Aanvraagformulier vaststellen subsidie gemeentelijke monumenten
1. Gegevens aanvrager
Voorletters en achternaam: man vrouw
Burgerservicenummer (BSN):
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: Mobiel:
E-mail:
Namens stichting/bedrijf:
KvK-nummer:
Contactpersoon:
Bankrekeningnummer:
Ten name van:
2. Locatie van het monument Adres:
Postcode: Plaats: Valkenswaard
3. Werkzaamheden
Zijn de werkzaamheden uitgevoerd overeenkomstig de werkomschrijving behorende bij de aanvraag om subsidie?
nee ja
Zo nee, welke werkzaamheden zijn niet of anders uitgevoerd (kort samengevat):
Wat zijn de werkelijke totale instandhoudingskosten? €
4. Checklist bijlagen
Bij deze aanvraag worden de volgende bescheiden overlegd:
een overzicht van de getroffen gesubsidieerde werkzaamheden
rekeningen en betalingsbewijzen van de gesubsidieerde werkzaamheden overige:
overige:
5. Ondertekening
Hierbij verklaar ik dat het formulier naar waarheid is ingevuld.
Datum:
Handtekening:
6. Versturen naar
Controleer of u alle bijlagen heeft bijgevoegd.
Stuur de aanvraag naar:
Gemeente Valkenswaard
De Hofnar 15
5554 DA Valkenswaard
of scannen en mailen naar: administratievth@valkenswaard.nl
