Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap

(1)

•

Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap

Aanstaande partner 1

Geslachtsnaam: ________________________________________________________

________________________________________________________

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Geboorteplaats en land:

Burgerservicenummer:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Nationaliteit:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Burgerlijke staat:

•

Ongehuwd

Geen geregistreerd partnerschap Gescheiden

•

Weduwnaar

•

Gescheiden geregistreerd partner Achtergebleven geregistreerd partner

Gegevens laatste huwelijksrelatie of partnerschapsrelatie

Geslachtsnaam en voorna(a)m(en): _____________________________________________

_____________________________________________

Datum en plaats voltrekking:

Datum en plaats ontbinding:

(2)

________________________________________

____________________________

________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Gegevens ouders partner 1

Geslachtsnaam en voorna(a)m(en) ouder 1:

Overige relevante gegevens aanstaande partner 1

Zoals eerder ontbonden huwelijken of geregistreerde partnerschappen of kinderen:

Als u onder curatele staat geef dan de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist:

Als u het gezag heeft over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap vul dan de geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en geboorteplaats in:

Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie? Dit zijn bijvoorbeeld neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef. Dan moet u een extra verklaring afleggen. Overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen geregistreerd partnerschap meldt.

Ondertekening

Ik verklaar:

• een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met

• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;

• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan

• dan bovengenoemd en de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.

Plaats:

Datum:

(3)

________________________________________________________

•

_____________________________________________

________________________________________

Aanstaande partner 2

Geslachtsnaam:

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Geboorteplaats en land:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Nationaliteit:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Burgerlijke staat:

•

Ongehuwd

•

Geen geregistreerd partnerschap Gescheiden

•

Weduwnaar

•

Gescheiden geregistreerd partner Achtergebleven geregistreerd partner

Gegevens laatste huwelijksrelatie of partnerschapsrelatie

Geslachtsnaam en voorna(a)m(en):

Datum en plaats voltrekking:

Datum en plaats ontbinding:

Gegevens ouders partner 2

(4)

___________________________

________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________

Overige relevante gegevens aanstaande partn er 2

Zoals eerder ontbonden huwelijken of geregistreerde partnerschappen of kinderen:

Als u onder curatele staat geef dan de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist:

Als u het gezag heeft over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap vul dan de geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en geboorteplaats in:

Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie? Dit zijn bijvoorbeeld neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef. Dan moet u een extra verklaring afleggen. Overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen huwelijk meldt.

Ondertekening

Ik verklaar:

• een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met

• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;

• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan

• dan bovengenoemd en de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.

Plaats:

Datum:

Handtekening:

(5)

________________________________________________________

Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap

Gemeente: Land van Cuijk

Datum: ________________________________________________________

________________________________________________________

Tijd:

Locatie:

Als het geregistreerd partnerschap niet in het gemeentehuis maar op een andere locatie gaat plaatsvinden, stuur dan het originele, getekende overeenkomst voor een huwelijk of partnerschapsregistratie op locatie mee.

1^e voorkeur babs : 2^e voorkeur babs : Trouwboekje:

•

Ja

•

Nee

Gegevens getuige 1

Minimaal 2 en maximaal 4 meerderjarige getuigen. Voeg van elke getuige een kopie van een identiteitsbewijs toe.

Geslachtsnaam:

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

(6)

________________________________________________________

Gegevens getuige 2

Geslachtsnaam: ________________________________________________________

________________________________________________________

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Gegevens getuige 3

Geslachtsnaam:

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Gegevens getuige 4

Geslachtsnaam:

Voorna(a)m(en):

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats: