Interview mevrouw M. van Heeswijk, gynaecoloog TBA, projectleider Bebopoli ALGEMEEN
1. Welke overwegingen hebben geleid tot de Bekkenbodempolikliniek (in het vervolg: BBP)? 2. Welke indruk bestaat momenteel over de organisatiewijziging op de BBP: gaat het nu beter dan
voorheen in oude situatie en waarom (wel of niet)?
3. Is sprake van een qua omvang stabiele groep van patiënten? ORGANISATIESAMENHANG
1. Zijn alle 8 specialismen bij elke patiënt nodig? Welke overwegingen gelden daarbij? 2. Welke mate van gebruik is waarneembaar?
3. Leveren de 8 afzonderlijke specialismen nu een ander product dan in de oude situatie en/of leveren ze afzonderlijk meer of juist minder dan voorheen?
4. Wat is de essentie dat maakt dat de bekkenbodempolikliniek nu mogelijk is, waar dat voorheen niet kon?
5. Waar zitten de echte veranderingen?
6. Wat is er precies veranderd in de onderlinge communicatie tussen de 8 specialismen?
7. Wat is er veranderd in de functionele en hiërarchische aansturing of gaat dat nog plaatsvinden?
8. Hebben de onder 7 bedoelde veranderingen soepel plaatsgehad of moeizaam (en om welke reden dan)?
9. Welke van de 3 genoemde vormen van coördinatie is van toepassing op de BBP?
a) Coördinatie door standaardisatie: het hanteren van regels en routines die activiteiten beperken en die voorschrijven hoe onderlinge relaties moeten verlopen.
b) Coördinatie door planvorming: Het plan, tijdsschema, stuurt de afhankelijkheden tussen de activiteiten.
c) Coördinatie door wederzijdse afstemming: bevat de overdracht van nieuwe (informele) informatie tijdens het proces of tijdens de (onzekere of complexe) taak.
10. Wordt er merkbaar over "schotten" heen gedacht?
11. Is sprake van affectgebaseerde, cognitieve of functionele afhankelijkheden tussen de 8 specialismen? Waar speelt het een meer dan het ander?
12. Welke onderdelen moeten of worden locatiespecifiek gedaan?
13. De BBP noemt zichzelf een kenniscentrum. Waaruit blijkt dat in de praktijk? 14. Op welke wijze draagt dit kenniscentrum bij aan organisatiesamenhang? 15. Is het aantal hernieuwde onderzoeken verminderd?
16. Is er sprake van een ZGT aanpak of toch nog locatie gekleurd? (zijn er verschillen in aanpak /samenwerking)
17. De BBP noemt zich een one-stop-shop. Waaruit blijkt dat in de praktijk?
18. Is patiënt en medewerker bij elke processtap expliciet duidelijk wat de opbrengst van elke processtap is?
19. Hoe vindt de procesbewaking plaats? Hoe ging dat in het verleden?
20. Hoe worden de kwaliteitseisen per processtap bewaakt? Hoe ging dat in het verleden? 21. Is er sprake van volgordelijk, reciproque of onafhankelijk van elkaar opererende processen? 22. Sluiten afspraken werkelijk op elkaar aan, zonder wachttijden?
23. Wordt het personeelsbeleid nog aangepast aan de BBP? 24. Wordt op de bestaande reguliere wijze geadministreerd? 25. Zijn er ICT aanpassingen nodig geweest? Welke…
26. Welke afdelingen hebben direct aanwijsbaar aan de BBP aanpassingen moeten plegen? 27. Welke afdelingen hebben indirect aanpassingen moeten plegen om BBP mogelijk te maken? 28. Welke impact heeft BBP op toeleveranciers / verwijzers?
29. Vinden door BBP meer (dag-)opnamen plaats en operaties e.d.?
30. Maakt de BBP de tongen nog los in de medische staven en de zorg? (dat willen wij ook?) RUIMTELIJKE POSITIONERING
1. BBP op 1 of 2 locaties: is de huidige situatie hierin eindsituatie?
2. Welke investeringen met ruimtelijke gevolgen hebben plaatsgevonden? 3. Welke ruimten gebruikt de BBP? (kan ik daar foto’s van maken)
4. Hoe belangrijk zijn deze ruimte voor het goed functioneren van de BBP? (doel van het gebruik algemeen/specifiek: communicatieoverdracht)
5. Wordt de patiënt op onderdelen in het proces op 2 locaties gezien? 6. Werkt de specialist op beide locaties?
7. Welke rol heeft ICT bij informatieoverdracht tussen de 8 specialismen? 8. Zit daar naar de toekomst toe nog een bepaalde (gewenste) trend in? 9. Kan de BBP buiten het ziekenhuis worden ingericht?
10. Kan de patiënt (bij een aantal processtappen) in een kamer blijven en de specialisten vliegen in of moet de patiënt de fysieke afstanden toch overbruggen?
11. Zijn klachten bekend over de afstand die medewerkers en patiënten moeten afleggen? 12. Heeft de BBP te kampen met beperkingen door ruimtelijke aspecten of juist mogelijkheden?
(eerlijk antwoorden…)
13. Heeft overleg met een bouwkundige plaatsgevonden en in hoeverre kon daarmee op inhoudelijke gronden worden gediscussieerd?
ONDERZOEKSALGEMENE VRAGEN
1. Welke personen kan ik bevragen voor het onderzoek. 2. Welke documenten zijn geschreven
3. Welke databestanden worden gevuld (of gebeurt dit anderszins?) om een adequaat behandelplan op maat vast te kunnen stellen. Kan ik bijvoorbeeld de vastleggingen volgen van een patiënt op de BBP?
4. Is er inzicht in opbouw van de diagnosegroepen?
5. Is er referentiemateriaal van andere (buitenlandse) ziekenhuizen of is afgekeken bij mammacare poli of andere soorten poli's?
Figuur B) Bekkenbodemspieren
Toelichting bij de vragen: Algemeen:
1. Inzicht krijgen in de verschillende argumenten die hebben geleid tot de vorming van de BBP. Ik ben benieuwd of organisatiesamenhang of ruimtelijke aspecten expliciet zijn benoemd.
2. Algemene indruk van het ervaren niveau van succes verkrijgen.
3. Zegt iets over in hoeverre de omgeving meer dynamisch of statisch is te noemen. Organisatiesamenhang:
1. 8 specialismen werken samen rondom de bekkenbodem. Deze samenwerking is een voorbeeld van samenhang in de organisatie. Daarvan wil ik graag “alles” weten. Hier gaat het om het begrijpen of de 8 specialismen altijd en allemaal een bijdrage leveren voor het uiteindelijk opstellen van het behandelplan op maat per patiënt of dat dit geldt voor een selectie hieruit. Welke overwegingen maakt het ziekenhuis hierbij?
2. Wanneer sprake is van een selectie op maat uit de 8 specialismen per patiënt, kan iets gezegd worden over de mate waarin gebruik wordt gemaakt van de diverse specialismen. Bv. Gynaecologie komt meer voor bij vrouwen dan mannen: welke specialismen worden vaker ingeschakeld dan andere. In het onderzoek moet wellicht een keuze worden gemaakt om een selectie uit de 8 specialismen nader te onderzoeken. Daar kan mate van inzet en belang van het specialisme voor het eindproduct een rol bij spelen (80-20 regel)
3. In deze vraag wordt vergeleken met het verleden: dit zegt iets over een andere wijze van inrichting van het zorgproces en de onderlinge afhankelijkheden. Door gerichte aanpak op de bekkenbodempolikliniek kan wellicht een specifiekere vraag worden voorgelegd dan voorheen om “iets” te onderzoeken per specialisme. Wellicht werd voorheen extra / dubbel onderzoek verricht omdat bepaalde uitslagen niet bekend waren van andere specialismen. Onderliggende gedachte is dat in feite hetzelfde van de 8 specialismen wordt gevraagd als voorheen, met dit verschil, dat het gevraagde nu compacter samengebracht wordt op 1 dag(deel).
4. Om te begrijpen welke onderscheidende ontwikkelingen, personen, inzichten, faciliteiten e.d. nu maken dat de BBP er nu komt en niet al jaren geleden.
5. Welke wezenlijke veranderingen zijn in het zorgproces op de BBP aangebracht t.o.v. het verleden? (is dat de gespecialiseerde fysiotherapeut?)
6. Welke aanpassingen in de onderlinge communicatie hebben plaatsgevonden met de BBP? (ruimtelijk, ict gebruik, koffiekamer, vergaderingen, bij elkaar binnenlopen etc.)
7. Zijn de verhoudingen naar de actoren in het proces op de BBP in functionele of hiërarchische zin veranderd? (is er meer minder coördinatie nodig om alles in 1 dag te regelen, zijn er medewerkers “verhangen”, heeft de projecteigenaar meer zeggenschap gekregen? Is er sprake van leidinggevenden die meer of minder betrokken zijn geraakt in de praktijk op de BBP?)
8. Deze vraag geeft aan wat veranderingen binnen organisaties doen met bestaande structuren: de organisatiesamenhang kan op andere punten wel geweld aan worden gedaan.
9. Om inzicht te krijgen in de coördinatie binnen het proces en de middelen die daarvoor worden gebruikt.
10. Door de BBP kan het zijn dat betrokken medewerkers zich meer betrokken voelen bij het proces zodat ook over het eigen aandachtsveld heen wordt geacteerd: stapje harder lopen, pro-actief meedenken e.d.
11. Affectgebaseerd: op de onderlinge verstandhouding geënt. Cognitieve: onderlinge relatie dient om de kennis te verhogen. Functioneel: relatie “volgens het boekje”, zonder de juiste stappen kan het behandelplan niet tot stand komen.
12. Uit de aanvraag voor het innovatiefonds blijkt dat op beide locaties een BBP wordt opgezet. Bij de investeringen zie ik dat 1 echoapparaat wordt aangeschaft dat het mogelijk maakt op academisch nivo 3D echo’s te beoordelen): dit lijkt dan op 1 locatie te worden geplaatst. Dit vergt bovenlokale afstemming. Kan het dan ook allemaal op 1 dag(deel) of wordt patiënt overgeheveld naar andere locatie? (of kan dit van tevoren worden vastgesteld?)
13. In welke zin is sprake van een kenniscentrum: is er bijvoorbeeld echt sprake van borging van kennis, kennisoverdrachtsystemen, in welke opzichten wijkt de BBP af van reeds bestaande kennisstructuren?
14. Welke aanwijzingen zijn er dat een kenniscentrum een versterkende of verzwakkende invloed heeft op organisatiesamenhang.
15. Deze vraag zegt iets over een bijkomend voordeel van de BBP: het kan zijn dat door de gerichte aandacht herhalingsonderzoeken kunnen worden voorkomen: waar voorheen veel meer tijd tussen de verschillende processtappen zat, kan het bv. zijn dat een actuele status nodig is bij de interpretatie van verschillende onderzoeken.
16. Welke rol speelt de locatie Almelo en Hengelo. Zaken als: cultuur, werkwijze, bekendheid, beschikbare apparatuur, niveau van reeds bestaande samenwerking over beide locaties en tussen diverse vakgenoten.
17. Ervaart de patiënt een one stop shop? Op 1 plek / 1 straat wordt van begin tot eind de patiënt bediend. In hoeverre voldoet BBP aan dat beeld?
18. Richting patiënt gaat het om de informatie / communicatie kant van de geboden zorg. Richting medewerker: is duidelijk wat er “in” komt en wat er “uit” gaat? Met andere woorden wat wordt er van de medewerker verwacht.
19. Zijn er mensen belast met de controle op de procesgang, wordt het proces geëvalueerd? Hoe dan? Briefjes/ICT/camera’s/steekproef…?
20. Zijn kwaliteitscriteria gedefinieerd? Hoe worden die bekendgemaakt, gedeeld met medewerkers en patiënt en bewaakt?
21. Expliciet gaat het om het toepassen van de theorie van Thompson. Hoe ziet de praktijk eruit? 22. Wachttijden zegt iets over de kwaliteit van de planning. Als BBP hier goed scoort, dan is dat
belangrijke constatering.
23. Heeft het BBP een ander type medewerker nodig? Met andere interesses, kwaliteiten, is een andere beloningsstructuur gewenst, denk aan competentiemanagement?
25. Zegt iets over de flexibiliteit die gevraagd wordt van andere resources in het ziekenhuis 26. Idem
27. Idem
28. Kan door de samenwerking en samentrekking van werkwijzen gebruik gemaakt worden van andere materialen? Misschien dat door de samenwerking meer bij elkaar in de keuken kan worden gekeken en best practices bij elkaar worden geleerd. Het bij elkaar in de keuken kijken kan tot versterking van de positie jegens de leverancier leiden.
29. Welke productiegevolgen heeft de BBP ten opzichte van het verleden. Is werkelijk sprake van aantrekkingskracht?
30. Zegt iets over interesse in elkaars processen / successen gunnen e.d. Ruimtelijke positionering:
1. Is er een gedachte of een werkspoor uitgezet dat kan leiden tot BBP op 1 locatie, voor het geheel of onderdelen ervan?
2. Heeft de organisatiewijziging geleid tot aanpassingen in ruimten, zo ja welke dan. Welke wensen waren er die niet gehonoreerd konden worden. Zijn er nog wensen dan graag motiveren.
3. Beeldende weergave van de BBP
4. Sommige ruimten zijn met een doel gemaakt: het energiehuis bijvoorbeeld. Andere ruimten zijn geschikt voor meerdere doeleinden. Het hebben van grotere flexibiliteit is het hebben van meer mogelijkheden om organisatiewijzigingen te faciliteren/stimuleren.
5. Het kan zijn dat de beide locaties over verschillende gebouw- of ruimtespecifieke eigenschappen beschikt, die het BBP van dienst kunnen zijn. Het hebben van een duur specifiek apparaat kan daarop ook van invloed zijn.
6. Komt de patiënt naar de specialist of andersom? Hoe flexibel is men daarin?
7. Het is voorstelbaar dat ICT het belang van korte afstanden terugdringt. Zo is het in extremo denkbaar dat bepaalde werkzaamheden bijvoorbeeld vanuit het buitenland gedaan kunnen worden. Het bewust inzetten van ICT kan uit nood geboren zijn, maar ook toekomstgericht. Hier gaat het erom inzicht in het gebruik van ICT ten dienste van de 8 specialismen te krijgen. 8. Inzicht krijgen in de zienswijze op de inzet van ICT.
9. Een vraag om te kijken of en zo ja welke visie hierop bestaat.
10. Een open vraag om inzicht te krijgen in mogelijk- en onmogelijkheden om de BBP anders in te richten.
11. Inzicht krijgen in de mate van tevredenheid die medewerkers en patiënten hebben over de afstanden die tussen de processtappen moeten worden afgelegd. Zo mogelijk afgezet tegen oude situatie
12. Gebruikerswensen in beeld brengen. Zonder dat het een irrealistisch lijstje wordt.
13. Hoe gaat de organisatie om met het bieden van een platform waarin gebruikerswensen samenkomen met de benodigde kennis van gebouwgebonden aspecten.
Onderzoeksalgemene vragen:
1. Om nadere vragen te kunnen stellen of specifiekere informatie te kunnen krijgen is doorvragen bij anderen zinvol.
2. Inzicht in documenten is bij een praktijkgericht onderzoek waarbij een organisatiewijziging wordt beoordeeld van belang om verkregen informatie te verifiëren. Vaak gebeuren een heleboel zaken tussen het moment van denken en handelen, dat analyse kan vertroebelen: het kunnen staven van informatie aan de hand van geschreven of gesproken woord is dan heel waardevol.
3. Om inzicht te krijgen in de discipline die nodig is om patiëntinformatie vast te leggen. Maar ook en vooral om te kijken wat nodig is om het behandelplan op maat vast te kunnen stellen.
4. Gedachte: Door dit inzicht kan worden gestuurd op capaciteiten. Planning is dan wellicht beter te maken: daaruit volgt weer een betere organisatiesamenhang: een betere flow is mogelijk.
5. Wordt door de ZGT het wiel uitgevonden of is er referentiemateriaal beschikbaar? Dit opent de mogelijkheid om het onderzoek te laten aansluiten op beschikbare analyses.
6. Open vraag die tot nu toe gesloten deuren kan openen. Figuur C) Bekkenbodemgebied naar geslacht
Beantwoording vragen op 26-4-07, te Almelo, door mevr. M. van Heeswijk Algemeen
1 t/m 3. De Bebopoli is een project, dat na 2 jaar geëvalueerd wordt. Het moet liefst financieel iets toevoegen aan het ZGT zorgaanbod. Het project is uniek in Nederland, omdat de fysiotherapie als poortwachter wordt ingezet. Er zijn 15 dergelijke poli’s in Nederland, juist op dat onderdeel onderscheidt de ZGT zich. De overwegingen om te starten zijn van ideologische aard. De trekker, M. van Heeswijk zelf vindt dat vanuit kwalitatieve overwegingen er nog een wereld is te winnen. Er wordt teveel versnipperd gewerkt. Te vaak moet de patiënt twee keer een operatie ondergaan, dit komt doordat teveel vanuit het eigen specialisme en dus te “eng” naar de gezondheidsklacht wordt gekeken. Overigens is dit wel goed voor de omzet van het ziekenhuis. 99% van de patiënten is vrouw. Meestal ontstaan de klachten na de bevalling. De klachten bestaan uit incontinentie, verzakking, of beschadigde anusspier. Bij dit soort klachten speelt vaak de factor schaamte. Veel patiënten komen pas na vele jaren geklungeld te hebben bij het ziekenhuis. Terwijl dit reeds in een vroeger stadium al goed behandeld kan worden. Zodra de Bebopoli dit aantoonbaar kan realiseren en dit bekendheid krijgt in de regio wordt een enorm potentieel bereikt. Dit is dan als bijkomend effect weer heel goed voor de pecunia van het ziekenhuis.
Het lastige geldvraagstuk: de DBC- financiering: Nu is het zo geregeld: De patiënt wordt door meer specialisten gezien, elke specialist opent een DBC. Dit is gunstig voor de financiën. Om bij een multidisciplinaire aanpak de voordelen op financieel gebied aan te tonen is het wat lastig: mede hierdoor en door het ontbreken van een EPD moet alles rondom het project separaat worden vastgelegd. De verwachting is dat er wel 1 DBC zal komen in de toekomst.
- Hoe ver gaat het idealisme? Heel ver: echter manager zorg Almelo, mevr. Klopper heeft te kennen gegeven, dat teveel de pers opzoeken en teveel bekendheid geven aan de poli problemen gaat opleveren in de uitvoering. Dit komt door personele krapte. Er zijn binnen de ZGT 2 fulltime vacatures bij de Maag Darm Lever (MDL) artsen. In deze beroepsgroep zit landelijk een enorme krapte. Daarnaast is krapte op het verrichtingencentrum. Daar vinden aanvullende onderzoeken plaats door gespecialiseerde verpleegkundigen op het gebied van urodynamisch en blaascapaciteitonderzoek. De beperkende factor ligt bij het niet aangevraagde en dus niet beschikbare budget: de toestroom is niet goed ingeschat (en onvoldoende is ingeschat dat 1 uur per patiënt nodig is). Op dit moment is sprake van 2 maanden wachttijd. De capaciteiten moeten dus goed zijn, wil het project een goede kans van slagen hebben.
