Organisatiesamenhang door sturing op ruimtelijke positionering en ICT
- - - Onderzoek op de bekkenbodempolikliniek en het Moeder / kind centrum binnen de Ziekenhuis Groep Twente - - -
Versie : 1.0
Status : Definitief
Auteur : Marco Gort
Studentnummer : S1445758
Eerste afstudeerbegeleider : Dr. M.P. Mobach Tweede afstudeerbegeleider : Dr. J.F.J. Vos
Opdrachtgever : Ziekenhuis Groep Twente Enschede, 12-11-2007
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het
afstudeerverslag berust bij de auteur.
VOORWOORD
Voor u ligt mijn afstudeerscriptie van de opleiding Verkort Doctoraal Bedrijfskunde, verzorgd door de Academische Opleidingen Groningen (AOG), namens de Rijksuniversiteit Groningen.
De Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) heeft me de mogelijkheid gegeven een kijkje achter de schermen van het primaire zorgproces te nemen. Mijn drijfveer is een zinvolle bijdrage te leveren aan verbeteringen voor de patiënt, die is aangewezen op een ziekenhuis. Ik ben ervan overtuigd dat de patiënt ermee gebaat is wanneer hij vlot en adequaat wordt geholpen en de benodigde keten van diagnostiek, onderzoek, behandeling en nazorg efficiënt kan doorlopen. Naar mijn idee wordt dit bereikt door het dichtbij elkaar situeren van de betreffende specialismen rondom een bepaald ziektebeeld. Er wordt een effectieve multidisciplinaire kring rondom de patiënt gevormd.
De patiënt zal dit positief waarderen en daarover in zijn leefomgeving vertellen. Met als bijkomend voordeel voor de ZGT dat het imago van het ziekenhuis in het verzorgingsgebied en mogelijk ver daarbuiten positief wordt beïnvloed. Zodra een patiënt moet kiezen voor een ziekenhuis, zal deze eerder geneigd zijn te kiezen voor de ZGT. Elke patiënt die de ZGT bezoekt levert financieel gezien opbrengsten op, die nodig zijn voor het behoud van dit prachtige ziekenhuis. Vanuit een wetenschappelijk bedrijfskundige benadering van een tweetal praktijksituaties zal ik een aantal aanbevelingen doen aan de Raad van Bestuur. Aanbevelingen die erop gericht zijn vroegtijdig te anticiperen bij samenwerkingsinitiatieven vanuit het interne zorgproces. De ruimtelijke positionering en Informatie Communicatie Technologie zijn hierbij krachtige stuurinstrumenten.
Graag wil ik in dit voorwoord mijn persoonlijke dank uitspreken aan al degenen die het mogelijk hebben gemaakt dit onderzoek tot een goed einde te brengen. Het proces om te komen tot dit eindproduct wil ik wel vergelijken met een zware bergbeklimming. Steile hellingen, vlakke delen en afdalingen wisselen elkaar af. Perioden waarin ik moeiteloos grote sprongen kon maken wisselden zich af door uiterst improductieve perioden, waarin de gedachten niet stil stonden, maar de voortgang van het onderzoek haperde. Dit alles had ik nooit zonder het begrip en toewijding van mijn lieve vrouw kunnen volbrengen. Manuela, heel veel dank daarvoor!
Mijn afstudeerbegeleider, Mark Mobach, heeft mij veel geleerd. Een academische schrijfstijl eigen maken; weggooien van achteraf niet zo bruikbare passages; op het spoor blijven van de centrale onderzoeksvraag; dit alles na het moeizame proces van inductie en deductie. Het voelde soms aan als een worsteling met de elementen. Dank, Mark,voor je geduld en wijze raad!
Aan de kant van de ZGT wil ik René Grim danken, oud manager van het facilitair bedrijf, die het mogelijk heeft gemaakt de studie bij de AOG tijdens werktijd te mogen voltooien. Zijn enthousiasme en liefde voor de bedrijfskunde hebben me enorm gestimuleerd!
Expliciete dank verdient ook mijn lieve zus, Sascha, die mij als bibliothecaris van een groot revalidatiecentrum in Enschede heel actief heeft ondersteund en gestimuleerd bij het grasduinen in de vakliteratuur. Ook alle andere directe familieleden zijn mijn dank verschuldigd, ze hebben me direct en indirect ondersteund, bijvoorbeeld door niet moeilijk te doen als ik weer eens met de neus in de boeken zat.
De dames Marijke van Heeswijk, Joke Veltkamp, Trudy Gels en de heren Sjoerd de Hoogh van het College Bouw Zorginstellingen, Herman Slaghuis en Piet Visser: Ik heb hun drijfveren en idealisme gevoeld. Ik wens hen voor de toekomst alle succes toe met het bereiken van hun persoonlijke doelen. De overige medewerkers die ik in mijn onderzoek heb gesproken dank ik voor hun openheid, zonder hen kon dit onderzoek niet slagen.
De intervisiemomenten die ik op verschillende momenten in verschillende fasen van het
onderzoek heb gevoerd met Erwin Winkel, Dany Venema, Muriël Platenkamp en Romeo
Charmes waren voor mijn persoonlijke ontwikkeling van grote waarde.
“Dan komt de dag waarop de lijn het aandurft een aantal zaken onopgelost te laten”
(K. van Dun)
“Vertrouwen”
Ze worden ons toevertrouwd, Aan onze zorg.
Hun zorg, onze zorg,
Hun geluk, ons geluk.
Ze hebben vertrouwen in ons, Wij in techniek.
Maar dan opeens…
Die dag, dat moment.
De techniek liet ons in de steek En wij…
Tja…
Ze zijn aan ons toevertrouwd.
Hun zorg, onze zorg,
Hun geluk, ons geluk.
Bij bijna allen is het gelukt, Eerst zij, dan wij.
Hun geluk, ons geluk,
Bij één was de tijd te kort om te blijven denken:
Eerst zij, dan wij.
Haar zorg, onze zorg,
haar ongeluk, ons ongeluk!”
(gedicht na de fatale O.K. brand op 28-9-2006 in Twenteborg, geschreven door een aanwezige O.K. medewerker)
Enschede, november 2007
Marco Gort
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD
SAMENVATTING
HOOFDSTUK 1 INLEIDING ... 9
1.1 Kennismaking met de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) ... 10
1.2 Aanleiding van het onderzoek ... 11
HOOFDSTUK 2 ONDERZOEKSOPZET ... 14
2.1 Inleiding ... 14
2.2 Probleemomschrijving ... 14
2.3 Doelstelling... 15
2.4 Centrale vraagstelling ... 15
2.5 Onderzoeksvragen... 15
2.6 Conceptueel Model ... 17
2.7 Afbakening van het onderzoek... 18
2.8 Typering van het onderzoek ... 21
2.9 Positie van de onderzoeker ... 21
2.10 Methode van dataverzameling... 22
HOOFDSTUK 3 THEORETISCH KADER ... 23
3.1 Inleiding ... 23
3.2 Theorie “Organisatiesamenhang”... 23
3.3 Ruimtelijke positionering ... 28
3.4 Informatie Communicatie Technologie (ICT) ... 30
3.5 Resumé ... 31
HOOFDSTUK 4 UITGEVOERD ONDERZOEK... 33
4.1 Inleiding ... 33
4.2 College Bouw Zorginstellingen ... 33
4.3 Bekkenbodempolikliniek (Bebopoli) ... 34
4.3.1 Voorgeschiedenis ... 34
4.3.2 Organisatiesamenhang op de Bebopoli: “Structureren” ... 35
4.3.3 Organisatiesamenhang op de Bebopoli: “Verbinden” ... 37
4.3.4 Ruimtelijke positionering op de locatie Almelo ... 39
4.3.5 Ruimtelijke positionering op de locatie Hengelo ... 41
4.3.6 ICT gebruik op de Bebopoli ... 42
4.4 Moeder / kind centrum... 43
4.4.1 Voorgeschiedenis ... 43
4.4.2 Organisatiesamenhang op het Moeder / kind centrum: “Structureren” ... 44
4.4.3 Organisatiesamenhang op het Moeder / kind centrum: “Verbinden” ... 47
4.4.4 Ruimtelijke positionering op de locatie Hengelo ... 48
4.4.5 ICT gebruik op het Moeder / kind centrum ... 50
4.5 Organisatie van ICT in de ZGT... 51
4.6 Resumé ... 52
HOOFDSTUK 5 BEVINDINGEN VAN HET ONDERZOEK ... 53
5.1 Inleiding ... 53
5.2 Organisatiesamenhang ... 53
5.3 Ruimtelijke positionering ... 55
5.4 ICT ... 56
5.5 Verbinding organisatiesamenhang, ruimtelijke positionering en ICT... 59
5.6 Resumé ... 60
HOOFDSTUK 6 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ... 62
6.1 Inleiding ... 62
6.2 Beantwoording deelvragen... 62
6.3 Aanbevelingen... 64
6.4 Vervolgonderzoek ... 66
6.5 Resumé ... 67
GERAADPLEEGDE LITERATUUR ... 68
BIJLAGENBOEK:
Integraal onderdeel van deze afstudeerscriptie is het bijlagenboek
SAMENVATTING
Dit onderzoek heeft tot doel de ruimtelijke positionering en Informatie Communicatie Technologie (ICT) te analyseren op hun rol bij samenwerkingsinitiatieven in de zorgprocessen, met het oog op de organisatiesamenhang binnen de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT). De samenwerking binnen de zorgprocessen leidt op de werkvloer tot efficiënt ingerichte werkprocessen. De effectiviteit van de werkprocessen wordt voor een groot deel bepaald door de externe omgeving: “is datgene wat gedaan wordt, datgene waar de markt op zit te wachten?”. De stafbureaus en ondersteunende diensten hebben tot taak de externe omgeving te verbinden met de interne organisatie en het zorgproces te ondersteunen bij de werkprocessen. Als de wisselwerking tussen het zorgproces, de stafbureaus en de ondersteunende diensten verbetert, verbetert de wisselwerking tussen de interne en externe omgeving en is sprake van een verbeterde organisatiesamenhang.
De ZGT is gevestigd op twee locaties die niet of nauwelijks voor elkaar onderdoen als het gaat om de aard van en de hoeveelheid aan beschikbare zorgdiensten en zorgproducten. Door de samenwerking tussen specialismen te stimuleren kan een betere uitwisseling van medisch specialisten en medisch personeel over de twee locaties plaatsvinden. Hiermee wordt een flexibeler organisatiestructurering bereikt. De Raad van Bestuur kan de wil tot samenwerking van de professional beïnvloeden door hem te faciliteren. Dit faciliteren kan op verschillende manieren plaatsvinden. Op het aandachtsgebied medisch inhoudelijke zorg kan worden gedacht aan het bieden van up-to-date medisch technologische apparatuur of extra personele ondersteuning. Op het aandachtsgebied financiën kan worden gedacht aan het beschikbaar stellen van honorariumtoelagen. Op het aandachtsgebied vastgoed, aan adequate ruimte en op het aandachtsgebied ICT aan adequate zorginformatie en accurate declaratiesystemen, maar ook mobieltjes of elektronische agenda’s.
Deze scriptie is het resultaat van onderzoek op de volgende drie pijlers:
• De factoren die “organisatiesamenhang” bepalen. Met “organisatiesamenhang” wordt gedoeld op de mate waarin de ZGT erin slaagt met het geleverde product door structurering en interne afstemming van de werkprocessen binnen de specialismen, te voldoen aan de zorgvraag van de patiënt. De mate waarin de structurering efficiënt en afgestemd is op de omgevingseigenschappen is evenzeer van belang. In het onderzoek worden de volgende bepalende factoren onderscheiden: de mate van complexiteit van de werkprocessen, structuurkenmerken en coördinatiemechanismen.
• De ruimtelijke positionering, op de onderdelen:
o onderlinge afstanden tussen de samenwerkende specialismen o ruimtelijke flexibiliteit, specifiek de organisatieflexibiliteit.
• ICT, op de onderdelen:
o organisatie-inrichting van ICT o ICT- gebruik in de praktijk.
De praktijksituaties op de bekkenbodempolikliniek en het Moeder / kind centrum zijn bepalend voor de totstandkoming van de conclusies en aanbevelingen. De praktijksituaties zijn voorbeelden van samenwerkingsinitiatieven die binnen het zorgproces zijn ontstaan.
Uit de twee onderzochte praktijksituaties blijkt dat sprake is van zowel volgordelijk van elkaar
afhankelijke, als wederkerig van elkaar afhankelijke processtappen. Er is sprake van selectieve
verticale en horizontale decentralisatie en formalisatie door werk en positie. De horizontale
taakverrijking is in beide praktijksituaties waargenomen. Genoemde constateringen maken
duidelijk dat sprake is van complexe processen. Het is belangrijk voor de onderlinge afstemming
op de werkvloer, om de nauw met elkaar samenwerkende specialismen dichtbij elkaar te
situeren.
Andere conclusies zijn:
- De organisatieflexibiliteit van de locatie Hengelo is onvoldoende.
- De ICT organisatie verkeert in een laag stadium van volwassenheid. In het dagelijkse gebruik vindt nog regelmatig uitval van systemen plaats.
- Het EZIS biedt op patiëntniveau goede ondersteuning, echter, op de informatiebehoefte afgestemde managementinformatie is moeizaam te verkrijgen. Een van de gevolgen hiervan is, dat mogelijkheden om proactief op ontwikkelingen te reageren over het hoofd worden gezien.
- Er is nog veel inspanning nodig om alle bestaande gebruikerswensen tot maatwerkoplossingen in de ICT organisatie in te bouwen.
- Vanuit de Raad van Bestuur, de stafbureaus en de ondersteunende diensten wordt onvoldoende adequate ondersteuning geboden, om innovatieve samenwerkingsinitiatieven vanuit de medische staf en zorgdiensten effectief vorm te geven.
- De bekkenbodempolikliniek en toekomstige samenwerkingsinitiatieven verdienen een stevige projectondersteuning, om gestructureerd alle relevante invalshoeken te kunnen bedienen. Deze ondersteuning kan op twee manieren plaatsvinden: Ten eerste, door een projectmedewerker toe te voegen, die in staat is alle betrokken kennisbronnen met elkaar te verbinden. Ten tweede, door ICT faciliteiten toe te voegen aan het initiatief, in de vorm van groupware, in een specifieke intranet omgeving.
- De onderlinge afstanden op de bekkenbodempolikliniek in Hengelo zijn door het one-stop- shop concept tot een minimum beperkt. In Almelo moet voor het doorlopen van dezelfde processtappen, een tot ruim 3,5 keer zo grote afstand worden afgelegd.
Genoemde conclusies leiden tot de volgende aanbevelingen met het doel de organisatiesamenhang te versterken:
Ruimtelijke positionering
Door waardegericht vastgoedmanagement in te bedden in de organisatie wordt de ruimtelijke flexibiliteit vergroot en ontstaan verbindingen tussen de belangen van de diverse organisatieonderdelen. Hiermee verbetert de organisatiesamenhang en worden innovaties eerder op waarde ingeschat en adequaat ondersteund. In het bijlagenboek bij deze scriptie zijn passages verwerkt met daarin beschouwingen en concrete handvatten om invulling te geven aan de functie waardegericht vastgoedmanagement. Het uitbesteden van de functie waardegericht vastgoedmanagement biedt voordelen boven het in de eigen organisatie inbedden van deze managementtaak.
Voor samenwerkende specialismen op de polikliniek wordt een ruimtelijke oplossing aanbevolen.
Op de locatie Almelo kan een centrale ruimte worden ingericht, waarin specifieke doelgroepen van patiënten worden gezien en gediagnosticeerd. Bij voorkeur in een one-stop-shop omgeving.
De onderlinge afstanden worden daarmee tot het uiterste minimum beperkt. De met elkaar samenwerkende specialismen komen op gezette tijden bij elkaar. Een goede ruimteplanning en ondersteuning door flexibele ICT werkplekken maakt een goede werksituatie mogelijk. Voor sommige samenwerkingsinitiatieven kan een vestiging buiten het ziekenhuis effectief zijn. Het aanbieden van ziekenhuisdiensten op een externe locatie kan door ICT aanpassingen prima worden gefaciliteerd.
ICT mogelijkheden
De ICT performance moet bij het dagelijks gebruik beter, zo blijkt uit het onderzoek. Wel zijn de
gebruikers tevreden over de toegankelijkheid van het nieuwe Elektronisch Zorg Informatie
Systeem. De vastleggingen van de gevraagde en/of benodigde gegevens over patiënten vinden
naar behoren plaats. Toch blijkt de invoer aan de bron (nog) niet te leiden tot bruikbare
managementinformatie. De ZGT moet hierop actie ondernemen. Het is nauwelijks voorstelbaar,
doch de realiteit, dat de stafbureaus en ondersteunende diensten met de zorgprocessen
communiceren, zonder zich te kunnen baseren op betrouwbare “harde” managementinformatie
over wat zich afspeelt in die zorgprocessen. Als deze wisselwerking wel bestaat, is een effectievere werkwijze mogelijk, waardoor de organisatiesamenhang verbetert.
ICT is binnen de ZGT zodanig georganiseerd, dat het technisch gezien mogelijk is om zorgprocessen, die buiten de deur van het ziekenhuis plaatsvinden, te ondersteunen. Voor de werkprocessen binnen de stafbureaus en ondersteunende diensten is het onbelangrijk om dichtbij de samenwerkende specialismen gesitueerd te zijn. Mits daartoe goed ingericht, is de in het zorgproces gegenereerde managementinformatie, tijd- en plaatsonafhankelijk beschikbaar te maken. Toekomstige samenwerkingsinitiatieven in het zorgproces binnen de ZGT worden effectiever gestimuleerd uit het reeds bestaande innovatiefonds, wanneer tevens de eventuele meerkosten worden gefinancierd, die nodig zijn voor ICT ondersteuning op maat.
De kennis, die op de werkvloer en binnen de diverse stafbureaus en ondersteunende diensten
aanwezig is, wordt onvoldoende uitgebuit om het marktaandeel van de ZGT te vergroten. De
vorming van centra voor specifieke doelgroepen biedt hiervoor een oplossing. De beste manier
om dat te realiseren is een professionele projectmatige aanpak. Het Moeder / kind centrum kan
hierbij als pilot dienen.
HOOFDSTUK 1 INLEIDING
In dit hoofdstuk wordt vanuit een algemene beschrijving van ontwikkelingen in de externe omgevingsfactoren toegewerkt naar een kennismaking met de interne organisatie. De externe factoren zijn van belang om inzicht te krijgen in de aanleiding van het onderzoek, dat vervolgens aan het eind van dit hoofdstuk wordt beschreven.
Ontwikkelingen in de externe omgevingsfactoren
Op 15 kilometer van elkaar verwijderd staan Twenteborg Ziekenhuis in Almelo en Streekziekenhuis Midden Twente, die samen met Zorg Services Twente in Hengelo, de Ziekenhuis Groep Twente (hierna genoemd ZGT) vormen. Nog eens 15 kilometer naar het oosten bevindt zich met 4000 medewerkers een van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland, het Medisch Spectrum Twente in Enschede. De regio Twente heeft volgens onderzoek voor vijf WZV
1- regio’s in Nederland, de hoogste Herfindahl Hirschman index
2. Deze index geeft inzicht in de concentratiegraad van ziekenhuisdiensten. Daarnaast is het beddenpromillage van algemene ziekenhuizen in Nederland het hoogst in de provincie Overijssel
3. De hoge concentratiegraad en het hoge promillage duiden op gebrekkige marktwerking in dit deel van Nederland. Eveneens duiden deze feiten erop dat zich veel kapitaalintensieve medisch-technologische apparatuur met bijbehorend vastgoed op een relatief klein geografisch oppervlak bevindt. Dit vergt een wijs beheer door het ziekenhuismanagement van beide ziekenhuizen.
“De gezondheidszorg staat aan de vooravond van een grote inhaalslag. Ziekenhuizen zijn straks niet alleen maar gebouwen waarin het draait om de functionaliteit voor het zorgproces, maar net als in andere sectoren gaan ook de financiën een rol spelen. De concurrentieslag om de patiënt laat niet lang meer op zich wachten en daarbij wordt het kostenaspect belangrijk. Ook de rol van vastgoed binnen de sector verandert drastisch”. (van Kleef, 2004)
Van Kleef geeft hiermee helder aan dat de overheidsregulering van de bouw van zorginstellingen wordt losgelaten en de verantwoordelijkheid overgaat naar de ziekenhuizen zelf. Welke invloed deze deregulering heeft op het beleid van de ZGT is nog ongewis. Voor de ZGT geldt de specifieke situatie dat de twee ziekenhuizen nagenoeg dezelfde voorzieningen aanbieden. Nu sprake is van toename van de eigen verantwoordelijkheid is het legitiem de wenselijkheid van deze specifieke situatie ter discussie te stellen. Wellicht kan de ZGT beter functioneren als een nieuwe locatie wordt gebouwd en de oude locaties worden opgeheven. Een andere mogelijkheid is het totale dienstverleningspakket opknippen en logisch verspreiden over de twee locaties.
Het volgende citaat komt uit de koker van de toezichthouder op de ontwikkelingen in de bouw van ziekenhuizen, het College Bouw Zorginstellingen (hierna genoemd CBZ):
“Het zorgproces wordt centraal gesteld, niet de voorzieningen; er komt een betere aansluiting tussen de door het ziekenhuis geleverde zorg en de zorg die voorafgaand en aansluitend plaatsvindt; de zorg wordt zo dicht mogelijk bij de patiënt thuis gebracht”. (CBZ, 2005)
Eigenlijk staat in deze uitspraak met zoveel woorden dat de zorg dichtbij de patiënt hoort. De patiënt doorloopt een zorgpad om van zijn gezondheidsklachten af te komen. Dit zorgpad kan zich voor een deel in het ziekenhuis afspelen. Het deel van het zorgpad waarop de ziekenhuisdiensten kunnen worden afgestemd bepaalt het potentieel voor een ziekenhuis. Met het oog op het eigen voortbestaan is het nu aan het ziekenhuismanagement om zichzelf de
1
WZV staat voor Wet Ziekenhuis Voorzieningen
2
“Marktwerking in de ziekenhuiszorg, feit of fictie?” / onderzoek ING Bank Medinet, Prismant, 2004
3
Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen / College bouw zorginstellingen - rapportnummer 607,
2007
volgende kernvraag te stellen: “Hoe richten we ons zorgproces in om marktgericht te kunnen handelen en daarbij rekening te houden met de beschikbare capaciteiten aan huisvesting, technologie, menskracht en financiële middelen?”.
De patiënt
De patiënt komt, behoudens in spoedgevallen, voor het eerst in aanraking met een ziekenhuis via de polikliniek. Het staat de patiënt vrij om te kiezen in welk ziekenhuis hij behandeld wil worden.
Bij de keuze zal de patiënt niet alleen afgaan op zijn gevoel of eigen denkbeelden, maar ook op wat anderen over bepaalde specialisten zeggen. De ontwikkeling dat patiënten kennis kunnen nemen van de prestaties van ziekenhuizen op internet
4, in de krant of bijvoorbeeld de Elsevier, zet gestaag door. De patiënt zal steeds vaker dit soort bronnen hanteren bij zijn keuze.
Als de patiënt eenmaal heeft gekozen voor een ziekenhuis krijgt hij direct of indirect te maken met de ordening binnen de polikliniek waar hij wordt verwacht. De ordening kan op vele manieren plaatsvinden. De traditionele ordening komt voort uit een aanbodgerichte benadering. De beschikbare capaciteiten worden zo efficiënt mogelijk beschikbaar gesteld. Met de toenemende mondigheid
5van de patiënt worden tegenwoordig andere eisen gesteld aan een ziekenhuis.
Landelijk wint de organisatorische inrichting naar specifieke ziektebeelden en doelgroepen, ook wel subspecialisatie genoemd, aan populariteit. Deze organisatorische omslag vraagt veel van de organisatie op de poliklinieken. De bestaande onderlinge samenwerkingsrelaties krijgen een andere invulling. Veranderingen beperken zich niet tot de werkprocessen en de coördinatie daarop binnen de zorgdiensten. Ondermeer raken de veranderingen de faciliterende Informatie Communicatie Technologie (hierna genoemd ICT) en de ruimtelijke positionering, zoals bijvoorbeeld de onderlinge fysieke afstand, bewegwijzering en toegankelijkheid. Door waardegericht vastgoedmanagement toe te passen wordt het voor ziekenhuizen mogelijk de juiste verbindingen te leggen, waarmee de genoemde zorgontwikkelingen adequaat worden ondersteund door de faciliterende processen.
1.1 Kennismaking met de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT)
De ZGT is opgericht in 1998. Anno 2007 bevindt de ZGT zich in de derde en laatste fase van fusie. De eerste fase betrof de bestuurlijke fusie in 1998 en de tweede fase betrof de integratie van de ondersteunende diensten (het laboratorium, de apotheek en het facilitair bedrijf). In de huidige fase dient de fusie van de medisch specialisten en de zorgdiensten te worden gerealiseerd. De beoogde doelen met de derde fase zijn het beter bedienen van de patiënt en de verwijzer, alsmede het verbeteren van de marktpositie. De ZGT staat voor de uitdaging haar marktpositie te verbeteren in een snel veranderende omgeving. De marktwerking in de zorg wordt voortvarend ingevoerd. Enerzijds blijkt dit uit de toenemende concurrentie van nieuwe zorgaanbieders en anderzijds uit de noodzaak van zorgverzekeraars hun prijzen laag te houden voor de klant. De prijs versus de kwaliteit van het aanbod moet met elkaar in evenwicht worden gebracht. In bijlage 1.1.A zijn de vijf ambities van de ZGT terug te vinden. Ambities, die weergeven hoe de ZGT zich positioneert.
