RUIMTELIJK ORDENINGSBELEID OP WEG NAAR OPTIMALISATIE?
J.A. Weggemans*
Wie in deze vakantietijd zuidwaarts trekt en Bel- giê passeert, wordt bij uitstek geconfronteerd met een ander soort ruimtelijke ordening dan wij in Nederland gewend zijn. Op zich zijn er veel redenen om blij te zijn met onze wat compactere planning. In deze column wil ik echter de vraag beantwoorden of wij niet wat te veel doorslaan naar een andere kant. Hoe compact moet de compacte stad worden?
Aan het eind van de jaren zestig dreigden veel binnensteden ten offer te vallen aan een tomelo- ze sloopdrift. Slechte woningen zouden worden gesloopt ten faveure van city-functies. De bewo- ners van stadsvernieuwingswijken zouden elders hun heil moeten zoeken. Tegen die gedachten - zo ze al uitvoerbaar waren -is veel strijd gevoerd.
In de beginjaren zeventig overheersten twee accenten. Allereerst zijn groeikernen aangewezen buiten de -overbevolkte steden in met name het Westen. Deze groeikernen dienden de woning- bouw te realiseren waarvoor in de grotere steden, zoals vooral Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht, geen plaats was. Daarnaast kregen enkele groeisteden een extra groeitaak. Zo ontstonden plaatsen als Hoorn, Lelystad, Haar- lemmermeer, Zoetermeer, Spijkenisse, Nieuwe- gein e.d., om enkele voorbeelden te noemen. In veel van die plaatsen is het roer op tijd omge- gooid en is de flatbouw vervangen door laag- bouw van eengezinswoningen.
Bijna tegelijkertijd begon de stadsvernieuwing van de grond te komen. In het begin van de zeventiger jaren zijn talloze terreinen die oude functies hadden verloren (oude havens, industrie- terreinen, e.d.) met overheidssubsidies bouwrijp gemaakt en van woningbouw voor vaak lagere inkomensgroepen voorzien. In de woongebieden in de steden werden de slechte woningen als allereerste aangepakt. Veel woningen zijn verba-
terd. Geleidelijk aan zijn ook veel te slechte woningen gesloopt. Vooral in de middelgrote plaatsen is in de jaren tachtig aandacht geschon- ken aan de verbetering van de woonomgeving.
Verbetering van grachten, kanalen, pleinen en groenvoorzieningen werden niet vergeten. Het beheer van het openbare areaal krijgt aan het eind van de jaren tachtig in de grote steden extra aandacht. Het evenwicht tussen sloop en vervan- gende nieuwbouw en ingrijpende woningverbete- ring ligt al weer bijna achter ons. Veel bewoners in de grote steden prefereren een wat duurdere nieuwe woning met huursubsidie boven een goede verbeterde woning met weinig of geen huursubsidie.
Het nationale ruimtelijk ordeningsbeleid ken- merkte zich sinds de jaren zeventig alles bijeen genomen door een duidelijke afkeer van het ongereguleerd vol bouwen van kleine dorpen buiten het verstedelijkte en te verstedelijken gebied. Het behoud van het natuurgebied en het tegengaan van ongewenste verkeersstromen speelden daarbij een rol.
Het beleidsaccent op de stadsvernieuwing betekende tevens een accent op de compacte stad. Zoveel mogelijk functies moesten in de stad worden ondergebracht. Verdichting van de be- staande bebouwing speelde bij de invulling van open plekken geen rol. Zonder de bestaande stad te vernielen, werd op eigentijdse wijze de draad uit het eind van de jaren zestig weer opgepakt. Wij zijn dan in het midden van de jaren tachtig aangeland.
Door ontwikkeling van city-projecten rond spoorwegen, het ontstaan van kantoor-parken aan de rand van de steden ("brainpark"), de •revival"
van belangrijke infrastructuurvoorzieningen (lucht- havens, havens en de bestrijding van de knelpun- ten in de hoofdinfrastructuur voor auto's) zijn
1
·_.·,.·_.'_:'_-1._.,.,,.9. ··9'_'_'_-=_·o=-··_',':'_:',:',,_'.·n·'_·,·'_:_-'_'r·'_·,·'.'_·.',',,_''.·.A'_''_' __ '_·_:=,,:_:',',: ' : : ' ')>_:) 'i ::· _'_._:'.· __ :_:_:_ :_·•-.'''.''''.•_:_:_:_':_::_::_.: ,,_,:;::,::::,::·, .. _:,:::::,,..., :,_ .. ,_,,,_.
111 :=:::=::::::=::::::::::,,,,,,, , .•.••.• ,.,,.,,,,,,,,,,,,_,,.;:::, •. ,_·.. .... .:=: :•::::::- . .::- ··· _.,.,._::::• . . . ·~ :·· :-·-:-:-:-:.;-·.·.;.·.·.;.·.;.·-:-:-:-:-: :;:;:;:;:;:::::;:;:·:::;:;:;:;:;::;:;::: .·:·:·.·.·.·.·=:-·:;: .;:;:;:;:;:;:- .:·::.:::::::::::::::::::.:.:.: ... ••·•• ·.·•·•· ·.·.·•·•·•·.·•·•· :-·-·.· ::=::::: ::::::::::::::::=::::;:: .;.;:;}::~::;::{: . Uberäái Reveil
I
daarvan symptomen.
Minister Aiders heeft in juli 1990 een nieuwe eigentijdse dimensie toegevoegd. De zorg voor het milieu is nog pregnanter geworden, zoals moge blijken uit het milieubeleidsplan van deze (en de vorige) regering. De ontwikkeling van het autoverkeer baart meer zorgen dan voorheen expliciet gebeurde. Vervaarsprognoses voorspel- len dat de steden verstopt zullen raken. Zelfs een middelgrote plaats als Utrecht denkt al over een metro, om de stad toegankelijk te houden. Het weren van de auto uit de stad lijkt nu werkelijk prioriteit te krijgen.
De beleidskeuze van de minister is gericht op de bevordering van compacte stedebouw in combinatie met bestaande en te creêren open- bare vervoersvoorzieningen. Met name wil hij interveniêren indien door lagere overheden plannen worden ontwikkeld voor woning- en kantorenbouw op lokaties die niet per openbaar vervoer bereikbaar zijn. Bij de verdeling van rijkssubsidies voor openbare vervoersvoorzienin- gen wil het rijk daar dan rekening mee houden.
De volkshuisvestingspoot van het ministerie wil in ons land nog ongeveer een miljoen nieuwe woningen laten bouwen. De eindigheid van de woningbouwplanning lijkt daarmee in zicht. Die voortgaande behoefte is vooral het gevoel van onze doorzettende verlaging van de gemiddelde
•gezinsgrootte•. Vergeleken met de landen om ons heen wonen wij graag zelfstandig en liefst op wat meer vierkante meters dan elders wordt aanvaard. Deze collectieve wens leidt tot de collectieve plicht om ruimte te vinden voor toe- komstige woningbouw en werkgelegenheid. Er zijn een aantal verschijnselen die daarbij van betekenis zijn. Ik noem er zes:
1. In de grote steden is nog steeds sprake van een uittocht van autochtone gezinnen naar omliggende gebieden met eengezinswonin- gen; de stabiliteit in de bevolkingsomvang van de grote steden heeft te maken met de in- stroom uit met name het buitenland.
2. De mogelijkheden voor de grote steden om voor gezinnen of vergelijkbare leefeenheden te bouwen (lees: laagbouw) zijn uiterst beperkt door het gebrek aan geschikte bouwlokaties.
Die lokaties bevinden zich maar al te vaak juist over de gemeentegrens.
3. De groeikernen rondom de steden zijn vaak huiverig om meer te groeien dan in hun ruimtelijke planning is geraamd.
4. De groeikernen gaan door met hun pogingen om de werkgelegenheid in de eigen gemeen- te te versterken ten gunste van de eigen inwoners. Hierdoor kunnen ook forensen-
stromen uit de grote stad naar de omliggende plaatsen ontstaan. De stad en de omliggende plaatsen worden een echte economische regio.
5. De afbouw van de bestaande groeikernen zal, gezien de gedane investeringen, voltooid moeten worden.
6. Buiten de randstad (met uitlopers naar Noord- Brabant, oostelijk Utrecht en Gelderland) is de woningnood nagenoeg voorbij en dreigt hier en daar leegstand van woningen.
