invullen
*350*
Aanvraag Vergoeding hoge zorgkosten 2021
Met dit formulier vraagt u de vergoeding hoge zorgkosten aan.
Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen?
In de toelichting staat voor welke kosten de vergoeding is bestemd en wat de voorwaarden zijn.
Wilt u dit formulier volledig invullen en uw handtekening(en) eronder zetten? Wij handelen uw aanvraag dan sneller af.
1. Persoonsgegevens
Aanvrager Partner
Burgerservicenummer Voorletter(s) en achternaam Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail IBAN
2. Voor wie vraagt u aan?
Wilt u hier aangeven voor wie u de vergoeding aanvraagt? Vul van die persoon het burgerservicenummer en
de geboortedatum in. Zet een kruisje bij de situatie die voor die persoon geldt. Lever een bewijsstuk in als dat nodig is.
Aanvrager 1 Aanvrager 2 Aanvrager 3
Burgerservicenummer Geboortedatum
2a. Indicatie Wmo
• bewijsstuk niet nodig 2b. Indicatie Wlz
• lever bewijsstuk in
2c. Gehandicaptenparkeerkaart
• bewijsstuk niet nodig
2d. Het eigen risico is in 2019 t/m 2021 volledig betaald
• lever alleen bewijsstukken in als u bij de vraag 2a, 2b en 2c niets hebt aangekruist
Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
350
1531
iinvullen
3. Gebruik andere regelingen
Of u de vergoeding ontvangt, hangt af van uw inkomen en vermogen. Het is mogelijk dat u dit jaar al gebruik heeft gemaakt of nog steeds gebruik maakt van een regeling, waarbij uw inkomen en vermogen al is beoordeeld. U hoeft hier dan niet opnieuw gegevens van in te leveren.
Heeft u over dit jaar één van de volgende bijdragen gekregen:
• een bijdrage uit het Participatiefonds;
• de individuele inkomenstoeslag;
• de tegemoetkoming van de Kindregeling.
Nee Ja, ga dan verder naar ‘Verklaring en uw ondertekening’.
Heeft u op dit moment:
• kwijtschelding van gemeentelijke belastingen van GBLT;
• of een collectieve zorgverzekering via de gemeente;
• of een bijstandsuitkering;
• of elke maand bijzondere bijstand van ons?
Nee Ja, ga dan verder naar ‘Verklaring en uw ondertekening’.
4. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige kinderen Of u de vergoeding ontvangt, hangt af van uw inkomen en vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw (spaar)geld, uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u denken aan het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), auto, woonwagen, motor, caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, ontvangt u de vergoeding niet.
4a. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan € 6.295,-? Ja Nee
4b. Bent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen)
en is uw vermogen lager dan € 12.590,-? Ja Nee
4c. Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen) en
is uw gezamelijke vermogen minder dan € 12.590,-? Ja Nee
• U hoeft van uw vermogen geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u de bewijsstukken daarom goed bewaren?
5. Inkomen
Wilt u hier het inkomen van u en uw eventuele partner opgeven? Het gaat om het inkomen dat u in de maand vóór uw aanvraag heeft. Als u huur- en/of zorgtoeslag van de Belastingdienst krijgt, hoeft u deze niet op te geven.
Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner
Inkomen uit arbeid € €
Ziektewet, WW, WAO, WIA € €
Wajong € €
AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) € €
Pensioen € €
Alimentatie (voor uzelf en/of uw kinderen) € €
Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur € €
Studiefinanciering of Tegemoetkoming Scholieren DUO € €
Voorlopige teruggave Belastingdienst € €
Overige inkomsten: € €
Verklaring en uw handtekening Ik verklaar/ wij verklaren:
• de toelichting op dit formulier te hebben gelezen;
• dit formulier eerlijk te hebben ingevuld;
• te weten dat de gemeente de aanvraag niet behandelt als dit formulier niet volledig is ingevuld;
• te weten dat de gemeente de aanvraag niet behandelt als mijn/ onze handtekening(en) op het formulier ontbreken;
• te weten dat de vergoeding (voor een deel) terug moet worden betaald als ik/ wij onjuiste of onvolledige gegevens hebben ingevuld;
• toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. (bijvoorbeeld gegevens van de kwijtschelding van gemeentelijke belastingen bij GBLT).