De ZGT genereerde volgens de jaarrekening in 2006 een omzet van €195,5 miljoen. De kosten die hiermee gepaard gaan liggen daar een paar procent onder. Daarmee wordt bereikt dat de vermogenspositie aangroeit. Dit is hard nodig om de financiers van het ziekenhuis te behagen:
doordat de overheid zich terugtrekt neemt de onzekerheid voor banken toe om leningen en kredieten te verstrekken onder gunstige voorwaarden. De externe financiering wordt aangewend voor de instandhouding, renovatie en uitbreiding van de gebouwen en het op peil houden van de liquide middelen. De vermogensaanwas van 2006 kan eenvoudig omslaan in een verlies: door de tragische brand in het OK- complex in Twenteborg, op 28 september 2006, wordt verwacht dat
4
Een goed voorbeeld hiervan is: http://www.kiesbeter.nl/algemeen/default.aspx
5
Uitvoeringstoets op hoofdlijnen inzake gewenste ziekenhuisspreiding, CBZ, 2000
minder mensen de weg naar dit ziekenhuis zullen vinden. Wat de effecten zijn op langere termijn op de vermogenspositie is niet in te schatten.
In een notendop volgen nu enkele karakteristieken van de ZGT: De ZGT beschikt over 17 buitenlocaties, ziet jaarlijks tenminste 180.000 patiënten voor een eerste bezoek op de poli, neemt circa 35.000 patiënten op voor behandeling en/of onderzoek. Ruim 25.000 patiënten komen voor een dagopname. Er worden jaarlijks 400.000 maaltijden geserveerd, ruim 2,4 miljoen bloedafnames verricht, meer dan 10 miljoen papieren handdoekjes verbruikt en ga zo nog maar even door. 185 Medisch specialisten en bijna 3.500 medewerkers zetten zich hier voor in.
1.2 Aanleiding van het onderzoek
Een bestaand ziekenhuis als de ZGT is niet in staat om op korte termijn een nieuw ziekenhuis van de toekomst
6te bouwen. Daarmee loopt een bestaand ziekenhuis achter ten opzichte van de concurrentie. De ZGT heeft in de derde fase van de fusie bewust gekozen om de locaties in Hengelo en Almelo te behouden. Dit impliceert per definitie dat toekomstige ontwikkelingen moeten worden gerealiseerd in en vanuit de bestaande locaties. Het is verleidelijk en tegelijk te gemakkelijk om te beweren, dat de oude(re) gebouwen te weinig flexibel kunnen reageren op de ontwikkelingen in het zorgproces. Met de gebouwen kunnen ook andere doelen worden gediend.
Een goed voorbeeld is het vroegere ziekenhuisgebouw in Almelo dat vandaag de dag bekend staat als uitgaanscentrum “Preston Palace
7”.
Voor het onderzoek worden de volgende terreinen bestudeerd:
a) twee samenwerkingsinitiatieven in het interne zorgproces: de bekkenbodempolikliniek (in het vervolg Bebopoli) en het Moeder / kind centrum;
b) de ruimtelijke positionering van de twee samenwerkingsinitiatieven;
c) de invloed van ICT op de organisatiesamenhang en de ruimtelijke positionering.
Hiermee is een eerste afbakening gemaakt. Per onderdeel wordt hierna ingezoomd op de specifieke context binnen de ZGT.
a) twee samenwerkingsinitiatieven in het interne zorgproces
Om de context rondom de zorgprocessen te begrijpen is als vertrekpunt voor de keuze van het onderzoeksterrein aansluiting gevonden met de in juni 2006 verschenen “Rapportage project 3
efase fusie – feiten en kansen”. Dit document is een tussenevaluatie, waarbij alle medisch specialisten en vakgroepen zijn gepeild. De peiling richt zich op de uitkomsten van de uitgevoerde marktanalyse voor de verschillende vakgebieden en de bestaande en potentiële samenwerkingsinitiatieven in de ZGT. Het onderwerp “samenwerking tussen de locaties” is heel specifiek benoemd, evenals de volgende uitgangspunten voor de toekomst:
1. De patiënt kan voor de eerste zorgvraag op beide locaties terecht. De reguliere spreekuren en diagnostiek / behandeling worden op beide locaties aangeboden. Hooguit voor heel specifieke multidisciplinaire behandelspreekuren en voor bijzondere kapitaalintensieve diagnostiek / behandeling kan gekozen worden voor concentratie van een polikliniek. Na een eerste consult kan dan worden doorverwezen naar deze specifieke polikliniek.
2. Spoedzorg en intensieve zorg horen op beide locaties.
3. Chronische zorg is goed planbaar. Dit type zorg wordt op beide locaties in ketenverband met andere zorgverleners aangeboden. De ketenverbanden zijn per locatie georganiseerd.
4. De basiszorg kan geconcentreerd worden, als:
a) de patiënt ermee wint door snellere toegang en behandeling;
b) sprake is van kwaliteitswinst door concentratie van deskundigheid;
6
Voorbeeld: het ziekenhuis in Sittard dat ideaalsituaties op de polikliniek uitprobeert en optimaliseert. Pas bij gebleken succes wordt het nagebouwd binnen de muren van het nieuwe ziekenhuis. Meer informatie is te vinden op: http://www.orbisconcern.nl/nieuwbouw/ziekenhuis_21e_eeuw.php
7
Zie website: http://www.prestonpalace.nl/ws/virtualtour.asp?submenu=sub17&naviId=15
c) afstand geen bezwaar is;
d) sprake is van efficiencywinst voor medisch specialisten en organisatie: dit is het geval bij relatief schaarse en electieve
8zorg.
5. Bijzondere zorg kan geconcentreerd worden als het gaat om zorg die specifieke kennis en deskundigheid vergt en / of kapitaalintensieve investeringen. Bij de vraag hoe de locatiekeuze wordt bepaald bij een gewenste concentratie zijn accentverschillen benoemd in de interne beeldvorming. Almelo neigt naar een opleidingsziekenhuis met topklinische zorg; Hengelo wordt gezien als een productieziekenhuis met Operational Excellence
9en korte lijnen. Toch zijn deze kwalificeringen niet de maatstaven voor het bepalen van de keuze. Vastgesteld is, dat de leidende maatstaven zijn:
• eisen die de patiënt stelt aan kwaliteit, service en nabijheid.
• eisen die de ZGT stelt aan marktpositie, kwaliteit, kostendekking en aantrekkelijk werk- geverschap.
b) de ruimtelijke positionering van de twee samenwerkingsinitiatieven
In bijlage 1.1.C is een passage verwerkt van de wijze waarop het meest recente Lange Termijn Huisvestings Plan tot stand is gekomen. Dit geeft inzicht in de wijze waarop de organisatie stuurt op huisvesting. Tevens is een beschouwing op het huisvestingsplan terug te vinden in de bijlage 1.1.D. Deze beschouwing heeft plaatsgevonden door een extern bureau en geeft duidelijk aan dat de zorgvisie niet expliciet in overeenstemming is gebracht met de lange termijn visie op huisvesting. Volgens het externe bureau besteedt het plan al het beschikbare geld aan bekende knelpunten en posten als noodzakelijke renovatie en groot onderhoud. Er is geen geld over om innovatief te verbouwen, of specifieke zorgprocessen mogelijk te maken door gericht grootschalig te verbouwen en in te richten. Op korte termijn worden goede investeringen gedaan, op lange termijn kan, volgens het externe bureau, sprake zijn van een gemiste kans.
c) de invloed van ICT op de organisatiesamenhang en de ruimtelijke positionering
Bij samenwerking in zorgprocessen komt ICT al snel om de hoek kijken. Het elektronische patiëntendossier, de informatie-uitwisseling via e-mail en een accurate capaciteitsplanning vergen forse ICT investeringen. Het versturen van berichten over grote afstanden maakt de noodzaak om dichtbij elkaar te zitten minder groot. De ervaring in veel organisaties heeft inmiddels wel geleerd dat tussen ICT beleid en uitvoering grote verschillen bestaan. De ZGT heeft in 2005 een start gemaakt met een heus deltaplan. Onder de naam “Impuls” is een inhaalslag gerealiseerd, waarmee een grote achterstand is weggewerkt en een stevige basis voor de toekomst is neergezet. De ZGT beschikt over een eigen intranet; een dubbel uitgevoerde glasvezelkabel onder de grond die de beide ziekenhuizen met elkaar verbindt; een nieuw zorginformatiesysteem en elke medewerker heeft zijn eigen functieprofiel en inlogcode tot de eigen ICT-werkomgeving.
De Raad van Bestuur heeft gevraagd te onderzoeken op welke wijze interne samenwerkingsinitiatieven in de zorg bij kunnen dragen aan een verbeterde organisatiesamenhang door te sturen op ruimtelijke positionering en ICT mogelijkheden. Als onderzoeksobjecten dienen twee recente samenwerkingsinitiatieven, die voortkomen uit een specifieke marktbenadering. Bij de keuze voor de twee praktijksituaties is rekening gehouden met de ontwikkelingsfase van het samenwerkingsinitiatief. Hierna volgt per praktijksituatie een korte beschrijving:
Praktijksituatie 1: De Bebopoli
Het initiatief Bebopoli is opgezet onder de pakkende titel: “De Bebopoli brengt 8 specialismen samen op 20 cm
2”. Sinds half oktober 2006 is deze polikliniek op beide locaties ingericht. De
8
Electieve zorg = diagnostiek, behandeling en/of nabehandeling, waarvan het medisch aanvaardbaar is dat deze enkele dagen tot weken kan worden uitgesteld
9
In het bijlagenboek is in bijlage 1.1.B een algemeen overzicht te vinden van besturingsaspecten die aan
de orde zijn bij huisvestingsbeleid, wanneer op basis van Operational Excellence wordt gestuurd.
volgende specialismen werken er met elkaar samen: de gynaecologen, urologen, chirurgen, maag-darm-lever (hierna genoemd MDL-) artsen, neurologen, radiologen, de seksuoloog en de bekkenfysiotherapeuten. Als eerste centrum in Nederland wordt op deze polikliniek de eerste intake gedaan door de bekkenfysiotherapeut. Hoewel ruim één miljoen Nederlanders kampt met bekkenbodemklachten
10, is elke patiënt anders. Na de intake wordt een op de individuele patiënt toegesneden onderzoeksplan gemaakt. Daarbij is de procedure dat de patiënt enkele specialisten bezoekt en aanvullende onderzoeken ondergaat, bijna altijd op dezelfde dag. Vervolgens krijgt de patiënt een persoonlijk behandelvoorstel. Een dergelijke effectieve opzet van diagnosestelling en het opstellen van een behandelplan op maat biedt kwalitatieve voordelen voor de patiënt. In het verleden moest de patiënt vaker naar het ziekenhuis. Hij moest wellicht meerdere keren onder het mes of hij werd met steeds verschillende medicaties naar huis gestuurd. Dit had te maken met de traditionele ordening op de poliklinieken. De huidige organisatieverandering die plaatsvindt door de opzet van een Bebopoli heeft consequenties voor de interne organisatiesamenhang.
Praktijksituatie 2: Het Moeder / kind centrum
Het Moeder / kind centrum bevindt zich op de locatie Hengelo. Hier werken gynaecologen, verloskundigen, (specialistisch) verpleegkundigen, kinderartsen en ondersteunend personeel samen. De gynaecologieafdeling en de kinderafdeling bevinden zich aan de buitenranden van het centrum. De kern van het centrum wordt gevormd door de kraamafdeling en de zuigelingen afdeling. Op de kraamafdeling worden vrouwen verpleegd en verzorgd, die rondom de zwangerschap en bevalling met gezondheidsklachten kampen. Op de zuigelingenafdeling bevinden zich kinderen, die te vroeg geboren worden en/of complicaties hebben. Bijzondere kenmerken van dit centrum zijn de logeerkamer en de Eerste Hulp voor Zwangeren Polikliniek (hierna genoemd EHZP). De medisch specialisten hebben een brede kennis van de ziektebeelden die optreden bij moeder en kind. De poliklinische, dagbehandelings- en klinische setting bevinden zich alle op loopafstand van elkaar.
In hoofdstuk 2 wordt de afbakening uitgebreid beschreven met het doel tot een onderzoekbare vraagstelling te komen.
10
Zie website: http://www.bekkenbodem.net/
HOOFDSTUK 2 ONDERZOEKSOPZET
2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk behandelt de probleemomschrijving en doelstelling van het onderzoek. Het gaat in op "wat" onderzocht wordt en welke centrale vraagstelling en onderzoeksvragen beantwoord moeten worden. Aan de orde zijn het conceptuele model van het onderzoek en een uitgebreide beschrijving van de wijze waarop het onderzoek wordt uitgevoerd en verantwoord.
2.2 Probleemomschrijving
De ZGT zoekt al negen jaar naar wegen om de samenwerking in het zorgproces over de locaties Hengelo en Almelo te stimuleren. Anno 2007 wordt nog altijd op aparte fysieke locaties en grotendeels zelfstandig gewerkt. Locatie - overstijgende samenwerking is niet vanzelfsprekend en lijkt alleen te slagen wanneer de Raad van Bestuur beloningen uitdeelt aan de medisch specialisten. Dit zijn in het verleden geldelijke beloningen geweest of toezeggingen over capaciteitsuitbreiding dan wel aanschaffingen van exclusieve medische apparaten. Andere middelen die de Raad van Bestuur ten dienste staan bevinden zich op het terrein van de gedragsbeïnvloedende factor “gelegenheid”
11. Het sturen op ruimtelijke positionering en ICT zijn daar voorbeelden van:
- Ruimtelijke positionering
Het is niet vanzelfsprekend om twee volwaardig geoutilleerde locaties op 15 kilometer afstand van elkaar en onder de vlag van een en dezelfde organisatie, in stand te houden. Daarbij komt dat de overheid ziekenhuizen stimuleert om meer eigen verantwoordelijkheid te nemen om het vastgoed zelfstandig te exploiteren. Waardegericht omgaan met vastgoed biedt een heel andere blik op de bedrijfsvoering dan de traditionele, aanbodgerichte sturing (zie bijlage 2.2.A).
- ICT
In de regio Twente is een ontwikkeling zichtbaar die leidt tot grootschalige samenwerking over de muren van de eigen instelling heen. De ZGT maakt onderdeel uit van het initiatief IZIT
12(Innovatie van Zorg door ICT in Twente). De ontwikkelingen en stimuli die hieruit voortkomen bieden de ZGT mogelijkheden om waardevolle relaties met de zorgketenpartners te onderhouden.
De ZGT wil een ziekenhuis zijn dat klantgerichte zorg aanbiedt op kwalitatief hoogstaand niveau.
Het middel dat door de Interstafraad
13en de Raad van Bestuur is gekozen om de fusie van de zorg handen en voeten te geven is subspecialisatie. Bij subspecialisatie wordt door samenwerking tussen meerdere disciplines een klantgerichte benadering nagestreefd. Dit is belangrijk om de gunst van de patiënt te verdienen. Vooral bij de niet spoedeisende hulpverlening bestaat de uitgelezen mogelijkheid om de organisatie van het zorgproces patiëntvriendelijker in te richten. Hierbij moet gedacht worden aan de patiënt die voor de keuze staat, of is gesteld, om een medisch specialist te zien op de polikliniek. Er staan hem verschillende ziekenhuizen ter beschikking om uit te kiezen. De wijze waarop de ZGT zich positioneert ten opzichte van de concurrentie wordt steeds belangrijker.
Gesteld dat de patiënt kiest voor de ZGT en hij ontmoet de medisch specialist op de polikliniek.
De medisch specialist neemt de situatie in zich op en raadpleegt vervolgens andere specialismen in het ziekenhuis om meer kennis over zijn patiënt te krijgen. De patiënt komt nu flink aan de
11
‘Succesvol overdragen van kennis; over het doorbreken van belemmeringen voor kennismanagement’ / J.H. Oldenkamp, 2001
12
Meer informatie over IZIT is te vinden op: http://www.izit.nl/
13
Interstafraad staat voor de vertegenwoordiging uit de beide medische staven die als tussenvorm dient.
Na de fusie moet sprake zijn van een medische staf voor de ZGT
wandel in het ziekenhuis om alle disciplines te bezoeken. De gedachte dringt zich op dat, hoe kleiner de afstand is en de tijd die verstrijkt tussen het eerste contact en het moment waarop de resultaten van nader onderzoek worden geïnterpreteerd, hoe prettiger dit is voor de patiënt, de specialist en de geconsulteerde specialismen. De informatie over de patiënt bevindt zich dan op korte afstand van de medisch specialist. De medisch specialist heeft tegelijkertijd de patiënt nog helder voor de geest. De informatieoverdracht is eenvoudiger onderling te regelen en de kans op zoekraken van informatie is veel kleiner geworden. Ook wordt het vervolgtraject voor de patiënt sneller uitgezet. Informatieoverdracht kan op verschillende manieren plaatsvinden. Overdracht vindt plaats van mens tot mens, waarbij de fysieke onderlinge afstand een rol speelt. Een andere vorm van informatieoverdracht vindt plaats via ICT, waartoe ondermeer de telefoon, de e-mail en het EZIS behoren.
De Raad van Bestuur vraagt zich af op welke wijze de organisatiesamenhang het best wordt gediend door te sturen op de ruimtelijke positionering en ICT. De Bebopoli en het Moeder / kind centrum vormen het onderzoeksterrein om een antwoord te vinden op deze vraag.
2.3 Doelstelling
Het vaststellen van de invloed die ruimtelijke positionering en ICT hebben op de organisatiesamenhang bij interne samenwerkingsinitiatieven binnen het zorgproces.
Om tot een goed oordeel te komen over de organisatiesamenhang wordt aan de hand van beschikbare theorie uit de organisatiekunde een definitie geformuleerd van het begrip
“organisatiesamenhang” en worden onderzoekbare factoren benoemd. Met deze factoren wordt de bestaande situatie in kaart gebracht op de Bebopoli en het Moeder / kind centrum.
Beschikbare literatuur brengt het begrippenpaar ruimtelijke positionering in kaart en leidt tot inzicht in de organisatie van ICT. De uitkomsten van deze zoektocht worden toegepast op de twee praktijksituaties. Door het hiermee verkregen inzicht wordt het mogelijk om verbanden te ontdekken of te veronderstellen die een versterkend effect op elkaar hebben. Daarmee ontstaan concrete aanbevelingen voor de Raad van Bestuur.
2.4 Centrale vraagstelling
De in de vorige paragraaf genoemde doelstelling moet in een onderzoekbare centrale vraagstelling die hanteerbaar en bruikbaar is worden weergegeven. Dit leidt tot de volgende formulering van de centrale vraag:
Op welke wijze ondersteunen ruimtelijke positionering en ICT mogelijkheden de
organisatiesamenhang bij samenwerkingsinitiatieven binnen het zorgproces in de ZGT?
2.5 Onderzoeksvragen
Om de centrale vraagstelling te beantwoorden is een aantal deelvragen opgesteld. Samen geven de deelvragen antwoord op de centrale vraag, waaruit ze zijn afgeleid.
a) Hoe wordt de term “organisatiesamenhang” in de organisatiekundige literatuur gedefinieerd?
• Wat is de definitie van “organisatiesamenhang” in dit onderzoek?
• Hoe zijn de structuurkenmerken en de coördinatiemechanismen in de twee praktijksituaties te herkennen?
b) Welke rol speelt ruimtelijke positionering bij samenwerkingsinitiatieven in ziekenhuizen?
• Hoe ziet de ruimtelijke flexibiliteit eruit in de twee praktijksituaties?
• Welke onderlinge afstanden zijn waarneembaar in de twee praktijksituaties?
c) Op welke wijze ondersteunt ICT organisatiesamenhang?
• Op welke wijze wordt ICT gebruikt in de twee praktijksituaties?
• Hoe is ICT georganiseerd in de ZGT?
d) Welke verbanden zijn te leggen tussen de deelvragen a) tot en met c)?
Verantwoording en toelichting op de deelvragen:
a) Essentieel voor het goed kunnen beantwoorden van de centrale vraag is het bestuderen van bestaande theorie over organisatiesamenhang. Hieruit kunnen zinvolle criteria en vragen worden geformuleerd voor het op de twee praktijksituaties uitgevoerde onderzoek. Het begrip organisatiesamenhang is niet eenduidig en dient om die reden, voor een goede onderzoeksfocus, helder te worden gespecificeerd. Voor de twee praktijksituaties worden vervolgens de factoren die de organisatiesamenhang bepalen in beeld gebracht, te weten de structuurkenmerken en coördinatiemechanismen. Uiteindelijk ontstaat een kennisproduct als resultaat van het onderzoek met een geloofwaardige ondergrond, omdat gebruik is gemaakt van in de praktijk bewezen theoretische inzichten.
In de deelvragen komt een aantal keren bestudering van de praktijksituaties aan bod. Van belang is dat retrospectief wordt gemeten bij enkele betrokkenen. Voor een juiste context is het goed te weten hoe en op welk moment de betrokkenen de bepalende factoren beoordelen:
|▬▬▬▬▬▬▬|▬▬▬▬▬▬|▬▬▬▬▬▬|▬▬▬▬▬▬|▬▬▬▬▬▬|- - - |- - - -
T
0T
1T
2T
3T
4T
5T
6Legenda:
T
0=Vóór start organisatiewijziging
T
1=Moment start organisatiewijziging: Moeder / kind centrum: medio 2005 T
2=Moment start Bebopoli: oktober 2006,
T
3=Ondervragingsmoment casus 1: poli Bebopoli: april 2007
T
4=Ondervragingsmoment casus 2: Moeder / kind centrum: augustus 2007 T
5=Publicatiemoment van het onderzoek: november 2007
T
6=Gepland evaluatiemoment project Bebopoli: oktober 2008
b) Om te bepalen welke rol ruimtelijke positionering bij samenwerkingsinitiatieven in ziekenhuizen speelt, is gekozen informatie hieromtrent te betrekken van het CBZ. De keuze voor het CBZ als informatiebron is goed verdedigbaar. Het CBZ kent een professioneel kennisplein, dat voor iedereen toegankelijk is. Het CBZ richt zich op de zorg en is een autoriteit met een belangrijke adviesrol. In de praktijksituaties wordt door observatie en interviews inzicht verkregen of en zo ja, op welke wijze, de organisatie met deze kennis omgaat. De ruimtelijke flexibiliteit wordt bestudeerd in de twee praktijksituaties, omdat dit een goede graadmeter is om te bepalen of het ziekenhuis kan anticiperen op schommelingen in de marktvraag. Naarmate een ziekenhuisgebouw flexibel kan inspelen op de marktvraag, wordt een duurzame bijdrage aan de organisatiedoelen geleverd. De afstanden in de twee bestudeerde praktijksituaties worden gemeten, omdat dit een concrete aanwijzing geeft over de bestaande mogelijkheid tot onderlinge afstemming en informatieoverdracht.
c) ICT heeft invloed op de wijze waarop mensen informatie onderling met elkaar uitwisselen. ICT legt niet plaatsgebonden of tijdsgebonden verbindingen tussen kennis die in databases vastligt en degene die informatie behoeft. ICT biedt ook de mogelijkheid om snel met elkaar gegevens uit te wisselen over grote afstanden. Door deze eigenschappen van ICT wordt de keuze beïnvloedt om medewerkers wel of niet dichtbij elkaar te plaatsen. Voor de twee praktijksituaties wordt in kaart gebracht op welke wijze de gebruikers ICT toepassen. Een algemeen inzicht in de ICT organisatie binnen de ZGT geeft een completer beeld van de mogelijkheden die binnen handbereik liggen om verbeteringen aan te brengen.
d) Deze vraag leidt ertoe dat verbanden kunnen worden gelegd. Daaruit komen conclusies en
aanbevelingen voort.
2.6 Conceptueel Model
Door een conceptueel model te gebruiken wordt de onderzoeksopzet verhelderd. In dit model, zie figuur A, zijn de volgende blokken en relaties te herkennen:
- de interne omgeving, de ZGT, waarbij de voor het onderzoek relevante organisatieonderdelen zijn genoemd;
- de externe omgeving, waarbij begrippen zijn genoemd die direct of indirect van invloed zijn op de activiteiten in de interne omgeving en terugkomen in het onderzoek.
- Het blok Bebopoli en Moeder / kind centrum is zowel verbonden met de interne omgeving van het ziekenhuis als met de externe omgeving. Het blok geeft de twee praktijksituaties van samenwerkingsinitiatieven in het zorgproces weer, die als referentiekader dienen in het onderzoek. De wederkerige pijlen geven de wisselwerking aan.
- De middelste drie blokken zijn afzonderlijk en in samenstel gepresenteerd, omdat hiermee de onderzoeksanalyse op de drie pijlers wordt aangeduid. Voor de drie pijlers geldt, dat de input komt uit de interne en externe omgeving en weer terug om de context voor het onderzoek in de twee praktijksituaties aan te geven. De wederkerige pijlen tussen de drie pijlers geven de onderlinge verbindingen aan. De steekwoorden die zijn weergegeven binnen de pijlers zijn bepaald na het in hoofdstuk 3 uitgewerkte theoretisch kader.
Figuur A. Conceptueel onderzoeksmodel
Het conceptueel model (Braster, 2000) laat zich definiëren als het voorlopige antwoord op een vraagstelling. Het model laat zien:
a) Onderzoekseenheden: wat hoort nog wel bij het onderzoek en wat niet?
b) Eigenschappen van onderzoekseenheden (de concepten)
c) De relaties tussen eigenschappen van onderzoekseenheden (de hypothesen)
a) Onderzoekseenheden
1. De samenwerkende specialismen op de Bebopoli en in het Moeder / kind centrum 2. Theorie over organisatiesamenhang
3. Ruimtelijke positionering 4. ICT mogelijkheden
b) Eigenschappen van onderzoekseenheden
De eerste stap is het bestuderen van de theorie en beleidsdocumenten. Kenmerken die hierin worden genoemd vormen de bouwstenen voor de eigenschappen van de onderzoekseenheden.
De praktijksituatie in de ZGT wordt door praktijkervaringen van de onderzoeker, voor handen zijnde documentatie en gerichte vragen aan personeel verwoord. Data worden getoetst door raadpleging van beschikbare statistieken, waarneming ter plaatse en interviews met betrokkenen.
c) De relaties tussen eigenschappen van onderzoekseenheden
De verbindingen tussen de eigenschappen worden in beeld gebracht en moeten leiden tot de beantwoording van de centrale vraagstelling in het onderzoek. Het resulteert in een aantal concrete aanbevelingen.
2.7 Afbakening van het onderzoek
De onderzoeksopzet is afgeleid van de modelleringbeslissingen van “de Leeuw
14”. Het begint met het vaststellen wat het product is van het onderzoek en waartoe het dient. Direct daarop volgt de aanpak: “hoe ga ik het doen?”. Te beginnen bij het vaststellen van het product van het onderzoek. Dat is in de bedrijfskunde bijna per definitie een kennisproduct. In dit onderzoek wordt geen oplossing voor een probleem gegeven, maar wel genereert het kennis die daarbij gebruikt kan worden. De uiteindelijke vorm van het kennisproduct is een toegankelijk overzicht van concrete aanbevelingen. Aanbevelingen die tot doel hebben de organisatiesamenhang te verbeteren door adequaat te sturen op de ruimtelijke positionering en ICT.
Dan de vraag “hoe ga ik het doen?”. Het gaat om de wijze waarop de onderzoeker ervoor zorgt dat een relevant, deugdelijk en doelmatig kennisproduct tot stand komt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen het onderzoeksproces en de probleemstelling. Het onderzoeksproces start voordat de probleemstelling wordt gedefinieerd en eindigt vaak pas na de nazorgfase van het opgeleverde kennisproduct. De startfase wordt gekenmerkt door uitgebreid zoek- en denkwerk.
Door de vele bomen kan het bos soms niet meer worden onderscheiden. Vandaar dat de focus van het zoek- en denkwerk steeds op de drie pijlers is gericht: Het gaat om de organisatiesamenhang, het gaat om de ruimtelijke positionering en het gaat om ICT. Vanuit die pijlers wordt gezocht naar een relevante, onderzoekbare en doelmatige probleemstelling.
Het onderzoeksproces richt zich naast een gerichte doeltreffende beantwoording van de vraagstelling op doelmatigheid en deugdelijkheid. De geformuleerde probleemstelling stuurt het onderzoek. Het onderzoeken zelf is een gerichte activiteit waarbij van tevoren ongeveer bekend is waarnaar wordt gezocht en waarbij ook ongeveer bekend is wat de vermoedelijke uitkomst zal worden. Hierbij speelt de klantvraag een grote rol: het product wordt opgeleverd voor de Raad van Bestuur. De organisatie van het onderzoeksproces maakt dat steeds heldere keuzen nodig zijn. De Leeuw onderscheidt de “ballentent” en doelt daarmee op de vele aspecten die bij een bedrijfskundig te benaderen verschijnsel kunnen worden bekeken. Een wetenschapper bakent voor zijn onderzoek deze ballentent af. Door samenhangende doordachte beslissingen over de onderzoeksaanpak te formuleren wordt voldaan aan de totstandbrenging van het gewenste relevante, deugdelijke en doelmatige kennisproduct. De volgende zes beslissingen, met toelichting, worden onderscheiden:
14
Referenties van de Leeuw: De wet van de bestuurlijke drukte (2001), Bedrijfskundig Management (2002),
Bedrijfskundige Methodologie (2003)
1. Probleemstelling
De probleemstelling vormt samen met het theoretisch kader het hart van het onderzoek: deze zijn bepalend voor alle andere beslissingen die vanuit dat oogpunt worden genomen. De kernvraag is: “Wat wil ik precies weten en waarom?”.
De fusie van de zorgdiensten vormt het sluitstuk van het fusieproces. De zorgdiensten zijn nu nog zelfstandig per locatie georganiseerd. Er is een nauwe verbinding met de eigen medische staf.
De twee medische staven hebben nagedacht over de wijze waarop de onderlinge samenwerking het best kan plaatsvinden. De oplossing wordt door de staven gezocht in het bevorderen van initiatieven tot subspecialisatie. Met subspecialisatie wordt gedoeld op de samenwerking over het eigen specialisme heen met een of meer andere specialismen binnen de ZGT. Daardoor ontstaan zorgproducten die beter aansluiten op de zorgvraag. Voor de individuele medisch specialist geldt, dat de literatuur van de eigen discipline nauwgezet moet worden opgevolgd in de dagelijkse praktijk en dat hij constant aan zelfkritiek moet doen. Met als resultaat dat de specialist in zijn discipline tot de beteren behoort. Een goede samenwerking met de andere vakgenoten en de huisartsen is cruciaal en multidisciplinair werken een vereiste.
De vraag is of dit beleidsuitgangspunt van de medische staven, de organisatiesamenhang dient voor de ZGT als geheel. Om het beleidsuitgangspunt van de medische staven succesvol te laten zijn, is ondersteuning vanuit de hele organisatie nodig. Ondermeer komt die ondersteuning uit de hoek van waardegericht vastgoedmanagement en vanuit ICT. Een van de recente ontwikkelingen die in verband kan worden gebracht met de ruimtelijke positionering is de toegenomen verantwoordelijkheid voor het bedrijfsmatig omgaan met vastgoed. Hierin liggen kansen voor de ZGT verborgen. Wanneer de ZGT in staat is de inzet van het vastgoed en ICT slim te organiseren, zal dit het ziekenhuis een goede reputatie bezorgen. Het zorgproces wordt maximaal gefaciliteerd, waarmee de patiënt het meest is geholpen. Daarmee kan een basis worden gelegd om de toekomstige zorgvraag het hoofd te bieden en tegelijk het vertrouwen worden gewonnen van potentiële financiers.
Samenwerking in het zorgproces heeft als grote voordeel dat een ziektebeeld integraal wordt bestudeerd. Diagnosestelling en behandeling kunnen beter worden afgestemd op de patiënt.
Daarmee wordt een efficiënte inrichting voor het op te leveren product georganiseerd. Het samenbrengen van specialismen kan op verschillende manieren vorm worden gegeven. Kort gezegd kan dit fysiek en virtueel. Het onderzoek richt zich op de sturingsmogelijkheden die bestaan op de ruimtelijke positionering en de ICT mogelijkheden die voorhanden zijn, met het doel om de medische staven maximaal te ondersteunen bij de realisatie van de fusiedoelstelling.
Hiermee wordt bereikt dat de organisatiesamenhang binnen de ZGT verbetert. Vanuit de theorie wordt het begrip “organisatiesamenhang” bestudeerd, zodat aanknopingspunten worden gevonden om die vervolgens in de praktijksituaties te onderzoeken.
2. Randvoorwaarden
Allereerst gelden de eisen die de RUG stelt aan het onderzoeksverslag. Het onderzoek moet zijn afgerond voor 1 december 2007 en de ZGT dient als onderzoeksgebied. De praktijksituatie van twee samenwerkingsinitiatieven wordt bekeken, waarbij de ervaringen rondom de organisatiewijziging nog “vers” in het geheugen liggen. Dit is nodig om betrouwbare en verifieerbare uitspraken te kunnen doen over de invloed op de organisatiesamenhang. Het uiteindelijke kennisproduct moet een beleidsondersteunende functie kunnen vervullen voor de Raad van Bestuur. De uitkomst en meer nog de onderzoeksaanpak moeten bruikbaar zijn voor ziekenhuizen die met soortgelijke vraagstukken te maken hebben.
3. Theorieën en ontwerpmodellen
De theorie over organisatiesamenhang maakt het mogelijk om zinvolle criteria te bepalen, die in
het multiple case onderzoek kunnen worden onderzocht. De theorie geeft een beeld van de
huidige kennis op dit onderwerp en vormt de noodzakelijke input voor het uiteindelijke
kennisproduct. Hiermee wordt helder richting gegeven aan waar het in het onderzoek om
begonnen is en wordt het mogelijk de onderzoekbaarheid te bevorderen met conceptuele definities en modellen.
4. Empirische onderzoeksmethoden
Het empirische deel van het onderzoek betreft een diepgaande bestudering van twee praktijksituaties, waarin zich vrij recent organisatiewijzigingen hebben voorgedaan en meerdere specialismen nauwer met elkaar zijn gaan samenwerken. Deze vorm van onderzoek wordt multiple case study genoemd. De aard van het onderzoek is enerzijds exploratief, namelijk verkennend ten aanzien van de ruimtelijke positionering en de organisatie van ICT. Hierbij kan het voorkomen, dat specifiek vanuit de ZGT- situatie wordt waargenomen en daarmee generalisaties lastig zijn te maken. Sommige uitkomsten zijn in andere situaties mogelijk anders te interpreteren. Aanvullend onderzoek is daarbij dan op zijn plaats. Anderzijds is de aard van deze onderzoeksopdracht toetsend te noemen: de uit de theorie verzamelde kennis over factoren rondom organisatiesamenhang wordt bestudeerd in de praktijksituaties. Hiermee wordt deugdelijke informatie verkregen over de waargenomen toestand op specifiek gekozen factoren.
De eerste praktijksituatie, de Bebopoli, bevindt zich in een projectstadium, de tweede, het Moeder / kind centrum is die fase voorbij en verkeert in een volwassen stadium, waarbij de patiënt min of meer exact bekend is met de plek waar hij moet zijn en met de zorg die mag worden verwacht.
5. Gegevensbronnen
De doelmatigheid van het onderzoek wordt bevorderd door juiste gegevensbronnen te hanteren.
