Aanvraagformulier verzoek om subsidie gemeentelijke monumenten
1. Gegevens aanvrager
Voorletters en achternaam: man vrouw
Burgerservicenummer (BSN):
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: Mobiel:
E-mail:
Namens stichting/bedrijf:
KvK-nummer:
Contactpersoon:
2. Locatie van het monument Adres:
Postcode: Plaats: Valkenswaard
3. Werkzaamheden
Omschrijf in het kort de beoogde werkzaamheden:
Wat is de geplande startdatum?
Wat is de geplande opleverdatum?
Wat zijn de totale instandhoudingskosten van de beoogde werkzaamheden? €
Heeft u eerder subsidie ontvangen voor de nu beoogde onderdelen/werkzaamheden?
nee ja datum:
Worden de instandhoudingskosten door een verzekering gedekt? nee ja
4. Checklist bijlagen
Bij deze aanvraag worden de volgende bescheiden overlegd:
een recent < 3 jaar inspectierapport van de Monumentenwacht Noord-Brabant (detail)tekeningen van de bestaande en nieuwe situatie
(detail)foto’s van de bestaande situatie
een per onderdeel op een bouwkundig inspectierapport gebaseerd bestek of werkomschrijving
een naar arbeidsuren en materialen uitgesplitste en gespecificeerde actuele begroting van de kosten
overige:
overige:
5. Ondertekening
Hierbij verklaar ik dat het formulier naar waarheid is ingevuld.
Datum:
Handtekening:
6. Versturen naar
Controleer of u alle bijlagen heeft bijgevoegd.
Stuur de aanvraag naar:
Gemeente Valkenswaard
De Hofnar 15
5554 DA Valkenswaard
of scannen en mailen naar: administratievth@valkenswaard.nl
