Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap
Aanstaande partner 1 Burgerservicenummer (BSN) Geslachtsnaam (familienaam) Voornamen
Geboortedatum Geboorteplaats, -land
Adres, postcode, woonplaats en land Telefoonnummer
E-mailadres Nationaliteit(en)
Burgerlijke staat gehuwd/ongehuwd/geregistreerd partner/geen
geregistreerd partner/gescheiden/weduwe/weduwnaar*
Verblijfsrecht aanstaande partner 1 (indien geen Nederlander) Nummer verblijfs- of ID-document
Datum en plaats afgifte Geldig tot
Permanent verblijf in het buitenland Bewijsstuk bijvoegen
Ouders aanstaande partner 1 Geslachtsnaam ouder 1
Voornamen ouder 1 Geslachtsnaam ouder 2 Voornamen ouder 2
Indien van toepassing gegevens laatste huwelijk/partnerschap Geslachtsnaam laatste echtgenoot/partner
Voornamen laatste echtgenoot/partner Datum en plaats voltrekking
Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding
Indien van toepassing vorige huwelijken/partnerschappen Geslachtsnaam
Voornamen
Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding
Kinderen binnen huidige relatie
Naam kind Geboortedatum Gezag
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
Kinderen uit vorige relatie
Naam kind Geboortedatum Gezag
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
Curatele
Staat u onder curatele? ja / nee*
Zo ja, naam en adres van de curator
Verwantschap
Bent u bloedverwant van uw aanstaande partner in de derde of vierde graad in de zijlinie
** ja / nee*
Verklaring aanstaande partner 1
Ik verklaar een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met
Voorts verklaar ik:
- dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
- geen andere huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan eerdergenoemd;
- de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap;
- niet het oogmerk te hebben om met dit partnerschap toelating tot Nederland te krijgen dan wel medewerking te verlenen om met dit partnerschap mijn aanstaande partner toelating tot Nederland te verschaffen.
Ondertekening Plaats
Datum Handtekening
(*) doorhalen wat niet van toepassing is
(**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef
Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap
Aanstaande partner 2 Burgerservicenummer (BSN) Geslachtsnaam (familienaam) Voornamen
Geboortedatum Geboorteplaats, -land
Adres, postcode, woonplaats en land Telefoonnummer
E-mailadres Nationaliteit(en)
Burgerlijke staat gehuwd/ongehuwd/geregistreerd partner/geen
geregistreerd partner/gescheiden/weduwe/weduwnaar*
Verblijfsrecht aanstaande partner 2 (indien geen Nederlander) Nummer verblijfs- of ID-document
Datum en plaats afgifte Geldig tot
Permanent verblijf in het buitenland Bewijsstuk bijvoegen
Ouders aanstaande partner 2 Geslachtsnaam ouder 1
Voornamen ouder 1 Geslachtsnaam ouder 2 Voornamen ouder 2
Indien van toepassing gegevens laatste huwelijk/partnerschap Geslachtsnaam laatste echtgenoot/partner
Voornamen laatste echtgenoot/partner Datum en plaats voltrekking
Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding
Indien van toepassing vorige huwelijken/partnerschappen Geslachtsnaam
Voornamen
Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding
Kinderen binnen huidige relatie
Naam kind Geboortedatum Gezag
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
Kinderen uit vorige relatie
Naam kind Geboortedatum Gezag
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
ja / nee*
Curatele
Staat u onder curatele? ja / nee*
Zo ja, naam en adres van de curator
Verwantschap
Bent u bloedverwant van uw aanstaande partner in de derde of vierde graad in de zijlinie
**
ja / nee*
Verklaring aanstaande partner 2
Ik verklaar een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met
Voorts verklaar ik:
- dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
- geen andere huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan eerdergenoemd;
- de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap;
- niet het oogmerk te hebben om met dit partnerschap toelating tot Nederland te krijgen dan wel medewerking te verlenen om met dit partnerschap mijn aanstaande partner toelating tot Nederland te verschaffen.
Ondertekening Plaats
Datum Handtekening
(*) doorhalen wat niet van toepassing is
(**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef
Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap Gemeente en locatie
Datum en tijd
Gegevens getuigen (minimaal 2, maximaal 4 meerderjarige getuigen)
Getuige 1 Getuige 2
Geslachtsnaam Voornamen Geboortedatum Adres, postcode, woonplaats en land BSN (indien bekend) Relatie tot bruidspaar
Getuige 3 Getuige 4
Geslachtsnaam Voornamen Geboortedatum Adres, postcode, woonplaats en land BSN (indien bekend) Relatie tot bruidspaar
Voeg kopieën bij van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande partners en getuigen.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand:
Datum ontvangst:
