De Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie bij Insomnie Gemeten met de Insomnia Severity Index
Quiette Kats
Opdracht: Eindversie Datum: 11 juni 2014 Begeleider: Jaap Lancee Aantal woorden: 6067
Aantal woorden abstract: 115
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Methode 8
Het Effect van Cognitieve Gedragstherapie bij Primaire Insomnie 10
Het Effect van Cognitieve Gedragstherapie bij Secundaire Insomnie 14
Het Effect van Internettherapie bij Insomnie 18
Conclusie en Discussie 22
Literatuurlijst 24
Abstract
Insomnie is een ernstige en veelvoorkomende stoornis, ongeveer 10% van de bevolking heeft chronische slapeloosheid. Slaapmedicatie kan effectief zijn op korte termijn, maar heeft veel bijwerkingen. CBT-I is effectief op zowel korte- als lange termijn en is de eerste keus
behandeling. CBT-I als internettherapie is in opkomst en is goedkoper en gemakkelijker voor patienten. Er is in dit literatuuroverzicht gekeken naar de effectiviteit van CBT-I bij primaire- en secundaire insomnie en als internettherapie. CBT-I blijkt effectief bij zowel bij primaire- als secundaire insomnie. Ook blijkt internettherapie effectief. CBT-I blijkt dus effectief bij de behandeling van insomnie. Wellicht kunnen ook bepaalde patiëntengroepen geholpen worden met een vorm van internettherapie. Een kortdurende, laagdrempelige behandeling ligt binnen handbereik.
Inleiding
Insomnie is een ernstige en veelvoorkomende stoornis, ongeveer 10% van de algemene bevolking heeft de diagnose chronische insomnie (Ohayon and Smirne, 2002).
Insomnie wordt in de DSM-5 omschreven als:
A predominant complaint of dissatisfaction with sleep quantity or quality, associated with one (or more) of the following symptoms: difficulty initiating sleep, difficulty maintaining sleep, characterized by frequent awakenings or problems returning to sleep after awakenings., early-morning awakening with inability to return to sleep. The sleep disturbance causes clinically significant distress or impairment in social,
occupational, educational, academic, behavioral, or other important areas of functioning. The sleep difficulty is present at least 3 nights per week. The sleep difficulty is present for at least 3 months. (American Psychiatric Association, 2013, p. 362)
Problemen overdag zijn een essentieel onderdeel van deze diagnose en kunnen bestaan uit vermoeidheid, stemmingsproblemen, geheugenproblemen, concentratieproblemen en
slaperigheid waardoor het functioneren overdag kan worden verstoord (Edinger et al., 2004).
Slaperigheid overdag is een van de grootste problemen, 10-25% van de patienten met insomnie krijgt hiermee te maken. Slaperigheid wordt veroorzaakt door verminderde slaaptijd veroorzaakt door gefragmenteerde of onderbroken slaap. Overmatige slaperigheid kan een signaal zijn van het lichaam, het geeft aan dat het niet langer zonder genoeg slaap kan functioneren (Roehrs et al., 2011).
Geheugenproblemen en concentratieproblemen hangen hiermee samen. Er treden met name problemen in het korte termijn geheugen op. Door verminderde slaap functioneren de prefrontale gebieden minder goed, waardoor er ook problemen optreden rondom de
executieve functies zoals planning, besluitvorming en temporeel geheugen (Bonnet, 2011).
Stemmingsproblemen komen ook vaak voor in combinatie met insomnie. De Valck en Cluydts (2013) stellen dat slaapklachten onder meer kunnen leiden tot irriteerbaarheid,
neerslachtigheid en vermoeidheid. Fysieke klachten als problemen met de spijsvertering, hoofdpijn en spierspanning komen voor. Ook is er een wederzijds verband tussen depressie en insomnie vastgesteld. Uit de studie van Carney et al. (2013) komt naar voren dat er een aantal overeenkomsten zijn tussen de symptomen van depressie en insomnie. Cognitieve factoren
zoals piekeren, verkeerde opvattingen over slaap en dat gedachten zoals het bang zijn niet goed te kunnen functioneren na een nacht slecht slapen kunnen bijdragen aan vermoeidheid.
Het aanpakken van deze foutieve opvattingen lijkt dus belangrijk in de behandeling van chronische slapeloosheid.
Er zijn verschillende behandelmogelijkheden met betrekking tot chronische slapeloosheid. Slaapmedicatie is de meest gebruikte vorm van behandeling (Rosekind &
Gregory 2010, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011). Slaapmedicatie kan effectief zijn op de korte termijn, maar heeft op de langere termijn veel bijwerkingen zoals duizeligheid
(Holbrook et al., 2000). Ook kan het lichaam gewend raken aan deze medicatie en kan er kans zijn op een overdosis.. Het is belangrijk te blijven kijken naar wat de chronische slapeloosheid veroorzaakt. Het krijgen van een behandeling op lange termijn is belangrijk omdat chronische slapeloosheid vaak een terugkerend probleem is dat systematisch dient te worden aangepakt (Kupfer & Reynolds, 1997). Vooral op langere termijn lijkt het dus onverstandig
slaapmedicatie te gebruiken. Cognitieve gedragstherapie (CBT-I) daarentegen heeft deze bijwerkingen niet en kan werkzaam zijn op de lange termijn (Morin et al., 2006). De verschillende elementen van CBT-I zijn te zien in tabel 1.
Tabel 1
Elementen van Cognitieve Gedragstherapie bij Insomnie
Slaaprestrictie De tijd in bed wordt verlaagd naar de tijd dat de persoon daadwerkelijk slaapt.
Slaapefficientie is het percentage dat men daadwerkelijk slaapt in bed, wanneer dit beneden 85% is kan slaaprestrictie worden toegepast.(Wohlgemuth &
Edinger, 2000, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011)
Stimulus controle Het bed dient alleen geassocieerd te worden met slapen en seks, andere activiteiten zoals televisie kijken mogen niet meer in bed gedaan worden.
(Bootzin & Epstein, 2011). Deelnemers gaan naar bed wanneer zij moe zijn, De slaapkamer is alleen voor slapen of seks, wanneer zij wakker liggen moeten ze uit bed gaan en pas terug naar bed gaan wanneer zij moe zijn, geen dutjes overdag en elke ochtend rond dezelfde tijd opstaan. (Bootzin, 1972, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011).
