Week 15 Hoorcolleges
HC 1 – Revalidatie chronische problemen
Spina bidida:
- Letterlijk: gespelten wervels
- Aangboren defect bij sluiten neurale buis - Bij ongeveer 1 maand zwangerschap - 3 varianten:
• Spina bifida occulta
• Meningocele
• Myelomeningocele (deel cauda ook in uitstulping)
- Bij alle 3 de varianten kan je later in de groei trek aan myelum krijgen waardoor verslechtering van de functie van de zenuwen (tethered cord).
Er is een afname in de incidente; 1993 6,4/1000 levend geborenen, 2997 4,8. Vrouwen zijn vaker aangedaan (58) dan mannen (42). Na 2007 is er waarschijnlijk nog een verdere afname in incidentie (door invoer 20 weken echo)>. In Nederland vaker dan in veel andere Europese landen.
Belangrijk is of er sprake is van een hydrocephalus, omdat bij een hydrocephalus er over het algemeen meer stoornissen en beperkingen zijn, daarnaast is het niveau van de aandoening belangrijk.
De aandoeningen bij spina bifida worden onderverdeeld in:
- Lichaamsfuncties - Activiteiten - Participatie
- Persoonlijke factoren - Omgevingsfactoren
Al deze aandoeningen en factoren hangen met elkaar samen.
Mogelijke deformiteiten skelet:
- Scoliose - Hyperlordose - Lumbale kyphose - Hakvoet
- Spitsvoet - Contracturen - Macrocephalie
Deze afwijkingen gaan soms erg hard, het moment van ingrijpen is lastig te bepalen.
Met name spina bifida occulta en lage laesies zijn de afwijkingen beperkter; minder vaak rolstoelafhankelijk en minder patienten zijn incontinent van urine/feaces.
Late gevlgen van stoornis niveau:
- Ossale structuren
• Hak- of spitsvoet
• Beperking mobiliteit knie/heup
• Scoliose
• Artrose
- Neurologische achteruitgang
• Vervangen shun
• Tethered cord - Continentie - Epilepsie - Pijn
- Vermoeidheid - Spasticiteit - Decubitus
Therapie; o.a. spierkracht training en looptraining
Hc3 – Prostaatcarcinoom
Endocriene therapie van prostaatcarcioom
Testosteron doet onder andere prostaatcellen en ook prostaatkankercellen groeien. Testes worden aangezet tot testosteronproductie door LH, FSH uit de hypofyse, welke gestimuleerd wordt door de hypothalamus (LHRH). Testosteron en oetrogenen hebben weer een
feedbackwerking op de hypothalamus.
Manieren om dit mechanisme te beïnvloeden zijn (endocriene therapie): orchidectomie (chirurgische castratie), antiandrogenen, oestrogenen en LHRH agonisten of antagonisten.
Bijwerkingen hiervan zijn opvliegers, libido-verlies, gynaecomastie (en gevoelige tepels waartegen eenmalige bestraling werkzaam kan zijn: tepelbestraling), moeheid, anemie, osteoporose en trombose (overgangsklachten).
De androgeenreceptor (waar met name testosteron op aangrijpt) is een nucleaire receptor die het DNA aanzet tot activiteit. De functie van deze receptor is groei en differentiatie van onder andere prostaat. Androgene stimulatie kan echter ook fusiegenen aanzetten of de apoptose kan verstoord zijn waardoor activatie via deze receptor leidt tot
prostaatkankergroei. Endocriene therapieën hiertegen werken vaak tijdelijk omdat er resistentie tegen hormonale therapieën ontstaat (bv bicalutamide). Een nieuwe vorm van therapie (abirateron) vermindert direct de testosteronproductie in testes en bijnieren en zou beter kunnen werken. Resistentie tegen de therapie heeft vaak metastasen tot gevolg (lymfeklier en/of botmetastasen). Metastasen kunnen obstructie geven van de ureteren.
Radiotherapie
Tepelbestraling wordt gedaan om borstvorming te voorkomen.
Het PSA verloop kan aanleiding zijn om verdere diagnostiek naar eventuele metastasen te doen. Een botscan kan gebruikt worden om te bepalen of er metastasen in de botten zitten.
Als er een duidelijke lokatie is van metastase kan er met bestraling behandeld worden.
Radiotherapie gebeurt met ioniserende straling. Dit heeft een direct (1/3) en indirect effect (door O2 radicalen; 2/3) door DNA af te breken. De mate van straling wordt uitgedrukt in Gray. Een bijwerking van bestraling is het acute radiation syndrome met onder andere
darmproblemen (obstructie ed). Andere bijwerkingen zijn hyperpigmentatie en moeheid.
Zenuwen worden nauwelijks aangedaan omdat er weinig sprake is van groei.
Problemen bij prostaatcarcinoom een syndroom - Dysfunctie van de lagere urinewegen
- Skeletdysfucntie - Lymfoedeem - Rectale obstructie
- Psychologische dysfunctie
Botmetastasen (meestal osteoblastisch) ontstaan uiteindelijk bij meer dan 80% van de patiënten en kunnen zorgen voor myelumcompressie wanneer de metastasen zich in de wervelkolom bevinden. Verder is er vaak sprake van pijn en bij botmetastasen kunnen er bv in de heup fracturen ontstaan, waardoor er een prothese nodig kan zijn. Echter 80% van de patiënten die bestraald worden kunnen in elk geval tijdelijk van hun pijn afgeholpen worden.
Dit effect begint al snel vanaf enkele weken (2-3) en is optimaal na een 10-12 weken.
Botpijn en behandeling
Bij de helft (45%) van de patienten die gaat starten met chemotherapie ivm
prostaatcarcinoom hebben een relevante pijnscore wat betreft botpijn. Pijn is een negatieve prognostische factor en kan de kwaliteit van leven enorm verminderen. Bij gegeneraliseerde pijn zijn er vier onderdelen waarmee behandeld kan worden.
- De Pijnladder (WHO): analgetica (paracetamol + evt NSAID, waarop morfine- mimeticum)
- Bisfosfonaten (bijv. pamidronaat, zoledroninezuur): versterkt ook de botten, waardoor minder fracturen.
- Radioactieve behandeling: bv systemische toediening van strontium wordt gedaan bij teveel lokaties van pijn. Deze stof zoekt automatisch de hotspots op en is effectief bij 75% van de patiënten, maar kan wel de pijn initieel verergeren en heeft een slechte invloed op het beenmerg.
- Systemische antikanker therapie:
o Hormoontherapie en chemotherapie. In principe zijn alle cellen hormoongevoelig, maar als de kanker toeneemt is er sprake van een castratierefractair
prostaatcarcinoom en kan er overgegaan worden op chemotherapie.
o Docetaxel met prednison kan de pijn verminderen maar verbetert niet de levensduur.
o Toekomstige ontwikkelingen: RANKligandremmers (denosumab; preventie skelet gerelateerde events), Radium 223 (pijncontrole maar ook overlevingswinst), nieuwe systemische medicamenten (bv abirateron, orteronel) die
testosteronproductie in de bijnier verlagen en nieuwe chemotherapie (cabazitaxel).
Hc4 – Gonartrose
Artrose algemeen
Degeneratie van het gewrichtkraakbeen van het synoviale gewricht. Beperkte intra articulaire ontsteking zich uitend in synovitis en veranderingen van het subchondrale bot. Het is één van de belangrijkste oorzaken van chronische klachten. Boven de 60 jaar heeft 13%
symptomatische knie artrose. Boven de 75 jaar heeft vrijwel iedereen radiologische artrose in minstens één gewricht. De prevalentie zal toenemen met vergrijzing van de bevolking en
jaarlijks gaan 650000 mensen naar de huisarts vanwege klachten van artrose. Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen (knieartrose komt iets vaker voor dan heupartrose: coxartrose). De oorzaak is grotendeels onbekend, maar is waarschijnlijk multifactorieel (mechanisch, biochemisch en genetisch (epifysaire dysplasie)).
Voor het vaststellen van artrose bij persisterende klachten is een VA belaste kniefoto, een laterale opname en een tunnelopname toereikend (in meeste gevallen anamnese ook al zeer toereikend). MRI kan aanvullende waarde hebben voor het vaststellen van o.a. de mate van kraakbeenschade, de aanwezigheid van gewrichtsvloeistof , differentiatie van meniscuslijden of beginnende artrose bij een normale foto. De gevonden afwijkingen hebben echter niet altijd een relatie met de pijn. Let op: referred pain; kniepijn kan voorkomen bij
heupproblemen (test rotatie; beperking of liespijn).
Kraakbeen fysiologie & pathofysiologie
Kraakbeen is een avasculair en aneuraal weefsel en dient als schok absorptie. De
eigenschappen komen voort uit de structuur: proteoglycanen gevangen in een dicht netwerk van collagenen. Deze matrix bindt een grote hoeveelheid water door een negatieve lading (80% water), waardoor het schokken dempt. 1% van het volume bestaat uit cellen.
Artrose is afbraak en verlies van kraakbeen, hypertrofische veranderingen van het aanliggende bot, vorming van osteofyten en subchondrale botremodelering. Synovitis: er vormen zich vaatjes en er is hyperplasie van oppervlakte cellen, subintimale fibrose en uiteindelijk villeuze hyperplasie.
Oorzaken
Oorzaken zijn: trauma (bv osteochondraal fractuur), infectie, recidiverende bloedingen (bv bij hemofilie), auto-immuunziekten (bv RA), metabool (bv rachitis), osteonecrose (bv door prednison, radiotherapie of osteochondritis dissecans), synoviale ziekten (bv synovitis villonodularis pigmentosa of synoviale chondromatose: het losraken van deeltjes die
kraakbeen vormen), beroep/sport of iatrogeen (post menisectomie: behandel dus met mate!).
Klachten en diagnostiek - Startpijn/stijfheid - Pijn bij belasting - Beweginsbeperking - Nachtelijke pijn - Zwelling, crepitaties - Standsverandering
Pijn alleen is geen reden voor operatie (kan ook gaan om bursitis, tendinitis of mensicusletsel). Andersom hoeft er geen sprake te zijn van pijn bij artrose.
- LO: alignement (stand), bewegingsuitslag, hydrops, kapselzwelling, crepitatie, atrofie musculatuur en instabiliteit
- Röntgen: gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming, subcondrale cystevorming, subchondrale sclerose (botverdichting), contourverandering, standverandering (bij langdurige artrose) en defectlaxiteit (bewegelijkheid door ontbreken van kraakbeen).
Ook poortopname (volgens Rosenberg) in 45 graden flexie.
Behandeling Conservatief
- Afvallen en fysiotherapie - NSAIDs icm paracetamol
- Fietsen ipv lopen; gebruik van brace of stok
- Inlegzool (laterale wig voor mediale compartimentsartrose) - Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur, chondroïtine
- Glucosaminen evt icm chondroïtine (onschuldig, maar ook lage werking).
Operatief
- X-lange beenfoto ter bepaling van de mechanische as (varus vs vagus beenas). Als er sprake is van een varus beenas (dus artrose van de mediale kant van het kniegewricht) kan er een valgiserende tibiakoposteotomie gedaan worden (mediaal open wig).
- Unicompartimentele knieprothese
- Totale knieprothese (femur is van metaal, de tibia bestaat polyethyleen op metale base plate, de knieschijf is van polyethyleen)
Complicaties van knieprothesen zijn: loslating, infectie, beperkte functie, zenuw- en vaatbeschadiging, trombose of luxatie. Met een prothese mogen er nog wel lage impact sporten gedaan worden (golf), maar geen sporten met te grote impact op de gewrichten (voetbal).