In dit onderzoek zijn, met bijbehorende toelichting, de volgende gegevensbronnen geraadpleegd:
- Documenten:
De universiteitsbibliotheek Groningen en de medische bibliotheken van de ZGT en Het Roessingh Revalidatiecentrum hebben bijdragen kunnen leveren in de vorm van boeken, tijdschriften, rapporten en verslagen.
- Media:
Regionale kranten, personeelsbladen, internet, zoekmachines en tijdschriften, die fungeren als bron voor relevante informatie.
- Databanken:
Bijgehouden statistieken over patiënten zeggen iets over de mate van gebruik en processtappen, ter verificatie.
- “Werkelijkheid”:
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de fysieke en sociale werkelijkheid. Met “fysiek” wordt gedoeld op de fysiek waarneembare gebouw (-gebonden) eigenschappen. Met “sociaal” wordt gedoeld op de onderlinge verhoudingen en de denkwijze van de medewerkers. De hardere bronnen van sociale werkelijkheid vormen contracten, statuten en beleidsdocumenten. Verificatie van interviews bij collega’s of documenten zorgt voor een stevige onderzoeksbasis. Specifiek wordt op de volgende aspecten gelet:
• De onderzoeker is zelf vijf jaren werkzaam geweest in de ZGT en kan zich een goed oordeel over de sociale werkelijkheid vormen;
• Het aggregatieniveau is wisselend, direct betrokkenen en beleidsmedewerkers die op grotere afstand staan vormen waardevolle bronnen voor het onderzoek.
• Het is verleidelijk heden, verleden en toekomst door elkaar te gebruiken. Zo zijn sommige wensen die nu leven en worden uitgesproken nog niet gerealiseerd. Deze wensen kunnen een perspectief bieden, waardoor mensen wellicht de huidige situatie rooskleuriger voorstellen dan die is.
- Ervaring van de onderzoeker:
Een kritische houding ten opzichte van de eigen ervaring is nodig om generaliseringen te
voorkomen: door de eigen ervaringen kan informatie snel worden geïnterpreteerd, maar ook te
snel worden vervormd naar de eigen aannames en vooroordelen. De onderzoeker heeft steeds
de eigen ideeën en fantasieën gewikt en gewogen op de waarnemingen en de creativiteit willen
bevorderen door de eigen vooroordelen los te laten.
6. Uitsluitingen
Buiten beschouwing blijven al te technische bouwkundige details, medisch inhoudelijke en patiënteigen gegevens en begrippen, financiële beperkingen en mogelijkheden, cultureel bepaalde, sociologische en psychologische factoren.
2.8 Typering van het onderzoek
Het onderzoek laat zich typeren als een casestudy. Braster
15verstaat hieronder een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel bij een of meer onderzoekseenheden. Een intensieve bestudering van de Bebopoli en het Moeder / kind centrum vindt plaats op de drie pijlers van het onderzoek, de organisatiesamenhang, de ruimtelijke positionering en ICT. De wijze van bestudering heeft plaats na het doorleven van het wiel van de wetenschap. Hiermee wordt gedoeld op het proces van inductie en deductie. In dit onderzoek duidt met name de bestudering van de ontwikkelingen rondom vastgoed in ziekenhuizen daarop. In de beginfase zijn veel data en begrippen verzameld. Uiteindelijk is uit deze kluwen een onderzoekbare relatie tussen de kernbegrippen mogelijk gemaakt.
Braster onderscheidt nomothetische en ideografische casestudy’s. Bij de nomothetische studie gaat het om het verklaren van een verschijnsel, bij de ideografische studie om het gedetailleerd beschrijven van een sociaal verschijnsel. Het onderzoek heeft het karakter van een ideografische studie gecombineerd met actieonderzoek. De beschrijving richt zich op de effecten van een verandering. Het is tegelijkertijd probleemgericht en erop gericht empirisch toetsbare uitspraken op te leveren, die systematisch in verband kunnen worden gebracht met een in de dagelijkse praktijk toepasbare theorie.
2.9 Positie van de onderzoeker
De rol die de onderzoeker aan kan nemen laat zich, ontleend aan Ramondt
16, typeren als etnograaf, clinicus of expert. Bij de etnograaf is het beschrijven en analyseren de onderzoeksintentie, de clinicus diagnosticeert, de onderzoeker in de expertrol is zowel actief als evaluerend bezig.
Redenerend naar welke rol het best bij dit onderzoek past zijn de volgende zaken van belang: De situatie op de Bebopoli is nog niet uitgekristalliseerd en kent nog geen structurele status in de organisatie. Het Moeder / kind centrum bevindt zich in een latere ontwikkelingsfase, maar ook hierin is nog geen eindsituatie bereikt, voor zover daar ooit sprake van kan zijn. Het onderzoek richt zich op de twee praktijksituaties met het doel er van te leren voor toekomstige samenwerkingsinitiatieven binnen de zorgprocessen. Als gekozen wordt voor nauwere samenwerking heeft dit invloed op de organisatiesamenhang, de ruimtelijke positionering en ICT.
Het gaat derhalve niet om een expertrol, maar om het verdiepen van inzichten in afgebakende thema’s. De rol van clinicus laat zich hier dan ook het best lenen. Dit vergt ook verificatie van inzichten door gebruik te maken van het instrument “dialoog”. De hierbij benodigde onderzoeksruimte kon echter niet of in beperkte mate worden geboden. Het onderzoek vindt plaats door een interviewend en luisterend gedrag. De onderzoeker heeft aansluiting gevonden met enkele academici om intervisie te plegen. De dataverzameling zelf wordt geordend en geanalyseerd. Na evenwichtig wikken en wegen ontstaat een verdiept inzicht, dat zich op onderdelen leent voor verder onderzoek. De aard van de diverse poliklinieken verschilt: dit aspect maakt, dat het generaliseren van de uiteindelijk opgeleverde aanbevelingen voor alle vormen van mogelijke samenwerkingsinitiatieven van medisch specialistische aard, niet realistisch is.
15
De kern van casestudy’s / J.F.A Braster, 2000
16
Organisatiediagnostiek; een methode voor vraaggericht onderzoek / J.J. Ramondt,1996
2.10 Methode van dataverzameling
De kwaliteit van de multiple casestudy is gebaat bij triangulatie, aldus Yin
17. Hiermee wordt gedoeld op de mate waarin het onderzoek valide en betrouwbaar is. Elke bron kent zijn eigen sterke en zwakke eigenschappen. Door meer bronnen van bewijs te gebruiken kunnen de invloeden van deze sterke en zwakke eigenschappen op het eindresultaat worden genivelleerd.
Een gedegen verslaglegging van hetgeen gaat gebeuren en gebeurd is alsmede de resultaten die dat heeft opgeleverd, maakt dat verificatie van hetgeen wordt beweerd mogelijk is. Kortom, triangulatie zorgt ervoor dat het proces van meerdere kanten wordt belicht, waardoor de aanbevelingen overtuigender en betrouwbaarder zijn. De volgende technieken zijn gehanteerd om data te verzamelen:
- Bureauonderzoek
Noodzakelijk om de organisatiekundige literatuur te bestuderen, de vakliteratuur rondom waardegericht vastgoedmanagement te doorgronden, de interne documenten om de achtergronden van de Bebopoli en het Moeder / kind centrum te achterhalen en tot slot de externe notities en artikelen te bestuderen. Door een grondig bureauonderzoek kunnen de interviewvragen beter worden geformuleerd.
- Interviews
Met een open karakter en soms ter verificatie zijn meerdere interviews gehouden met het oog op het verkennen van en verdiepen in de situatie op de Bebopoli, het Moeder / kind centrum, de ICT situatie in de ZGT, almede bij het CBZ. Met het afdelingshoofd moeder en kind zorg, de leidinggevenden zuigelingenafdeling en kraamafdeling en de stafmedewerker zorg zijn de onderzoeksvragen in de vorm van een groepsdiscussiegesprek besproken.
- Observeren
Ter verificatie van de informatie uit de interviews is op de afdelingen rondgekeken en zijn tevens de ligging, onderlinge afstanden en gebouwflexibiliteit bekeken. Op deze wijze is een beeld gevormd van het ICT gebruik in de praktijk.
- Enquêtes
De patiëntenraadpleging 2005 is gescreend ter input van de interviews.
Bij het verzamelen van data is constructvaliditeit belangrijk. Onder constructvaliditeit wordt de mate verstaan waarin de verschillende empirische variabelen tezamen het theoretische concept dekken. Bij de interviews is gekozen te werken met open vragen en een objectieve vraagstelling.
De toets hierop heeft plaatsgevonden door een kwaliteitsauditor. De vraagstelling heeft in begrijpelijk Nederlands plaatsgehad. De theorie bevat immers nogal wat onalledaags taalgebruik.
De vragenlijsten en de geïnterviewde personen zijn terug te vinden in bijlage 4.1.A. Elke vraag is van een eigen toelichting voorzien en de antwoorden zijn integraal verwerkt.
17