Cognitieve therapie Piekeren, selectieve aandacht en het monitoren van slaapgerelateerde processen,
mispercepties over slaap, foutieve verwachtingen over slaap en
veiligheidsgedrag houden insomnie in stand. (Harvey, 2002), Er wordt een cognitief model opgesteld wat de vicieuze cirkel in kaart brengt, de deelnemer voert gedragsexperimenten uit om zijn opvattingen over slaap te testen. Met de resultaten hiervan wordt een preventieplan opgesteld. (Harvey , 2005)
Psycho-educatie over slaaphygiene
Informatie wordt gegeven over slaap en eventuele levensstijl aanpassingen. Er wordt uitgelegd wat de processen achter slaap zijn en wat de functie hiervan is.
(Bootzin et al., 1996, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011). Slaaphygiene bestaat uit bepaalde regels om slaap te bevorderen, bijvoorbeeld ’s avonds na het eten geen koffie meer drinken. Door dit educatieve deel gaan patiënten begrijpen hoe het komt dat hun gedrag hun insomnie in stand houdt. (Bootzin & Epstein, 2011)
Relaxatietechnieken Om arousal te verminderen en de behandeling te bevorderen wordt vaak relaxatietraining toegepast. Deze training kan bestaan uit verschillende componenten, waaronder het ontspannen van de spieren, meditatie en yoga (Bootzin & Rider, 1997, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011)
Slaapdagboek Dit dagboek wordt elke morgen na het opstaan door de patient ingevuld. De metingen die hieruit voorkomen zijn de sleep-onset latency (SOL), de tijd tussen wanneer iemand naar bed gaat en daadwerkelijk in slaap valt, de wake after sleep onset (WASO), de totale tijd die een persoon wakker ligt in bed vanaf het naar bed gaan tot het uiteidelijke opstaan en de early morning awakening (EMA), de tijd dat een persoon wakker ligt na de laatste ontwaking tot het opstaan. (Morin, 1993)
Het zou kunnen dat verschillende groepen patienten verschillende voorkeuren hebben voor de manier waarop CBT-I wordt aangeboden. Een stepped-care behandeling (Espie, 2009) is een goed voorbeeld van het aanpassen van de behandeling aan de behoefte van de patient. Het model stelt een hierarchie voor van vijf niveau’s van CBT-I, oplopend in vraag van patient en aflopend in kosten, expertise en tijd van de aanbieder. Patienten kunnen in de hierarchie stijgen wanneer de aangeboden behandeling niet blijkt aan te sluiten bij de behoefte op een lager niveau. Het doel van dit model is dat CBT-I aangeboden wordt zo compleet en
effectief mogelijk in verschillende vormen, zodat er voor elke patient een geschikte
behandeling gevonden kan worden. Hier wordt in dit literatuuroverzicht ook naar gekeken.
De effectiviteit van CBT-I kan op verschillende manieren gemeten worden.
Polysomnografische metingen worden veel gebruikt in klinieken omdat deze objectieve data geven en zijn de gouden standaard, maar deze metingen zijn niet geschikt voor het dagelijks gebruik in de psychologische praktijk (Reite et al. 1993, aangehaald in Bastien et al., 2001).
Slaapdagboeken zijn een ander alternatief en worden door de patient dagelijks bij het opstaan ingevuld, zoals te lezen in tabel 1. Het invullen van een slaapdagboek vergt veel tijd en energie van de patient en moet dagelijks worden volgehouden. Slaapdagboeken kunnen gebruikt worden bij CBT-I, omdat zij een goede indicatie geven wat het slaappatroon van de patiënt is. Een slaapdagboek geeft echter een subjectieve weergave van het slaappatroon van de patiënt, hiermee kan dus geen diagnose gesteld worden omdat er het geen absolute
waarden geeft (Coates et al., 1982, aangehaald in Bastien et al., 2004). Daarnaast worden in slaapdagboeken geen dagklachten verwerkt, alleen problemen gedurende de nacht.
Andere manieren om insomnie te meten zijn dus belangrijk, om dit objectief te kunnen vaststellen. Een korte vragenlijst waarmee insomnie te bepalen is heeft hierbij dus de
voorkeur, omdat dit goed gestandaardiseerd kan worden afgenomen en makkelijk is in gebruik (Bastien et al., 2001). Een van die vragenlijsten is de Insomnia Severity Index (ISI), (Morin, 1993), zie tabel 2. Deze lijst heeft een goede validiteit en betrouwbaarheid en is specifiek voor het meten van slapeloosheid. De interne consistentie is hoog (α = .74). Daarnaast is de lijst kort en makkelijk in gebruik en er wordt gebruik gemaakt van cut-off scores, wat het overzichtelijk maakt in welke categorie insomnie een persoon valt (Bastien et al., 2001).
Methode
De Insomnia Severity Index
Zoals te zien is in tabel 2 is de ISI is een zelfbeoordelingvragenlijst die bestaat uit zeven items, (Morin, 1993, Nederlandse vertaling: Verbeek & Klip, 2005). Deze zeven items bestaan uit: de ernst van de slapeloosheid gedurende de afgelopen twee weken (inslapen, doorslapen en vroeg wakker worden), de tevredenheid met het huidige slaappatroon, in hoeverre de slapeloosheid het functioneren in het dagelijks leven beïnvloedt, hoe opvallend deze gevolgen zijn voor anderen in de omgeving en hoe ongerust iemand is over zijn eigen slapeloosheid. Alle items kunnen worden gescoord op een 5-punts Likertschaal, waarbij 0 staat voor “helemaal niet” en 4 staat voor “heel veel”. De scores van alle items kunnen worden opgeteld, de totale score varieert van 0 tot 28 punten, bij een cut-off score vanaf 8 punten is er sprake van subklinische insomnie, vanaf 15 punten kan er gemiddelde klinische insomnie worden vastgesteld en vanaf 22 punten ernstige klinische insomnie (Bastien et al., 2001). In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht of cognitieve gedragstherapie effectief is bij insomnie gemeten met deze vragenlijst. Ook wordt gekeken hoe groot deze effectiviteit is.
Tabel 2
De Items uit de Insomnia Severity Index
1. Geef de ernst van uw slaapproblemen aan gedurende de afgelopen twee weken: a) moeite met inslapen, b) moeite met doorslapen, c) problemen met te vroeg wakker worden
2. Hoe tevreden bent u et uw huidige slaappatroon?
3. In hoeverre beinvloeden uw slaapproblemen uw dagelijkse functioneren?
4. Hoe opvallend zijn de dagelijkse gevolgen van uw slaapprobleem voor anderen?
5. Hoe ongerust bent u over uw huidige slaapproblemen?
Zoekstrategie
Bij de totstandkoming van dit literatuuroverzicht is gebruik gemaakt van verschillende zoekcriteria: een randomized controlled trial, de ISI als uitkomstmaat, CBT-I als behandeling en minstens 20 proefpersonen.
De belangrijkste zoektermen die gebruikt werden waren: “randomized controlled trial”, “cognitive behavior therapy” en “insomnia severity index”. Daarnaast werden
combinaties gebruikt met steekwoorden zoals: “depression”, “comorbidity”, “anxiety”, “web- based” en “online therapy”. Er is gezocht met de zoekmachines: Web of Knowledge, Google Scholar en PsycINFO naar artikelen gepubliceerd van 2004 tot en met 2014. Het artikel over de validatie van de ISI als uitkomstmaat voor insomnie van Bastien, Vallieres en Morin (2001) was hierbij het uitgangspunt. Dit artikel werd meer dan 800 keer geciteerd. Deze resultaten werden gefilterd op de zoektermen. Daarnaast zijn verschillende combinaties van zoekcriteria in de zoekmachines gebruikt om bruikbare literatuur te vinden.
Er is gekozen voor een indeling in primaire en secundaire insomnie, omdat CBT-I effectief kan zijn bij patienten met alleen insomnie, maar ook bij patienten met andere comorbide stoornissen. Ook is internettherapie in opkomst en kan CBT-I in deze vorm wellicht ook werkzaam zijn bij insomnie. Om te kijken wat de effectiviteit van de ISI bij insomnie is, wordt het onderzoek opgedeeld in drie delen. In de eerste paragraaf wordt gekeken naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij primaire insomnie. In de tweede paragraaf wordt gekeken naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij secundaire insomnie en in de derde paragraaf wordt gekeken naar het effect van internettherapie bij insomnie.
Het Effect van Cognitieve Gedragstherapie op Primaire Insomnie
In de periode 2004 tot 2014 zijn er vijf artikelen gepubliceerd die de effectiviteit van CBT-I bij primaire insomnie onderzochten met de ISI als uitkomstmaat, zie tabel 3. Deze artikelen rapporteerden in totaal over 557 proefpersonen (range n = 22 tot n = 179).
De meeste studies hanteerden vergelijkbare inclusie- en exclusiecriteria. De
inclusiecriteria bestonden uit: deelnemers van 18 jaar of ouder, problemen met het inslapen of doorslapen voor ten minste 3 nachten per week, insomnie langer dan 6 maanden en het
ondervinden van functionele beperkingen overdag. Alle studies maakten gebruik van de criteria van de DSM-IV om primaire insomnie vast te stellen, deze diagnose is vergelijkbaar met de diagnose van insomnie in de DSM-V, zoals omschreven in de inleiding. De
exclusiecriteria bestonden uit: andere (fysiologische of psychische) stoornissen waardoor insomnie veroorzaakt zou kunnen worden en behandelingen hiervoor, slaapmedicatie of andere medicatie die slaap kan beïnvloeden, middelenmisbruik, slaapapneu of andere slaapproblemen.
Naast deze algemene inclusie- en exclusiecriteria hanteren enkele onderzochte studies aanvullende criteria. Epstein et al. (2012) onderzochten primaire insomnie bij ouderen en stelden daarom als inclusiecriteria dat deelnemers 55 jaar of ouder moesten zijn. Morin et al.
(2009) stelden ploegendienst als bijkomend exclusiecriterium. Zij accepteerden wel deelnemers met comorbide fysieke of psychische problemen, wanneer deze niet insomnie veroorzaakten. In de studie van Swift et al. (2012) hanteerden andere psychische problemen en slaapproblemen niet als exclusiecriterium. Ook hoefden de deelnemers hoefden niet aan de klinische eis van insomnie te voldoen.
Beschrijving studies
Alle studies maakten gebruik van een vorm van CBT-I bij primaire insomnie. De meeste studies maakten gebruik van CBT-I met: slaaprestrictie, stimulus controle, cognitieve therapie, psycho-educatie over slaaphygiene, relaxatietechnieken en een slaapdagboek, zie tabel 1. Er waren echter een aantal verschillen.
Epstein et al. (2012) onderzochten primaire insomnie bij ouderen. Zij maakten gebruik van een multicomponent-behandeling die bestond uit interventies voor circadiaanse ritmiek, homeostase en geconditioneerde factoren van chronische insomnie. Deze behandeling werd vergeleken met slaaprestrictie en stimulus controle. Jansson-Fröjmark et al. (2012)
onderzochten de aanvulling van cognitieve therapie op gedragstherapie. Morin et al. (2009)
onderzochten CBT-I in combinatie met slaapmedicatie. Deelnemers ontvingen 6 weken CBT- I met of zonder medicatie en vervolgens nog 6 maanden CBT. Swift et al. (2012)
onderzochten het effect van korte 1-daagse CBT-I workshops bij primaire insomnie. Bastien et al. (2004) vergeleken individuele therapie en groepstherapie met therapie via de telefoon.
Effectiviteit
De studies laten over het algemeen zien dat CBT-I effectief is bij insomnie (p = <.01 – .05). De studie van Epstein et al. (2012) liet zien dat deelnemers uit de stimuluscontrole- conditie, slaaprestrictie-conditie en multicomponent-conditie beter scoorden dan deelnemers uit de controleconditie (p = <.01), deelnemers uit de multicomponent-conditie verbeterden het meest maar deze scores verschilden niet significant van de andere condities. Er kan uit deze resultaten opgemaakt worden dat een multicomponent behandeling niet effectiever is dan gedragstherapie bij insomnie. Echter is deze multicomponent behandeling niet hetzelfde als CBT-I, het zou kunnen dat deze behandeling niet de juiste elementen bevat om insomnie te behandelen en daarom niet effectiever is dan gedragstherapie. Jansson-Fröjmark (2012) keken naar de aanvulling van cognitieve therapie op gedragstherapie. De resultaten lieten zien dat deelnemers uit de cognitieve therapie-conditie verschilden van deelnemers uit de
gedragstherapie-conditie (p = .02). Er kan worden geconcludeerd dat cognitieve therapie een aanvulling is op gedragstherapie bij insomnie. Medicatie kan wellicht op de korte termijn een aanvulling zijn op therapie. Uit de resultaten van de studie van Morin et al. (2009) is gebleken dat deelnemers uit de medicatie-CBT-conditie, waarbij zij naast CBT-I ook 10 mg Zolpidem ontvingen, na 6 weken hoger scoorden dan deelnemers uit de CBT-conditie, (p = .05). Dit resultaat is in de verwachte richting maar niet significant. Hieruit kan geconcludeerd worden dat aanvullende medicatie bij therapie op de korte termijn niet effectiever is dan therapie alleen. Het zou ook kunnen dat therapie in andere vormen ook effectief is bij insomnie. In de volgende studie werd gekeken naar therapie in de vorm van workshops. De resultaten van de studie van Swift et al. (2012) lieten zien dat deelnemers uit de therapie-conditie verschilden bij de follow-up ten opzichte van de voormeting (p = <.01) van deelnemers uit de
controlecodnitie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie in de vorm van 1-daagse workshops effectief is bij insomnie. Workshops als vorm van CBT-I blijken effectief en zijn laagdrempelig. CBT-I op andere manieren zouden wellicht nog laagdrempeliger zijn, zoals via de telefoon waar mensen hun huis niet meer uit hoeven om ondersteuning bij hun zelfhulp therapie te ontvangen. Uit de resultaten van
Tabel 3
Overzicht Studies Primaire Insomnie en Effectiviteit Gemeten met de Isomnia Severity Index
Referenties N Behandeling Duur Follow-up Condities ISI p-waarde vs.
controle
ISI Cohen’s d
Epstein et al. (2012) 179 SCT, SRT, MCI 6 weken 3 maanden, 1 jaar
SCT-conditie, SRT-conditie, MCI-conditie, Controleconitie
alle p’s < .01* d =1.22 / 1.18 / 1.24 / 0.56
Jansson-Fröjmark (2012)
22 GT, CT 4 weken 2 weken GT-conditie, CT-conditie p = .02* (CT vs.
GT)
d = 2.43 / 4.93
Morin et al. (2009) 160 CBT-I, Zolpidem 10 mg
6 weken (+ 6 maanden)
6 maanden CBT-conditie , medicatie- CBT-conditie
p = .05 d = 1.97 / 2.06
Swift et al. (2012) 151 CBT-I workshops 1 dag 3 maanden Therapie-conditie, Controleconditie
p = <.01* (vs.
follow-up)
d = 1.09 / d = 0.17 (vs. follow-
up) Bastien et al. (2004) 45 CBT-I 8 weken 3 maanden,
6 maanden
Individuele-conditie, Groeps- conditie, Telefoon-conditie
p = <.01* d = 3.19 / 2.74 / 1.41
* p = < .05, SCT = stimulus controle therapie, SRT = slaap restrictie therapie, MCI = multi-component interventie, GT = gedragstherapie, CT = cognitieve therapie
Bastien et al. (2004) kwam naar voren dat deelnemers uit alle condities verbeterden op de nameting ten opzichte van de voormeting (p = <.01), maar hun scores verschilden niet onderling. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zowel individuele therapie, groepstherapie als therapie via de telefoon effectief zijn bij insomnie. Therapie via de telefoon blijkt dus niet effectiever dan reguliere vormen van therapie. Echter verschilden de groepen deelnemers van te voren van elkaar. Dit gegeven kan te maken hebben dat er geen effect gevonden is. Ook kan het zijn dat bepaalde groepen deelnemers de voorkeur hebben voor face-to-face therapie en anderen wel open staan voor andere vormen van therapie, bijvoorbeeld via de telefoon.
Uit deze paragraaf is gebleken dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij primaire insomnie. Een multicomponent-behandeling blijkt niet effectiever dan reguliere
gedragstherapie, echter blijk cognitieve therapie wel een effectieve aanvulling op
gedragstherapie. Medicatie blijkt geen aanvulling te zijn op therapie op de korte termijn. Er blijkt dat een relatief kortdurende en laagdrempelige behandeling ook effectief is, in de vorm van workshops of via de telefoon. Ook deze laagdrempelige vorm van CBT-I kan voor bepaalde groepen patienten de voorkeur hebben, omdat zij bijvoorbeeld weinig tijd hebben of liever geen face-to-face therapie willen.
Het Effect van Cognitieve Gedragstherapie op Secundaire Insomnie
In de vorige paragraaf is gekeken naar patiënten met primaire insomnie, zij hebben baat bij een behandeling met CBT-I. Echter komen slaapproblemen vaak voor comorbide met andere stoornissen en ziekten, zoals depressie (Manber et al., 2008) en borstkanker (Savard et al., 2005). In de studie van Buysse et al. (2008, aangehaald in Bootzin & Epstein, 2011) kwam naar voren dat patiënten met insomnie een hoger risico hadden op het ontwikkelen van een depressie. Insomnie kan symptomen van bepaalde ziekten wellicht in stand houden of vergerergeren en daarom is het nuttig te kijken of cognitieve gedragstherapie ook bij deze groep patiënten effectief kan zijn. Het zou ook kunnen zijn dat deze therapie een aanvulling kan zijn op de huidige behandeling van hun primaire ziekte of stoornis. Hier wordt in deze paragraaf naar gekeken.
In de periode 2004 tot 2014 zijn er vier artikelen gepubliceerd die de effectiviteit van CBT-I bij secundaire insomnie onderzochten met de ISI als uitkomstmaat, zoals te zien is in tabel 4. Deze artikelen rapporteerden in totaal over 127 proefpersonen (range n = 22 tot n = 57). De comorbide klachten bestonden uit: depressie (Manber et al., 2008), borstkanker (Savard et al, 2005), PTSS (Ulmer et al, 2011) en chronische pijn (Jungquist et al., 2010).
De meeste studies hanteerden vergelijkbare inclusie- en exclusiecriteria. De inclusiecriteria bestonden uit: insomnie secundair aan een andere stoornis, ziekte of beperking, deelnemers binnen een bepaalde leeftijd range, problemen met het inslapen of doorslapen voor ten minste 3 nachten per week, insomnie langer dan 6 maanden, het ondervinden van functionele beperkingen overdag en de aanwezigheid van een comorbide stoornis, ziekte of beperking. De studies maakten gebruik van de criteria van de DSM-IV om insomnie vast te stellen, deze diagnose is vergelijkbaar met de diagnose van insomnie in de DSM-V, zoals omschreven in de inleiding. De exclusiecriteria bestonden uit: andere
slaapproblemen of slaapstoornissen anders dan insomnie of behandelingen hiervoor,
slaapmedicatie of andere medicatie die slaap kan beïnvloeden, middelenmisbruik, slaapapneu of andere slaapproblemen. Naast deze algemene inclusie- en exclusiecriteria hanteren de onderzochte studies aanvullende criteria.
Om deel te nemen aan het onderzoek van Manber et al. (2008) moesten deelnemers aan de DSM-IV-TR criteria voor depressie. In de studie van Savard et al. (2005) moesten deelnemers bestraling en chemotherapie bij borstkanker hebben ontvangen ten minste 1 maand voor de behandeling. Als aanvullend exclusiecriterium hanteerden zij de aanwezigheid van een infectie van het immuunsysteem. Zij lieten wel deelnemers toe die antidepressiva
gebruikten in een stabiele dosis. In de studie van Jungquist et al. (2010) betroffen de
inclusiecriteria: chronische (langer dan 6 maanden) nek- en/of rugpijn en een stabiele inname pijnmedicatie. Aanvullende exclusiecriteria betroffen zwangerschap en fibromyalgie.
Deelnemers in de studie van Ulmer et al. (2011) moesten voldoen aan de DSM-IV-R criteria van een posttraumatisch stress syndroom (PTSS).
Beschrijving studies
De meeste studies maakten gebruik van CBT-I met: slaaprestrictie, stimulus controle, cognitieve therapie, psycho-educatie over slaaphygiëne, relaxatietechnieken en een
slaapdagboek, zie tabel 1. Er waren echter een aantal verschillen. Manber et al. (2008)
onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie bij comorbide insomnie bij depressie.
Deelnemers in deze studie kregen ook het antidepressivum Escitalopram. Savard et al. (2005) onderzochten het effect van cognitieve gedragstherapie bij insomnie bij patiënten met
borstkanker. Jungquist et al. (2010) keken naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij insomnie bij patiënten met chronische pijn. Ulmer et al. (2011) onderzochten het effect van een multi-component cognitieve gedragstherapie behandeling bij insomnie bij veteranen met het PTSS. Zij combineerden cognitieve gedragstherapie met Imagery Rescripting Therapy (IRT), als behandeling voor nachtmerries bij deze patiëntengroep, waardoor slaap wellicht verder verbeterd.
Effectiviteit
Over het algemeen werd gevonden dat CBT-I effectief is bij secundaire insomnie (p =
<.01 - .05). Uit de studie van Manber et al. (2008) gebleken dat deelnemers uit de therapie- conditie niet significant verschilden van deelnemers uit de controleconditie, (p = .05), echter ligt dit resultaat erg dicht bij significantie. Hieruit kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie niet effectief is bij insomnie bij comorbide depressie. Het is echter niet duidelijk welk effect het antidepressivum op slaap heeft in deze studie, het zou ook kunnen zijn dat hierdoor de groepen in slaap niet van elkaar verschillen. Ook heeft deze studie een betrekkelijk kleine sample size, het zou kunnen zijn dat slapeloosheid zowel in de
experimentele conditie als de controleconditie verbeterd omdat depressie ook verbeterd. In de volgende studie gaat het om patiënten met borstkanker, dit is geen primaire psychische stoornis maar een lichamelijke aandoening. De behandeling die de patiënten ontvangen voor deze ziekte is gericht op de lichamelijke problemen. De behandeling van slapeloosheid als
Tabel 4
Overzicht Studies Secundaire Insomnie en Effectiviteit Gemeten met de Isomnia Severity Index
Referenties N Behandeling Duur Follow-up Condities ISI p-waarde ISI Cohen’s d
Manber et al. (2008) 30 CBT-I, Escitalopram
12 weken - Therapie-conditie,
controleconditie
p = .05 d = 2.96 / 1.48
Savard et al. (2005) 57 CBT-I 8 weken 12 maanden Therapie-conditie,
controleconditie
p = <.01* d =1.70 / 1.02
Jungquist et al. (2010) 28 CBT-I 8 weken - Therapie-conditie,
controleconditie
p = .03* d = 3.34 / 1.34
Ulmer et al. (2011) 22 CBT-I 12 weken - Therapie-conditie,
controleconditie
p = <.05* d = 1.87 / 0.25
* significant, SCT = stimulus controle therapie, SRT = slaap restrictie therapie, CH = cognitieve herstructurering, CT = cognitieve therapie, SH = slaap hygiëne educatie, ED = educatie, IRT = Imagery Rescripting Therapy
beter beoordeeld worden of de verbetering door CBT-I komt. Savard et al. (2005) hebben hier naar gekeken. Uit hun studie is gebleken dat deelnemers uit de therapieconditie beter
scoorden dan deelnemers uit de controleconditie, (p = <.01). Uit deze resultaten kan de conclusie worden getrokken dat CBT-I bij patiënten met borstkanker een positief effect heeft op insomnie. Insomnie komt bij patiënten met borstkanker veel voor, maar ook bij patiënten met andere ziekten. Jungquist et al. (2010) onderzochten patiënten met chronische pijn. Uit hun studie komt naar voren dat deelnemers uit de therapieconditie beter scoorden dan deelnemers uit de controleconditie, (p = .03). Hieruit kan geconcludeerd worden dat CBT-I een positief effect heeft op secundaire insomnie bij patiënten met chronische pijn. Deze behandeling was betrekkelijk kort, namelijk 8 weken. In het volgende onderzoek wordt naar een langere behandeling gekeken van 12 weken bij patiënten met PTSS. Ook wordt CBT-I aangevuld met IRT, een vorm van therapie die wordt gebruikt bij nachtmerries. Nachtmerries komen veel voor bij veteranen met PTSS. Hier worden dus twee behandelingen geïntegreerd voor zowel de primaire- als de secundaire stoornis. Uit het onderzoek van Ulmer et al. (2011) bleek dat deelnemers uit de therapie-conditie beter scoorden dan deelnemers uit de
controleconditie, (p = <.05). Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat cognitieve gedragstherapie een positief effect heeft op insomnie bij veteranen met PTSS. Echter is niet duidelijk wat het effect is van IRT op deze resultaten.
Uit deze paragraaf is gebleken dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij patiënten met secundaire insomnie. Er is gebleken dat CBT-I effectief is bij patiënten met borstkanker, chronische pijn en bij veteranen met PTSS, maar niet bij patiënten met een depressieve stoornis. Cognitieve gedragstherapie is dus bij veel verschillende groepen patiënten effectief, als aanvulling op hun reguliere behandeling voor hun primaire stoornis of ziekte. CBT-I kan wellicht geïntegreerd worden in de behandeling van andere stoornissen of ziekten. Er is echter onduidelijk gebleken of CBT-I alleen werkzaam is voor slaapproblemen van deze patiënten, of dat het ook voor verbetering van andere problemen kan zorgen.
Het Effect van Internettherapie op Insomnie
Er is uit de vorige paragrafen onder meer gebleken dat cognitieve gedragstherapie via de telefoon een positief effect heeft op insomnie, dit kan voor veel patiënten een voordeel bieden omdat de drempel voor hen lager wordt en de therapie makkelijker te verkrijgen is.
Therapie via internet gaat nog een stap verder en is een nieuwe toepassing van therapie die volop in ontwikkeling is. Een groot voordeel van deze vorm van therapie lijkt dat patiënten hun eigen huis niet meer uit hoeven. Het is mogelijk dat er patiëntengroepen zijn die de voorkeur hebben voor therapie in hun eigen omgeving of liever geen face-to-face therapie willen. Hiervoor kan internettherapie een uitstekende uitkomst bieden. Zelfhulp
behandelingen zijn ook vaak goedkoper en gemakkelijker voor patiënten (Jernelov, 2012).
