Pijn
Citation for published version (APA):
Vlaeyen, J. W. S., Peters, M. L., & Crombez, G. (2012). Pijn. In A. Kaptein, R. Beunderman, J. Dekker, &
A. Vingerhoets (Eds.), Psychologie en geneekunde; Behavioral Medicine Bohn Stafleu van Loghum.
Document status and date:
Published: 01/01/2012
Document Version:
Publisher's PDF, also known as Version of record
Document license:
Taverne
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record.
People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.umlib.nl/taverne-license
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
repository@maastrichtuniversity.nl
providing details and we will investigate your claim.
Download date: 24 Jun. 2022
157
Pijn
J.W.S. Vlaeyen, M.L. Peters en G. Crombez
11.1 Inleiding – 158
11.2 Biomedisch model – 159
11.3 Perspectief behavioural medicine – 160
11.3.1 Betekenis van pijn – 16011.3.2 Pijnverwachtingen – 160
11.3.3 Pijncatastroferen en angst voor pijn – 161
11.4 Beschermende responsen – 161
11.4.1 Vlucht- en vermijdingsgedrag – 161 11.4.2 Aandacht en hypervigilantie – 162 11.4.3 Psychofysiologische reactiviteit – 16211.5 Leerprocessen – 163
11.5.1 Respondent leren – 163 11.5.2 Operant leren – 164
11.5.3 Bronnen van leerinformatie – 165
11.6 Diagnostiek en evaluatie – 165
11.6.1 Reconceptualisatie van het pijnprobleem – 165 11.6.2 Therapeutische werkrelatie – 165
11.6.3 Verzamelen van informatie – 166 11.6.4 Pijnvragenlijsten – 166
11.7 Behandeling – 166
11.7.1 Ontspanningsoefeningen – 167 11.7.2 Operante behandeling – 167 11.7.3 Cognitieve gedragstherapie – 167
11.8 Tot besluit – 168 Literatuur – 171
11
A.A. Kaptein et al. (Red.), Psychologie en geneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9890-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2012
11.1
Inleiding
Diverse vormen van pijn behoren tot de meestvoorkomende somatische klachten, zoals pijn in het bewegingsapparaat, hoofdpijn en buikpijn. Gelukkig zijn de pijnklachten niet voor iedereen even ernstig en ervaart slechts een beperkt percentage mensen beperkingen in het dagelijks le- ven. Bij een groep blijven de klachten aanhouden en bij een deel van de mensen met chronische pijn leiden de klachten tot beperkingen in het beroeps- en sociale leven. Vaak rapporteren zij emotionele, cognitieve en gedragsmatige problemen. Tot het klinische beeld behoren dan angst en depressie, gevoelens van irritatie, frustratie, hulpeloosheid en machteloosheid, overmatig medicatiegebruik, slechte nachtrust en een blijvende hulpvraag naar medische hulpverleners.
Patiënten rapporteren hoge niveaus van pijngerelateerde vrees die vaak verband houdt met vrees voor fysieke activiteiten, bewegingen en angst om voor de rest van het leven invalide te blijven. Ook andere angststoornissen zoals sociale fobie, agorafobie, bloedfobie en posttrauma- tische stressstoornis komen vaker dan gemiddeld voor bij patiënten met chronische pijn (Roth, Geisser & Bates, 2008). Ten slotte zijn er nog andere affectieve problemen, zoals depressie, frustratie en boosheid. Deze negatieve emoties kunnen elk op zich het alledaags cognitief func- tioneren negatief beïnvloeden. Patiënten klagen over aandachts- en concentratieproblemen en geheugenproblemen. Door aanhoudende pijn ontstaat vaak een discrepantie tussen de doelen die het individu voor zichzelf heeft gesteld en de huidige situatie met pijn. Hierdoor worden negatieve emoties versterkt (Kindermans et al., 2011). De afwezigheid van een onmiddellijke en definitieve oplossing voor het pijnprobleem maakt deze groep patiënten lastig te behande- len. Behandelingen zijn daarom vooral gericht op het herstellen van functionele doelen en de verbetering van de levenskwaliteit, ondanks de pijn.
In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op het belang van psychologische processen in de ervaring van pijn, en de problemen die pijn met zich meebrengt in de uitvoering van dagelijkse activiteiten. In eerste instantie wordt pijn besproken vanuit een traditioneel biomedisch per- spectief, waarin een rechtstreekse en onmiddellijke verbinding tussen lichaamsschade, de erva- ring van pijn en beperkingen in het dagelijkse leven verondersteld werd. Vervolgens wordt pijn in het perspectief van de behavioural medicine geplaatst en lichten we de rol van leerprocessen toe. Daarna brengen we de implicaties voor een anamnese en analyse van het pijnprobleem in kaart. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een aantal theoretisch gefundeerde en effectieve behandelingsstrategieën bij patiënten met pijn.
Casus
Klaas (35) oefent sinds zijn 23ste het beroep van metselaar uit, in navolging van zijn vader.
Na een lange werkdag draagt hij een zak cement op de schouder op een smalle loopbrug naar boven. Hij verliest zijn evenwicht en valt ruggelings op de rand van een kruiwagen. Hij wordt met spoed naar het ziekenhuis gebracht, waar een wervelfractuur wordt geconsta- teerd. Ondanks een geslaagde operatie blijven de klachten aanhouden, waardoor bij Klaas de overtuiging ontstaat dat de fractuur niet genezen is en de wervel kwetsbaar blijft. Hij dringt aan op een nieuwe operatie, maar krijgt te horen dat hiervoor geen indicatie (meer) is. Hij vult zijn dag met kleine huishoudelijke werkzaamheden en het verzorgen van zijn tweejarige zoontje. Sinds het ongeval heeft hij last van agressieve buien en voelt hij zich depressief: ‘Mijn werk is mijn leven en dat is me nu ontnomen.’ Hij overweegt een second opinion over de diagnose aan te vragen bij een ander medisch centrum.
11
159
11.2
Biomedisch model
De traditionele biomedische opvatting over pijn is meesterlijk vertolkt door de Franse filosoof René Descartes. Volgens hem bestaat het pijnsysteem uit een eenvoudige, directe lijn - een reflex - van de perifere lichaamsdelen tot aan de hersenen. Dit systeem, zo schreef hij, func- tioneert als het luiden van de klokken in een kerk: zoals een man onderaan de kerktoren de touwen manipuleert om de klokken te luiden, zetten partikels die het lichaam beschadigen onmiddellijk en zonder tussenkomst van andere processen een alarmsysteem in gang. De- zelfde opvatting staat centraal in de specificiteitstheorie van pijn (Von Frey, 1895). Deze theorie veronderstelt de aanwezigheid van specifieke receptoren (zenuwuiteinden) die op een ondub- belzinnige wijze informatie over weefselbeschadiging (nociceptie) doorsturen naar zones in de hersenen, waar deze informatie exclusief verwerkt en geïntegreerd wordt.
De specificiteitstheorie is te beperkt in het verklaren van pijn. In de eerste plaats zijn er geen receptoren of perifere zenuwen die exclusief gevoelig zijn voor (informatie van) weefsel- beschadiging. Hooguit zijn er de A-deltavezels en C-vezels die gevoeliger zijn dan andere voor het doorsturen van informatie over weefselbeschadiging. In de tweede plaats is men er nooit in geslaagd - zoals voor andere perceptuele systemen het geval is - specifieke pijncentra in de cortex te lokaliseren. De toediening van experimentele pijnprikkels lokt steeds de activatie van een heel netwerk van hersengebieden uit, waartoe naast de thalamus en de somatosensorische cortex ook het cerebellum, de anterior cingulate cortex en delen van de motorische cortex be- horen (Wiech, Ploner & Tracey, 2008). Een derde probleem is dat het biomedisch model geen verklaring geeft voor de grote groep mensen met zogenaamde non-specifieke klachten, bij wie geen weefselbeschadiging kan worden aangetoond. Het biomedisch model kan deze klachten alleen verklaren als een uiting van een centrale, psychogene stoornis. Inmiddels is bekend dat bij patiënten met chronische pijn persoonlijkheidsstoornissen niet vaker voorkomen dan bij patiënten met een bekende medische aandoening. Ook patiënten definiëren hun klachten bijna exclusief binnen de specificiteitstheorie, verwerpen psychologische verklaringen van pijn (Aldrich & Eccleston, 2000) en houden er opvattingen over pijn op na die de rugpijnspecialist Richard Deyo bestempelt als ‘pijnmythen’. Deze mythen weerspiegelen de heersende naïeve op- vatting van het lichaam als een machine, waarbij ziekte gezien wordt als een mechanisch defect dat het lichaam zelf soms kan repareren, maar waarbij het geholpen dient te worden door de geneeskunde (Deyo & Phillips, 1996).
Een doorbraak in het pijnonderzoek was de ‘gate control’- ofwel poorttheorie van Melzack en Wall (1965), waarin wordt uitgegaan van de vaststelling dat de relatie tussen weefselbe- schadiging en de ervaring van pijn verre van absoluut is. Baanbrekend was de ontdekking dat de achterhoorn van het ruggenmerg functioneerde als een poort, waarbij het doorsturen van informatie over weefselbeschadiging afhankelijk was van de relatieve activiteit in twee groepen perifere zenuwbundels. De dunne zenuwbundels die gespecialiseerd zijn in het doorsturen van informatie over weefselbeschadiging (nociceptie) openen voornamelijk de poort en sturen in- formatie over weefselbeschadiging door (via A-delta- en C-vezels), terwijl de dikke zenuwbun- dels die gespecialiseerd zijn in het doorsturen van tactiele informatie (mechanoreceptoren) de poort eerder sluiten, waardoor minder pijn wordt gevoeld. Revolutionair was de bevinding dat de poort ook gemoduleerd wordt door afdalende informatie uit hogere centra in de hersenen, zoals peri-aquaductale grijs (PAG) en de anterior cingulate cortex (ACC) (Ohara, Vit & Jasmin, 2005). Psychologische variabelen (zoals aandacht, angst en verwachting) worden geacht via de dalende zenuwbundels in te werken op het poortmechanisme. Ook een aantal fysiologische en farmacologische werkingsmechanismen zijn inmiddels ontrafeld: deze blijken te berusten op opiaten die het lichaam zelf aanmaakt (endogene opiaten). Hoewel een aantal veronderstellin-
11.2 • Biomedisch model
11
gen van de ‘gate control’-theorie niet helemaal terecht zijn gebleken, is de theorie vruchtbaar geweest in het sturen van onderzoek naar de centrale modulatie van pijn (Cervero, 2005).
De klinische praktijk heeft deze wetenschappelijke revolutie snel gevolgd. In 1986 defini- eerde de International Association for the Study of Pain (IASP) pijn als ‘een onplezierige senso- rische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van dergelijke weefselbeschadiging’. Deze definitie betekent een radicale breuk met het traditionele biomedisch model: pijn is geen synoniem meer van weefselbeschadiging.
11.3
Perspectief behavioural medicine
In lijn met de IASP-definitie van pijn worden vanuit een behavioural medicine-perspectief de pijnklachten niet alleen bepaald door perifere nociceptieve input, maar tevens door attribu- ties en verwachtingen over controlemogelijkheden met betrekking tot pijn, de emotionele en beschermende responsen die pijn uitlokken (zoals vlucht- en vermijdingsgedrag, selectieve aandacht en psychofysiologische reactiviteit) en leerprocessen (operante en respondente).
11.3.1
Betekenis van pijn
De mate van bewuste pijnervaring laat zich niet rechtstreeks afleiden van de sterkte van de nociceptieve prikkel. Hoewel pijn in de regel aversief is, ervaren mensen een pijnprikkel die als schadelijk wordt gezien gewoonlijk als meer intens en onplezierig, dan eenzelfde prikkel die men onschadelijk vindt. Een elegante demonstratie van deze stelling werd geleverd door Arntz en Claassens (2004). Een metalen staafje werd afgekoeld tot -25 °C en vervolgens, buiten het ge- zichtsveld, gedurende twee seconden in de nek gelegd bij gezonde vrijwilligers. Bij de ene helft vertelde de proefleider voorafgaand dat het staafje heel heet was, bij de anderen dat het heel koud was. De proefpersonen beoordeelden de prikkel op een aantal verschillende aspecten, zoals temperatuur, pijnintensiteit en schadelijkheid. Dertien van de vijftien proefpersonen die de suggestie hadden gekregen dat de prikkel heet was, ervaarden deze inderdaad als heet, ter- wijl dat in de koude conditie slechts voor drie proefpersonen het geval was. Belangrijker echter was dat in de conditie met de suggestie van een hete prikkel deze ook als meer schadelijk én als meer pijnlijk werd beoordeeld. De ingeschatte schadelijkheid van een pijnprikkel beïnvloedt tevens hoe lang deelnemers de pijnprikkel wensen te verdragen.
Friedman en collega’s (1985) lieten gezonde studenten hun hand onderdompelen in ijswater.
Na enige tijd leidt dit tot een pijnlijke sensatie in de hand, die steeds sterker wordt naarmate de tijd verstrijkt. Deelnemers die voor aanvang van de pijntest geïnformeerd waren over de aard van de sensaties die hen te wachten stonden, en die te horen hadden kregen dat deze sensaties tijdelijk en onschadelijk waren, hadden een meer dan tweemaal zo lange onderdompelingtijd (421 seconden) dan deelnemers die geen informatie kregen (179 seconden).
11.3.2
Pijnverwachtingen
Wie (meer) pijn verwacht, ervaart vervolgens ook (meer) pijn. In een grootschalig experiment lieten Colloca en collega’s zien dat verbale suggestie en de verwachting dat de pijnlijkheid van een elektrische prikkel zal toenemen, er ook daadwerkelijk voor zorgen dat deze prikkel als
11
161
meer pijnlijk wordt ervaren (Colloca, Sigaudo & Benedetti, 2008). Voor elke deelnemer werd bij aanvang van het experiment de pijndrempel voor een elektrische schok op de rug van de hand bepaald. Vervolgens kreeg een deel van de groep de verbale suggestie dat de schok pijn- lijker zou worden. In werkelijkheid bleef de prikkel ongewijzigd. Toch vonden de deelnemers na deze suggestie een elektrische schok die onder de daarvoor vastgestelde pijndrempel lag, ineens wel pijnlijk. En een schok die een heel klein beetje boven de pijndrempel lag, werd als zeer pijnlijk ingeschat. In de controlegroep die geen suggestie over een toename in pijn had gekregen, bleef de pijnlijkheid van deze schokken ongewijzigd.
11.3.3
Pijncatastroferen en angst voor pijn
Tot nu toe is vooral aandacht geschonken aan contextuele variabelen die verwachtingen en betekenis van pijn kunnen bepalen. Maar ook individuele verschillen spelen een rol. Sommigen zijn meer geneigd een negatieve betekenis toe te kennen aan pijn of in een bepaalde situatie eer- der te verwachten dat iets pijnlijk zal zijn dan anderen. Een extreme neiging om een negatieve betekenis aan pijn toe te kennen, noemen we pijncatastroferen.
Er is ruime evidentie dat pijncatastroferen een belangrijke rol speelt in het omgaan met pijn (Quartana, Campbell & Edwards, 2009). Gezonde personen met een relatief hoge score op pijncatastroferen rapporteren gemiddeld meer pijn, dan personen die niet catastroferen wan- neer er een gestandaardiseerde pijnprikkel wordt aangeboden. Ze hebben bovendien een lagere pijndrempel en pijntolerantie. Deze gevolgen van catastroferen lijken ook te generaliseren naar een toename in functionele beperkingen en een verminderde kwaliteit van leven (Lame, Peters, Vlaeyen, Kleef & Patijn, 2005). In de fMRI-scanner zijn er eveneens verschillen te ontdekken:
catastroferen hangt positief samen met activiteit in hersengebieden die te maken hebben met aandacht voor pijn, emotionele verwerking van pijn en de motorische reactie op pijn. Verder is er een negatieve samenhang met neuronale activiteit in gebieden die te maken hebben met top-downcontrole van pijn (Seminowicz & Davis, 2006).
Nauw verbonden aan pijncatastroferen is angst voor pijn en angst om verdere schade aan het lichaam op te lopen. Een van de meest invloedrijke modellen voor het verklaren van chro- nische-pijnklachten aan het bewegingsapparaat is het zogenaamde vrees-vermijdingmodel (Leeuw et al., 2007) (. figuur11.1). Uitgangspunt van dit model is dat de interpretatie van en betekenistoekenning aan pijn leidt tot twee mogelijke uitkomsten. Iemand die acute pijn als een weliswaar hinderlijke maar niet-bedreigende gebeurtenis ziet, herneemt spoedig de dagelijkse activiteiten, met spoedig herstel tot gevolg. Indien dezelfde pijnervaring echter als bedreigend wordt ervaren, kan dit aanleiding geven tot angst voor pijn en vermijding van lichamelijke activiteiten. Bij langdurige vermijding kunnen mensen in een negatieve spiraal terechtkomen, waarbij door inactiviteit de conditie steeds verder afneemt, beperkingen en negatieve stem- ming toenemen en uiteindelijk ook de pijn intenser wordt ervaren.
11.4
Beschermende responsen
11.4.1
Vlucht- en vermijdingsgedrag
Wanneer chronische-rugpijnpatiënten gevraagd wordt een lichamelijke activiteit uit te voeren (zoals het tillen van een tas of buig- en strekbewegingen op een fitnessapparaat), wordt de activiteit significant korter of minder intensief uitgevoerd door hoogbevreesde patiënten dan
11.4 • Beschermende responsen
11
door minder bevreesde patiënten. Hoe hoger de vrees voor pijnlijke bewegingen, des te slechter presteren patiënten op fysieke performantietaken (Swinkels-Meewisse, Roelofs, Oostendorp, Verbeek & Vlaeyen, 2006). Pijngerelateerde vrees is tevens een goede voorspeller van zelfgerap- porteerde beperkingen in het dagelijks leven; beter dan algemene stemmingsmaten, pijninten- siteit (Crombez, Vlaeyen, Heuts & Lysens, 1999a) en biomedische bevindingen (Peters, Vlaeyen
& Weber, 2005). Ten slotte blijkt dat, wanneer pijngerelateerde vrees afneemt, patiënten actie- ver worden en minder beperkingen rapporteren in de uitvoering van hun dagelijkse activiteiten (Vlaeyen, De Jong, Geilen, Heuts & Van Breukelen, 2002a).
11.4.2
Aandacht en hypervigilantie
Pijn eist aandacht op, zodat de oorzaak ervan ook tijdig kan worden vermeden. Ondanks de hoeveelheid aan informatie in de omgeving, die meedingt voor aandacht van het individu, wordt pijn meestal als eerste geselecteerd. Hoe intenser, des te onbekender en bedreigender de stimulus, en des te sterker de aandacht erop gericht zal zijn (vigilantie). Zodra de aandacht op pijn is gericht, wordt het heel moeilijk zich ervan los te maken (‘disengagement’). Zowel de selectieve aandacht op pijn als de moeite met het loskomen ervan gaat ten koste van de uitvoe- ring van andere taken.
Hypervigilantie treedt op wanneer de dreigwaarde van pijn zo hoog is, dat het primaire doel van het individu het ontvluchten van de pijn wordt. Er zijn aanwijzingen dat dit proces automatisch verloopt en dat het bewust afwenden van pijn energie vraagt (Crombez, Van Damme & Eccleston, 2005).
11.4.3
Psychofysiologische reactiviteit
Emotionele gebeurtenissen, stress en pijn hebben een impact op onze lichamelijke functies (zoals hartslag, ademhaling en spierspanning). In veel omstandigheden zijn deze psychofysio-
11
. Figuur 11.1 Het vrees-vermijdingsmodel (naar Vlaeyen & Linton, 2000).
LETSEL HERSTEL
LAGE VREES
CATASTROFEREN
EXPOSURE VERMIJDINGSGEDRAG
PIJN BEPERKINGEN
NEG. AFFECT
VREES VOOR PIJN/LETSEL/BEWEGINGEN
+ −
163
logische reacties functioneel. Bij angst en vrees zijn ze een energetische en motorische voorbe- reiding op vechten en vluchten. Bij pijn neemt de spiertonus rondom het pijnlijke lichaamsdeel toe, om verdere toename van de pijn te vermijden. Een langdurige spiercontractie gaat echter gepaard met een verminderde opname van zuurstof in de spieren en een overgevoeligheid van de receptoren, waardoor de pijn kan toenemen. Er zijn aanwijzingen dat een volgehouden ver- hoogde spiertonus in spiergroepen pijn kan veroorzaken, zelfs lang nadat de spanning van de spieren losgelaten is. Het is echter nog onduidelijk hoe belangrijk dit mechanisme is voor het in stand houden van pijnproblemen.
Alhoewel de aard van de psychofysiologische responsen sterk afhankelijk is van de ka- rakteristieken van de situatie, zijn er ook sterke individuele voorkeuren om met bepaalde fysiologische responsen te reageren op stress. Bij chronische pijn is deze responsstereotypie uitvoerig onderzocht. Een van de klinische werkhypothesen luidt dat pijnpatiënten op stress- volle gebeurtenissen reageren met het aanspannen van de spieren in de pijnlijke regio. Er zijn inderdaad aanwijzingen dat patiënten met chronische pijn met sterkere en langdurigere aan- spanning van de spieren in het pijnlijke gebied reageren op stressoren, vooral wanneer deze stressoren persoonlijke relevantie voor de patiënt hebben (Flor & Turk, 1989). Deze studies betroffen patiënten met chronische rugpijn, pijn in het kaakgewricht en patiënten met klachten in de arm, nek en schouder (KANS). Met betrekking tot rugpijn is bovendien gevonden dat deze stressgerelateerde hyperresponsiviteit geassocieerd is met een toename van de pijnklach- ten (Burns, Wiegner, Derleth, Kiselica & Pawl, 1997).
11.5
Leerprocessen
Vanuit een cognitief perspectief op conditionering kan leren het best beschouwd worden als een proces waarin een individu in toenemende mate functionele oorzaak-gevolgrelaties ont- dekt. Met dit inzicht kan het individu zich maximaal voorbereiden op aversieve gebeurtenis- sen en de impact ervan reduceren. Er zijn twee vormen van associatief leren: respondent en operant. Bij respondent leren worden associaties tussen stimuli ontdekt, terwijl het bij operant leren gaat om associaties tussen gedrag en daarop volgende stimuli.
11.5.1
Respondent leren
Stimuli (‘conditioned stimuli’ ofwel CS) in de omgeving die met een voldoende mate van betrouwbaarheid geassocieerd zijn met een aversieve stimulus (‘unconditioned stimuli’ ofwel US), krijgen een signaalwaarde, en de tot stand gekomen CS-US-relaties worden systematisch opgeslagen in het geheugen. Een van de meest invloedrijke modellen in de leertheorie is wel- licht dat van Rescorla en Wagner (1972). Het voorspelt dat de sterkte van het leerproces ofwel de associatieve sterkte tussen CS en US afhankelijk is van een aantal parameters, zoals de opval- lendheid van zowel CS als US en het aantal malen dat beide samen zijn voorgekomen. Verder neemt het leren toe als er een zekere temporele, spatiale of kwalitatieve verwantschap bestaat tussen CS en US.
Er bestaan grote interindividuele verschillen met betrekking tot welke stimuli een signaal- waarde verwerven voor de US, en deze zijn afhankelijk van de resultante van een idiosyncra- tische leergeschiedenis. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen exteroceptieve stimuli (afkomstig van de externe omgeving, zoals geluid of licht), proprioceptieve stimuli (bewe- gingen) en interoceptieve stimuli (afkomstig uit het interne milieu van het individu, zoals
11.5 • Leerprocessen
11
vermoeidheid, stemming of spierspasmen). Bij pijn is het meeste onderzoek verricht naar proprioceptieve CS, omdat bewegingen bij mensen met klachten in het bewegingsapparaat het gemakkelijkst geïdentificeerd worden als voorspellers voor pijn. Patiënten met chronische rug- pijn rapporteren vaak de vrees voor beweging die (onterecht) wordt beschouwd als mogelijke oorzaak van (hernieuwd) rugletsel.
Men kan zich het volgende leerproces voorstellen. Het individu leert dat de CS (zoals een beweging) een betrouwbare voorspeller is van de US (meer pijn). Na herhaalde ervaring verwacht het individu dat deze beweging de pijn aankondigt. De beweging activeert dan als het ware een cognitieve representatie van de US, waardoor deze een geconditioneerde reactie uitlokt, nu in afwezigheid van de oorspronkelijke US. Deze geconditioneerde reactie (CR) uit zich in een defensief gedragspatroon.
Dit was wat Meulders et al. recentelijk aantoonden. Gezonde proefpersonen werd gevraagd een joystick te bedienen, waarmee ze lege vakjes links en rechts op het computerscherm konden inkleuren. Een correcte beweging naar links resulteerde in het inkleuren van een vakje aan de linkerkant, hetzelfde gold voor de rechtse vakjes. Wanneer vervolgens een van de bewegingen herhaaldelijk werd gevolgd door een pijnlijke schok, bleek dat deze beweging langzamer werd uitgevoerd en dat de vrees voor de uitvoering voor deze beweging toenam. De psychofysiologi- sche data suggereren dat deze toename in vrees al plaatsvond voor de pijn optrad, dus in antici- patie op pijn en niet zozeer als een reactie op pijn (Meulders, Vansteenwegen & Vlaeyen, 2011).
11.5.2
Operant leren
Operant leren treedt op wanneer observeerbaar (pijn)gedrag wordt gevolgd door een voor het individu belangrijke stimulus (een bekrachtiger). Volgens de Amerikaanse psycholoog Wilbert Fordyce dient niet de pijnklacht maar het pijngedrag van de patiënt centraal te staan. Pijnge- drag definieerde hij als gedrag waaruit buitenstaanders afleiden dat een persoon pijn lijdt, zoals een pijnlijke grimas, kreunen, het nemen van pijnstillers, een abnormale houding, bedrust nemen, vermijdingsgedrag, zich afzonderen en werkverzuim (Fordyce, 1976). De oorsprong van een aantal van deze gedragingen is waarschijnlijk zelfbescherming, omdat het individu tracht door zijn gedrag de pijn minimaal te houden. Sommige kunnen een communicatieve functie krijgen, doordat zij responsen van de sociale omgeving uitlokken. Volgens Fordyce is de kans groot dat bij langdurende pijn de pijngedragingen onder controle komen van de kortetermijngevolgen, via principes van operante conditionering. Indien door pijngedrag de pijn vermindert, is de kans groot dat dit gedrag op termijn in frequentie toeneemt. Een ander voorbeeld is de aandacht en sympathie van significante anderen die volgt op verbale of gedrags- matige uitingen van pijn.
Indirect bewijs voor de rol van positieve bekrachtiging bij het in stand houden van pijn- gedrag is verkregen uit onderzoek waarin patiënten met chronische pijn een taak uitvoerden of een pijninductieprocedure ondergingen, terwijl de partner wel of niet aanwezig was. Als de partner een ondersteunende houding had ten opzichte van de patiënt, nam het verbaal en non- verbaal pijngedrag toe in diens aanwezigheid. Bij een niet-ondersteunende partner nam het pijngedrag af (Romano et al., 1992). Daarnaast hebben experimentele studies aangetoond dat verbale rapportage van pijn op constante pijnprikkels zowel naar boven als naar beneden kan worden bijgesteld, afhankelijk van de feedback (goedkeuring of afkeuring) die op de rapportage volgt (Jolliffe & Nicholas, 2004). Opmerkelijk genoeg lijkt het naar boven bijstellen van de ver- bale pijnrespons ten gevolge van positieve bekrachtiging bij chronische-pijnpatiënten minder snel uit te doven dan bij gezonde controles (Flor, Knost & Birbaumer, 2002).
11
165
11.5.3
Bronnen van leerinformatie
Naast de directe ervaring kunnen associaties tussen stimuli of tussen gedrag en daaropvol- gende stimuli ook op indirecte wijze geleerd worden: door het oberveren van anderen of het krijgen van verbale instructies. Het zien van anderen die door aanraking van een bepaalde prikkel een pijnlijke faciale expressie vertonen, kan voldoende informatie bevatten om zelf ook bang te worden voor deze prikkel (Goubert, Vlaeyen, Crombez & Craig, 2011). Ook ver- bale instructies zijn een krachtige bron van informatie. Zo kan de uitspraak: ‘Tillen is slecht voor de rug’, een reden zijn voor patiënten om gewichten te vermijden, zeker als deze uit- spraak afkomstig is van een gerespecteerde persoon. Opvattingen en eigen attituden van hulp- verleners over pijn kunnen op deze wijze angst voor pijnlijke bewegingen in de hand werken.
In een studie waarbij behandelaars gevraagd werd een fotoserie van dagelijkse activiteiten te beoordelen volgens de mate waarin deze schadelijk werden geacht voor patiënten met rugpijn, bleek dat behandelaars met een biomedische attitude ten opzichte van rugpijn de activiteiten significant schadelijker beoordelen, dan behandelaars met een meer biopsychosociale attitude (Houben et al., 2005).
11.6
Diagnostiek en evaluatie
Het assessment van de patiënt met een pijnstoornis is niet louter een inventarisatie van alle aspecten van het pijnprobleem. Vanaf het eerste contact wordt aandacht geschonken aan de reconceptualisatie van het pijnprobleem en de opbouw van een therapeutische werkrelatie.
11.6.1
Reconceptualisatie van het pijnprobleem
Voordat tot behandeling overgegaan kan worden, is het van belang dat de patiënt leert zijn pro- blemen niet exclusief te definiëren als een lichamelijk defect dat alleen verholpen kan worden door medisch-technische interventies. De motivatie tot verandering kan verhoogd worden door stil te staan bij de ineffectiviteit van de medische interventies en bij de impact van de pijn op het cognitief, emotioneel en sociaal leven van de patiënt. Bij bevreesde patiënten kan inzichtelijk worden gemaakt dat verschillende veiligheidsgedragingen een normale reactie zijn op de onduidelijkheid over de oorsprong van de pijn, maar dat deze paradoxaal genoeg het pijnprobleem in ernst doen toenemen.
Uiteraard is de verschuiving van het zoeken van een oplossing voor pijn naar het leren omgaan met functionele beperkingen, niet eenvoudig. Het impliceert een andere kijk op zich- zelf en de toekomst, met andere woorden: een verandering in de identiteit van de persoon.
Ambities en levensdoelen moeten worden bijgesteld en er moet een nieuwe zingeving gezocht worden.
11.6.2
Therapeutische werkrelatie
Een therapeutische interventie vereist een actieve inbreng van de patiënt. In het gesprek zal de therapeut de patiënt stimuleren actief mee te denken over zijn probleem. In dit kader zijn thuisopdrachten een geschikte graadmeter van de actieve werkrelatie. Voorbeelden zijn het
11.6 • Diagnostiek en evaluatie
11
lezen van een boek of brochure over pijn(behandeling); in een volgende sessie komt de tekst aan bod, plus het invullen van vragenlijsten of het bijhouden van een dagboek waarin pijn, ac- tiviteiten en gevoelens of gedachten over pijn systematisch geregistreerd worden. De ervaring leert dat het niet uitvoeren van thuisopdrachten een signaal is dat de stap naar therapeutische actie beter uitgesteld kan worden.
11.6.3
Verzamelen van informatie
Voor een therapeutische aanpak is tevens een goed zicht op de psychosociale variabelen on- ontbeerlijk. Deze bepalen niet alleen of er sprake is van een pijnstoornis maar bieden ook aanknopingspunten voor behandeling, omdat ze vaak ingeroepen worden om het gebrek aan samenhang tussen de drie genoemde factoren - biomedische antecedenten, pijn en functionele beperkingen - te verklaren. Informatie over deze factoren kan verzameld worden tijdens de eerste gesprekken. Bovendien kan op een meer systematische manier informatie verkregen worden via psychometrische instrumenten.
11.6.4
Pijnvragenlijsten
Vragenlijsten die relevante aan pijn gerelateerde concepten meten, kunnen worden ingedeeld in een drietal groepen: ernst van de pijn, omgaan met pijn en functionele beperkingen vanwege pijn. Een gedetailleerd overzicht van deze vragenlijsten die in het Nederlands taalgebied be- schikbaar zijn is te vinden in de publicaties van het Pijnkenniscentrum Maastricht (zie 7 www.
pijn.com) en in Crombez (2005). Daarnaast zijn er korte screeningsinstrumenten ontwikkeld die ingezet kunnen worden bij patiënten met pijnklachten in de eerste lijn, om vroege identifi- catie van risicofactoren voor chroniciteit mogelijk te maken (Boersma & Linton, 2005).
11.7
Behandeling
Hoewel er in de literatuur verscheidene varianten van cognitieve-gedragsmatige behandelin- gen bestaan voor mensen met chronische pijn (Turk & Gatchel, 2002), hebben deze behande- lingen de volgende aspecten gemeenschappelijk:
5 reconceptualisatie van het pijnprobleem als een resultante van een interactie tussen fy- sieke, psychologische en sociale factoren;
5 actieve participatie van de patiënt;
5 ze zijn doelgericht en pragmatisch, want de behandeling is primair gericht op het verbete- ren van de functionaliteit en niet op pijnverlichting (daarom wordt vooraf een gezamen- lijke doelstelling geformuleerd die concreet, specifiek en haalbaar is);
5 aanleren van vaardigheden om de geformuleerde doelstelling te bereiken.
Uit recente meta-analysen blijkt dat cognitief-gedragsmatige interventies voor patiënten met chronisch pijn effectief zijn (Eccleston, Williams & Morley, 2009). Achtereenvolgens bespreken we de drie meest gebruikte cognitief-gedragstherapeutische behandelingen: ont- spanningoefeningen, operante behandelingen en verscheidene vormen van cognitieve ge- dragstherapie.
11
167
11.7.1
Ontspanningsoefeningen
Ontspanningsoefeningen zijn erop gericht spierspanning en psychofysiologische reactiviteit te reduceren. Een veelgebruikte techniek is ‘applied relaxation’ (Öst, 1988), waarbij de patiënt leert om zich in steeds kortere tijd te ontspannen en de ontspanningsrespons vervolgens leert toe te passen in een diversiteit van situaties waarin spanning in de regel toeneemt. Na elke sessie krijgen de patiënten een huiswerkopdracht die bestaat uit het herhalen van de ontspanningsoe- fening uit de sessie. Soms wordt de training ondersteund met EMG-biofeedback.
Er is tot nu toe relatief weinig empirische ondersteuning voor de effectiviteit van ontspan- ningsoefeningen met of zonder biofeedback. Een van de redenen is dat de meeste behandelin- gen te weinig aandacht besteden aan de toepassing van de aangeleerde ontspanningsrespons in persoonlijk relevante stressvolle situaties.
11.7.2
Operante behandeling
Wanneer overmatig pijngedrag wordt geconstateerd, kan worden overwogen een operante behandeling toe te passen (Fordyce, 1976). Deze heeft tot doel ‘gezond’ gedrag en functionele mogelijkheden te bekrachtigen, waardoor pijngedrag minder kans krijgt op te treden. Hier- voor dienen de omgevingsinvloeden onder controle te worden gebracht. Dit betekent dat alle behandelaars meer aandacht besteden aan elke vorm van gezond gedrag dan aan pijngedrag.
Wanneer het gedragsrepertoire van de patiënt te weinig gezond gedrag omvat, worden gezonde gedragingen stap voor stap gereconstrueerd en aangeleerd (successieve approximatie).
Vlaeyen et al. beschrijven een programma voor een patiënte die wegens chronische rugpijn niet in staat was om stil te staan en te zitten. In zeventien kleine stappen werd het verschil tussen het huidige gedrag en het doelgedrag (stilzitten op een stoel) overbrugd, gaande van op de plaats lopen zonder armbewegingen, via staan met en zonder bewegingen, tot zitten op een gewone stoel (Vlaeyen et al., 1989). Omdat partners van patiënten een niet onbelangrijke invloed kunnen uitoefenen op het pijngedrag, worden zij zoveel mogelijk bij de behandeling betrokken. Het kan gaan om een relatief intensieve training, waarbij partners leren pijn- en gezond gedrag te identificeren en meer aandacht te besteden aan wat hun partners wel kunnen in plaats van aan pijngedrag. Tevens worden communicatievaardigheden aangeleerd, waardoor directe communicatie wordt bevorderd ten nadele van de indirect communicerende functie van pijngedrag (Thieme, Gromnica-Ihle & Flor, 2003).
11.7.3
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve behandelingen kunnen pijn of stress als aangrijpingspunt hebben en zijn gericht op de verandering van attributies en verwachtingen over de eigen controle over pijn. Meestal wor- den ze aangeboden als onderdeel van een meeromvattend behandelplan. De meestgebruikte zijn de op stressreductie gerichte cognitieve therapie volgens Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), de probleemoplossingvaardigheidstraining volgens Nezu (Nezu & Nezu, 1993) en expo- sure in vivo voor patiënten met verhoogde vrees voor pijn (Vlaeyen, De Jong, Geilen, Heuts &
Van Breukelen, 2001).
De cognitieve therapie volgens Beck gaat ervan uit dat stemmingstoornissen voornamelijk een gevolg zijn van een disfunctionele manier van denken. Als mensen op heel negatieve wijze over zichzelf en hun ervaringen denken, is de kans op een negatieve stemming groter. Als pijn-
11.7 • Behandeling
11
patiënten de pijnervaring beschouwen als een catastrofe, wordt de pijn ook negatiever beleefd dan wanneer zij de pijn accepteren. De behandeling is erop gericht disfunctionele denkwijzen uit te dagen en te modificeren. De patiënt wordt gevraagd typische gedachten die opkomen tijdens moeilijke situaties en activiteiten te noteren in een dagboekje. Vervolgens worden de gedachten onderworpen aan een zogenaamde rationele zelfanalyse.
Een cognitieve behandeling die meer recentelijk wordt toegepast bij chronische pijn, is de probleemoplossingsvaardigheidstraining. Deze is erop gericht de patiënt te leren omgaan met stress en alledaagse problemen. De volgende stappen worden gevolgd: a probleemoriëntatie, b probleemdefinitie en -formulering, c bedenken van vele oplossingen, d beslissingen nemen, en e oplossing, uitvoering en evaluatie. Deze training wordt nog niet vaak toegepast. Van den Hout, Vlaeyen, Heuts, Zijlema en Wijnen (2003) onderzochten de toevoeging van een probleem - oplossingsvaardigheidstraining aan een operante ‘graded activity’-behandeling bij patiënten met subacute lage rugpijn. Deze studie laat inderdaad zien dat de toevoeging van een probleem- oplossingsvaardigheidstraining aan een operante behandeling tot snellere werkhervatting en minder functionele beperkingen leidt. In een aantal Zweedse studies werd ‘problem solving’
gebruikt bij patiënten met acute en subacute pijnklachten ter voorkoming van chroniciteit (Linton, Boersma, Jansson, Svard & Botvalde, 2005).
Voor patiënten met excessieve bewegingsvrees is recentelijk een exposure in vivo-behan- deling ontwikkeld en uitgetest (Den Hollander et al., 2010). In eerste instantie wordt geïn- ventariseerd welke activiteiten beschouwd worden als ‘gevaarlijk’ voor de rug. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van foto’s van dagelijkse activiteiten die gerangschikt worden op een zogenaamde vreesthermometer. Vervolgens wordt duidelijke en ondubbelzinnige informatie verschaft over het belang van bewegen en de afwezigheid van kwetsbaarheid. Ten slotte worden patiënten aangemoedigd de bevreesde activiteiten uit te voeren, in steeds moeilijker omstan- digheden.
De kracht van de exposure wordt versterkt met gedragsexperimenten. In principe gaat het om een vorm van cognitieve therapie, waarbij samen met de therapeut wordt gezocht naar rationele en functionele alternatieven voor catastrofale gedachten en overtuigingen. Zo wordt de patiënt aangemoedigd nieuwe hypothesen over de relatie tussen bewegen en het optreden van pijn en letsel in de praktijk te toetsen. De negatieve consequenties van bewegen worden namelijk vaak overschat, zoals de eigen mogelijkheden een aantal activiteiten uit te voeren worden onderschat. Tijdens een gedragsexperiment worden de angstige verwachtingen voor- afgaand aan het experiment vergeleken met de ervaring achteraf. Op deze wijze worden nieuwe conclusies getrokken over relaties tussen gebeurtenissen.
De eerste klinische studies ondersteunen de effectiviteit van de exposure-behandeling voor angstige patiënten met lage rugpijn, complex regionaal pijnsyndroom en nekpijn ten gevolge van een verkeersongeluk (Bailey, Carleton, Vlaeyen & Asmundson, 2010).
11.8
Tot besluit
De psychologie van pijn heeft in het afgelopen decennium een enorme vlucht genomen. De psychologische benadering van chronische pijn ontwikkelde zich van een psychiatrische visie, waarbij chronische-pijnklachten worden verbonden met stabiele persoonlijkheidskenmerken, naar een dynamische visie, waarbij de normale psychologie als uitgangspunt is gekozen. Dank- zij de meer solide theoretische basis en de meer gedifferentieerde diagnostische en thera- peutische mogelijkheden, kunnen patiënten met chronische pijn een individueel toegesneden behandeling krijgen (Vlaeyen & Morley, 2005).
11
169
Pijngerelateerde vrees en daarmee gepaard gaande beperkingen kunnen het beste be- schouwd worden als een normale respons op een ongewone situatie. Het voortduren van pijn- klachten staat in tegenstelling tot de verwachting dat de meeste pijn na enkele uren of dagen vanzelf weer overgaat. Hoe groter de dreigwaarde van de pijn, des te meer veiligheidsgedrag de pijnpatiënt inzet. In situaties waarin pijn chronisch is geworden, zijn de gevolgen van het veilig- heidsgedrag op het functioneren vaak belangrijker dan de pijn zelf. De meeste behandelingen vanuit behavioural medicine-perspectief zijn daarom ook voornamelijk gericht op het wijzigen van de dreigwaarde van pijn en het herstellen van het functioneren.
Terugblikkend op het afgelopen decennium, zien we een aantal opmerkelijke verschuivingen in de benadering van chronische pijn vanuit behavioural medicine-perspectief. Aanvankelijk waren behandelingen gericht op het omgaan met de pijn, door de consequenties ervan in te perken. Het aanleren van diverse copingvaardigheden (zoals relaxatie, aandachtsafleiding en biofeedback) en operante behandeling zijn daar typische voorbeelden van. Daarna verschoof de aandacht naar de beïnvloeding van de betekenis van de pijn, door middel van educatie en bloot- stelling aan situaties die pijn uitlokken. Experimenteel onderzoek naar pijncatastroferen en vrees voor pijn heeft hier sterk aan bijgedragen. Opvallend hierbij was de contra-intuïtieve bevinding dat de ervaren pijnintensiteit op den duur afneemt, wanneer patiënten niet meer vermijden maar worden blootgesteld aan fysieke activiteiten en bewegingen die aanvankelijk pijn uitlokken.
In de nabije toekomst verwachten we een nieuwe generatie studies met aandacht voor de context waarin pijn plaatsvindt. Het doel om pijn te vermijden is slechts een van de multipele doelen die patiënten met chronische pijn nastreven (zoals behoud van hun baan en in stand houden van sociale relaties). Huidig onderzoek probeert meer inzicht te krijgen in welke afwe- gingen mensen maken tijdens blootstelling aan meerdere doelen tegelijk en in de effecten van pijngerelateerde doelconflicten. Daarbij wordt uitgegaan van de veronderstelling dat het ver- mijden van pijn wordt afgewogen tegen het verlies van andere doelen, en dat de drang om pijn te vermijden geïnhibeerd wordt wanneer door de pijnlijke taak andere waardevolle niet-pijn- doelen kunnen worden bereikt (Crombez, Eccleston, Van Damme, Vlaeyen & Karoly, 2012).
Behandelprotocol chronische pijn: exposure in vivo bij pijngerelateerde vrees Exposure in vivo-therapie is een evidence-based cognitief-gedragstherapeutische behande- ling voor patiënten met chronische pijn bij wie de vrees voor pijn een belangrijke rol speelt in de instandhouding van functionele beperkingen. Centraal staat het reduceren van vrees voor pijn en bewegen, door catastrofale misinterpretaties van pijn uit te dagen en te toet- sen aan de werkelijkheid. Vervolgens worden patiënten aangemoedigd activiteiten die lang zijn vermeden te hervatten. Met de exposure in vivo-behandeling wordt een verbetering van het functioneren ondanks de pijn nagestreefd en niet primair een pijnvermindering.
(Voor een uitgebreide beschrijving zie Volders, Den Hollander, De Peuter & Vlaeyen, 2011).
Assessment
Het vooraf in kaart brengen van de factoren die samenhangen met de klachten, maakt behandeling op maat mogelijk. De belangrijkste factoren zijn de mate waarin een patiënt beperkt is in het dagelijkse functioneren, vrees voor beweging (of letsel of terugval ver- oorzaakt door beweging) en catastroferende gedachten over pijn. Hoewel verschillende methoden beschikbaar zijn om zicht te krijgen op deze factoren, wordt meestal gebruik gemaakt van vragenlijsten, zoals de Pijn Catastroferen Schaal (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995;
Van Damme et al., 2000), De Pijn Cognitie Lijst (Vlaeyen, Van Breukelen, Nooyen-Haazen, Stomp-van den Berg & Kole-Snijders, 2004) en de Tampa Schaal voor Kinesiophobie (Miller, 1991; Roelofs et al., 2011).
