Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg

(1)

-1- Ingekomen op :

Cliëntnummer : Werkproces :

Sociale Zaken en Werkgelegenheid Gemeente Culemborg

INLICHTINGENFORMULIER AANVRAAG 2009

BIJZONDERE BIJSTAND / SOPA / NOODFONDS / DOE MEER REGELING

In te vullen door SoZaWe:

Naam cliënt : _________________________

Naam partner : _________________________

Contactpersoon : _________________________

Inleverdatum : _________________________

Culemborg, _________________(datum) Naam ambtenaar :____________________________

Handtekening ambtenaar :

(2)

-2-

GRAAG IN BLOKLETTERS INVULLEN

Om uw recht op bijstand vast te kunnen stellen hebben we nogal wat informatie nodig over uw huishouden, woonkosten, maar ook over uw inkomen en vermogen. We hopen dat u hiervoor begrip heeft.

Waarvoor vraagt u een bijzondere bijstand / Sopa aan / Noodfonds / Doe meer regeling aan ? Kan voor meer zaken zijn.

1. Persoonlijk gegevens

- (Meisjes)Achternaam en voorvoegsel - Voornamen - Geboortedatum - Burgerservice nummer - Straatnaam + huisnr.

- Postcode en woonplaats - Telefoonnummer - Burgerlijk staat

- Nationaliteit

- Soort verblijfsdocument - Geldig tot

: : : : : : : :

:

: :

U zelf

_________________________________

____________________________M / V _________________________________

_________________________________

0 Gehuwd 0 Ongehuwd

0 Gescheiden 0 Weduwe/Weduwnaar 0 Nederlands

0 Anders, nl.

_________________________________

Echtgeno(o)t(e)/Partner

____________________________________

_______________________________M / V ____________________________________

____________________________________

0 Gehuwd 0 Ongehuwd

0 Gescheiden 0 Weduwe/Weduwnaar 0 Nederlands

0 Anders, nl.

____________________________________

2.. Heeft u kinderen waar u voor zorgt en voor wie u kinderbijslag ontvangt ? 0 Nee, door naar vraag 3

0 Ja,

(3)

-3- Achternaam + voorletters

__________________________

Voornaam

___________________________

Geboortedatum ___________________

___________________

Thuiswonend 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee 3. Woont u nog met andere personen op hetzelfde adres ?

0 Nee, door naar vraag 4

0 Ja, vermeld dan hieronder de gegevens

Niet bedoeld: partner en/of kinderen onder de 18 jaar. Wél invullen: thuiswonende kinderen ouder dan 18 jaar.

Bij relatie vult in of die persoon bijvoorbeeld een onderhuurder/kostganger is, uw moeder, een nichtje, etc .

Achternaam + voorletters

____________________________________

Geboortedatum ___________________

___________________

Relatie

__________________________________

4. Betaalt u en/of uw eventuele partner huur?

0 Nee; 0 Ik heb een eigen woning 0 Ik heb geen woonkosten

0 Ik betaal kostgeld, € ………. per week/maand (doorhalen wat niet van toepassing is) 0 Ja, de huur bedraagt, € ………. per week/maand (doorhalen wat niet van toepassing is) 5. Ontvangt uw huishouden huurtoeslag ?

0 Nee

0 Ja, de huurtoeslag bedraagt € ….………. week/maand (doorhalen wat niet van toepassing is) INKOMEN EN BIJZONDERE LASTEN

6. Wat is het inkomen van u en uw eventuele partner ?

0 uitkering e/o pensioen

0 arbeid

0 uit (onder)huur

0 ontvangen alimentatie 0 overige inkomsten

0 heffingskortingen (Belastingen)

U zelf

€ ……….. 0 per maand

0 per 4 weken

€……… 0 per maand

Evt. partner

€ ……… 0 per maand 0 per 4 weken

€ ..………. 0 per maand 0 per 4 weken

€.. ………. 0 per maand 0 per 4 weken

€ ……… 0 per maand 0 per 4 weken

€………. 0 per maand 7. Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie?

0 Nee

0 Ja, aan: Naam : ___________________________

De alimentatie bedraagt : € ____________ per week/maand (doorhalen wat niet van toepasssing is)

(4)

-4- 8. Hoe bent u verzekerd tegen ziektekosten ?

0 Ik ben niet verzekerd, door naar vraag 9

0 Ik ben verzekerd voor ziektekosten

Naam verzekeringsmaatschappij : _____________________________

Polisnummer : _____________________________

Aanvullende verzekering 0 Ja 0 Nee Aanvullende tandartsverzekering 0 Ja 0 Nee

VERMOGEN Let op!

Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden.

Als u vermogen heeft, hoeft dit niet te betekenen dat u geen uitkering krijgt.

9. Wat staat er op dit moment op de (post)bankrekening van u en uw eventuele partner en eventuele thuiswonende kinderen, jonger dan 18 jaar ?