De belangwekkende vraag is nu wie dat miljoen woningen waar gaat bouwen. Door de toevallige gemeentelijke grenzen zitten de grote steden in een strak ruimtelijk keurslijf. Aanpalende •weilan- den• in de naastliggende gemeenten zijn buffers tegen de opdringende stad en de omringende gemeente zal er zelden of nooit bebouwing met woningen toestaan. Bebouwing met kantoren probeert de grote stad zo lang mogelijk op eigen grenzen te houden, want de grondverkoop voor kantorenbouw is uiterst profijtelijk. Veel groeiker- nen willen niet meer uitbreiden. Er dreigt dus een patstelling in en rond veel grote steden.
In sommige grote steden is de neiging om ten behoeve van de verdichting vrij ver te gaan met de aantasting van de bestaande kwaliteit van de leefomgeving. Het /os van de werkelijkheids- zin naar beneden schroeven van parkeernormen (u gaat toch ook met het openbaar vervoer?), in combinatie met woningbouw in hoge dichtheden en bouw van hoge kantoren is een regelrechte bedreiging voor de toekomstige leefbaarheid van de stad. Teveel kantorenbouw op beter gelegen lokaties kan tot substitutie leiden; leegstand ontstaat in het stadscentrum bij kleinere, verou- derde en minder toegankelijke kantoren.
Het volbouwen van "honde-uitlaatveldjes• met woningen, het bebouwen van randen van parken met •urban villa's• om een handjevol rijkeren te binden aan de stad en de sloop van volkstuinen voor stedelijke doelen zijn andere symptomen.
Mijns inziens bevorderen deze ingrepen uiteinde- lijk de eenzijdigheid van de samenstelling van de stadsbevolking. De latente neiging om •naar buiten• te vluchten wordt zo aangemoedigd. Het incasseren van geld door de grote gemeenten door gronduitgifte voor kantorenbouw ten be- hoeve van per auto reizende forenzen uit omrin- gende gemeenten is dan helemaal uit den boze.
Mijns inziens is het nodig om ruimte te maken voor behoud van de kwaliteiten van de stedelijke woonomgeving in de grotere steden. Stop de aantasting en verwaarlozing van groenvoorzienin-
gen. Bouw kantoren in de groeikernen (langs het openbaar vervoer) voor een goede balans van woon- en werkgelegenheid in die gebieden zowel op korte als op de langere termijn. Ontlast de centrale stad op die punten die mogelijk zijn.
Als dat niet gebeurt, verdringen de sterkste functies andere zwakkere functies. Wij zijn dan terug bij het eind van de jaren zestig. Maar dat verdringingsproces heeft twee kanten. De intocht van bijvoorbeeld luxe winkels in de P.C. Hooft- straat in Amsterdam is verbonden met het afster- ven van de Kalverstraat. Het wegtrekken van gezinnen uit de steden en het ontstaan van getto's van buitenlanders zal in de toekomst grote problemen kunnen geven. De druk op de groen
gebieden rond de steden wordt vergroot, indien de steden ondanks de basisgedachte van de compacte stad hun kwaliteiten opofferen voor kortzichtig gewin. Voorbeelden van een dergelijke
"planning• zijn er in de Verenigde Staten te vinden.
Het is te hopen dat ons ruimtelijk beleid - met het laatste miljoen te bouwen woningen in ge- dachten - behalve met beleidsmatige wense- lijkheden ook rekening zal houden met aanwijs- bare maatschappelijke trends.
*
drs. J.A. Weggemans is voorzitter van de redactie van Liberaal Reveil.Prof.Mr. B.M. Teldersstichting
Zojuist verschenen
Geschrift 70
Liberalisme en Conservatisme. Verslag van een symposium
Ter ere van haar 35-jarig bestaan organiseerde de Teldersstichting in november 1989 een symposium over de relatie tussen liberalisme en conservatisme. De inleidingen die tijdens dit symposium werden gehouden zijn thans gebundeld uitgegeven door de Teldersstichting.
***
Geschrift 71
Over Ontgroening en Vergrijzing; Demografie en Economisch Draaagvlak
Een werkgroep van de Teldersstichting, onder leiding van mr. E.J.J.E. van Leeuwen-Schut, rapporteert in dit geschrift over de beleidswijzigingen die noodzakelijk zijn in het licht van de ontgroening en vergrijzing van de Nederlandse bevolking.
De geschriften 70 en 71 zijn te verkrijgen door overmaking van
f
20,-- per geschrift op postrekening 33.49. 769 ten name van de Teldersstichting te Den Haag, onder vermelding van het nummer van het (de) gewenste geschrift(en).1990_.,,.,_,,,..n. · ..
, ,,·· 4 _,,,,, ,.. ·:·. :r.::
u )' u_,. __ ._ .. _ •. _}_,:·_>.i_i_:''_,''.\./_,• 119_••- \ ,,,, -: '< ··· ..
'.Lib~~tf.~1 RiN.:.ilI
·: .·.. . .· ·. .:·, ... ·:':·.:· .·:·\·· .:.-:·. :::., .. ,.,::: _::: .·.·.· ... ,.,.,.·.·:···:-·-·.·. .... =;;;;..· ·~· ·~·· ·~· .. ·~· .. ;;;;.; .... ;;.;; .. ·~· ·.·;;.;;· ·.·.~·-·.-.;;;;.. .. ·~:::::::~:':':·:~::;:::;~::::::~·:·.·'·;;.;;::·.-.-~:~:: ·:~::::•..;.· ·..;.-- . ....,";.;;.;:~ .... -~;;;;.;--·:: ·..;.:·. ·;;;;..;--· ·..;.··".;...;· ··.;.;..~.-:
..
GEZONDHEIDSZORG IN BEWEGING,
ARTSEN IN DE KNEL
B.R.A. Gijzel*
De Nederlandse gezondheidszorg zal eind jaren negentig zijn gebaseerd op drastisch gewijzigde (krachts)verhoudingen tussen de belangrijkste partijen (verzekeraar, hulpverlener, ziekenhuis, patiênt en overheid). Maar voor het zover is zullen op hoofd- en bijzaken nog vele gevechten moeten worden uitgevochten. Daartoe worden nu reeds de stellingen betrokken. Hieronder worden een aantal beleidsmaatregelen en ontwikkelingen geanalyseerd op hun effect op vooral de positie van de arts. Geconcludeerd wordt dat marktwerking en concurrentie, in combinatie met beheerssystemen als •managed care•, het functioneren en de professionele auto- nomie van artsen ingrijpend kunnen wijzigen.
Inleiding en probleemstelling
De Nederlandse gezondheidszorg bevindt zich momenteel in een overgangsfase van een sterk centraal gereguleerd systeem naar een meer gedecentraliseerde en marktgerichte structuur.
Verwijzend naar de ontwikkelingen in Rusland spreekt Van de Ven in dit verband van perestroi- ka en glasnostt. Deze voltrekken zich, in histo- risch opzicht, met een adembenemende snel- heid. Nu en in de komende jaren tekenen zich ingrijpende veranderingen af. Als over enkele jaren de balans wordt opgemaakt, zouden deze weleens van fundamenteel belang kunnen blijken te zijn geweest voor de (economische) machts- posities en de wijze waarop de zorgverlening dan is georganiseerd.
Het laat zich moeilijk voorspellen langs welke lijnen het totale proces zich precies zal voltrek- ken en wie - als de kruitdampen en de huidige mist zijn opgetrokken - "winnaar" of "verliezer"
zullen zijn. Toch wordt hieronder, uitgaande van een aantal ontwikkelingen die zich anno 1990 aandienen, een poging gewaagd, omdat de ma- terie even interessant als speculatief is.
In het vervolg van dit artikel concentreren wij ons vooral op de mogelijke betekenis van bepaalde
I
Libeiäal Reveil 120onderdelen van het plan-Simons en andere actu- ele ontwikkelingen die van invloed zijn op de positie van de zelfstandig declarerende hulp- verlener, toegespitst op huisarts en specialist.
Vooral die maatregelen en ontwikkelingen passe- ren hieronder de revue voor zover deze direct en van evident belang zijn voor de positie van de arts in de jaren negentig. In dit verband zullen wij eveneens ingaan op het opkomende feno- meen •managed care•. Dit is een op brede schaal in de V.S. toegepast systeem van geregu- leerde zorgverlening en kostenbeheersing.
Gestimuleerd door de huidige doelmatigheids-en kwaliteitsbevordering zal deze methodiek onge- twijfeld binnenkort in Nederland op grote(re) schaal worden toegepast.
