Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap

(1)

Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap

Aanstaande geregistreerd partner 1

Burgerservicenummer ...

Geslachtsnaam ...

Voorna(a)m(en) ...

Roepnaam ...

Geboortedatum ...

Geboorteplaats, -land ...

Adres ...

Postcode en woonplaats ...

Nationaliteit(en) ...

Telefoonnummer(s) ...

E-mail ...

Burgerlijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar

Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie

Geslachtsnaam ex –partner ...

Voorna(a)m(en) ex –partner ...

Datum en plaats voltrekking ...

Datum en plaats ontbinding ...

Gegevens ouders partner 1

Geslachtsnaam ouder 1 ...

Voorna(a)me(n) ouder 1 ...

(2)

Versie 1.2 2

(Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerdepartnerschappen en/of kinderen)

...

Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij?

nee

ja, de gegevens van curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist:

...

Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaande relatie?

nee

ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en –plaats in:

...

Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)?

nee

ja, u moet een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen partnerschap meldt).

(3)

Ik verklaar :

 een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 2

 dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld

 geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en

 de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.

... ...

Plaats Datum

Handtekening

(4)

Versie 1.2 4

Aanstaande geregistreerd partner 2

Burgerservicenummer ...

Geslachtsnaam ...

Voorna(a)m(en) ...

Roepnaam ...

Geboortedatum ...

Geboorteplaats, -land ...

Adres ...

Postcode en woonplaats ...

Nationaliteit(en) ...

Telefoonnummer(s) ...

E-mail ...

Burgerlijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar

Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie

Geslachtsnaam ex –partner ...

Voorna(a)m(en) ex –partner ...

Datum en plaats voltrekking ...

Datum en plaats ontbinding ...

Gegevens ouders partner 2

(5)

Overige relevante gegevens aanstaande partner 2

(Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerdepartnerschappen en/of kinderen)

...

Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij?

nee

ja, vul de gegevens van curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist in:

...

Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaande relatie?

nee

ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en –plaats in:

...

Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef)?

nee

ja, u moet een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen partnerschap meldt).

(6)

Versie 1.2 6

Ik verklaar :

 een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 1

 dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld

 geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en

 de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.

... ...

Plaats Datum

Handtekening

(7)

Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap

Plaats en locatie voltrekking ...

Datum en tijdstip voltrekking *...

(indien gereserveerd)*

Voorkeur buitengewoon ambtenaar burgerlijke stand

Voorkeur 1 ...

Voorkeur 2 ...

Voorkeur 3 ...

Geregistreerd partnerschapsboekje nee

ja, donkerblauw leren boekje ja, roomwit kunstleren boekje

Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen)

1 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ...

Geboortedatum ...

Woonplaats ...

Burgerservicenummer (indien bekend) ...

Relatie tot de (aanstaande) partners ...

Geboortedatum ...

Woonplaats ...

(8)

Versie 1.2 8

Geboortedatum ...

Woonplaats ...

Let op:

U moet kopieën van geldige identiteitsbewijzen aanstaande geregistreerd partners en getuigen bijvoegen.

In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand.

Datum ontvangst: