Om bij een multidisciplinaire aanpak de voordelen op financieel gebied aan te tonen is het wat lastig: mede hierdoor en door het ontbreken van een EPD moet alles rondom het project separaat worden vastgelegd. De verwachting is dat er wel 1 DBC zal komen in de toekomst.

- Hoe ver gaat het idealisme? Heel ver: echter manager zorg Almelo, mevr. Klopper heeft te kennen gegeven, dat teveel de pers opzoeken en teveel bekendheid geven aan de poli problemen gaat opleveren in de uitvoering. Dit komt door personele krapte. Er zijn binnen de ZGT 2 fulltime vacatures bij de Maag Darm Lever (MDL) artsen. In deze beroepsgroep zit landelijk een enorme krapte. Daarnaast is krapte op het verrichtingencentrum. Daar vinden aanvullende onderzoeken plaats door gespecialiseerde verpleegkundigen op het gebied van urodynamisch en blaascapaciteitonderzoek. De beperkende factor ligt bij het niet aangevraagde en dus niet beschikbare budget: de toestroom is niet goed ingeschat (en onvoldoende is ingeschat dat 1 uur per patiënt nodig is). Op dit moment is sprake van 2 maanden wachttijd. De capaciteiten moeten dus goed zijn, wil het project een goede kans van slagen hebben.

De deelnemende fysiotherapeuten zijn flexibel genoeg beschikbaar. Ook bij gynaecologie en urologie gaat het goed.

Organisatiesamenhang

1 en 2. Nee; Elke patiënt komt binnen via de huisarts of in sommige gevallen via een andere specialist, vaak de chirurg. Alle aanmeldingen komen binnen bij de fysiotherapie. De verwijzers zijn heel goed op de hoogte van deze werkwijze! De fysiotherapeut regelt bijna in alle gevallen dat de patiënt wordt gezien door de gynaecoloog en de uroloog. In de gezamenlijke afstemming wordt gesproken welke specialismen nog meer moeten worden ingeschakeld. Het kan dan gaan om de seksuoloog, psycholoog, neuroloog, chirurg of MDL arts. De enkele complexe gevallen worden maandelijks in een locatieoverstijgend multidisciplinair overleg besproken, waarbij naast de genoemde specialisten, de bekkenbodemfysiotherapeuten en specialistisch verpleegkundigen ook nog de radioloog betrokken is. (Darm-)foto’s, MRI’s, echo’s vinden lang niet in alle gevallen plaats. Meeste aanvullende onderzoeken vinden plaats in opdracht van urologie en betreffen urodynamisch en blaasonderzoek: deze vinden plaats op het verrichtingencentrum.

gecombineerde intake - afspraak door de fysiotherapeut. Nadat de intake van 1 uur heeft plaats gevonden door de fysiotherapeut volgt dezelfde ochtend nog een consult bij de gynaecoloog en de uroloog. Die 2 specialismen doen hun reguliere werk. Dan komen ze samen in een bespreking waarin het behandelplan wordt uitgezet. Door dit overleg ontstaat als vanzelf dat de specialist het buiten het eigen vakgebied treedt en meedenkt met zijn collega. Dat zorgt voor een bredere kijk bij de specialisten zelf, maar ook in het verdere behandelprogram. Het leidt niet direct tot andere werkzaamheden, wel tot gecombineerde werkzaamheden en minder dubbele handelingen. Daarin verschilt de poli qua opzet van nodige werkzaamheden ten opzichte van het verleden.

Bij het multidisciplinaire overleg over patiënten met een complexere zorgvraag ontstaat wel de behoefte om meer diagnostische onderzoeken uit te voeren, waardoor de discussies beter gevoerd kunnen worden. Dit dient de kennisoverdracht tussen aanwezigen.

4. Bij de totstandkoming is een natuurlijk moment gekozen. Het plan voor de Bebopoli bestaat al enige jaren, echter door met name de gynaecologen in het SMT kwam het niet van de grond. De chirurgie van verzakkingen werd door de gynaecologen zelf gedaan, met name ook omdat het een “leuke werkzaamheid” werd gevonden. De komst van de Bebopoli kon er wel eens toe leiden dat deze werkzaamheden beter door anderen gedaan kon worden of veel minder nodig blijken te zijn. Dit heeft de rem er enige jaren op gezet. Inmiddels is sprake van een andere situatie en wordt het voordeel van de Bebopoli bij alle specialisten zeker ingezien. Op het moment dat aangekondigd werd dat de aanvragen voor het innovatiefonds moesten worden ingediend zijn de stoute schoenen aangetrokken. Een natuurlijk moment!

5. De volgende echte veranderingen zijn doorgevoerd: a. de intake door de fysiotherapeut

b. het behandelplan wordt in gezamenlijk overleg opgesteld

c. dit overleg leidt tot meer kennis, helemaal het multidisciplinair locatieoverstijgend overleg.

d. Er vinden hierdoor minder onderzoeken plaats, omdat voorheen niet bekend was welk onderzoek de patiënt al had gehad, werd voor de zekerheid extra onderzoek aangevraagd, terwijl het nu planmatig vastligt.

6. a. het interdisciplinair overleg direct na de intake met fysiotherapeut, uroloog en gynaecoloog b. maandelijks vindt om en om per locatie een onderlinge vergadering plaats over de complexere gevallen. Dit overleg ging in het begin over de opzet en aanleiding van de Bebopoli. Nu gaat het bijna alleen over de inhoud. De gevalsstudies zijn zeer leerzaam voor de aanwezigen. De seksuoloog en radioloog hebben hierin grote inbreng, ook de neuroloog, die minder fysiek met de patiënt in aanraking komt, dan verwacht, heeft een grote inbreng. Door deze kennisoverdrachtmethodiek is uiteindelijk de patiënt weer gediend.

c. Vroeger kwam het veelvuldig voor dat gynaecoloog en uroloog ad hoc met elkaar belden over een patiënt, dan wel schriftelijk met elkaar in verbinding stonden via de interne postbezorging. Nu gebeurt deze afstemming gestructureerd, waardoor een betere verstandhouding ontstaat. De plek waar het overleg plaatsvindt is nu de specialistenkamer (in Almelo van Marijke, in Hengelo van Cornel, uroloog) of de vergaderzaal: door de audiovisuele upgrading van het vergadercentrum maakt het niet meer uit welke zaal wordt gekozen: de patiëntgegevens kunnen tegenwoordig eenvoudig via de computer worden opgevraagd en besproken.

liggen. (rapporteren over voortgang, regelen van diverse tijdrovende zaken van personele of faciliterende aard, opkomen voor belangen, etc.). De aansturing van de fysiotherapeuten vindt plaats door de hoofden fysiotherapie per locatie. Daarin is niets veranderd, rechtstreekse aansturing vanuit de projectcoördinator is niet per se nodig, de medewerking is uitstekend, zoals het nu loopt. Ook op het verrichtingencentrum is alle medewerking aanwezig, het capaciteitsprobleem dat daar ligt kan niet rechtsreeks door de projectcoördinator worden opgelost en vormt dus een belemmering in het behalen van resultaten. Dit geldt ook voor de samenwerking met chirurgen die in Hengelo wat soepeler is te noemen dan in Almelo. Hierin kunnen geen stappen worden geforceerd. Eveneens geldt dat voor de MDL arts capaciteit.

8. Sinds het innovatiefonds het project ondersteunt loopt het allemaal soepel en vindt ook ondersteuning plaats vanuit leiding zorg. De financieel beleidsmedewerker zorgt voor periodieke monitoring.

9.a) standaardisatie: deze gaat vrij ver in de intake fase. De vragenlijst is uitvoerig bediscussieerd en ondervangt reeds in het beginstadium waar de problemen zitten. Op beide locaties is deze hetzelfde. 9.b) planvorming: De aandacht van het project heeft gelegen bij de fysiotherapie en de gynaecologie/urologie. Dat het verrichtingencentrum zoveel aanbod krijgt door deze soepele samenwerking was niet voorzien. Daar ontbreekt nu capaciteit. Ook de MDL arts die al een te grote claim op zichzelf legt door de grote hoeveelheid patiënten wordt nog eens extra belast door de Bebopoli. Dit is ook een struikelblok die boven tafel komt. De capaciteitsuitbreidingen die hiermee gepaard gaan zouden in een goede planvorming vooraf kunnen worden voorzien en tijdig bestreden. 9.c) Hiervan is alleen sprake bij reciproque handelingen. En komen hier alleen voor bij de complexe gevallen, die maandelijks worden besproken in een grote vergadering. Die vergadering is echt opgezet om deze wederzijdse afstemming met elkaar te bewerkstelligen. Merkbaar enthousiasme en resultaten worden geboekt!

10. Dit geldt zeker: zowel bij het maandelijks overleg als het overleg met de fysiotherapie/gynaecoloog en uroloog.

11. Speelt allemaal. De affectgebaseerde heeft alles te maken met het natuurlijke moment. De cognitieve is de feitelijke kenniscreatie, deling en toepassing. De functionele afhankelijkheden zijn gelijk gebleven, met dit verschil dat wellicht met meer kennis bewuster wordt bevraagd naar functieonderzoek door de specialist.

12. De meest gewenste situatie is de one - stop – shop. Het best is dit op 1 plek te situeren. Het lijkt mw. Van Heeswijk kijkend naar de toekomst voor de hand liggen, dat de keus wordt gemaakt klinische functies in Almelo te vestigen en poliklinische activiteiten in Hengelo. Dit is een breed gedragen visie binnen de ZGT, echter het komt om allerhande redenen nog niet uit de verf.

13. We zijn het! Echter naar buiten toe wordt het niet breed verkondigd, omdat als het potentieel in de regio wakker wordt, de toestroom onmogelijk kan worden bediend. (RvB beleid). Verslaglegging vindt plaats op patiënt niveau en op het niveau van de kleine en grote vergaderingen. In het najaar volgt een symposium richting huisartsen, betrokken deskundigen en medewerkers. Het idee te werken zoals het academisch ziekenhuis is er niet. Naar de kennis die daar is vergaard wordt regelmatig gebeld dan wel via de bibliotheek en internet benaderd. Vastlegging zoals consultancybureaus dat doen vindt niet plaats. Er kan dus niet gezien wie welk geval al eens bij de hakken heeft gehad: hiermee zou dan snel informatie kunnen worden uitgewisseld. Geen uitgebreid kennismanagement derhalve.