Achtereenvolgens komen aan de orde:
1. •werken aan Zorgvernieuwing• (het plan-Si- mons);
2. schaalvergroting en specialisatie bij verzeke- raars en ziekenhuizen;
3. het overeenkomstenstelsel;
4. •managed care•.
Werken aan Zorgvernieuwing
In mei 1990 is het plan-Simons, de nota •werken aan Zorgvernieuwing•, aan de Twe~de Kamer
':.·.·.· . .
aangeboden. De analyse van staatssecretaris Simons van wat mis is (gegaan) met de gezond- heidszorg is in essentie dezelfde als die van de commissie-Dekker, en op sommige plaatsen ont- hutsend eerlijk en duidelijk onder woorden gebracht:
"Het kostenbeheersingsbeleid is de afgelopen jaren vooral gedragen door de budgettering van ziekenhuizen, de venragende werking van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen en de be- heerste loonontwikkeling in de gepremieerde en gesubsidieerde sector (g en g-sector).
Door allerlei ontwikkelingen begint dat beleid evenwel scheuren te venonen: de ziekenhui- zen stellen het budgetsysteem ter discussie
(dotter-zaak), er komt een toenemende druk op capaciteitsuitbreiding (wachtlijsten, verkeer- de-bed-problematiek) en de loonontwikkeling in de g en g-sector toont oplopende tenden- sen. De grote vraag is in hoeverre binnen het huidige stelsel, waarin de overheid de enige remmende factor is, deze toenemende druk kan worden tegengehouden. De kans moet zeker rejjel worden geacht dat op middellange termijn de zaken onvoldoende beheerst kun- nen worden en er te weinig weerwoord is tegen initiatieven die óf simpelweg juridisch worden afgedwongen, óf via het commerciêle circuit worden gerealiseerd. •
En verder:
"Met deze knelpunten in het huidige stelsel moge het duidelijk zijn dat beperkte bijstellin- gen geen soelaas meer bieden. Het stelsel is in feite in een spiraal beland. De overheid maakt regelgeving om een bepaald probleem of knelpunt op te lossen. Deze regelgeving leidt weer tot andere knelpunten, die op hun beun weer via gedetailleerde regelgeving worden opgelost. Enzovoon, enzovoons•2·
Voor wat betreft de hoofdlijn (te weten stimule- ring van de marktwerking en het terugtreden van de overheid) verschillen de plannen-Simons nauwelijks van die van het regeringsstandpunt3 inzake het plan-Dekker4. De nota-Simons geeft daarmee de betrokken partijen en de reeds in gang gezette ontwikkelingen in het veld ver- moedelijk een geweldige verdere impuls onder het motto: politieke verhoudingen gewijzigd, maar de beleidsvoornemens (op hoofdlijnen) deze keer niet.
Bovenstaande neemt niet weg dat nog enkele, uitermate gecompliceerde, vraagstukken nader moeten worden uitgewerkt, die de nodige tijd
zullen vergen:
1) het uitwerken van de genormeerde vergoedin- gen uit de Centrale Kas op basis van "objec- tieve• criteria;
2) de preciese bepaling van de verhouding tussen verplicht basispakket en vrijwillig aanvullend verzekeringspakket;
3) de functionele omschrijving van het verzeke- ringspakket in zorgclusters.
De overheid zegt weliswaar zich terug te willen trekken, maar zal ongetwijfeld (o.a. met het oog op de hoogte van de collectieve lastendruk, de financiêle toegankelijkheid, de kwaliteit en de spreiding van voorzieningen over het land) op een groot aantal terreinen nog een flinke vinger in de pap blijven houden.
Maar voorlopig concluderen wij dat althans de richting waarin de gezondheidszorg zich zal ontwikkelen duidelijk is. Concurrentie en markt- werking (reeds lang aan de gang) worden onom- wonden als dé motor van de komende ontwikke- lingen gezien. Waar het in gang gezette proces uitkomt of stagneert is niet te voorspellen en laat zich nog minder "plannen•. Dat is nu juist één van de •geheimen• van de marktdynamiek. Het is aan de betrokken partijen het raamwerk in te vullen.
Schaalvergroting en specialisatie
In het algemeen kenmerken de voorbereidende schermutselingen zich - bij ziekenfondsen, par- ticuliere verzekeraars én ziekenhuizen - door specialisatie en schaalvergroting. Als gevolg van fusies of strategische samenwerkingsverbanden van formele of informele aard zijn gigantisch grote en potentieel zeer sterke combinaties aan het ontstaan. Diverse particuliere ziektekostenver- zekeraars hebben de pijp aan Maarten gegeven omdat zij als kleinere, onvoldoende gespeciali- seerde partij geen heil meer zien in de snel veranderende, nog steeds ingewikkelder worden- de ziektekostenbranche. Andere verzekeraars hebben zich om dezelfde reden juist schaal- vergroting door strategische samenwerking, fusie of acquisitie van portefeuilles van multibranche- verzekeraars ten doel gesteld. Reeds langer bestaande organisaties van particuliere verzeke- raars komen als gevolg van dit alles onder druk te staan, terwijl waarschijnlijk weer nieuwe orga- nisaties zullen ontstaan. Zo hebben Sterpo- lis/GOVen DEL (leden van de FOZ, de Federatie van Onderlinge Ziektekostenverzekeraars) de Vereniging van Onderlinge Ziektekostenverzeke- raars (VOZ) opgericht, die ook open staat voor andere belangstellenden.
••.•·.••.1. 99 ... . o.·.,,,,•·.:.•.. n.'.'.r.. .'· .. ···'.,· .•.. 4 .•.• ,'.'.'•.:.:.· ·.·••·•·••• .. ••.·•'.• .. '• .. '•.••···.·••'• .. •• .. •·.·•·.. · ,,,,,,,,.,,,,,,,"." • .·.··.·.·.·.·.·.···:····.····:·.··:·.-:·:-:·:····:-:-·-.·:·:;:;:;.·:·:;.·:-:-: :;:;::::::::=·:::<::::<:::· .:;,,.",,.,•,::::.:•·•·)i:i:•., •• .".".,.,., .... , ..,...,. ... , .••.•. • 121 •.... ' u ·· ' .•.. 'U.••••.,••·.(···•.·' .• , ...••. '.•• .. •• .. •• .. ••.·'.·.'•.·•.·· ... •'.• .. •.•.,•.··.··.· .••. ·.:•.• .••. ·.•: .. • •. r.·, ... ib.''.ê.·."'·'.' .. a''''•è.'·,· .. •'.'.R.. . . . · ... ev.'.·.'.eil .. ,•· .. ••.. • l
..
Ook de ziekenfondsen zijn door onderlinge fusies en samenwerking (bijv. met bovenbouw- maatschappijen) in een proces van krachten- bundeling verwikkeld om hun toekomstige positie veilig te stellen. In de toekomst zullen de regio- nale monopolieposities van de ziekenfondsen worden opgeheven. Tevens zullen zij worden gebudgetteerd en financieel risico gaan dragen.
Afhankelijk van de concrete opzet en uitwerking van de vergoedingen (de te kiezen verdelingspa- rameters) uit de nieuw in te voeren Centrale Kas zullen zij zich actief op schadebeheersing rich- ten. Daarnaast zal hun huidige regionale mono- poliepositie (bevroren werkgebieden) door aanpassing van de wet worden •opengebroken•.
Ziekenfondsen worden binnenkort elkaars con- current, omdat de verzekerde dan eindelijk zelf mag uitmaken bij welk (ex-)ziekenfonds hij zich wenst te verzekeren. De Vereniging van Neder- landse Ziekenfondsen (VNZ) heeft recent haar naam gewijzigd in Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ) en staat open voor toetreding van andere zorgverzekeraars, bijvoor- beeld bovenbouwmaatschappijen. Tevens is tot een interne reorganisatie besloten met het oog op de komende ontwikkelingen, die een grotere marktgerichtheid vereisen.
De huidige ziekenfondsen zullen in de toe- komst ook met de particuliere verzekeraars moeten gaan concurreren. De zogenoemde
•zorgverzekeraars• zullen onder gelijke condities op één markt gaan werken en -anders dan nu - dus elkaars concurrent zijn. De verschillen tussen ziekenfonds en particuliere patiênten zullen dan zijn opgeheven (o.a. gelijke tarieven).
In samenwerkingsverbanden van ziekenfond- sen en particuliere verzekeraars kunnen wellicht de specifiek sterke en minder sterke punten van beide verzekeraars worden gebundeld. Zo heb- ben de ziekenfondsen een beter inzicht in de regionale vraag- en aanbodverhoudingen, omdat zij regionaal opereren en beter vertrouwd zijn met onderhandelingen met aanbieders van zorg.
Daar staat tegenover dat de particuliere maat- schappijen weer beter zijn in commercieel denken en doen, grote solvabiliteits-reserves hebben en vaak over een bredere verzekerings- technische kennis beschikken.
De dreiging voor de medicus is intussen evident:
als gevolg van fusies en samenwerkingsverban- den neemt het aantal marktpartijen aan de zijde van verzekeraars af, terwijl de gemiddelde grootte fors stijgt. Combinaties met enkele hon- derdduizenden verzekerden tot ca. één miljoen zijn of worden opgericht. Er ontstaan daarmee
-~---~ ~- ~ ~
aan de zijde van verzekeraars gigantische marktpartijen met een groot draagvlak voor:
het vor.men van gespecialiseerde juridische en economische stafdiensten, onderhandelings- secretariaten enz;
investeringen in informatie-netwerken en data- bestanden ten behoeve van schade-analyse en schadebeheersing; óók op het niveau van de individuele hulpverlener;
vergroten van kennis inzake procedures en administratieve organisatie van instellingen en hulpverleners;
professionele afdelingen voor marketing, pa- tiêntenvoorlichting, klachtenbehandeling enz ..
Een overeenkomstig proces van schaalvergro- ting, specialisatie en professionalisering doet zich overigens voor bij ziekenhuizen. Ten dele ge- schiedt dit om strategische redenen (o.a. vergro- ten •countervailing power" ten opzichte van de verzekeraa~. Maar ook niet zelden voelen zie- kenhuizen zich hier als het ware toe gedwongen door financiêle overwegingen, functiegerichte budgettering, beddenreductie en nieuwbouw.
Verdere specialisatie binnen de intramurale sector, gedwongen door beperkte middelen en concurrentie (o.a. certificering), valt te verwach- ten.
Dit betekent voor de aan het ziekenhuis ver- bonden specialisten dat zij ook vanuit deze hoek met strategische keuzes worden geconfronteerd;
meedoen of afhaken inclusief alle tussenliggende en andere denkbare opties (buitenpolikliniek, diagnostische centra, participeren in nieuw op te richten eerste/tweedelijnsverbanden enz.). Daar- naast zullen zij onder andere intensief worden betrokken bij c.q. verantwoordelijkheden gaan dragen voor het (financieel) reilen en zeilen van het ziekenhuis. Dit legt niet alleen beslag op hun tijd, maar vergt ook specifieke, thans vaak niet aanwezige kennis en vaardigheden, willen zij de ontwikkelingen mede bepalen in plaats van over zich heen laten komen.
De veelelsende patlênt
Ook van patiêntenzijde komen er bepaalde ont- wikkelingen op de medicus af. De patiênt wordt mondiger, zelfbewuster en veeleisender maar óók - als tenminste alles uitwerkt zoals door de plannenmakers beoogd - kostenbewuster. De beoogde versteviging van de positie van de patiênt wordt de komende tijd door de overheid krachtig gesteund6, o.a. door wetgeving (verstevi- ging rechtspositie), voorlichting (informatiesys- teem) en subsidieverlening aan landelijke en regionale patiêntenorganisaties en platforms.
Het beeld is intussen duidelijk: er zal zich de komende jaren een nóg mondiger, zelfbewuster en kritischer wordende consument/patiênt/verze- kerde gaan manifesteren. Zich goed bewust van zijn rechten (en plichten) en goed geïnformeerd over de mogelijkheden, neemt hij of zij niet langer genoegen met wachtlijsten, uitlopende spreekuren of andere als onbehoorlijk of onvol- doende ervaren behandelingen. Ook deze ont- wikkeling vergt van de medicus grote inspannin- gen en nieuwe vaardigheden.
Overeenkomstenstelsel
De verzekerde (geen onderscheid meer tussen particulier en ziekenfonds) gaat in de toekomst kiezen uit onderling concurrerende zorgverzeke- raars. Dit doet hij of zij onder andere op basis van het nominaal deel van de premie, die per verzekeraar, per regio en per pakket maar niet per persoon per verzekeraar kan gaan verschil- len (verbod op premie-differentiatie). Het verschil in premie reflecteert de mate waarin de zorgver- zekeraar erin slaagt om bij ziekenhuizen en hulpverleners gunstige inkoopcondities bij een bepaalde pakketomvang en kwaliteit te bedingen.
In de plannen-Simons wordt er vanuit gegaan dat de zorgverlening in de toekomst •nagenoeg geheel"7 tot stand zal komen op basis van (collectieve) regionale onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en hulpverlener over prijs, kwa- liteit en volume. De contracteerplicht wordt met het oog hierop afgeschaft. Het systeem van landelijk uniforme tarieven wordt ingetrokken om plaats te maken voor een systeem van maxi- mumprijzen. Tevens wordt het vestigingsbeleid voor huisartsen afgeschaft.
De dreiging voor de artsen van het overeenkom- stenstelsel is intussen evident: de zorgverzeke- raar, niet langer verplicht met alle aanbieders onder dezelfde condities een overeenkomst te sluiten, kan minder goed functionerende artsen uitsluiten of onder andere condities contracteren.
Voorts wordt het door de functionele pakketom- schrijving een onderwerp van onderhandeling wie bepaalde zorg gaat verlenen. De functionele pakketomschrijving stelt niet de "verstrekking• of de aanbieder die deze levert centraal, maar de zorgbehoefte van de patiênt (bedoeld om sub- stitutie te bevorderen). Dit stelt de artsen in de eerste en tweede lijn voor de noodzaak ieders takenpakket (per regio?) te herdefiniêren en geeft de zorgverzekeraar de ruimte tot hulpverle- nerssubstitutie. Gedwongen door concurrentie, zal de zorgverzekeraar al deze mogelijkheden met beide handen aangrijpen.
"Managed care•
"Managed care• (MC)' kan worden omschreven als gereguleerde zorgverlening en wordt in de V.S. op grote schaal toegepast. Het is één van de vele sturingsmechanismen waarover de verzekeraar in de V.S. ten opzichte van hulpver- leners op grond van contracten (overeenkom- stenstelsel!) beschikt. Het zou te ver voeren in het kader van dit artikel uitvoerig op het Me- concept in te gaan. Wij vatten het hier op als een verzamelnaam van diverse sturings- of beheersingsmethodieken in handen van de verzekeraar en sterk gericht op de bevordering van zowel doelmatigheid (o.a. door middel van statistische gegevensverzameling: "utilization re- view") als kwaliteit van de hulpverlening ("quality assurance").
Onder •managed care• is de medicus niet vrij zelf te beslissen hoe, hoelang en waar hij de patiênt met een bepaald ziektebeeld ("case") wil behandelen. Een patiênt kan bijvoorbeeld pas na toestemming van de verzekeraar worden opge- nomen ("pre-admission certification"). De toege- stane opnameduur en behandelingen worden aan de hand van omvangrijke statistische infor- matiebestanden ("patterns of treatment") genor- meerd. Aan het eind vindt een toetsing van het medisch handelen plaats ("retrospective review").
Overschrijdingen van de norm moeten nauwkeu- rig worden verantwoord. Eventueel worden de patiênt en de medicus ook tijdens de opname gevolgd en moet de arts zijn doen en laten steeds verantwoorden ("concurrent review"). De weg die de patiênt in het medische systeem volgt (ook extramuraal) wordt gevolgd door een
•case manager". Deze beoordeelt de zorgverle- ning continu op doelmatigheid en kwaliteit. Case managers zijn vaak in bepaalde vakken bijge- schoolde verpleegkundigen, die in dienst zijn van de verzekeringsmaatschappij. Achter hun bureau gezeten, informeren zij op grond van zeer gede-
..
tailleerde informatiebestanden telefonisch bij de arts naar het ziekteverloop en de gevolgde behandeling. Zonodig wordt een arts-case mana- ger ingeschakeld. Heeft deze ook zijn twijfels over de noodzaak, doelmatigheid of de kwaliteit van de voorgenomen of gevolgde behandeling, dan wordt een nog hogere deskundige inge- schakeld. Dit alles leidt tot een geweldige bu- reaucratie en papiermassa, maar dan op micro- niveau.
Wanneer de arts systematisch buiten de stati- stieken komt wordt hij voor de keuze gesteld: óf zijn contract wordt beêindigd, óf hij zal, bijvoor- beeld door extra scholing, zijn •performance•
moeten verbeteren. De contracten met de verze- keringsmaatschappij zijn meestal kortlopend; in veel gevallen niet langer dan één jaar, geduren- de welke tijd het ook nog kan worden opgezegd.
Een soms ragfijn bonus/malus honoreringssy- steem en gedwongen intercollegiale toetsing ("peer reviews") completeren de zaak. Terzijde zij opgemerkt, dat een te zuinig beleid in de V.S.
niet veel schijnt voor te komen, onder andere in verband met de buitensporig hoge schadever- goedingen in geval van •malpractice• en de angst voor schending van goede reputaties.
Stringente toepassing van genoemde beheer- singsmetheden kunnen de doelmatigheid en kwaliteit (coördinatie) van · de zorgverlening duidelijk ten goede komen. Maar evenzeer lijkt het duidelijk dat zij het hart van de professionele
•autonomie" van de arts raken.
De bedreiging voor de arts is intussen evident:
de (relatieve) vrijheid van de medicus zelf te be- slissen omtrent zaken als opname, behandeling en onderzoek kan sterk aan banden worden ge- legd. Hij dreigt aan het administratieve infuus van de verzekeraar te worden gelegd.
"Managed care• In Nederland
Wie denkt dat •managed care• typisch iets is voor de Amerikaanse gezondheidszorg, vergist zich. Natuurlijk verschillen· de Amerikaanse en Nederlandse cultuur en gezondheidszorg op een aantal punten sterk. Maar de basisfilosofie en bepaalde uitwerkingen van het •managed care•- concept zouden wel eens heel goed kunnen passen bij de ontwikkelingen die de Nederlandse gezondheidszorg momenteel doormaakt.
Eén van de voorbeelden van de voorgeno- men toepassing van •managed care• in Neder- land is het project GADANIS. Dit is een samen- werkingsverband van acht particuliere verzeke- raars met in totaal ca. 900.000 verzekerden
(Goudse, Aegon, Delta Lloyd, Amev, Nationale Nederlanden, Interpolis en Stad Rotterdam/- Amersfoortse). GADANIS beoogt kosten te besparen door sa- menwerking op o.a. de volgende gebieden:
- uniformeren van procedures en formulieren;
- verdere verlaging van de ligduur van patiên- ten;
- normstelling voor bewaking van behandeling en opname op basis van statistieken;
- gezamenlijk contracteren van medici (Neder- landse case managers?) voor de controle in ziekenhuizen en advies aan patiênten over bijv. de mogelijkheden van thuiszorg. GADA- NIS stelt zelf expliciet aan case management te willen gaan doen8.
Een goede samenwerking in een dergelijk mon- sterverbond zal uiteraard de nodige tijd en moeite vergen. Omdat twee van de partners (Aegon en Nationale Nederlanden) grote haast willen maken met de samenwerking op ziekte- kostengebied, hebben zij onlangs ook tot hechte bilaterale samenwerking besloten9. Een en ander stelt uiteraard ook eisen aan de interne orga- nisatie van de betrokken maatschappijen. Daar- toe zijn of worden reorganisaties doorgevoerd.
Zo is Nationale Nederlanden druk bezig met het vormgeven van een zgn. Managed Care Unit (MCU). Hier komen de opnamemeldingen bin- nen, worden garanties verstrekt en de garantie- termijnen voor opnameduur bewaakt. Tevens verzamelt deze MCU gegevens over ligduur, behandeling enz.
Een ander samenwerkingsverband met glo- baal dezelfde doelstellingen bestaat uit OHRA, VGZ, UAP-Nederland en Zilveren Kruis. Geza- menlijk hebben deze maatschappijen circa. 1,6 miljoen verzekerden, exclusief de circa 1 miljoen cliênten van de zes met VGZ gefuseerde zieken- fondsen. Eerder hadden zij al de inkoopcombi- natie Medion opgericht. Drie van hen werken voorts samen in de SSG (Stichting Samenwar- kende Gezondheidszorg, waarin no~ enkele particuliere verzekeraars participeren)1 .
Zilveren Kruis, de grootste ziektekostenver- zekeraar van Nederland, is de initiatiefnemer van momenteel drie zorgcentra (in Maarssenbroek, Rotterdam en Gouda) die geênt zijn op het ma- naged care principe. Het betreft hier contractuele samenwerkingsverbanden tussen Zilveren Kruis, eerstelijnshulpverleners en plaatselijk zieken- fonds. Beoogd werd, of wordt, in totaal 24 van dergelijke ZilverZorg centra op te zetten11•
'
---
- - - -Gevaar voor onderschatting
Wie denkt dat het met de adaptatie van ge- noemde beheerssystemen nooit zover zal ko- men, of niet zo'n vaart zal lopen, kan dus bedro- gen uitkomen. Artsen die er van uitgaan dat zij de dreigende ontwikkelingen wel tegen kunnen houden ("omdat we er gewoon niet aan meewer- ken•) onderschatten de situatie schromelijk:
1. De kern van de zaak is dat de gezondheids- zorg zoals vermeld
•van onder ar
verandert.Dit is een totaal nieuw fenomeen waarmee artsen en hun organisaties ervaring moeten leren opdoen. Vertrouwde overleg- en onder- handelingsprocedures en gedragscodes zul- len worden doorbroken.
Het zal voor menig arts en hun organisaties een vreemde gewaarwording zijn, dat de
"dreiging• nu eens niet van de overheid uitgaat, maar vanuit de markt, in steeds andere verschijningsvormen.
2. Voorts moet worden bedacht dat bij veel experimenten die in voorbereiding of uitvoe- ring zijn vele collega-artsen zijn betrokken en dat die bij de voortgang ervan belangen heb- ben. Niet alle artsen kijken hetzelfde tegen de komende ontwikkelingen aan. Minder "behou- dende• artsen zien niet alleen bedreigingen, maar ook uitdagingen en kansen om bepaal- de ontwikkelingen mede te beïnvloeden. Van een gesloten front (een uniform •nee•) kan geen sprake meer zijn.
3. De doorsnee huisarts of specialist is bepaald onvoldoende op de hoogte van de mogelijke gevolgen van de toenemende concentratie en professionalisering bij verzekeraars. Aan de kant van verzekeraars worden onderwijl sterke staforganen en omvangrijke informatiebestan- den opgebouwd.
Druk als de medicus is met zijn eigen prak- tijkvoering, moet hij of zij onvoldoende in staat worden geacht zich diepgaand te bera- den over de vraag hoe zich bijvoorbeeld straks te weren tegen het op hem of haar afkomend statistisch •geweld".
4. De landelijke artsenorganisaties - vanouds krachtig en machtig - hebben de zaken niet (meer) volledig in de hand. Zij hebben steeds meer moeite om de gelederen gesloten te houden. Zoals bekend heeft het Vijf Partijen Overleg (VPO) de verhoudingen tussen lan- delijke artsenorganisatie en beroepsgroe- pen/afdelingen geen goed gedaan. Artsen
dreigen in de toekomst tegen elkaar te wor- den uitgespeeld.
5. De betekenis en kracht van de landelijke organisatie wordt minder, terwijl vooralsnog onduidelijk is hoe deze in de regio kan wor- den teruggewonnen. Op landelijk niveau be- staat onvoldoende gevoel voor en inzicht in de regio, waar de belangen zeer genuan- ceerd liggen. De kunstmatige scheiding tussen eerste en tweede lijn vervaagt door substitutie en functionele pakketomschrijving.
Er ontstaat een lappendeken van plaatselijke samenwerkingsverbanden van verschillende herkomst en samenstelling en met uiteenlo- pende doelstellingen. Landelijke organisaties weten binnenkort niet meer precies wie zij eigenlijk vertegenwoordigen en voor welke belangen zij precies staan.
Conclusie
Er vindt een sterke schaalvergroting, speciali- satie, professionalisering en informatisering aan de zijde van verzekeraars plaats. Beheersings- metheden als •managed care• doen hun intrede in Nederland. Tevens wordt het (regionale) over- eenkomstenstelsel (vrije onderhandelingen over prijs, volume en kwaliteit) tussen verzekeraar en arts ingevoerd. In dit kader worden onder andere de contracteerplicht, het landelijk uniforme tarie- venstelsel en het vestigingsbeleid (huisartsen) afgeschaft. Deze ontwikkelingen kunnen in com- binatie met elkaar vérstrekkende gevolgen heb- ben voor de vrije beroepsuitoefening en de zelfstandige praktijkvoering van artsen.
