Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap Aanstaande geregistreerd partner 1
Burgerservicenummer ...
Geslachtsnaam ...
Voorna(a)m(en) ...
Roepnaam ...
Geboortedatum ...
Geboorteplaats, -land ...
Adres ...
Postcode en woonplaats ...
Nationaliteit(en) ...
Telefoonnummer(s) ...
E-mail ...
Burgelijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie
Geslachtsnaam ex –partner ...
Voorna(a)m(en) ex –partner ...
Datum en plaats voltrekking ...
Datum en plaats ontbinding ...
Gegevens ouders partner 1
Geslachtsnaam ouder 1 ...
Voorna(a)me(n) ouder 1 ...
Versie 1.3 2
Overige relevante gegevens aanstaande partner 1
(Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerdepartnerschappen en/of kinderen)
...
...
...
Staat u onder curatele?
nee
ja, (vul de gegevens van curator van wie toestemming is vereist in):
...
...
Heeft u het gezag over kind(eren) uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap?
nee
ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en –plaats in:
...
...
Bent u familie (bloedverwant) van de aanstaande partner?
(neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)? nee
ja, namelijk,
Neef Nicht Oom Tante
Ik verklaar :
• een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 2
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld
• geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.
... ...
Plaats Datum
Handtekening
Versie 1.3 4
Aanstaande geregistreerd partner 2
Burgerservicenummer ...
Geslachtsnaam ...
Voorna(a)m(en) ...
Roepnaam ...
Geboortedatum ...
Geboorteplaats, -land ...
Adres ...
Postcode en woonplaats ...
Nationaliteit(en) ...
Telefoonnummer(s) ...
E-mail ...
Burgelijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie
Geslachtsnaam ex –partner ...
Voorna(a)m(en) ex –partner ...
Datum en plaats voltrekking ...
Datum en plaats ontbinding ...
Gegevens ouders partner 2
Geslachtsnaam ouder 1 ...
Voorna(a)me(n) ouder 1 ...
Geslachtsnaam ouder 2 ...
Voorna(a)me(n) ouder 2 ...
Overige relevante gegevens aanstaande partner 2
(Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerdepartnerschappen en/of kinderen)
...
...
...
Staat u onder curatele?
nee
ja, (vul de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist in):
...
...
Heeft u het gezag over kind(eren) uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap?
nee
ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en –plaats in:
...
...
Bent u familie (bloedverwant) van de aanstaande partner?
(neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)? nee
ja, namelijk:
Neef Nicht Oom Tante
Versie 1.3 6
Ik verklaar :
• een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 1
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld
• geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.
... ...
Plaats Datum
Handtekening
Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap
Plaats en locatie voltrekking ...
Datum en tijdstip voltrekking *...
(indien gereserveerd)*
Voorkeur buitengewoon ambtenaar burgerlijke stand
Voorkeur 1 ...
Voorkeur 2 ...
Voorkeur 3 ...
Geregistreerd partnerschapsboekje nee
ja, bordeaux/bruin leren boekje ja, roomwit kunstleren boekje Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen)
1 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ...
Geboortedatum ...
Woonplaats ...
Burgerservicenummer (indien bekend) ...
Relatie tot de (aanstaande) partners ...
2 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ...
Geboortedatum ...
Woonplaats ...
Burgerservicenummer (indien bekend) ...
Relatie tot de (aanstaande) partners ...
3 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ...
Geboortedatum ...
Versie 1.3 8
4 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ...
Geboortedatum ...
Woonplaats ...
Burgerservicenummer (indien bekend) ...
Relatie tot de (aanstaande) partners ...
Let op:
U moet kopieën van geldige identiteitsbewijzen aanstaande geregistreerd partners en getuigen bijvoegen.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand.
Datum ontvangst: