1
Aanvraagformulier eenmalige subsidie Vitaal platteland
U kunt een subsidie voor 2016 aanvragen in het kader van Vitaal platteland door dit formulier in te vullen. Het gaat hier om een budget dat door de provincie beschikbaar wordt gesteld, mits de gemeente ook 50 % bijdraagt.
Eisen:
Het moet een zichtbare bijdrage leveren aan de leefbaarheid in onze gemeente;
Het past inhoudelijk binnen het subsidiebeleid zoals vermeld in de beleidsregels Anders maatschappelijk investeren (pijlers Eigen kracht, Kennismaking &
preventie en Promotie);
Er moet sprake zijn van voldoende draagvlak in het dorp;
Het wordt gedragen / aangevraagd door een lokaal actieve partij, bijvoorbeeld een vereniging van dorpsbelangen;
De aanvrager is een rechtspersoon;
Er is sprake van voldoende zelfredzaamheid;
Verder:
Het totaalbedrag dat dit jaar beschikbaar is, bedraagt € 50.000,- .
Aanvragen worden in volgorde van binnenkomst behandeld (mits volledig ingevuld).
Het maximale bedrag per aanvraag is beperkt en afhankelijk van de
gemeentelijke bijdrage die de organisatie reeds ontvangt voor haar activiteiten.
1. UW GEGEVENS
De subsidie wordt uitsluitend verleend aan rechtspersonen en organisaties zonder winstoogmerk
Als uw organisatie geen eigen postadres heeft, kan het adres van de
contactpersoon als postadres worden vermeld. Wij zullen zoveel mogelijk contact met u onderhouden via e-mail in plaats van per post. Echter, in enkele gevallen is een ondertekening verplicht. Als dit niet via de elektronische weg mogelijk is, zullen wij u ook middels brieven benaderen. Zorgt u ervoor dat u in alle gevallen de relevante gegevens invult.
Door middel van uw inschrijfnummer KvK kan de gemeente de statuten en bestuurssamenstelling controleren.
2 Naam subsidieaanvrager ………
Rechtsvorm ………
Correspondentieadres ………
Nummer: ………
Postcode ………
Woonplaats: ………
Tel.nr: ………
Website: ………
IBAN ………
T.n.v.: ………
Inschrijfnummer KvK: ………
Contactpersoon: ………
Tel. nr.: ………
E-mailadres contactpersoon: ………
2. GEMEENTELIJKE BIJDRAGE
Draagt de gemeente Borger-Odoorn reeds bij aan uw activiteit ja / nee Zo ja, voor welk bedrag: ………..
Zo nee, kijkt u dan of u een co-aanvraag kunt indienen bij de gemeente op basis van haar eigen subsidiebeleid of neem contact op met de gemeentelijke contactpersoon voor deze subsidie via 14 0591.
3. GEVRAAGD SUBSIDIEBEDRAG
Aan de hand van een duidelijke begroting dient de aanvrager aan te tonen welk subsidiebedrag voor de activiteit nodig is en welke eigen inkomsten en eigen inzet hiervoor gegenereerd kunnen worden.
Deze begroting dient u als bijlage mee te sturen met uw aanvraag.
Wat is de hoogte van de subsidie die u wenst aan te vragen?
€ ………..
3 4. GEPLANDE ACTIVITEIT
Vink aan welke van de twee onderstaande opties van toepassing is voor uw subsidie:
О De activiteit wordt eenmalig uitgevoerd op: ………
О De activiteit maakt deel uit van een langdurig project of beslaat meerdere data:
Aanvangsdatum : ………
Einddatum: ………
Of
Data activiteiten: ………
Indien uw activiteit deel uitmaakt van een project vragen wij u ook nadere informatie over dit gehele project bij uw aanvraag te voegen.
5. BESCHRIJVING VAN DE GEPLANDE ACTIVITEIT Onderstaande vragen geven aan waar uw activiteit op getoetst wordt.
a. Benaming van uw activiteit ………
b. Bondige beschrijving van de uit te voeren activiteit
………
c. Hoe levert de activiteit een bijdrage aan het realiseren van de doelstellingen
………..
………..
………..
c1. Wat is het verwachte resultaat van de activiteit.
………..
………..
c2. Wat zijn de meetbare prestaties t.a.v. de doelstellingen.
………..
………..
4 d. Hoe vaak heeft de activiteit in de huidige vorm reeds plaats gevonden?
………..
………..
e. Wordt de activiteit uitgevoerd met behulp van andere organisaties? Zo ja, welke?
………..
………..
f. Wat is de doelgroep waar de activiteit zich op richt?
………..
………..
g. Wordt de activiteit uitgevoerd met behulp van vrijwilligers? Zo ja, gedeeltelijk of volledig?
………..
………..
6. ONDERTEKENING
Het bestuur moet het aanvraagformulier tekenen. Dit kan ook worden gedaan door diegenen die volgens de statuten hiervoor bevoegdheid tot vertegenwoordiging hebben gekregen. Zonder ondertekening door de juiste persoon kan de aanvraag niet in
behandeling worden genomen.
Hierbij verklaart ondergetekende dat de aanvraag voor eenmalige subsidie naar waarheid en zonder voorbehoud is ingevuld.
Naam ………
Functie ………
Datum ………
Plaats ………
Handtekening ………
7. CONTACT
Uw aanvraag moet u schriftelijk indienen bij de gemeente Borger-Odoorn voor de gestelde termijn zoals bepaald in de Nadere regels. Dit kan per post of aan de balie van het gemeentehuis. De indiener ontvangt desgewenst een ontvangstbewijs ter bevestiging van afgifte van de subsidieaanvraag.
5 Vragen kunt u stellen via 14 0591.
Gemeente Borger-Odoorn
College van burgemeester en wethouders Postbus 3
7875 ZG EXLOO
NB. Houdt u zelf in de gaten of uw aanvraag eventueel beïnvloed wordt door de bestuurlijke besluitvorming? Nieuwe ontwikkelingen zullen worden gepubliceerd in Week in Week uit en op de website van de gemeente.