Er lijken zich sombere wolken samen te pakken boven het hoofd van de vrije beroepsbe- oefenaar in de gezondheidszorg. De arts dreigt aan het administratieve infuus van de verzeke- raar te worden gelegd. De medicus als admini- stratief verlengstuk van verzekeraars. Een slui- pend einde van de professionele autonomie, ten onder gaand in statistisch •geweld".
De arts functioneert in een maatschappelijke context. In die zin kán en mág er geen sprake zijn van een absolute autonomie. Als gevolg van medisch technologische, maatschappelijke en economische ontwikkelingen moet de arts zich nog meer dan in het verleden maatschappelijk verantwoorden voor zijn doen en laten. Met een beperking van de professionele autonomie in dié zin zullen de meeste artsen op zich nog niet eens zoveel moeite hebben. Maar die beperking is voor de arts nog iets héél anders dan zich op allerlei onderdelen van zijn praktijkvoering vrijwel
dagelijks, in een sfeer van "Big Brother is wat- ching you•, door een verzekeringsmaatschappij gecontroleerd te voelen.
Of zal het zover niet komen?
Een en ander zal ten zeerste afhangen van de vraag in hoeverre artsen de komende ontwikke- lingen onderkennen, hierop inspelen en wellicht zelfs in hun voordeel weten om te buigen. Want behalve bedreigingen bieden turbulente tijden als deze uiteraard óók nieuwe uitdagingen en kansen.
Noten
1. Economisch Statistische Berichten, 11 juli 1990, nr. 3765, pp. 628-631.
2. 'Werken aan Zorgvernieuwing', Tweede Kamer 21545, nr.
2, mei 1990, p. 53.
3. Nota 'Verandering Verzekerd', Tweede Kamer 19945, nrs.
27-28, maart 1988.
Boekpresentatie:
4. 'Bereidheid tot Verandering', Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, maart 1987.
5. Inzet, april 1990.
6. 'Werken aan Zorgvernieuwing', pp. 28-31. 7. 'Werken aan Zorgvernieuwing', p. 57.
8. Inzet, mei 1990.
9. Assurantie Magazine AM, 12 juli 1990.
10. Assurantie Magazine AM, 2 november 1989.
11. WP Magazine, 13 juni 1990.
*
drs. B.R.A. Gijzel is organisatie-adviseur bij Moret Ernst & Young, branche-adviseurs in Den Haag. Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel.FILOSOFEN VAN HET HEDENDAAGS LIBERALISME
De belangstelling voor het liberale gedachtengoed groeit de laatste jaren sterk. Liberalisme lijkt in de mode te zijn, nu ideo/ogieên als socialisme en communisme steeds meer terrein verliezen. Sociale, politieke en economische denkers als Rawls, Hayek en Popper, van wie de ideeên als liberaal bestempeld kunnen worden, hebben een betrekkelijk groot lezerspubliek.
Op initiatief van de Prof.Mr. B.M. Teldersstichting heeft uitgeverij Kok Agora een bundel uitgegeven waarin portretten zijn opgenomen van een zevental hedendaagse liberale denkers. Deze bundel
"Filosofen van het hedendaags liberalisme"* bevat portretten van John Rawls, Robert Nozick, Friedrich Hayek, Kar/ Popper, lsaiah Berlin, Ralf Dahrendorf en Raymond Aron. Zeven verschillende auteurs bespreken de biografische en historische achtergrond van "hun• denker en geven een exposé van diens werk en beoordelen dit kritisch. Het geheel stond onder de redactie van P.B. Cliteur en G.A. van der List.
Op 30 mei jl. werd het eerste exemplaar van de bundel in Hotel "Des lndes• aangeboden aan de fractievoorzitter van de WD in de Tweede Kamer, F. Bolkestein. Voorafgaand aan deze presentatie plaatsten een drietal inleiders, te weten P.B. Cliteur, H.E.S. Woldring en P. Ka/ma, enkele kanttekeningen bij de bundel. Ook Bolkestein hield, nadat hij het boek in ontvangst had genomen, een inleiding.
De redactie van Liberaal Reveil meent de lezers een plezier te doen door deze inleidingen in dit nummer te publiceren.
*
P.B. Cliteur en G.A. van der List (red.), Filosofen van het hedendaags Liberalisme, Kok Agora, 1990, ISBN 90 242 7669 1,f
27,50.DE SUPREMATIE VAN DE LIBERALE POLITIEKE FILOSOFIE
P.B. Cllteur*
Ongeveer een jaar geleden verscheen onder de titel The end of history in het neo-conservatieve tijdschrift The National Interest een spraakma- kend opstel van een tot op dat moment volko- men onbekende Amerikaanse politieke filosoof:
Francis Fukuyama.
Fukuyama verdedigt in dat opstel een stelling die bijzonder relevant is voor de plaatsbepaling van het hedendaagse liberalisme, namelijk dat de liberale democratie kan worden gezien als het eindpunt van de geschiedenis. Het liberalisme als politieke ideologie heeft geen rivalen meer;
communisme, socialisme, fascisme- alle concur- rerende ideologieên heeft het liberalisme achter zich gelaten. Het is het einde van de koude oorlog in het voordeel van één van de heilige- renten. Wat we kunnen waarnemen in de volko- men triomf van het Westen: alle concurrerende systemen van het Westen hebben het moeten afleggen en overal zien we een verspreiding van de consumptiegerichte instelling van de Wester- se staten1.
Nu heeft Fukuyama dit niet allemaal zelf bedacht. Hij ontleent het in grote lijnen aan een Franse filosoof, Kojève (1902-1968), die op zijn beurt weer aansluit bij Hegel. Hegel schreef dat met de slag van Jena in 1806 de idealen van de Franse Revolutie hadden gezegevierd. Het politiek liberalisme had daarmee in de wereld van de ideeên de volkomen zege behaald. Op dat moment zijn de ideeên van de Franse Revo- lutie theóretisch dominant. Dat wil niet zeggen dat alle consequenties direct worden ingezien, maar dat is slechts een kwestie van tijd: in the long run zal een overwinning op het ideêle vlak zich altijd vertalen naar een overwinning op het praktische vlak.
Bij deze stellingen zou ik graag wat commentaar willen leveren. Fukuyama's these is daar interes- sant genoeg voor en heeft al heel wat lof en kritiek geoogst. De meest zwakke vorm van kritiek is dat men weliswaar de door Fukuyama gesignaleerde ontwikkelingen niet ontkent, maar dat men probeert om deze te verklaren als een succes van de eigen winkel. Zo heeft men wel beweerd dat wat Fukuyama beschrijft, niet zonder meer als een overwinning kan worden getypeerd van het liberalisme. Men zou ook kunnen spreken van een verdere ontwikkeling van het marxisme, heeft men wel gezegd. Maar
dat is toch niet erg overtuigend, zegt Fukuyama terecht. Gorbatchcv's bewering dat hij niets anders doet dan de oorspronkelijke betekenis van het leninisme herstellen, is niets anders dan een soort van Orwelliaans taalgebruik. Gorbat- chov zou dat overigens nu ook niet meer zeg- gen. De ontwikkelingen gaan snel.
Een tweede vorm van kritiek op de stelling van Fukuyama is naar mijn idee iets sterker. Zij vecht zijn analyse aan. Zo zou men kunnen voorhouden dat het afgelopen decennium niet alleen een herleving van het democratisch liberalisme te zien heeft gegeven, maar tevens van Moslim fundamentalisme en fanatieke vor- men van nationalisme. Ik moet zeggen dat ik deze kritiek iets meer overtuigend vind. Welis- waar heeft naar mijn smaak Fukuyama gelijk wanneer hij zegt dat het Moslim fundamentalisme geen groot gevaar betekent, omdat de betekenis hiervan in ieder geval geografisch beperkt blijft, maar met het nationalisme ligt dat toch iets anders. In de Oostblok-landen valt duidelijk een herlevend nationalisme te bespeuren en dat staat op gespannen voet met de liberale ideolo- gie.
Het interessantste is echter een derde vorm van kritiek op de visie van Fukuyama. Het is een vorm van kritiek die direct zijn uitgangspunt onder vuur neemt. Zijn uitgangspunt is (en ik benadruk dat het hier een uitgangspunt betreft, want voor dit punt worden geen argumenten aangedragen) de Hegeliaanse overtuiging dat een suprematie op het terrein van de ideeên uiteindelijk altijd een effect op de praktijk moet hebben. Het kan even duren, maar in the long run zullen theorie en praktijk elkaar altijd dekken.