Datum Plaats
Handtekening aanvrager Handtekening partner
Toelichting
Voorwaarden
Er is recht op de vergoeding voor hoge zorgkosten als:
• de persoon waarvoor de vergoeding wordt aangevraagd, een geldige gehandicaptenparkeerkaart heeft;
• of in het jaar van de aanvraag en de twee jaren daarvoor het verplicht eigen risico voor zorgkosten (€ 385,-) helemaal is opgemaakt (u kunt dit opvragen bij uw zorgverzekeraar);
• of voor de persoon waarvoor vergoeding wordt aangevraagd, een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of Wet langdurige zorg (Wlz) nodig en;
• u voor de extra kosten door de chronische ziekte of beperking geen andere vergoeding krijgt. Bijvoorbeeld de vergoeding voor arbeidsongeschikten van UWV;
• u en uw eventuele partner 18 jaar of ouder zijn;
• u en uw eventuele partner in de gemeente Zwolle ingeschreven staan;
• het inkomen van u en uw eventuele partner in de maand vóór de aanvraag niet hoger is dan 130% van de voor u geldende bijstandsnorm*;
• er een vermogen is dat lager is dan € 6.295,- (voor een alleenstaande) of € 12.590,- (alleenstaande ouder of echtpaar).
* een overzicht van de bijstandsnormen kunt u vinden op www.zwolle.nl/bijstandsnormen
U kunt alleen een vergoeding krijgen als er door de chronische ziekte of beperking sprake is van extra uitgaven, waarvoor u geen andere vergoeding krijgt. Het gaat dan om de volgende kosten:
• dieet • verwarming
• hulpmiddelen • vervoer
• kleding • eigen bijdragen of eigen risico
• wassen van kleding • andere extra uitgaven van medische dienstverlening
Het verstrekken en het gebruik van gegevens
Om te kunnen beoordelen of u recht hebt op de vergoeding, hebben wij gegevens van u nodig. Dit zijn gegevens van u, uw kind en/of uw eventuele (ex)partner.
Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt ingevuld, gebruikt gemeente Zwolle ook:
• gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn;
• gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar de gemeente Zwolle inzage in heeft.
Het kan voor komen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken.
Uw woonsituatie
Bent u alleenstaande of woont u samen? Of heeft u medebewoners waarmee u uw woonkosten kunt delen? In elke situatie stellen wij dan vast hoe hoog uw inkomen mag zijn om de vergoeding te kunnen krijgen.
Uw woonsituatie stellen we zoveel mogelijk vast aan de hand van de gegevens die al bij ons bekend zijn. Soms hebben we nog extra informatie van u nodig. Dan krijgt u hierover van ons een brief.
Het in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt behandeld, als:
• u het formulier volledig hebt ingevuld;
• u alle bewijsstukken hebt bijgevoegd;
• alle aanvragers hun handtekening op het formulier hebben gezet;
• u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt. Vraagt u samen met uw partner aan? Dan moet u dit allebei doen.
• een kopie van uw legitimatiebewijs is bijgevoegd. Wij accepteren alleen een geldig legitimatiebewijs. Heeft u een niet-Nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van uw verblijfsvergunning bijvoegen. Hebben wij al een kopie van een geldig legitimatiebewijs van u? Dan hoeft u deze niet opnieuw mee te sturen.
Opsturen of inleveren U kunt dit aanvraagformulier:
• thuis scannen en digitaal naar de gemeente sturen. Gebruik daarvoor het contactformulier op:
www.zwolle.nl/stuur-ons-een-bericht.
• opsturen naar (een postzegel is niet nodig):
Gemeente Zwolle Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle
• inleveren bij de balie van het Stadskantoor (Lübeckplein 2).
Als u uw aanvraag indient, is het erg belangrijk om géén originele bewijsstukken bij te voegen.
Stuur alleen kopieën mee. Bewijsstukken worden niet door ons bewaard, maar direct digitaal opgeslagen.
