3. Methode
In dit hoofdstuk zal worden besproken op welke wijze dit onderzoek is uitgevoerd. Allereerst zal worden besproken welke dataset er voor dit onderzoek gebruikt is. Vervolgens zal de methode van het onderzoek uiteengezet worden. Hierbij zullen de begrippen collectiestudie en single-case studie uitgelegd worden en zullen de keuzes die binnen dit onderzoek gemaakt zijn verantwoord worden.3.1 Dataset
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een achttal consultgesprekken afkomstig van de afdeling Orthopedie van het UMC Groningen. Van deze gesprekken zijn opnames gemaakt welke vervolgens zijn getranscribeerd en geanalyseerd aan de hand van de conversatieanalyse. De kenmerken van de gesprekken zijn terug te vinden in tabel 1. Deze consultgesprekken hebben met elkaar gemeen dat het alle acht vervolggesprekken betreft. Verder staat binnen dit onderzoek één fase centraal: de behandelfase. Uit onderzoek van Heesters (2015) is gebleken dat artsen ten opzichte van de andere fasen, relatief veel tijd aan de fase van het behandelvoorstel in vervolggesprekken besteden. Dit maakt juist deze fase een belangrijke fase om nader te onderzoeken. Binnen dit onderzoek staat dan ook het analyseren van de behandelfasen van vervolggesprekken centraal. Tabel 1: Metadata corpus vervolggesprekken.Consult Tijdsduur Soort consult Geslacht patiënt Geslacht Arts Primaire klacht Niveau arts Transcript 3 Gesprek 1 (12-11)
13:42 min Vervolg Man Vrouw Klachten in enkel
AIOS Transcript 4
Gesprek 7 (26-10)
16:53 min Vervolg Man Man Klachten in
voet AIOS Transcript 5
Gesprek 4 (26-10)
18:06 min Vervolg Man Man Klachten in schouder
AIOS Transcript 6
Gesprek 6 (23-10)
25:36 min Vervolg Vrouw Vrouw Klachten in
knie AIOS Transcript 7
Gesprek 3 (22-11)
07:07 min Vervolg Man Man Klachten in
heup AIOS Transcript
gesprek 11 13:11 min Vervolg Man Man Klachten in knie en
elleboog
Transcript
gesprek 13 18:36 min Vervolg Vrouw Man Klachten in pols
Specialist Transcript
Figuur 1: Sub-faseringsmodel behandelfases vervolggesprekken 1. Aan de hand van een (eerder) genomen röntgenfoto presenteert de arts de diagnose in de vorm van een verklaring van de pijn of klachten van de patiënt. 2. Vanuit de diagnose wordt een voorlopig behandelvoorstel aangedragen, vaak heeft deze betrekking op een handeling die moet worden verricht voordat de arts uiteindelijk een definitieve diagnose kan stellen. 3. Vervolgens geeft de arts een vooruitblik, of in vorm van een volgende stap die ondernomen kan worden na wat in het behandelvoorstel vastgesteld wordt, of in de vorm van een alternatieve oplossing die in de toekomst nog uitgevoerd zou kunnen worden. 4. De arts maakt vervolgens een terugkoppeling naar het eerder genoemde behandelvoorstel door aan te geven dat deze handeling eerst uitgevoerd moet worden alvorens de andere vervolgstappen aan bod gesteld kunnen worden. 5. Vaak – maar niet altijd – geeft de arts ter afsluiting nog een samenvatting van wat hij in het behandelvoorstel besproken heeft. Deze samenvatting bevat de conclusie van de stappen die kunnen worden ondernomen. Deze verschillende fasen zien we in vrijwel alle gesprekken van het corpus van dit onderzoek terug en altijd in de bovenstaande volgorde. Eerst begint de arts met het geven van de diagnose aan de hand van een eerder genoemde foto. Deze diagnose is er niet op gericht om een nieuw medische probleem vast