Dit is een optimistische en aantrekkelijke gedachte, maar ik denk toch dat het met de relatie theorie en praktijk gecompliceerder ligt dan het trio Hegei/Kojève/Fukuyama doet voorko- men. Laten we maar eens kijken naar de Neder- landse verhoudingen. In de Nederlandse ver- houdingen wordt de landelijke politiek volkomen beheerst door de christen-democratische stro- ming. In de praktische partij-politieke zin kan men zeggen dat de christen-democratie de absolute heerser is; zij kan kiezen of zij wil regeren met socialisten of liberalen. Maar op- merkelijk is nu dat deze enorme politieke domi- nantie bepaald niet hand in hand gaat met een culturele dominantie, iets dat op talloze terreinen
>.••·1· 9. ·g··.·o· ... ·,··~.~.· .• •·n··.•.··.·,·.·.·,·,•,• .• •.'A~ .·.·.·.·.·.~.~.~.· .. ~ .• ~.•.·.·.•.•.·.·.•.·.•.· .•. ·•.··.·.·•.•.~.·.·.·~.·.•.·.•.~.•.·.~·•.·. •••••••••··•·•••·•••••·•••••••·•·•••••·•·•·• ···•· :-:-·-:-:-:·:::;.·.·.;:::·.;:·.·.;.·.··:-:-:::.·-:::-:-:::::::::::::::::::::::::::::::::::;:;:::::::::;:::::::::::::::::::: ···•···••••••>•·• ···•···•· :.:.•.••.•.~.•·.· .. ·.••.:.· .. ~ 127 ·.•··.·.•.•.~•.·• ... •:.·.•~:.~.•~. i.(/:()\•·•'•'• ···•···•·•'"•'•·•·· ''' , ... ,. ·.·. ·• ·.· .•• .:.•::::•:··· · · .. '<L· ·,'a:;:.;;;r<;;;.; U01 U:CII ·Reve· , .• , ..
I
•van de cultuur kan worden geconstateerd. Neem bijvoorbeeld de literatuur. Vroeger had je katho- lieke schrijvers of gereformeerde schrijvers. Er waren van die figuren als Anton van Duinkerken, waartegen Ter Braak zich zo kon verzetten. Ik zou nu geen enkele christen-democratische schrijver weten te noemen, of het zou er een van een wel heel bijzonder soort moeten zijn, zoals Gerard Reve. Kortom: op het praktische vlak heerst de christen-democratie, maar niet op het terrein van de literaire ideeên. Ik moet hier (vanwege de tijd) natuurlijk selectief zijn met mijn voorbeelden, maar ik denk dat zelfs bij enig nadenken we er niet in slagen ons iets voor te stellen bij christen-democratische kunst, filosofie, etc. (Socialistische literatuur is iets waarbij je je nog iets kunt voorstellen, zelfs in Nederland.)
Er zijn ook andere zaken die zich moeilijk laten rijmen met de visie van Fukuyama. Ik zou ook kunnen wijzen op het liberalisme dat eigen- lijk het spiegelbeeld van de christen-democratie vormt: de gehele tijdgeest is liberaal, de ideêle suprematie van het liberalisme is volkomen, maar toch een heel gering electoraal succes in de Nederlandse politieke verhoudingen. Daarop zou Fukuyama natuurlijk kunnen antwoorden dat dit zeker dan nog wel zal komen, een gedachte die voor de WO aantrekkelijk is en die zich, naar ik verwacht, ook wel zal voltrekken, maar naar alle waarschijnlijkheid toch niet zo sterk als de volkomen dominantie van de liberale filosofie van dit moment doet vermoeden.
We moeten dan ook een iets voorzichtiger boodschap brengen dan Fukuyama doet, denk ik. Fukuyama's these raakt wel aan iets belang- wekkends, maar is toch eigenlijk te radicaal. Ik zou een variant in overweging willen geven en die is dat op het terrein van de politieke filosofie op dit moment geen aansprekend alternatief voorhanden is voor liberale politieke filosofie.
Veel verder zou ik niet willen gaan, maar dat is toch niettemin een opmerkelijk feit. De liberale politieke filosofie is volkomen dominant. U kunt de waarheid van die stelling overigens zelf vaststellen, door hier een gedachten-experiment te voltrekken dat u in elke universitaire boekhan- del in de praktijk kunt brengen. Stel, u slaat een willekeurig overzicht van de moderne politieke filosofie open, zoals dat de laatste vijf jaren verschenen is. U zult dan portretten aantreffen van mensen als Rawls, Nozick, Hayek, Popper, Dahrendorf, Hanna Arendt wellicht, Aron, Oake- shott en nog zo een paar. Het opvallende is nu dat dit lijstje in grote lijnen overeenkomt met wat wij in het hier gepresenteerde boekje als filoso- fen van het hedendaags liberalisme hebben
-- - --- ~ c '\
gepresenteerd. Moderne politieke filosofie is eenvoudigweg identiek met liberale politieke filosofie. Als we de zaak eens een beetje op de spits willen drijven (en laat ik dat maar doen, want dan kan men mijn stellingen wat gemakke- lijker op de korrel nemen), dan zouden we de situatie als volgt kunnen typeren. Stel, de heer Woldring en de heer Klement van Uitgeverij Kok Agora staan straks te praten en vatten bij de borrel het plan op om ook een boekje met filosofen van de hedendaagse (dat wil zeggen levende of net overleden) christen-democratie uit te brengen. Of de heer Kalma zou een dergelijk voorstel met de uitgeverij bespreken ten aanzien van filosofen van de sociaal-democratie of het socialisme. U begrijpt wel dat dan, gezien de christelijke achtergrond van Uitgeverij Kok, de heer Woldring zo op het eerste gezicht de beste kaarten in handen heeft, maar het zal hem niet helpen, want hun beider voorstellen kunnen nooit een praktische uitwerking krijgen. Er bestaan geen hedendaagse filosofen van de christen- democratie, noch van sociaal-democratie. De politieke filosofie is volstrekt gemonopoliseerd door het liberalisme.
Wat kan de sociaal-democratie en de chris- ten-democratie in een dergelijke situatie doen?
Er resteren eigenlijk maar twee opties. De eerste optie wordt gevolgd door de christen-democratie en dat is (behoudens een spaarzame uitzonde- ring) de liberale politieke filosofie bekritiseren, zonder daar een eigen politieke filosofie tegen- over te stellen. Met name de voormalige direc- teur van het Wetenschappelijk Bureau van het CDA, de heer Oostlander, was daarin zeer bedreven. Men bekritiseert de liberale politieke filosofie dan bijvoorbeeld op de grond dat deze niet in staat is een gemeenschapsgevoel te constitueren voor een samenleving2• Er is geen gemeenschappelijk gedeeld geheel van waarden en normen meer in de liberale samenleving, geen •public good". De liberale staat is niets meer dan een arena waarin de concurrentie van individuen en groepen zich afspeettl. Een woord- voerder van een dergelijke kritiek is bijvoorbeeld Alisdair Maclntyre.
Nieuw is deze kritiek natuurlijk allerminst. Men herkent daarin de bezwaren van Hegel tegen de liberale samenleving en ook door generaties con- servatieven zijn die breed uitgemeten. Maar nu komt het saillante punt: vanwege de slechte pers van het conservatisme kan het CDA deze poli- tiek-filosofische wortels niet te sterk accentueren.
Wanneer de christen-democratie werkelijk een eigen politieke filosofie zou willen presenteren, zou men aansluiting moeten zoeken bij Burke,
Lamennais4 en andere conservatieven, want alleen in die traditie wordt hun levensovertuiging als een duidelijke en coherente politieke filosofie gepresenteerd, maar dat is voor het CDA een publicitaire redenen niet aantrekkelijk. En daarom heeft het CDA nog liever géén politieke filosofie dan de politieke filosofie die bij haar zou passen.
Een tweede optie die voor de christen-demo- cratie en sociaal-democratie resteert is de libera- le filosofie omarmen, maar deze wat te verzach- ten en verzoenen met bepaalde elementen uit de eigen traditie. Dat vinden we bij de sociaal- democraten, zeer pregnant in het werk van Paul Kalma. Toen ik De illusie van de "democratische staar van Kalma las, was ik toevallig ook net bezig in het werk van de liberale econoom Friedrich Hayek. Een opvallende gelijkenis, een gelijkenis die zelfs ieder zal opvallen die niet meer van Hayek leest dan het portret van lnez Kotterman-van de Vosse in het boekje dat van- daag gepresenteerd wordt. Hayek legt uit dat planning, sturing vanuit één centrum, niet alleen niet werkt, maar ook dat het ondemocratisch is.
Immers, een centralistisch georganiseerde elite neemt de beslissingen uit handen van de ver- schillende individuen in de samenleving, iets dat men toch alleen maar ondemocratisch kan noe- men. Ook de onderscheiding staat-maatschappij
· bij Kalma en zijn accentuering van de betekenis van de maatschappij, het is allemaal klassiek liberaal gedachtengoed.
Waar leidt een en ander toe? Dat is dat, zoals gezegd, de christen-democratie een eigen
coherente en indrukwekkende politieke filosofie zou hebben wanneer zij bereid zou zijn deze te accepteren en dat de sociaal-democratie voor haar politieke filosofie in de leer gaat bij het liberalisme. Omdat het er niet naar uitziet dat hier op korte termijn verandering in zal komen, staan ook de sterren voor de toekomst van de liberale filosofie gunstig, zodat nog lang - en dat zal ook de uitgever gunstig stemmen - en veel- van de boekjes verkocht kunnen worden die we hierbij presenteren.
Noten
1. Fukuyama, Francis, 'The end of history?', In: The national Interest, Summer 1989, p. 3.
2. Vgl. hierover het artikel van Hirsch, H.N., 'The Trenody of Liberalism', in: Politica/ Theory, Vol. 14, No. 3, August 1986, pp. 423-448.
3. Hirsch, 'The Trenody', p. 427.
4. Vgl. over deze figuren het uitstekende overzicht van Henk Woldring in Oe Franse Revolutie, een actuele uitdaging.
Uitgeversmaatschappij J.H. Kok, Kampen, 1989. Woldring haalt overigens zeH vooral belangrijke verschillen tussen de christen-democratische traditie en die van het conser- vatisme naar voren.
*
Dr. P.B. Cliteur is universitair hoofddocent, verbonden aan de vakgroep Algemene en In- leidende Vakken van de Juridische Faculteit van de Rijksuniversiteit Leiden en lid van de redactie van Liberaal Reveil.EEN CULTUREEL LIBERALISME VERSUS EEN LIBERALE POLITIEKE FILOSOFIE
H.E.S. Woldrlng*
De westerse wereld heeft veel te danken aan het liberalisme. Dat wil zeggen aan het culturele liberalisme dat na de middeleeuwen is opgeko- men en dat in de westerse cultuur diepe voren heeft getrokken: een nieuwe levenshouding en een nieuwe manier van denken die de onver- vreemdbare politieke en economische rechten van burgers tot uitdrukking brachten. Maar zo'n cultureel liberalisme is iets anders dan een uitgewerkte liberale politieke filosofie. Zo'n cultu- reel liberalisme kan in de loop van de tijd verwa- teren; het raakt niet alle waardevolle elementen kwijt, maar die ·Waardevolle elementen worden door andere overwoekerd.
Zo'n verwaterd cultureel liberalisme komt in onze tijd naar voren in het spraakmakende
artikel van Francis Fukuyama "The End of His- tory• in The National Interest, het zomernummer van 1989. Fukuyama stelt de overwinning vast van het liberalisme op andere ideologieên, met name op het communisme en het fascisme. Het liberalisme heeft volgens hem geen echte ideolo- gische tegenstanders meer. Maar hij is wel zo eerlijk te erkennen dat die overwinning niet voortkomt uit de kracht van het liberalisme zelf, alswel uit de zwakte van die andere ideologieên.
Met andere woorden de overwinning van het liberalisme komt voort· uit gebrek aan een alter- natief. Dat liberalisme dat bij gebrek aan beter kan overwinnen, heeft volgens Fukuyama geen verbeeldingskracht en geen creativiteit en het wordt gekenmerkt door het oplossen van tech- nische problemen, het maken van economische
-
berekeningen en het bevredigen van behoeften van consumenten.
Met andere woorden, Fukuyama's liberalisme is een soort cultureel liberalisme dat pure armoede ten toon spreidt en dat heel iets anders is dan een geprofileerde politieke filosofie. Ik kan me niet voorstellen dat een rechtgéaard liberaal zich op Fukuyama zal beroepen om de kracht van het liberalisme ten opzichte van andere ideolo- gieên te laten zien. Nogmaals: wat Fukuyama van het liberalisme laat zien is een cultureel liberalisme dat politiek-filosofisch neerkomt op inhoudelijke armoede.
Wordt het politiek-filosofisch debat in onze tijd gedomineerd door liberale denkers, zoals Cliteur en Van der List stellen in de Inleiding van Filoso- fen van het hedendaags liberalisme? Zouden christen-democraten en sociaal-democraten geen eigentijdse representanten van hoog weten- schappelijk niveau en van internationale allure kunnen noemen? Ik kan nauwelijks de verleiding weerstaan om namen van internationaal ver- maarde christen-democraten te noemen als Jean Maritain, Carl F. von Weizäcker en E. Voegelin, maar ik ga niet verder. Het zou zielig zijn in het noemen van namen punten te moeten scoren.
Bovendien, de tien auteurs die ik zou kunnen noemen, zou ik niet gemakkelijk op één lijn krijgen. Op een of andere manier zou ik hen wel op één noemer van "christen-democratie" kunnen krijgen, maar hun onderlinge verschillen zouden ook in het oog springen - zoals ook de verschil- len tussen de zeven "filosofen van het heden- daags liberalisme• minstens zo opvallend zijn als hun overeenkomsten!
De "Filosofen van het hedendaags liberalisme•
zijn denkers die stammen uit een rijke cultureel- liberale traditie, die de ideologische armoede van het Fukuyama-liberalisme vreemd is en die geprofileerde politieke filosofieên hebben uitge- werkt. Ondanks de samenbindende woorden als
•vrijheid", "individu" en •markt", zijn alle uitwerkin- gen verschillend. Het onderscheid tussen het oud- en nieuw-liberalisme of tussen het klassiek- en sociaal liberalisme is springlevend. De strijd tussen de oud-liberalen als Spencer en Cobden en nieuw-liberalen als Green, Hobhouse en Hobson lijkt weer actueel; we zien onder de filosofen van het hedendaags liberalisme ener- zijds Hayek en Nozick en anderzijds Dahrendorf, Popper en Rawls front maken.
Het gaat in het onderscheid tussen die tegenwoordige representanten van het liberalis- me niet slechts om verschillen van mening over een minimale 9an wel een maximale staat. Er zijn ook liberale filosofen die niet alleen en zelfs niet in de eerste plaats spreken over "de vrijheid van de burger" ten opzichte van de staat en over
"het individu als ultieme waarde", maar die het opnemen voor intermediaire groepen, oftewel voor het maatschappelijke middenveld. Het zijn dus niet bij uitstek christen-democraten die het opnemen voor intermediaire groepen en die daarom door Cliteur ten onrechte als conserva- tief worden geafficheerd. Ik constateer dat ookliberalen de waarde van het maatschappelijk middenveld erkennen en dat zij om die redennog niet conservatief genoemd kunnen worden.
Wat heb ik van het boek Filosofen van het hedendaags liberalisme geleerd?
1. Dat in de cultureel-liberale traditie een grote verscheidenheid van geprofileerde politieke filosofieên bestaat.
2. Dat woorden als •vrijheid" en "individu" onvol- doende samenbindend zijn; "vrijheid" en
"individu" zijn ficties, als ze in een consistente en geprofileerde liberaal-politieke filosofie niet worden uitgewerkt a) door een representatie- ve overheid, b) in rechtvaardige wetten en c) in wetten van maatschappelijke rechtvaar- digheid.
Ik hecht er aan te spreken over de noodzaak en het belang van een liberaal-politieke filosofie. In de eerste plaats omdat de WO geen oppositie kan voeren met politiek vuurwerk en met het kabinet aanvallen op zwakke punten; althans op lange termijn redt de WO als oppositiepartij het daarmee niet. Voor het voeren van een oppositie is een consistente argumentatie nodig, die geworteld is in een herkenbare liberaal-politieke filosofie. In de tweede plaats omdat het gehalte van onze democratie alleen maar gebaat is bij geprofileerde politieke stromingen.