(Spaartegoeden en eventuele spaarrekeningen hier niet invullen)

1^e rekeningnummer : € _____________

eventuele 2^e rekeningnummer : € _____________

eventuele 3^e rekeningnummer : € _____________

10. Om het vermogen van u en/of uw eventuele partner vast te kunnen stellen, moet u de volgende bedragen invullen.

(Waarschijnlijk is een aantal posten voor u niet van toepassing. Deze kunt u overslaan)

0 totaal spaartegoeden € _____________

0 totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren € _____________

0 dagwaarde auto, motor en/of caravan € _____________

0 waarde huis, woonboot of woonwagen/stacaravan € _____________

0 schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan € _____________

0 totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten

erfenis of boedelverdeling € _____________

0 andere bezittingen € _____________

0 totaal bedrag aan schulden aan betalingsachterstanden € _____________

(5)

-5-

11. Als u en/of uw partner een eigen woning heeft en woonkostentoeslag aanvraagt, wordt u verzocht ook deze gegevens in te vullen.

Alleen invullen als u een woonkostentoeslag aanvraagt voor een eigen woning

per week/4 weken/

maand/jaar/eenmalig

hypotheekrente € __________ per _________

aflossing € __________ per _________

premie levensverzekering i.v.m. levensverzekering € __________ per _________

onroerende zaakbelasting € __________ per _________

eigenaarsdeel € __________ per _________

rioolbelasting € __________ per _________

opstalverzekering € __________ per _________

waterschaps/polderlasten € __________ per _________

erfpachtcanon € __________ per _________

vereniging van eigenaren € __________ per _________

premie van het Rijk € __________ per _________

aankoopsom woning € __________ per _________

DIVERSEN

12. Heeft u voor één van de kosten waarvoor u nu uitkering aanvraagt ook ergens anders een vergoeding aangevraagd?

0 Nee, door naar vraag 13

0 Ja, namelijk voor (soort) kosten : _________________________________________

bij instantie : _________________________________________

deze aanvraag is 0 toegekend, voor een bedrag van € _____________

0 afgewezen, omdat: _________________________

Heeft u een bezwaarschrift ingediend ? 0 Nee

0 Ja, 0 toegekend 0 afgewezen

0 nog in behandeling

13. Heeft u de afgelopen 12 maanden eerder een uitkering ontvangen ? 0 Nee, door naar vraag 14

0 Ja, bij gemeente : ________________________

registratienummer : ________________________

Waarvoor ? : ____________________________________________________________

14. Op welke bank-/ of girorekening wilt u de bijstand ontvangen ?

0 Bankrekeningnummer; ______________________ t.n.v. _________________________________

0 Girorekeningnummer : ______________________ t..n.v. _________________________________

(6)

-6- ONDERTEKENING

Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat:

• Opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging, terugvordering en/of vermindering van de uitkering;

• Omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan SoZaWe moeten worden gemeld;

• SoZaWe bij mijzelf, andere instanties of personen inlichtingen kan vragen om het recht op uitkering vast te kunnen stellen of om de verstrekte gegevens te controleren;

• SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert.

Culemborg, __________________(datum)

Handtekening van uzelf/gemachtigde Handtekening van (eventuele) partner/gemachtigde

In dit inlichtingenformulier zijn (in letters) wijzigingen aangebracht, waarmee ik/wij akkoord ga(an)

Culemborg, _________________ (datum)

Handtekening van uzelf/gemachtigde, Handtekening van (eventuele) partner/gemachtigde

(7)

-7- Ruimte voor uw eventuele opmerkingen:

Welke papieren mee te nemen om aan de SoZaWe te laten zien ? Dit in verband met een snelle afwerking.

◊ Identiteitsbewijs (geldig paspoort of toeristenkaart, GEEN rijbewijs), ook van uw eventuele partner

◊ Officieel bewijs belastingdienst Burgerservice nummer, ook van uw eventuele partner

◊ Verblijfsdocument, ook van uw eventuele partner

◊ Betaalbewijs (giro- of bankafschrift) kinderbijslag

◊ Huurspecificatie (zie formulier verhuurder waarop huur en eventuele andere kosten staan vermeld)

◊ Huurcontract

◊ Betaalbewijs huur/kostgeld (giro- of bankafschrift/kwitantie)

◊ Laatst ontvangen uitkeringsstroken/pensioenstroken/salarisstroken

◊ Betalingsbewijs (giro- of bankafschrift waarop de hoogte van uw inkomen staat vermeld)

◊ Betalingsbewijs alimentatie (giro- of bankafschrift waarop overmaking alimentatie staat)

◊ Polis ziektekostenverzekering

◊ Voor ziektekostenverzekerden; betalingsbewijs (giro- of bankafschrift) particuliere ziektekostenpremie

◊ Laatste giro- of bankafschriften van de afgelopen drie maanden

◊ VERMOGEN; indien van toepassing; 0 spaarbankboekjes of spaarafrekening(en) 0 waardepapieren

0 kentekenbewijs van auto en/of motor 0 hypotheek- of koopakte eigen woning 0 erfenis- of schenkingsbewijzen

0 bewijzen andere waardevolle bezittingen (caravan, boot, sieraden, enz.)

0 bewijzen van schulden en betalingsachterstanden 0 woning bezit in buitenland

◊ Laatst ontvangen aanslag inkomstenbelasting of teruggave van de Belastingdienst

◊ Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting

◊ Kopie afwijzing aanvraag, indien van toepassing, zie vraag 12

◊ Beschikking Belastingdienst omtrent heffingskorting(en)

◊ Originele nota’s van de gemaakte kosten

◊ Nota overzicht van de ziektekostenverzekering, waaruit blijkt wat u voor de kosten vergoed heeft gekregen.

◊ Loon- en/of uitkeringsstroken van het afgelopen half jaar

◊ Originele brieven schuldeisers, leveranciers