08-2021 Tergooi zorgt vooruit.
Vragenlijst MRI onderzoek
Behorend bij de folder MRI-onderzoekMRI werkt met een zeer sterk magneetveld. Dit kan tot gevolg hebben dat, wanneer iemand iets van metaal in het lichaam heeft, het onderzoek gevaar kan opleveren voor de gezondheid. Het
onderzoek kan dan soms niet doorgaan. Om u daarop te screenen, verzoeken wij u alle onderstaande vragen zorgvuldig te beantwoorden, te ondertekenen en het formulier mee te nemen naar de afdeling radiologie vóór het onderzoek.
Als u één van de standaard vragen met JA beantwoordt hoeft u geen actie te ondernemen. De MRI laborant kan dit dan kort voor het onderzoek met u bespreken.
Standaard vragen
ja
□
nee□
Heeft u in het verleden een operatie ondergaan, waarbij metaalhoudende materialen zijn ingebracht? Zo ja, welke? ________________________________________________ja □ nee □ Heeft u clips of stents in lichaam (bv in de bloedvaten)? Zo ja, waar en wanneer zijn deze ingebracht? _____________________________________________________________
ja
□
nee□
Heeft u een uitneembare gebitsprothese?ja
□
nee□
Heeft u een gehoorapparaat?ja
□
nee□
Heeft u tatoeages, piercings of getatoeëerde eyeliner? Piercings dienen thuis te worden verwijderd en kunnen niet in de MRI.ja
□
nee□
Bent u claustrofobisch (heeft u angst voor kleine ruimtes)?ja
□
nee□
Bent u overgevoelig voor MRI contrastmiddel? Dit is een contrastmiddel met Gadolinium, niet met Jodium zoals voor röntgen onderzoeken gebruikt wordt.ja
□
nee□
Geeft u borstvoeding?ja
□
nee□
Heeft u een medicijn- of nicotinepleister? Deze dienen te worden verwijderd voor het onderzoek.Wat is uw lengte: _________________cm en wat is uw gewicht: ______________kg NB: bent u 150 kg of zwaarder, neemt u dan altijd contact op met de afdeling Radiologie.
Als u één van de aanvullende vragen met JA beantwoordt: neemt u dan zo spoedig mogelijk contact op met de MRI, via emailadres mri-veiligheid@tergooi.nl. Bij overige vragen of als u niet in de gelegenheid bent om te e-mailen neemt u dan telefonisch contact op met afdeling radiologie 088-7531500
Aanvullende vragen
ja □ nee □ Heeft u een pacemaker, ICD, hartritmemonitor of achtergebleven draden na een verwijderd implantaat?
ja □ nee □ Heeft u een kunsthartklep?
ja □ nee □ Heeft u een pomp/implantaat (bijvoorbeeld een hydrocephaluspomp of neurostimulator)?
ja □ nee □ Heeft u een bloedglucosemeter of insulinepomp die direct in of op uw huid is aangebracht?
ja □ nee □ Heeft u een implantaat in de kaak met magneetjes om het kunstgebit vast te houden?
ja □ nee □ Heeft u een binnenoor-implantaat of gehoorapparaat dat niet te verwijderen is?
ja □ nee □ Heeft u een tijdelijke borstprothese (tissue-expander)?(een permanente borstprothese is geen probleem)
ja □ nee □ Heeft u metaal (splinters) in het lichaam door bv werkzaamheden in de metaalindustrie of oorlogsgeweld?
ja □ nee □ Heeft u een kunstlens waarbij metalen clips zijn gebruikt? (bij staaroperaties worden géén metalen clips gebruikt)
ja □ nee □ Heeft u voor 2000 of in de afgelopen 6 weken een operatie of procedure waarbij stents/clips zijn geplaatst ondergaan?
ja
□
nee□
Bent u zwanger of denk u dat te zijn?Belangrijk
Creditcards, bankpassen, telefoons, gehoorapparaten, horloges en andere sierraden kunnen onder invloed van het magneetveld defect raken. Neemt u deze voorwerpen dan ook niet mee in de onderzoekruimte, deze kunt u achterlaten in de kleedkamer. Het ziekenhuis kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor een
eventueel defect of zoekraken. Bij voorkeur laat u deze voorwerpen thuis. Ook is het belangrijk dat u op de dag van het onderzoek geen make-up draagt, wanneer het een onderzoek betreft van het hoofd/halsgebied.
Naam: _________________________________________________________________ □ Man □ Vrouw Geboortedatum _______________Invuldatum________________Handtekening_____________________