11.8 • Tot besluit
11
Educatie
Indien mogelijk geeft de medicus die het lichamelijk en medisch onderzoek heeft gedaan uitleg over de biomedische diagnose en advies. Deze arts maakt duidelijk dat er geen me- dische redenen zijn die vermijdingsgedrag rechtvaardigen en dat de patiënt de gewenste activiteiten dus mag uitvoeren, ondanks de pijn. Onjuiste gedachten over de diagnose (zo- als: ‘Er zitten stukjes bot los in mijn ruggenwervel’) worden gecorrigeerd en duidelijk wordt gemaakt dat acute-pijnadviezen (zoals: ‘Als u pijn hebt, kunt u beter stoppen en het even rustig aan doen’) niet meer van toepassing zijn. Tijdens de psycho-educatie wordt aange- geven dat de pijnklachten niet de betekenis hebben van een ernstige lichamelijke aandoe- ning waar niets aan te doen valt, maar dat de patiënt een veelvoorkomend probleem heeft waarover hij beheersing kan krijgen. De nadruk ligt hier niet op het overtuigen van de pati- ent van alternatieve cognities (daarvoor dienen de gedragsexperimenten immers), maar op het aanbieden van een alternatieve verklaring voor de klachten en het aanmoedigen van openstaan voor een alternatieve zienswijze en behandeling (De Jong et al., 2005).
Hiërarchie
De Photograph Series of Daily Activities (PHODA; Leeuw, Goossens, Van Breukelen, Boersma
& Vlaeyen, 2007) is ontwikkeld om een individuele hiërarchie op te stellen van activitei- ten die vrees uitlokken en is een onmisbaar instrument voor de exposure-behandeling.
Patiënten geven aan bij foto’s van dagelijkse activiteiten hoe schadelijk ze die activiteiten beoordelen op een thermometer (0 = helemaal niet schadelijk; 100 = zeer schadelijk). De elektronische versie (zie 7 www.psychology.unimaas.nl/phoda-sev/phoda-sev_uk.htm) laat een gestandaardiseerde afname toe, met automatische gegevensopslag.
Gedragsexperimenten
Vervolgens is het de bedoeling patiënten bloot te stellen aan bewegingen of activiteiten waarvan ze eerder hebben aangegeven dat deze hen angstig of bezorgd maken. Daarbij wordt de hiërarchie gevolgd die de patiënt met behulp van de PHODA heeft opgesteld. In principe worden de exposure-sessies gezamenlijk met de therapeut uitgevoerd en vinden niet alleen binnenskamers maar ook ook buiten plaats (zoals wandelen, de bus nemen of traplopen). Tijdens deze sessies worden disfunctionele overtuigingen met betrekking tot de activiteit op de proef gesteld, door middel van een gedragsexperiment. Nadat een bedreigende activiteit is gekozen, helpt de therapeut de catastroferende cognitie(s) of overtuiging(en) te identificeren. Gevraagd wordt naar de geloofwaardigheid van deze cog- nitie op een schaal (0 = zeer onzeker; 10 = absoluut zeker), waarna samen met de patiënt een alternatieve (functionele) gedachte wordt geformuleerd. Vervolgens vindt blootstelling aan de betreffende activiteit plaats.
Generalisatie
Exposure betekent niet dat alles wat vooraf werd geleerd (zoals: ‘Beweging betekent pijn’) wordt uitgewist. In plaats daarvan worden nieuwe relaties aangeleerd, met een andere betekenis van de signalen van gevaar (zoals: ‘Beweging is ongevaarlijk’). Het leren van deze nieuwe relaties is echter gevoelig voor de omstandigheden waarin ze worden aangeleerd.
De nieuwe relaties zijn goed te activeren in de context waarin ze geleerd zijn, maar kunnen moeilijk op te roepen zijn in nieuwe situaties. Om de generalisatie van de vreesvermin- dering naar een brede waaier van situaties te bevorderen, wordt tijdens de exposure- behandeling de variatie aan activiteiten, uitvoeringsvarianten, plaatsen en tijdstippen zo
11
171
groot mogelijk gehouden. Waar bij aanvang van de therapie nog kan worden gewerkt met specifieke bewegingen, wordt er na verloop van tijd naar gestreefd gevreesde activiteiten uit het dagelijks leven te betrekken in de therapie. Door deze activiteiten ook buiten de therapiecontext te blijven uitvoeren, kan afhankelijkheid van de therapiecontext worden voorkomen (Trost, France & Thomas, 2008).
Zelfstudie Opdrachten
1. Zoek in je directe sociale omgeving (zoals vrienden, kennissen en familie) naar een vijftal situaties waarin pijn niet in relatie staat tot aantoonbare weefselschade.
2. Tijdens de Indiase religieuze rite ‘Bagad’ zegenen jonge mannen de oogst, terwijl ze aan metalen haken hangen die in het vlees van hun rug bevestigd zijn. Ondanks een hoogstwaarschijnlijk formidabele nociceptieve input, vertonen de ‘slachtoffers’ door- gaans geen tekenen van pijngedrag en lijden. Geef een mogelijke verklaring.
3. Noem een drietal catastrofale ‘als … dan …’-proposities die kenmerkend zijn voor pati- enten met postoperatieve pijn.
4. Exposure in vivo lijkt ook een geschikte behandeling voor patiënten met chronische pijn die overmatige bewegingsvrees rapporteren. Generalisatie van de extinctie van vrees naar situaties buiten de behandelingssetting verloopt meestal moeilijk. Welke maatregelen kunnen worden getroffen om de generalisatie te bevorderen?
Verder lezen
Asmundson, G.J.G., Vlaeyen, J.W.S. & Crombez, G. (Eds.) (2004). Understanding and treating fear of pain. Oxford: Oxford University Press.
Flor, H. & Turk, D.C. (2011). Chronic pain: an integrated biobehavioral approach. Seattle: IASP Press.
Websites
New Zealand Guidelines
7 www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?guidelinecatid=32&guideline id=72
NHG-standaard lage rugpijn
nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/m54/svk.htm Cochrane
7 www.cochrane.org Pijnkenniscentrum 7 www.pijn.com
Literatuur
Aldrich, S. & Eccleston, C. (2000). Making sense of everyday pain. Social Science and Medicine, 50, 1631-1641.
Bailey, K.M., Carleton, R.N., Vlaeyen, J.W. & Asmundson, G.J. (2010). Treatments addressing pain-related fear and anxiety in patients with chronic musculoskeletal pain: a preliminary review. Cognitive Behaviour Therapy, 39, 46-63.
Beck, A., Rush, A.J., Shaw, B.P. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Literatuur
11
Boersma, K. & Linton, S.J. (2005). Screening to identify patients at risk: profiles of psychological risk factors for early intervention. Clinical Journal of Pain, 21, 38-43; discussion 69-72.
Burns, J.W., Wiegner, S., Derleth, M., Kiselica, K. & Pawl, R. (1997). Linking symptom-specific physiological reacti- vity to pain severity in chronic low back pain patients: a test of mediation and moderation models. Health Psychology, 16, 319-326.
Cervero, F. (2005). The gate theory, then and now. In H. Merskey, J.D. Loeser & R. Dubner (Eds.), The paths of pain 1975-2005. Seattle: IASP Press.
Colloca, L., Sigaudo, M. & Benedetti, F. (2008). The role of learning in nocebo and placebo effects. Pain, 136, 211- 218.
Crombez, G. (2005). Algometrie: psychologische aspecten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Crombez, G., Eccleston, C., Damme, S. van, Vlaeyen, J.W. & Karoly, P. (2012). Fear-avoidance model of chronic pain: the next generation. Clinical Journal of Pain, 28, 475-483.
Crombez, G., Van Damme, S. & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: an experimental and clinical analysis.
Pain, 116, 4-7.
Crombez, G., Vlaeyen, J.W., Heuts, P.H. & Lysens, R. (1999a). Pain-related fear is more disabling than pain itself:
evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339.
Damme, S. van, Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Goubert, L., Broeck, A. van den & Houdenhove, B. van (2000). De Pain Catastrophizing Scale: psychometrische karakteristieken en normering. Gedragstherapie, 33, 209-220.
Deyo, R.A. & Phillips, W.R. (1996). Low back pain. A primary care challenge. Spine (Phila Pa 1976), 21, 2826-2832.
Eccleston, C., Williams, A.C. & Morley, S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD007407.
Flor, H. & Turk, D.C. (1989). Psychophysiology of chronic pain: do chronic pain patients exhibit symptom-specific psychophysiological responses? Psychological Bulletin, 105, 215-259.
Flor, H., Knost, B. & Birbaumer, N. (2002). The role of operant conditioning in chronic pain: an experimental investigation. Pain, 95, 111-118.
Fordyce, W.E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby.
Goubert, L., Vlaeyen, J.W., Crombez, G. & Craig, K.D. (2011). Learning about pain from others: an observational learning account. Journal of Pain, 12, 167-174.
Hollander, M. den, Jong, J.R. de, Volders, S., Goossens, M.E., Smeets, R.J. & Vlaeyen, J.W. (2010). Fear reduction in patients with chronic pain: a learning theory perspective. Expert Review in Neurotherapy, 10, 1733-1745.
Houben, R.M., Ostelo, R.W., Vlaeyen, J.W., Wolters, P. M., Peters, M. & Stomp-van den Berg, S.G. (2005). Health care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. European Journal of Pain, 9, 173-183.
Hout, J.H. van den, Vlaeyen, J.W., Heuts, P.H., Zijlema, J.H. & Wijnen, J.A. (2003). Secondary prevention of work- related disability in nonspecific low back pain: does problem-solving therapy help? A randomized clinical trial. Clinical Journal of Pain, 19, 87-96.
Jolliffe, C.D. & Nicholas, M.K. (2004). Verbally reinforcing pain reports: an experimental test of the operant model of chronic pain. Pain, 107, 167-175.
Jong, J.R. de, Vlaeyen, J.W., Onghena, P., Goossens, M.E., Geilen, M. & Mulder, H. (2005). Fear of movement/(re)in- jury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clinical Journal of Pain, 21, 9-17; discussion 69-72.
Kindermans, H.P., Huijnen, I.P., Goossens, M.E., Roelofs, J., Verbunt, J.A. & Vlaeyen, J.W. (2011). ‘Being’ in pain: the role of self-discrepancies in the emotional experience and activity patterns of patients with chronic low back pain. Pain, 152, 403-409.
Lame, I.E., Peters, M.L., Vlaeyen, J.W., Kleef, M.V. & Patijn, J. (2005). Quality of life in chronic pain is more associa- ted with beliefs about pain, than with pain intensity. European Journal of Pain, 9, 15-24.
Leeuw, M., Goossens, M.E., Breukelen, G.J. van, Boersma, K. & Vlaeyen, J.W. (2007). Measuring perceived harmful- ness of physical activities in patients with chronic low back pain: the photograph series of daily activities- short electronic version. Journal of Pain, 8, 840-849.
Leeuw, M., Goossens, M.E., Linton, S.J., Crombez, G., Boersma, K. & Vlaeyen, J.W. (2007). The fear-avoidance mo- del of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30, 77-94.
Linton, S.J., Boersma, K., Jansson, M., Svard, L. & Botvalde, M. (2005). The effects of cognitive-behavioral and physical therapy preventive interventions on pain-related sick leave: a randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain, 21, 109-119.
Melzack, R. & Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979.
Meulders, A., Vansteenwegen, D. & Vlaeyen, J.W.S. (2011). The acquisition of fear of movement-related pain and associative learning: a novel pain-relevant human fear conditioning paradigm. Pain, 152, 2460-2469.
11
173
Miller, R.P., Kori, S.H. & Todd, D.D. (1991). The Tampa Scale for Kinisophobia. Unpublished report. Tampa, FL:
University of Tampa.
Nezu, A.M. & Nezu, C.M. (1993). Indentifying and selecting target problems for clinical interventions: a problem solving approach. Psychological Assessment, 5, 254-263.
Ohara, P.T., Vit, J.-P. & Jasmin, L. (2005). Cortical modulation of pain. Cellular and Molecular Life Sciences, 62, 44-52.
Öst, L.G. (1988). Applied relaxation: description of an effective coping technique. Scandinavian Journal of Behavi- our Therapy, 17, 83-96.
Peters, M.L., Vlaeyen, J.W. & Weber, W.E. (2005). The joint contribution of physical pathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back pain disability. Pain, 113, 45-50.
Quartana, P.J., Campbell, C.M. & Edwards, R.R. (2009). Pain catastrophizing: a critical review. Expert Review in Neurotherapy, 9, 745-758.
Roelofs, J., Breukelen, G. van, Sluiter, J., Frings-Dresen, M.H., Goossens, M., Thibault, P. et al. (2011). Norming of the Tampa Scale for Kinesiophobia across pain diagnoses and various countries. Pain, 152, 1090-1095.
Romano, J.M., Turner, J.A., Friedman, L.S., Bulcroft, R.A., Jensen, M.P., Hops, H. et al. (1992). Sequential analysis of chronic pain behaviors and spouse responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 777-782.
Roth, R.S., Geisser, M.E. & Bates, R. (2008). The relation of post-traumatic stress symptoms to depression and pain in patients with accident-related chronic pain. Journal of Pain, 9, 588-596.
Seminowicz, D.A. & Davis, K.D. (2006). Cortical responses to pain in healthy individuals depends on pain cata- strophizing. Pain, 120, 297-306.
Sullivan, M.J., Bishop, S.R. & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale: development and validation. Psycho- logical Assessment, 7, 524-532.
Swinkels-Meewisse, I.E., Roelofs, J., Oostendorp, R.A., Verbeek, A.L. & Vlaeyen, J.W. (2006). Acute low back pain:
pain-related fear and pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain, 120, 36-43.
Thieme, K., Gromnica-Ihle, E. & Flor, H. (2003). Operant behavioral treatment of fibromyalgia: a controlled study.
Arthritis and Rheumatism, 49, 314-320.
Trost, Z., France, C.R. & Thomas, J.S. (2008). Exposure to movement in chronic back pain: evidence of successful generalization across a reaching task. Pain, 137, 26-33.
Turk, D.C. & Gatchel, R.J. (2002). Psychological approaches to pain management. A practitioner’s handbook (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Vlaeyen, J.W. & Morley, S. (2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom?
Clinical Journal of Pain, 21, 1-8.
Vlaeyen, J.W., Breukelen, G. van, Nooyen-Haazen, I., Stomp-van den Berg, S.G. & Kole-Snijders, A. (2004). Pijn cognitie lijst 2003. Handleiding (Vol. 4). Maastricht: Pijnkenniscentrum Maastricht.
Vlaeyen, J.W., Groenman, N.H., Thomassen, J., Schuerman, J.A., van Eek, H., Snijders, A.M. et al. (1989). A behavi- oral treatment for sitting and standing intolerance in a patient with chronic low back pain [see comments].
Clinical Journal of Pain, 5, 233-237.
Vlaeyen, J.W., Jong, J. de, Geilen, M., Heuts, P.H. & Breukelen, G. van (2002a). The treatment of fear of movement/
(re)injury in chronic low back pain: further evidence on the effectiveness of exposure in vivo. Clinical Jour- nal of Pain, 18, 251-261.
Vlaeyen, J.W., Jong, J. de, Geilen, M., Heuts, P.H. & van Breukelen, G. (2001). Graded exposure in vivo in the treat- ment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behavior Research and Therapy, 39, 151-166.
Volders, S., Hollander, M. den, Peuter, S. de & Vlaeyen, J.W. (2011). Protocollaire behandeling van patiënten met chronisch lage rugpijn: exposure-in-vivo therapie. In K. Hoogduin, A. van Minnen & G. Keijsers (Eds.), Proto- collaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten (Vol. 2). Amsterdam: Boom.
Von Frey, M. (1895). Beitrage zur Sinnesphysiologie der Haut. Geschichte der Wissenschaft, Mathematik und Psychologie, 47, 181.
Wiech, K., Ploner, M. & Tracey, I. (2008). Neurocognitive aspects of pain perception. Trends in Cognitive Sciences, 12, 306-313.
Literatuur