Echter zijn de effecten van zelfhulp CBT-I zijn niet eenduidig (Lancee et al., 2012). Dit wordt in deze paragraaf onderzocht.
In de periode 2004 tot 2014 zijn er vijf artikelen gepubliceerd die de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CBT-I) via internet bij insomnie onderzochten met de ISI als uitkomstmaat, zoals te zien is in tabel 5. Deze artikelen rapporteerden in totaal over 631 proefpersonen (range n = 45 tot n = 262).
De meeste studies hanteerden vergelijkbare inclusie- en exclusiecriteria. De
inclusiecriteria bestonden uit: deelnemers binnen een bepaalde leeftijd range, problemen met het inslapen of doorslapen voor ten minste 3 nachten per week, insomnie langer dan 6 maanden en het ondervinden van functionele beperkingen overdag. Veel studies maakten gebruik van de criteria van de DSM-IV om primaire insomnie vast te stellen, deze diagnose is vergelijkbaar met de diagnose van insomnie in de DSM-V, zoals omschreven in de inleiding.
Voor internettherapie was daarnaast meestal toegang tot een computer nodig om te kunnen deelnemen aan de behandeling. De exclusiecriteria bestonden uit: andere (fysiologische of psychische) stoornissen waardoor insomnie veroorzaakt zou kunnen worden en eventuele behandelingen hiervoor, slaapmedicatie of andere medicatie die slaap kan beïnvloeden, middelenmisbruik, het werken in ploegendienst, slaapapneu of andere slaapproblemen.
Naast deze algemene inclusie- en exclusiecriteria hanteren enkele studies aanvullende criteria. Vincent et al. (2009) en Holmqvist et al. (2014) gaven aan dat het niet nodig was dat eventuele medicatie-inname stabiel was. Lancee et al. (2013) sloten deelnemers niet uit wanneer zij comorbide stoornissen hadden, zoals depressie en angststoornissen. Ritterband et al. (2009) hanteerden wel het exclusiecriterium van onstabiele medicatie-inname en ook deelnemers die zwanger waren werden uitgesloten van deelname.
Beschrijving studies
De meeste studies maakten gebruik van CBT-I met: slaaprestrictie, stimulus controle, cognitieve therapie, psycho-educatie over slaaphygiëne, relaxatietechnieken en een
slaapdagboek, zie tabel 1. Er waren echter een aantal verschillen. Vincent et al. (2009)
onderzochten het effect van online therapie bij insomnie. Jernelov et al. (2012) keken naar het effect van zelfhulp gedragstherapie met- en zonder begeleiding van een therapeut bij
insomnie. In de studie van Holmqvist et al. (2014) werd het effect van therapie via internet tegenover het effect van therapie via de telefoon onderzocht bij patiënten met chronische insomnie. Lancee et al. (2013) keken naar of motivationele steun via e-mail het effect van internettherapie als zelfhulp behandeling bij insomnie verbeterd. De therapie bestond uit CBT-I en een paradoxale oefening. Bij deze oefening werd de deelnemers verteld dat zij de laatste nacht korter gingen slapen dan gebruikelijk, dit om hun nieuwe gedachtes over slaap te integreren. In het onderzoek van Ritterband et al. (2009) onderzochten zij de effectiviteit van CBT-I internettherapie bij insomnie. Zij maakten gebruik van het Sleep Healty Using the Internet (SHUTi) programma. Dit programma is een volledig geautomatiseerd CBT-I behandeling via internet waarin alle elementen van CBT-I zijn opgenomen.
Effectiviteit
Uit de resultaten van de studie van Vincent et al. (2009) is naar voren gekomen dat deelnemers uit de therapie-conditie verschilden op de ISI van de nameting ten opzichte van de voormeting met deelnemers uit de controleconditie, (p = <.01). Hieruit kan geconcludeerd worden dat online therapie bij een positief effect heeft op insomnie. Echter, bij deze studie is geen begeleiding van een therapeut. In de studie van Jernelov et al. (2012) wordt gekeken naar het effect van zelfhulp CBT-I met- en zonder begeleiding van een therapeut. Uit deze studie kwam naar voren dat deelnemers uit de therapeut-conditie beter scoorden dan deelnemers uit de zelfhulp-conditie, (p = <.01). Ook scoorden deelnemers uit de
therapeutconditie en zelf-hulpconditie beiden beter dan deelnemers uit de controleconditie, (beide p = <.01). Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat zowel zelfhulp therapie met- als zonder begeleiding een positief effect hebben op insomnie, maar dat zelfhulp therapie met begeleiding de voorkeur heeft. In het onderzoek van Holmqvist et al. (2014) worden twee laagdrempelige vormen van begeleiding onderzocht: internettherapie en therapie via de telefoon. Uit hun studie is gebleken dat deelnemers uit de internet-conditie het niet beter
therapie via internet en via de telefoon niet van elkaar verschillen in effectiviteit op insomnie.
Het zou kunnen dat bepaalde groepen patiënten liever de stem van de therapeut horen, als een meer persoonlijke aanpak van therapie dan via internet. In de volgende studie wordt gekeken naar motivationele steun van een therapeut, wellicht heeft deze aanpak een meer persoonlijk karakter en kan verklaard worden of dit effectief is als ondersteuning bij zelfhulp therapie. Uit het onderzoek van Lancee et al. (2013) kwam naar voren dat deelnemers uit de e-mail
conditie verschilden van deelnemers uit de zelf-hulp-conditie op hun scores op de ISI, (p =
<.01). Hieruit kan geconcludeerd worden dat motivationele steun via e-mail een positief effect heeft bij insomnie ten opzichte van zelfhulp therapie. Motivationele steun blijkt effectief bij de behandeling van insomnie. Dit kan een cruciaal onderdeel zijn van een effectieve
internetbehandeling. In de volgende studie wordt een geautomatiseerd programma via internet onderzocht dat speciaal gericht is op slaapproblemen, het SHUTi programma. Uit de studie van Ritterband et al. (2009) is gebleken dat deelnemers uit de internet-conditie beter scoorden op de ISI follow-up in vergelijking met de voormeting dan deelnemers uit de controleconditie, (p <.001). Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat het SHUTi programma een positief effect heeft op insomnie.
Uit deze laatste paragraaf is gebleken dat internettherapie effectief is bij insomnie.
Zowel internettherapie via e-mail als een website blijken effectief. Daarnaast blijkt
motivationele steun via e-mail van een therapeut effectief te zijn. Al deze onderzoeken samen laten zien dat patiënten met insomnie die gebruik maken van een internettherapie daar steun bij nodig hebben, zodat deze behandeling effectief kan zijn. Dit kan zowel van een therapeut zijn maar ook gegenereerde feedback via een automatisch systeem lijkt effectief te zijn.
Hieruit blijkt ook dat internettherapie een veelzijdige vorm van therapie is en op verschillende manieren kan worden ingezet. Zelfhulp internettherapie als laagdrempelige vorm van CBT-I met ondersteuning lijkt dus te beste optie te zijn, dit kan verkozen worden boven face to face therapie uit de vorige paragrafen. Ten slotte blijkt het geautomatiseerde SHUTi programma effectief te zijn en dit lijkt ook efficiënt.
Tabel 5
Overzicht Studies Internettherapie en Effectiviteit Gemeten met de Insomnia Severity Index
Referenties N Behandeling Duur Follow-up Condities ISI p-waarde ISI Cohen’s d
Vincent et al. (2009) 118 CBT-I 5 weken 4 weken Therapie-conditie,
controleconditie
p = <.01* d = 1.13 / 0.23
Jernelov (2012) 133 CBT-I 6 weken 3 maanden Therapeut-conditie,
zelfhulp-conditie, controleconditie
alle p’s = <.01* d = 2.46 / 1.35 / 0.26
Holmqvist et al.
(2014)
73 CBT-I 6 weken 8 weken Internet-conditie,
telefoon-conditie
p = .18 d =1.08 / 1.57
Lancee et al. (2013) 262 CBT-I 6 weken 6 maanden E-mail-conditie,
zelfhulp-conditie
p = <.01* d = 1.55 / 1.08
Ritterband et al.
(2009)
45 CBT-I (SHUTi programma)
9 weken 6 maanden Internet-conditie, controleconditie
p = <.01* d = 2.21 / 0.19
* significant
Conclusie en Discussie
Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat cognitieve gedragstherapie effectief is bij de behandeling van insomnie, gemeten met de Insomnia Severity Index. CBT-I is effectief bij primaire insomnie. Er blijkt dat relatief kortdurende behandelingen via wokshops of
laagdrempelige behandelingen via de telefoon ook effectief zijn. Verder is gebleken dat CBT- I effectief is bij secundaire insomnie, echter niet bij alle comorbide stoornissen. CBT-I blijkt een positief effect te hebben bij patiënten met borstkanker, chronische pijn en bij veteranen met PTSS, maar niet bij patiënten met een depressie. CBT-I kan dus een aanvulling zijn op hun reguliere behandeling voor primaire stoornissen of ziektes en kan wellicht geïntegreerd worden in deze behandeling. Ten slotte is gebleken dat internettherapie effectief is bij insomnie, zowel via e-mail als via een website. Motivationele steun via e-mail en ook het SHUTi programma blijken effectief. Deze onderzoeken laten zien dat vele vormen van internettherapie ingezet kunnen worden bij insomnie, maar dat een behandeling met ondersteuning, zowel via een therapeut als geautomatiseerd, de voorkeur heeft.
Er zijn echter een aantal punten die ter discussie gesteld kunnen worden. Een aantal studies maken gebruik van kleine steekproeven: Jansson-Fröjmark et al. (2012), Manber et al.
(2008), Jungquist et al. (2010) en Ulmer et al. (2011). Er participeerden in deze studies 30 proefpersonen of minder. In twee van deze studies, Jansson-Fröjmark et al. (2010) en Jungquist et al. (2010) werden ook grote effect sizes gevonden. Dit zou te maken kunnen hebben met het klein aantal proefpersonen, wat generaliseerbaarheid van deze resultaten naar de algemene populatie van patiënten met insomnie moeilijk maakt. In vervolgonderzoek zullen grotere steekproeven gekozen moeten worden om dit wel mogelijk te maken, er is in andere studies uit dit literatuuroverzicht gebleken dat dit mogelijk is.
Een ander belangrijk punt is dat in de tweede paragraaf patiëntengroepen onderzocht zijn die verschillende primaire stoornissen hadden, wellicht zijn deze niet goed vergelijkbaar.
Er is gekeken of CBT-I werkzaam is bij deze verschillende groepen, maar er is niet gekeken wat de samenhang is tussen de primaire stoornis en de secundaire insomnie. Het zou wellicht kunnen zijn dat er verschillende oorzaken ten grondslag liggen aan de insomnie en dat de primaire stoornis hieraan bijdraagt. Dan zou gekeken kunnen worden hoe CBT-I geïntegreerd kan worden in de behandeling voor de primaire stoornis en dat de insomnie misschien
verdwijnt wanneer de primaire problematiek wordt aangepakt. De relatie tussen deze stoornissen en hun behandelingen is tot nu toe onduidelijk, hier moet meer onderzoek naar
worden gedaan wat de onderliggende processen zijn en hoe deze met elkaar samenhangen.
Ook moet er meer onderzoek worden gedaan in verschillende populaties, waaronder depressie en angst, omdat deze stoornissen vaak voorkomen bij patiënten met slaapproblematiek
(Bastien et al. 2004).
Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat zowel een behandeling face-to-face als een behandeling via internet kunnen de voorkeur hebben van de patiënt. Een stepped-care behandeling (Espie, 2009) is een goed voorbeeld van het aanpassen van de behandeling aan de behoefte van de patiënt. In dit literatuuroverzicht is gebleken dat verschillende vormen van CBT-I effectief zijn bij de behandeling van insomnie. Het stepped-care model lijkt hierop aan te sluiten en er kan in de toekomst wellicht onderzocht worden of dit model werkzaam is in de praktijk, zowel bij patiënten met primaire- als secundaire insomnie. Er liggen nog veel
mogelijkheden open in de toekomst. Insomnie is een ernstige stoornis die veel voorkomt (Ohayon & Smirne, 2002). Patiënten met insomnie ondervinden hier dagelijks veel hinder van, ook in het functioneren overdag (Edinger et al., 2004), terwijl uit dit literatuuroverzicht blijkt dat een relatief eenvoudige en kortdurende oplossing binnen handbereik ligt.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Bastien, C.H., Morin, C.M., Ouellet, M., Blais, F.C., & Bouchard, S. (2004). Cognitive- Behavioral Therapy for Insomnia: Comparison of Individual Therapy, Group Therapy, and Telephone Consultations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(4), 653-659.
Bastien, C.H., Vallierès, A., Morin, C.M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an Outcome Measure for Insomnia Research. Sleep Medicine, 2, 297-307.
Bonnet, M.H. (2011). Acute Sleep Deprivation. In Kryger, M.H., Roth, T., and Dement, W.C. (Eds), Principles and Practice of Sleep Medicine (pp. 42-53) (5e druk). St.
Louis: Elsevier.
Bootzin, R.R., & Epstein, D.R. (2011). Understanding and Treating Insomnia. The Annual Review of Clinical Psychology, 7, 435-458.
Carney, C.E., Moss, T.G., Lachowski, A.M., & Atwood, M.E. (2013). Understanding Mental and Physical Fatigue Complaints in Those With Depression and Insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 12, 272-289.
De Valck, E., & Cluydts, R. (2013). Hfst. 17. Indeling Slaapstoornissen. In: Verbraecken, J., Buyse, B., Hamburger, H., van Kasteel, C., & van Steenwijk, R. (Eds.), Leerboek Slaap & Slaapstoornissen (p. 297-267). Den Haag: Acco.
Edinger, J.D., Bonnet, M.H., Bootzin, R.R., Doghramji, K., Dorsey, C.M., Espie, C.A. et al.
(2004). SLEEP, 27(8), 1567-1596.
Epstein, D.R., Sidani, S., Bootzin, R.R., & Belyea, M.J. (2012). Dismanting Multicomponent Behavioral Treatment for Insomnia in Older Adults: A Randomized Controlled Trial.
SLEEP, 35(6), 797-805.
Espie, C.A. (2009). “Stepped Care”: A Health Technology Solution for Delivering Cognitieve Behavioral Thearpy as a First Line Insomnia Treatment. SLEEP, 32(12), 1549-1558.
Harvey AG. 2002. A Cognitive Model of Insomnia. Behavioral Research and Therapy, 40, 869-893.
Harvey AG. 2005. A Cognitive Theory and Therapy for Chronic Insomnia. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(1), 41-59.
Holbrook, A.M., Crowther, R., Lotter, A., Cheng, C., & King, D. (2000). Meta-Analysis of Benzodiazepine Use in the Treatment of Insomnia. Canadian Medical Association, 162(2), 224-233.
Holmqvist, M., Vincent, N., & Walsh, K. (2014). Web- vs Telehealth-based Delivery of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia: a Randomized Controlled Trial. Sleep Medicine, 15, 187-195.
Jansson-Fröjmark, M., Lind, M., & Sunnhed, R. (2012). Don’t Worry Be Constructive: A Randomized Controlled Trial Feasibility Study Comparing Behavior Therapy Singly and Combined with Constructive Worry for Insomnia. British Journal of Clinical Psychology, 51, 142-157.
Jernelov, S., Lekander, M., Blom, K., Rydh, S., Ljotsson, B., Axelsson et al. (2012). Efficacy of a Behavioral Self-Help Treatment With or Without Therapist Guidance for
Comorbid and Primary Insomnia: A Randomized Controlled Trial. BMC Psychiatry, 12:5.
Jungquist, C.R., O’Brien, C., Matteson-Rusby, S., Smith, M.T., Pigeon, W.R., Xia, Y. et al.
(2010). The Efficacy of Cognitive-Behavioiral Therapy for Insomnia in Patients with Chronic Pain. Sleep Medicine, 11, 302-309.
Kupfer, D.J., & Reynolds, C.F. (1997). Management of Insomnia. The New England Journal
Lancee, J., van den Bout, J., van Straten, A., & Spoormaker, V.I. (2012). Internet-delivered of Mailed Self-help Treatment for Insomnia? A Randomized Waitling-list Controlled Trial. Behavior Research and Therapy, 50, 22-29.
Lancee, J., van den Bout, J., Sorbi, M.J., & van Straten, A. (2013). Motivational Support Provided via Email Improves the Effectiveness of Internet-Delivered Self-Help Treatment for Insomnia: A Randomized Trial. Behaviour Research and Therapy, 51, 797-805.
Manber, R., Edinger, J.D., Gress, J.L., San Pedro-Salcedo, M.G., Kuo, T.F., & Kallista, T.
(2008). Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Enhances Depression Outcome in Patients with Comorbid Major Depressive Disorder and Insomnia.
SLEEP, 31(4), 489-495.
Morin C.M. (1993) Insomnia: Psychological Assessment and Management. New York:
Guilford Press.
Morin, C.M., Bootzin, R.R., Buysee, D.J., Edinger, J.D., Espie, C.A., Lichstein, K.L. et al.
(2006). Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia: Update of the Recent Evidence (1998-2004). SLEEP, 29(11), 1398-1414.
Morin, C. M., Vallieres, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Merette, C., et al. (2009).
Cognitive Behavioral Therapy Singly and Combined With Medication, for Peristent Insomnia. JAMA, 301(19), 2005-2015.
Ohayon, M.M.,& Smirne, S. (2002). Prevalence and Consequences of Insomnia Disorders in the Population of Italy, Sleep Medicine, 3, 115-120.
Ritterband, L.M., Thorndike, F.P., Gonder-Frederick, L.A., Magee, J.C., Bailey, E.T., Saylor, D.K. et al. (2009). Efficacy of an Internet-Based Behavioral Intervention for
Adults With Insomnia. Archives of General Psychiatry, 66(7), 692-311.
Roehrs, T., Carskadon, M.A., Dement, W.C., Roth, T. (2011). Daytime Sleepiness and Alertness. In Kryger, M.H., Roth, T., and Dement, W.C. (Eds), Principles and Practice of Sleep Medicine (pp. 42-53) (5e druk). St. Louis: Elsevier.
Switft, N., Stewart, R., Andiappan, M., Smith, A., Espie, C.A., & Brown, J.S.L. (2012). The Effectiveness of Community Day-long CBT-I Worksxhops for Participants with Insomnia Symptoms: A Randomised Controlled Trial. Journal of Sleep Research, 21, 270-280.
Savard, J., Simard, S., Ivers, H., & Morin, C.M. (2005). Randomized Stidy on the Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Secondary to Breast Cancer, Part I: Slep and Psychological Effects. Journal of Clinical Oncology, 23, 6083-6096.
Ulmer, C.S., Edinger, J.D., & Calhoun, P.S. (2011). Multi-Component Cognitive-Behavioral Intervention for Sleep Disturbance in Veterans with PTSD: A Pilot Study. Journal of Clinical Sleep Medicine, 7(1), 57-68.
Verbeek, I., & Klip, E. (2005). Slapeloosheid (5th ed.). Amsterdam: Boom.
Vincent, N., & Lewycky, S. (2009). Logging on for Better Sleep: RCT of the Effectiveness of Online Treatment for Insomnia. SLEEP, 32(6), 807-815.
