www .n wz.n
l
pagina 1 van 1
2021.11 | radiologie | NWZ-10952-NL
U ondergaat binnenkort een MRI-onderzoek van het hart. Daarover heeft u al informatie van ons gekregen.
Belangrijk
Het is heel belangrijk dat u vanaf 24 uur vóór het onderzoek geen koffie of andere cafeïne houdende dranken meer drinkt. Daarnaast mag u geen thee, bananen en chocola gebruiken.
Bij het onderzoek krijgt u medicijnen. Graag willen we weten of we deze veilig bij u kunnen gebruiken. Wilt u daarom dit formulier zorgvuldig doorlezen en invullen.
U kunt het formulier inleveren bij de baliemedewerker van afdeling radiologie op de dag van het onderzoek.
1. Welke medicijnen gebruikt u?
Graag ook hoeveelheid vermelden.
Welke hoeveelheid Gestaakt
1. □ ja □ nee
2. □ ja □ nee
3. □ ja □ nee
4. □ ja □ nee
5. □ ja □ nee
6. □ ja □ nee
7. □ ja □ nee
8. □ ja □ nee
9. □ ja □ nee
10. □ ja □ nee
2. Rookt u?
Let op: u mag vanaf 8 uur voor het onderzoek niet meer roken.
□ ja □ nee
3. Heeft u een aandoening van de longen (COPD/
astma/emfyseem)?
□ ja □ nee
Zijn er nog bijzonderheden die u ons wilt melden?...
...
naam:……… geboortedatum:………
handtekening:……….
