Week 10: Huidkanker Hoorcolleges
Hoorcollege 1: Inleiding dermatologie
De huid is met 16% van het lichaamsgewicht en een oppervlakte van 1,8 m2 het grootste orgaan in het menselijk lichaam. De huid heeft vele functies: bescherming van buitenaf tegen infecties, mechanische trauma’s, chemische stoffen, UV-straling, trauma's en
warmte en kou; verder voorkomt de huid het verlies van elektrolyten en water en regelt het de temperatuur van het lichaam; verder heeft het een belangrijke functie bij de vorming van vitamine D.
De buitenkant van de huid noemt men de hoornlaag. De huid bestaat uit twee lagen: de cutis en de subcutis. De cutis is weer onderverdeeld in de dermis en epidermis. De
epidermis en dermis worden door de basaalmembraan gescheiden. De epidermis bestaat uit drie verschillende cellen: keratinocyten, melanocyten en Langerhanscellen. De
keratinocyten rijpen vanuit de basaalmembraan in richting van de hoornlaag. Dit gebeurt via verschillende 'strata': stratum basale (Locatie van de stamcellen), stratum spinosum, stratum granulosum (begin apoptose, aanmaak Keratine), stratum lucidum (apoptose) en stratum corneum (= hoornlaag).
De verhoudingen tussen de dikte van de lagen verschilt per locatie. Op de handpalmen en voetzolen heeft de huid een dikkere hoornlaag vergeleken met de huid op andere delen van het lichaam, zoals het gelaat of op de armen. Ook heeft het geen haren, maar wel meer zweet klieren vergeleken met het huid van de arm.
Er zijn verschillende onderdelen te vinden in de huid. Dat zijn voornamelijk talgzakjes (productie van talg voor het bescherming van de huid), zweetklieren, haarvaten, bloedvaten, lymfevaten en zenuwbanen (de huid is sterk geïnnerveerd)
Er zijn vele soorten benigne tumoren (bv. fibromen, lipomen, etc.). Er zijn drie maligne tumoren die 95% van de gevallen voorkomen:
Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Melanoom
Andere vormen zijn: cutaan lymfoom, porocarcinoom, angiosarcoom (oa Karposi),
Merkelcel carcinoom, fibrosarcoom, eccrien- of sebaceous carcinoom en ziekte van Paget.
Deze kunnen ontstaan door straling, genetische aanleg, het immuunsysteem en vrije radicalen (al dan niet veroorzaakt door straling).
De incidentie van huidkanker neemt nog steeds verontrustend toe. De oorzaak hiervan is de zon cultuur, leven in de tropen (zonstraling is hier sterker), de zonnebank,
immunosupressie (bij transplantaties) en de vergrijzing.
Vergrijzing en immunosupressie zijn progressief. Van de eerste kankercel tot een zichtbare tumor duurt 10-20 jaar. Steeds jongere patiënten komen met huidkanker en bij oudere is er vaker multipele huidkanker zichtbaar.
Huidkanker kan ontstaan door ioniserende straling, genetische aanleg (haarkleur, oogkleur, erfelijke ziekten), het immuunsysteem bij transplantaties maar ook bij bijvoorbeeld AIDS en vrije radicalen.
UV-straling is in drie vormen onderverdeeld: UVA dringt diep door in de huid en tast daar de bindweefselcellen aan, mechanisme DNA schade is nog niet bekend waarschijnlijk is dit de veroorzaker van huidveroudering; UVB wordt gedeeltelijk geweerd door ozon, maar verzorgt wel directe DNA schade in de huid; UVC wordt geheel door ozon weggefilterd.
Schade van de huid kenmerkt zich door het rood of bruin worden van de huid.
Erfelijke huidtumoren zijn in de meeste gevallen autosomaal dominant en komen door verlies van heterogeniciteit ('two hit theory’ van Knudsen). Soms komt het door het verlies van apoptose. Verschillende erfelijke syndromen van de huid (AD= Autosomaal Dominant, AR=Autosomaal recessief):
Huidkanker is echter ook deels virusgeïnduceerd: herpes virus 8 en Karposi sarcoom;
human papilloma virus en plaveiselcelcarcinoom.