De deelnemende fysiotherapeuten zijn flexibel genoeg beschikbaar. Ook bij gynaecologie en urologie gaat het goed.
Organisatiesamenhang
1 en 2. Nee; Elke patiënt komt binnen via de huisarts of in sommige gevallen via een andere specialist, vaak de chirurg. Alle aanmeldingen komen binnen bij de fysiotherapie. De verwijzers zijn heel goed op de hoogte van deze werkwijze! De fysiotherapeut regelt bijna in alle gevallen dat de patiënt wordt gezien door de gynaecoloog en de uroloog. In de gezamenlijke afstemming wordt gesproken welke specialismen nog meer moeten worden ingeschakeld. Het kan dan gaan om de seksuoloog, psycholoog, neuroloog, chirurg of MDL arts. De enkele complexe gevallen worden maandelijks in een locatieoverstijgend multidisciplinair overleg besproken, waarbij naast de genoemde specialisten, de bekkenbodemfysiotherapeuten en specialistisch verpleegkundigen ook nog de radioloog betrokken is. (Darm-)foto’s, MRI’s, echo’s vinden lang niet in alle gevallen plaats. Meeste aanvullende onderzoeken vinden plaats in opdracht van urologie en betreffen urodynamisch en blaasonderzoek: deze vinden plaats op het verrichtingencentrum.
3. Gedeeltelijk. De fysiotherapie kent de voornaamste wijziging. De gespecialiseerde fysiotherapeut is vanaf het begin betrokken. Dit betekent dat hij degene is die de patiënt een uitgebreide vragenlijst toestuurt. Nadat deze ingevuld retour ontvangen is, wordt de patiënt benaderd voor een
gecombineerde intake - afspraak door de fysiotherapeut. Nadat de intake van 1 uur heeft plaats gevonden door de fysiotherapeut volgt dezelfde ochtend nog een consult bij de gynaecoloog en de uroloog. Die 2 specialismen doen hun reguliere werk. Dan komen ze samen in een bespreking waarin het behandelplan wordt uitgezet. Door dit overleg ontstaat als vanzelf dat de specialist het buiten het eigen vakgebied treedt en meedenkt met zijn collega. Dat zorgt voor een bredere kijk bij de specialisten zelf, maar ook in het verdere behandelprogram. Het leidt niet direct tot andere werkzaamheden, wel tot gecombineerde werkzaamheden en minder dubbele handelingen. Daarin verschilt de poli qua opzet van nodige werkzaamheden ten opzichte van het verleden.
Bij het multidisciplinaire overleg over patiënten met een complexere zorgvraag ontstaat wel de behoefte om meer diagnostische onderzoeken uit te voeren, waardoor de discussies beter gevoerd kunnen worden. Dit dient de kennisoverdracht tussen aanwezigen.
4. Bij de totstandkoming is een natuurlijk moment gekozen. Het plan voor de Bebopoli bestaat al enige jaren, echter door met name de gynaecologen in het SMT kwam het niet van de grond. De chirurgie van verzakkingen werd door de gynaecologen zelf gedaan, met name ook omdat het een “leuke werkzaamheid” werd gevonden. De komst van de Bebopoli kon er wel eens toe leiden dat deze werkzaamheden beter door anderen gedaan kon worden of veel minder nodig blijken te zijn. Dit heeft de rem er enige jaren op gezet. Inmiddels is sprake van een andere situatie en wordt het voordeel van de Bebopoli bij alle specialisten zeker ingezien. Op het moment dat aangekondigd werd dat de aanvragen voor het innovatiefonds moesten worden ingediend zijn de stoute schoenen aangetrokken. Een natuurlijk moment!
5. De volgende echte veranderingen zijn doorgevoerd: a. de intake door de fysiotherapeut
b. het behandelplan wordt in gezamenlijk overleg opgesteld
c. dit overleg leidt tot meer kennis, helemaal het multidisciplinair locatieoverstijgend overleg.
d. Er vinden hierdoor minder onderzoeken plaats, omdat voorheen niet bekend was welk onderzoek