DNA schade en repair speelt een grote rol in het krijgen van kanker: >99% van de schade wordt gerepareerd. Bij dysfunctioneren kan er ernstige schade ontstaan(zie xeroderma pigmentosum). Een groot deel van de niet volledig gerepareerde schade leidt tot ouder worden van de huid, terwijl maar een klein deel leidt tot ernstige fouten (waardoor autonome celgroei mogelijk wordt gemaakt). UV kan schade maken in het DNA van dendritische cellen (zorgt voor cyclobutane pyrimidine dimeren), waardoor het
immuunsysteem van de huid plat komt te liggen (Behandeling: inhibatie met interleukine 12). Therapie van UV-licht wordt bijvoorbeeld gebruikt bij psoriasis. De hoeveelheid UV straling wordt uitgedrukt in fluentie, oftewel Fluentie (j/cm2) = bestralingssterkte
(W/cm2)xtijd. Schade door UV licht veroorzaakt reparatiedefecten van pyrimidine dimeren:
met name het P53 gen veroorzaakt meer kanker.
Tekenen van huidoudering zijn histologisch solaire elastose, teleangiectasieën en atrofie van de epidermis. Premaligne afwijkingen: popkeratose, keratosis actinica, leukoplakie, CIN, VIN, etc.
Diagnostiek:
Bij twijfel biopt
Bevestiging histopathologisch Therapie:
Behandelingsprincipes: bovenste laag van de huid helemaal weghalen. Je verwacht zo dat
de huidstamcellen wat minder DNA-schade hebben opgelopen dan de opperhuid en zo uitrijpen dat er minder schade is. Werking en bijwerking zijn sterk aan elkaar gerelateerd.
Zonder bijwerking geen werking en zonder werking geen bijwerking.
Therapie van kleinere gebieden:
Cryotherapie met stikstof Excochleatie en nacoagulatie Photodynamische therapie
Therapie van grotere gebieden kan met efidux (zalf), chemische peeling (vanaf
middeldiep, niet selectief, alles weghalen zowel gezonde als ongezonde weefsel), Laser resurfacing (niet selectief, alles weghalen zowel gezonde als ongezonde huid) en aldara Plaveiselcelcarcinoom
Een plaveiselcelcarcinoom is en tumor uitgaande van cellen van stratum basale met differentiatie van keratinocyten. Dit tumor is wratvirus geïnduceerd (HPV gerelateerd). Het is ook bekend dat het vaker voorkomt bij patiënten met immuunsupressie, ook is er een positieve correlatie met zonexpositie. Komt meest voor op kale hoofd.
Plaveiselcelcarcinoom ontstaat meestal uit premaligne huidafwijking:
- Actinische keratose
- Morbus Bowen (plaveiselcelcarcinoom in situ) - Porokeratose
- Leukoplakie (VIN, CIN, PIN enz.) Risico-analyse voor
plaveiselcelcarcinoom:
Therapie voor
plaveiselcelcarcinoom zijn
voornamelijk chirurgie of
micrografische chirurgie met
minimaal 5 tot 10 mm marge, dit zorgt voor
verkleining van recidief kans
van de tumor. Ook kan er
radiotherapie toegepast worden om de tumor te verwijderen.
Een basaalcelcarcinoom is een tumor uitgaande van cellen die haarschachten willen vormen. Een belangrijk verschil met de plaveiselcelcarcinomen is dat
basaalcelcarcinomen geen relatie hebben met roken.
Hoorcollege 2: Basaalcelcarcinoom, Plaveiselcelcarcinoom en fotodynamische therapie
Plaveiselcelcercinoom
Een plaveiselcelcarcinoom is een tumor uitgaande van cellen van het stratum basale met differentiatie van keratinocyten. Dit carcinoom is waarschijnlijk HPV gerelateerd (levert ook vaak wratten) en komt daardoor vaker voor bij immunosuppressie. Het heeft een correlatie met zonexpositie en komt vaker voor op een kaal hoofd. Ook radiotherapie kan een factor zijn.
Plaveiselcelcarcinoom heeft verschillende mogelijke maligne voorstadia dit in tegenstelling
tot het basaalcelcarcinoom, die heeft dit niet. Voorbeelden van deze premaligne huidafwijkingen zijn: actinische keratose; morbus Bowen; porokeratose; leukoplakie (genitale intraepidermale neoplasie: VIN, CIN, PIN enz., die staan voor resp vulva, cervix en penis).
De kans op metastasen is normaliter ongeveer 5%, maar dat hangt af van de grootte en diepte van de tumor en van andere zaken (differentiatie, plaats, immunosuppressie, jonge leeftijd, primair of recidief). Metastasering van de huid gebeurt vrijwel altijd lymfogeen.
Daarom wordt er wel altijd palpatie van de lymfeklieren gedaan evenals een X-thorax en een eventueel echo van de lymfeklieren. Therapie kan door verschillende manieren:
excisie met minimaal 5 mm marge, Mohs chirurgie (controle over de resectierand mbv digitale foto's: waardoor minder recidieven) of radiotherapie.
Problemen van een plaveiselcelcarcinoom bij immuunosuppressie is dat tumoren zich agressiever gedragen, het is meer dan 5% van de mortaliteit bij transplantatiepatienten en er zijn op dit moment nieuwe immunosuprressiva in ontwikkeling.
Basaalcelcarcinoom
Een basaalcelcarcinoom is een tumor uitgaande van cellen die haarschachten willen vormen. Een belangrijk verschil met de plaveiselcelcarcinomen is dat
basaalcelcarcinomen geen relatie hebben met roken.
Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom
Zonlicht +++ +++
Genetisch + +/-
Röntgen + ++
Arseen +
Ulcus ? +
Immuunsuppressie + ++
Roken - +
De incidentie van beide maligniteiten neemt snel toe door zoncultuur, maar ook door veroudering. De basaalcelcarcinoom komt bij 1 op de 3 Nederlanders ooit voor (incidentie is 200 op 100.000).
Voorkomen (kliniek) van basaalcelcarcinomen:
superfiscieel (met name romp) nodulair (gelaat en romp)
nodo-ulceratief (met name gelaat) sclerodermivorm (met name gelaat) Histologie:
Cellen lijken op cellen van het stratum basale Haarfollikelcellen
Tumoren groeien van buiten naar binnen Basofiele kleur
Perifere pallasedering
Basaalcelcarcinoo m
Plaveiselcelcarcino om
Melanoom Incidentie +/- 80% van alle +/- 15% van alle +/- 5% van alle
huidtumoren huidtumoren huidtumoren Leeftijd Meestal > 40 jaar Meestal > 55 jaar Elke leeftijd Geslacht Man > vrouw Man 2: vrouw 1 Vrouw > man Locatie Nodulair > gelaat
Sclerodermivorm >
gelaat
Superfisceel >
romp
Capillitum Oren Handen Cave > lip/ oor
Overal
Vrouwen > benen Mannen > rug Cave >
arcrolenticuleus Symptomen Niet genezende
wond, bloeden, groeit zeer langzaam
Niet genezende wond, bloeden, groeit langzaam
Zich
veranderende naevus
Bloeden/ jeuk (te laat)
Groeit snel Metastasen Zeer zeldzaam Vrij zeldzaam/
behalve lip/oor
Lymfogeen/
haematogeen
Therapie Volgt Volgt Excisie+
eventueel sentinale lymfeklier procedure (staging)
Prognose Zeer goed Goed Afhankelijk van
Breslow dikte Prognose
Metastasen komen vrijwel nooit voor, maar er moet wel tijdig behandeld worden. Er is wel lokale uitgroei met de daarbij behorende problemen. Dus ondanks het gebrek aan
uitzaaiingen, en dus vraag of er kanker is, is wel behandeling nodig.
Behandeling van de basaalcelcarcinoom
Met histopathologische controle: conventionele excisie (CE) of Mohs’ micrografische chirurgie (MMC). Zonder histopathologische controle: Photodynamische therapie (PDT) of imiquimod. Moh's chirurgie levert de kleinste recidiefpercentages. Bij CE zijn de marges die genomen worden soms zelfs 15 mm (in het geval van een aggressieve tumor, groter dan 2 cm).
Factoren voor het ontstaan van recidieven: grootte > 2cm, histopathologisch agressieve groei, lokalisatie H-zone van het gezicht, eerdere behandeling en/of leeftijd.
Cryotherapie is een relatief gemakkelijke therapie, die werkt met verbranding door kou: de therapie werkt echter verder in de breedte dan in de diepte (1,3:1).
Radiotherapie zal verdwijnen uit de therapie, omdat er veel bijwerkingen zijn en de genezing is niet mooi(er).
Fotodynamische therapie (PDT) werkt met medicatie die met behulp van zuurstof en licht geactiveerd kan worden. Daardoor is er goede wondheling, geen lange termijn schade en kan het onbeperkt herhaald worden. Een nadeel is de overgevoeligheid voor normaal daglicht. Naarmate licht meer da kant van rood op gaat, dringt het dieper door:
therapie werkt tot 3x de optische indringdiepte.
Voor- en nadelen van verschillende therapieën (Behandeld in ZO):
Photodyna- mische therapie
Cryo- therapie
Radiotherapie Chirurgie Mohs’ chirurgie
Toepasbaarheid
(duur, grote installatie)
+
(goedkoop, makkelijk)
(duur, grote installatie)
O (vrij duur, operatie- faciliteiten)
(zeer duur, deskundigheid) Aantal
behandelingen
+ (1) + (1) (>10) + (1) + (1)
Tijd
behandeling (minimaal 4 uur)
+ (enkele minuten)
o/+ (+/- 15 minuten)
O (minimaal 20 minuten, soms
> 60 minuten)
(minimaal 4 uur)
Controle resultaat
- - - o/-
(niet altijd betrouwbaar)
+
(in ervaren handen) Aantal
recidieven
o/+
(bij
oppervlakkige BCC nog onvoldoende gegevens)
o/+
(behalve bij sprieterige BCC)
o/+ o/+ +
Cosmetisch resultaat
o/+ o o/- o/+ behalve rug o/+ behalve rug
Er kan bij de Mohs chirurgie ook gebruik gemaakt worden van digitale foto’s waardoor er een meer realistische impressie is, het is een zeer veilige documentatie (dagelijks op een externe server) en kent een betere operatiedocumentatie.
Fotodynamische therapie (PDT):
Licht in de geneeskunde wordt al heel lang gebruikt voor de diagnose. Maar kan ook worden gebruikt voor therapie. Er wordt een combinatie gebruikt van licht en een medicinale stoffen.
Werkingsmechanisme: medicijn dat op zichzelf niets doet, ook niet wanneer het in de patiënt zit waar zuurstof zit maar wel wanneer er licht op schijnt; dan krijg je single zuurstof. Wanneer je licht weghaalt is werking ook weg met andere woorden je kunt de werking van het medicijn reguleren. Plaats waar je behandelt is plaats waar je licht op de patiënt richt en heftigheid en effect behandeling kan je ook reguleren met duur en
intensiteit van licht blootstelling. Je kan apoptose, necrose en vasculaire effecten creëren.
Vooral dermatologen zijn hier blij mee, omdat er geen DNA schade optreedt en de wondgenezing is veel beter. Therapie kan ongelimiteerd worden toegepast. Grootste nadeel is dat de patiënt tijdens de therapie niet blootgesteld mag worden aan andere lichtbronnen (overgevoeligheid voor zonlicht), om ervoor te zorgen dat er geen apoptose optreedt op ongewilde locaties.
Bij fotodynamische therapie wordt het effect voornamelijk veroorzaakt door blauw licht bij normaal licht of zonlicht, maar dit licht komt niet zo diep. Rood licht wel.
Fotodynamische therapie wordt gebruikt bij:
Oppervlakkige aandoeningen bijvoorbeeld in de mondholte en de huid. Huidtumoren worden meestal behandeld met topicale toegediende fotosensitiser ALA wat in de vorm van zalf wordt toegediend.
Oppervlakkige aandoeningen in lichaamsholtes (met behulp van glasvezel waardoor men overal kan komen) gebruikt bij blaastumoren, slokdarmtumoren (nog geen succesvolle resultaten), dikke darm tumoren, nasopharynx tumoren en anus tumoren
Solide tumoren (met behulp van een naald glasvezel in lichaam brengen), gebruikt bij
prostaat-, brein-, borst- en hoofd-hals tumoren.
Effectiever maken: schade/ bijwerkingen beperken. Dus meer schade aan kankercellen veroorzaken en minder aan omliggend weefsel. Dus photosentisizer maken die gericht aan een bepaalde receptor binden? Maar op dit werkt dit niet omdat photosensitizers overal aan binden en je niet een binding krijgt van photosensitizer aan receptor maar andersom. Maar er wordt verder gekeken en nu is er een photosensitizer die verpakt is in een verpakking waarop aan de buitenkant wel receptorspecifieke kenmerken zitten
waardoor het geheel wel bindt aan bepaalde receptoren (specifieke binding) en ondanks de verpakking kan de photosensitizer nog wel zijn werk doen.
Momenteel zijn er studies gaande, welke de mogelijkheid onderzoeken om in de toekomst Targeted PDT toe te passen. Hierbij willen ze de toegediende photosensitiser selectief maken voor alleen de tumor. Hierdoor treed minder schade op aan de omliggende
“gezonde” cellen. In een nieuw concept wordt de photosensitiser als het ware aan een nanoparticle met een receptor ligand geplakt. Deze particle receptor ligand wordt zo gemodificeerd dat de particle alleen de tumor hecht. De photosentisizer valt op deze manier specifiek de tumorcellen aan. Uit de studie is gebleken dat de tumorcellen een hogeree opname vertoonden van de photosentisizer en daarbij een lagere opname door de “gezonde cellen” Dit concept staat nog in de kinderschoenen en wordt nog niet
toegepast als evidence based therapie.
Hoorcollege 3: Melanoom
Het melanoom is nummer 5 van de lijst van meest voorkomende kanker. In de leeftijdscategorie 15-29 jaar bedraagt de jaarlijkse incidentie in Nederland 180. Het melanoom vormt 5% van alle huidmaligniteiten en zorgt voor 1-2% van kanker mortaliteit en 75% van huidkanker mortaliteit. In 1935 kwam het naar schatting 1 op 1500 voor
gedurende het leven; in 2000 1 op 75: de incidentie is dus sterk toegenomen, nu ongeveer 1 op de 50. De toegenomen incidentie kan te danken zijn aan de verhoogde expositie aan zonlicht. Huidtypes zijn onderverdeeld in 6 typen, waarbij type 1 de lichtste is en 6 de donkerste. Dus type 1 en type 2 het meest gevoelig. Type 5 en 6 het minst.
Een melanocyt bevindt zich in het stratum basale en geeft zijn pigment af aan 10 omliggende keratonocyten.
P53 komt vrij na beschadiging van de cel en zet de melanocyt aan tot melanineproductie, met andere woorden bruin worden is een gevaar signaal.
Melanomen hebben melanocytaire origine. Premaligniteiten: hyperplasie wordt gevolgd door dysplasie. De groeiwijze verschilt:
Radiaire groeiwijze eerst in horizontale vlak en vervolgens in verticale richting (bifasisch).
Radiaire snelle groeiwijze in alle richtingen (monofasisch).
Melanocyten komen voort uit de neurale lijst en hebben twee belangrijke stoffen:
eumelanine veroorzaakt de bruine kleur; pheomelanine veroorzaakt een orange/rode kleur. De huidskleur wordt niet bepaald door het aantal melanocyten, maar door de grootte van de melanosomen in de melanocyten en de hoeveelheid eumelanine in de
keratinocyten.
De donkere huid heeft meer last van jeuk omdat er grotere mestcellen aanwezig zijn bij deze huidskleur.
Verschillende soorten melanomen:
Lentigo maligna melanoom (oppervlakte groei)
Superficieel spreidend melanoom Nodulair melanoom
Acraal-lentigineus melanoom (voetzool en handpalm)
Amelanotisch melanoom.: een melanoom zonder verkleuring Mucosaal melanoom: slijmvlies melanoom
Noncutaneous melanoma.
Melanomen kunnen ook in de mond voorkomen.
Dieptegroei geeft aan dat er bijna altijd metastasen aanwezig zijn. Horizontale en verticale groei veel minder ernstig.
Diagnose
Belangrijk bij het stellen van de diagnose is het navragen van erfelijkheid.
1 van de 3 major criteria: verandering in grootte, irregulaire vorm, irregulaire kleur.
3 van de 4 minor criteria: diameter van tenminste 6 mm, inflammatie, exsudatie (“oozing”), verandering in sensatie (jeuk).
ABCD regel bij een melanoom:
A staat voor 'Asymmetry' (Symmetrie), Niet symmetrisch.
B staat voor 'border' (begrenzing), grens is niet scherp, wazig en/of gekarteld.
C staat voor 'color variation' (kleur variatie), geen uniforme verkleuring van de melanoom D staat voor 'diameter' (doorsnee), Diameter >6mm en/of snel groei van grootte.
Bij lichamelijk onderzoek moet ook in de mond worden gekeken naar eventuele mucosale melanomen.
Risicofactoren zijn:
Veranderende moedervlek.
Aantal moedervlekken (>50)
Klinisch atypische naevi cq. dysplastische naevi syndroom (veel verschillende kleuren moedervlekken).
Melanoom in de voorgeschiedenis.
Positieve familie anamnese voor melanoom.
Grote (>20 cm) congenitale naevus.
Blanke huidskleur.
Aantal zonverbrandingen. (2 of meer onder 20jr)
Zwangerschap en gebruik van de pil hebben geen bewezen invloed op melanoomontwikkeling!
Therapie & prognostische factoren
Therapie gebeurt door excisie van het melanoom (therapeurisch ruime excisie, maar ook diagnostisch, waarbij de marge niet zo groot hoeft te zijn, 4 tot 5mm): na een
diagnostische excisie kan er een reexcisie worden uitgevoerd, waarbij de rest ook met ruime marge wordt verwijderd (boven de 2 mm dikte tot 2 cm marge).
Diagnostische markers van het melanoom zijn:
S-100
Melan-A/MART-1
HMB-45 melanoma antigen
RT-PCR voor detectie van mRNA van tyrosinase
Een prognostische factor is de Breslow dikte (aantal mm): verticale tumor dikte vanaf de rand van de hoornlaag tot de laatste melanoomtumorcel (tot en met 1 mm hoeft er alleen nog zelf onderzoek te worden gedaan: daarboven moet het regelmatig door een arts worden bekeken. Er kan ook een stagering worden toegepast: Clark graad (I-V): mate van cutane invasieve groei. De follow-up na primair melanoom is afhankelijk van de breslow- dikte, bij melanomen tot 1mm is er maar eenmalig bezoek nodig, bij >1mm vaker controle.
Net als bij borsttumoren wordt er ook bij melanomen een sentinel node procedure gedaan (de sentinel node wordt opgespoord door kleurstof in te spuiten bij het melanoom, dat in de sentinel node terecht komt: die wordt uitgehaald en geanalyseerd op metastasen).
Therapie bij gemetastaseerd melanoom, niet zeer effectief:
Dacarbazine Fotemustine
Polychemothetrapie met cisplatin, vinblastine en dacarbazine (CVD) Immunotherapie met interleukine-2
Immunotherapie met interferon alfa Dendritische cel vaccinatie
Naast de chemotherapie is er een nieuw medicijn uitgekomen (ipilimumab). Dit is een monoklonaal antistof tegen de antigen 4 (CTLA-4) op de cytotoxische T-cel, dit zorgt voor activatie en proliferatie van de cytotoxische T-cel. Samen met vermurafenib en
GSK2118436, remming BRAF mutatie, is het een nieuw therapie om de deling van de melanoom te stoppen
Halo naevus: moedervlek met witte rand erom die door immuunsysteem wordt opgeruimd.
Hoorcollege 4: Baarmoederhalskanker
12500 vrouwen per jaar ontvangen het bericht van een afwijkend uitstrijkje van de baarmoedermond.
De baarmoedermond bestaat uit slijmvlies. De overgang van de schede naar de baarmoederhalswand wordt gekenmerkt door een overgang in soorten epitheel: in de schede is er sprake van meerlagig plaveiselepitheel, terwijl zich aan de oppervlakte van de baarmoederhals cylindrisch epitheel bevindt (ook wel kubisch epitheel). Deze overgang wordt de weefsel-las genoemd (dit komt bijvoorbeeld ook voor en na de maag voor) en is een transformatiezone (TZ). TZ metaplasie (transformatie van cilinder- in
plaveiselepitheel) is een normaal verschijnsel (is fysiologisch). De cellen laten
gemakkelijker los (waardoor ook het uitstrijkje, dat controleert op baarmoederhalskanker, zo goed werkt).
Bij een ontsteking kan het weefsel echter overgaan in premaligne weefsel (metaplasie gaat over in dysplasie) en tenslotte in een maligne tumor.
In ontwikkelingslanden komt er relatief veel baarmoederhalskanker voor (83% van alle gevallen van baarmoederhalskanker), in Nederland vormt het ongeveer 2% van alle
maligniteiten. Daarom wordt er bevolkingsonderzoek gedaan bij alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar, die eens in de 5 jaar langs mogen komen. Niet meedoen aan dit onderzoek blijkt het grootste risicofactor te zijn op cervixkanker. 73% van de opgeroepen personen neemt deel aan het bevolkingsonderzoek. Het is het meest betrouwbare
bevolkingsonderzoek op kanker want de negatief voorspellende waarde is zeer groot.
Argumenten voor bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker:
Er zijn premaligne afwijkingen, duidelijk tekenen dat er iets afwijkends gaat gebeuren.
Onderzoek is relatief eenvoudig en premaligne afwijking goed te vinden Er is een behandeling voor de premaligne afwijking
Er is een betrouwbare test Kosten relatief beperkt
Cervixkanker wordt in een groot deel van de gevallen veroorzaakt door HPV (humaan papillomavirus = wratvirus), een DNA-virus dat uit 8000 basenparen bestaat en wat niet onafhankelijk in staat is tot replicatie. Tevens kun je het niet kweken. HPV is een seksueel overdraagbaar, maar baarmoederhalskanker wordt niet als SOA benoemd. Met name HPV 16 en 18 zijn bij cervixkanker van belang. De life-time kans op infectie door het virus is 80- 85%: de meeste mensen worden voor hun dertigste geïnfecteerd, ze ontstaan namelijk meestal in de seksuele kennismakingstijd en zijn meestal subklinisch; 80% van deze infecties zijn voorbijgaand binnen 6-14 maanden en hebben geen epitheliale gevolgen.
20% veroorzaken morfologische afwijkingen: premaligne afwijkingen van de
baarmoederhals (CIN): deze kunnen goed behandeld worden, zonder eventuele gevolgen voor zwangerschap en seksualiteit. 1% mondt uiteindelijk uit in een maligniteit.
Dus: HPV (16-18)-infectie heeft een hoog relatief risico voor baarmoederhalskanker.
Anders gezegd is de oorzakelijk factor HPV. Bijdrage van HPV aan carcinogenese is 95%
(= attributieve risico). Minder dan 1% van de CIN laesies resulteert in kanker. Persistentie van HPV infectie is vereist voor de ontwikkeling van ernstige CIN.
Risico op HPV bepaalt door: seksueel contact, hoeveelheid contact en wisselende contacten.
Maar baarmoederhalskanker is geen seksueel overdraagbare aandoening want 80% van infecties geeft geen probleem, 20% zorgt voor pre-maligneafwijkingen (Cervicaal
intraepitheliaal neoplasie,CIN) en daarvan zal minder dan 1% resulteren in kanker.
Virus nestelt zich in de cel, deze cel gaat delen en vervolgens komen er steeds meer geïnfecteerde cellen. Uiteindelijk gaan cellen dood waardoor grote hoeveelheden virussen vrijkomen. Deze viruspartikeltjes kunnen in het eigen lichaam of in het lichaam van een ander een premaligne en maligne proces ontwikkelen.
Het hele proces duurt 13-15 jaar, het virus moet verandering in de cel cyclus controle aanbrengen en dit is puur toeval. Voor persistentie van HPV infectie is de immuunstatus essentieel.
Baarmoederhalskanker is een zeldzame en late complicatie van een zeer frequent voorkomende (hoog risico= 16/18)HPV infectie, die aan het imuunsysteem weten te ontsnappen, en dus geen SOA, niet het gevolg van levensstijl, maar doodgewone pech.
Bij patiënten met verzwakt immuunsysteem zal de HPV infectie langer persisteren, dit zal ervoor zorgen dat er een vergrote kans is op baarmoederhalskanker.
Preventie van baarmoederhalskanker:
Veilig vrijen
Secundair preventie
Helpt dat? Ja altijd condoom = 70% vermindering van HPV transmission. 50%
condoomgebruik: kans op nieuwe HPV infectie < 5%. Altijd condoomgebruik geeft 53%
vermindering van CIN. Altijd condoomgebruik: klaring HPV infectie 23% in 2 jaar. nooit condoom: klaring HPV infectie 4% in 2 jaar.
Dus veilig vrijen is niet heel effectief.
Bevolkingsonderzoek
Secundaire preventie, maar zeer effectief. Vrouwen worden tussen de leeftijd van 30 en 60 jaar 7 keer opgeroepen voor een pap-smear (uitstrijkje)
Vaccinatie
Primaire preventie
Hoorcollege 5: Reconstructieve chirurgie na verwijdering huidtumoren
Een wond is een verstoring van de continuïteit van weefsel door stomp of scherp geweld, of door inwerking van een chemisch, thermisch, elektrisch, toxisch of radiatieagens, waarbij al of niet weefsel verloren is gegaan.
Wondgenezing:
Primaire wondgenezing: direct, bijvoorbeeld na chirurgisch sluiten
Secundaire wondgenezing: door middel van epithelialisatie en contractie
Uitgestelde primaire wondgenezing: in 2de instantie sluiten bijvoorbeeld bij infectie waardoor wond niet gelijk gesloten kan worden.
Wondgenezing kent drie belangrijke fasen:
Inflammatiefase: in werking stellen van het afweersysteem (3 dagen) Proliferatiefase: opbouw van het weefsel dat verloren is gegaan (30 dagen) Remodelleringsfase (1 jaar)
Wondgenezing kan vertraagd worden door een aantal intrinsieke factoren, bijvoorbeeld diabetes, geelzucht, veneuze/arteriële insuffuiciëntie, maar ook extrinsieke factoren zoals roken, medicatie, etc. Wondbehandeling heeft ten doel primaire wondgenezing te
bevorderen: voorkomen van infecties, reinigen, sluiten en verbinden (om uitdroging te voorkomen) van de wond.
Bij plastische chirurgie is de contour de belangrijkste determinant.
Behandelplan maligne huidtumor: combinatie van excisie, Moh’s chriurgie of radiotherapie.
Er is altijd weefselonderzoek nodig. Behalve bij zeer oude en/of zieke patiënten afhankelijk van de locatie eventueel primaire radiotherapie of eventueel irradicale zijsnijrand
vervolgen. Strikte follow-up en zelfonderzoek moet indien mogelijk gedaan worden.
Doel van reconstructie:
Herstel van functie (behoud/herstel) en vorm.
Herstel van esthetiek, textuur, contour, kleur match etc.
Bij plastische chirurgie altijd secundaire schade, omdat er weefsel nodig is voor herstel = donorweefsel.
Reconstructie in aangezicht: hierbij vooral esthetiek belangrijk (vooral ogen, neus en mond).
Principes reconstructieve aangezichtschirugie: reconstrueer esthetische subeenheden, geen gaten vullen. Het defect aanpassen in ligging, grootte, vorm en diepte zodat littekens gepland kunnen worden in natuurlijke plooien of op grenzen van eenheden. Het meest ideale donorweefsel is hetzelfde weefsel. Het ontbrekende weefsel wordt exact vervangen in volume, diepte en omtrek. Contour en kleurmatch zijn belangrijke determinanten voor een goed resultaat.
De reconstructieve ladder:
Secundair laten genezen Primair sluiten
Gedeeltelijke en volledige dikte huidtransplantatie
Volledige dikte huidtransplantatie:echte wond gecreëerd, cosmetisch geeft het mooier resultaat en er is minder oogcontractie, maar nadeel is dat er maar beperkte
donorplaatsen zijn
huidtransplantatie van gespleten dikte: ze laten een wond achter waar nog huidadnexen zichtbaar zijn dus bijvoorbeeld talgklieren en haarfollikels. Hier bevinden zich nog
epitheelcellen waardoor de wond gaat helen, het is minder mooi en meer kans op contractie, maar er zijn meer donorplaatsen
Lokale lappen, Z-plastiek
Regionale of gesteelde lappen met duidelijke eigen bloedvoorziening
Vroeger besloot men om primair de minst uitgebreide chirurgie toe te passen en per stap de operatie uit te bereiden, maar nu wordt meteen de operatie gekozen met de
verwachting op het beste resultaat.
Conclusie: adequate tumorbehandeling is het belangrijkste. Snijvlak onderzoek is essentieel. De vele reconstructietechnieken maken een functioneel en esthetisch redelijk/goed resultaat mogelijk.