te stellen, maar op het reviseren van een al eerder vastgesteld probleem. Uit het corpus blijkt dat de patiënten vaak met bepaalde pijnklachten zitten en de diagnosefase wordt dan ook vaak gebruikt om aan de patiënt uit te leggen waar de pijn precies zit. Over het algemeen heeft de arts vaak nog niet meteen een verklaring voor waar deze pijn vandaan komt. Fase 2 is dan ook het aandragen van een behandelvoorstel in de vorm van een vervolgstap waarmee de arts meer duidelijkheid kan verkrijgen over wat de pijn veroorzaakt. In andere gevallen bestaat dit behandelvoorstel enkel uit het advies om de pijn nog maar even aan te kijken. Patiënten blijken over het algemeen op een meer ingrijpend behandelvoorstel te hopen. Wat we dan ook vervolgens zien gebeuren in fase 3 is dat de arts een vooruitblik doet, of in vorm van een volgende stap die ondernomen kan worden na wat in het behandelvoorstel vastgesteld wordt, of in de vorm van een alternatieve oplossing die in de toekomst nog
Subfase 1: Diagnose BehandelvoorstelSubfase 2:
argumentatie en bewijs van de diagnose die de arts vervolgens stelt. Met andere woorden, door het demonstreren van de foto verantwoordt hij zijn conclusie. Daarbij is het zo dat deze foto gebruikt wordt om de inferentiële afstand tussen het lichamelijk onderzoek en het geven van de diagnose te overbruggen (Peräkylä, 1998). Doordat er zich tussendoor vaak nog andere handelingen hebben afgespeeld, worden door middel van de foto de diagnose en de beredenering van het probleem weer aan elkaar gekoppeld. Opvallend verder is dat de arts lang niet altijd een verklaring heeft voor wat de pijnklachten veroorzaakt. Wel geeft de arts vaak suggesties van wat de pijn zou kunnen veroorzaken, maar dit gebeurt zelden in strak afgebakende medische terminologie. De diagnosefase wordt dus meer gebruikt om voor zowel de arts als de patiënt vast te stellen waar de pijn vandaan zou kunnen komen. Maar de diagnosefase lijkt nog een andere belangrijke functie te hebben binnen het medische vervolggesprek. De arts gebruikt de diagnosefase en in het bijzonder de röntgenfoto als een inleidende stap voor het geven van het behandelplan. Aan de hand van een voorbeeld uit een van de transcripten wil ik dit hieronder verder demonstreren.
[Fragment 1 – Bron: Transcript 3 gesprek 1 (12-11)]
178 A: KLOPT u mag de schoenen weer aan doen dan ga ik u de foto
179 laten zien
180 P: ze was toen bang dat er een beetje ontsteking was inderdaad
181 maar
182 A: wat zegt u?
183 P: ze was toen bang de laatste keer maar das wel lang geleden 184 dat het een ontsteking was
185 A: o ja
186 P: maar dat was toen niet zo
187 A: hmm (geluid van handen wassen en afdrogen en typen) (16,7) 188 P: maar das alweer twee jaar geleden alweer volgens mij ja 189 (geloof wel iet[s)
190 A: [ja september 2010
191 P: september he ja dat het toch wel iets verbeterd was maar
192 (22.0)
193 P: dat komt gewoon omdat ik gewoon geen beenmerg heb daaro of 194 heel weinig of eh=
195 A: =kijk ik zal u de foto laten zien (.) zo dit bent u [althans
196 P: [hahaha
197 A: dit is uw enkel haha
198 A: uhm kijk hier zit die plaat nog hier was ie toen gebroken en 199 dit bot was ook gebroken die zien we beter vanaf de zijkant 200 hier (.) zo (1.8) uhm (.)en u hebt nu precies hier vooral 201 heel veel last (2.5)
202 P: °ja° (1.0)
203 A: en ik weet niet zo goed of dat u hebt slijtage in dat
204 gewricht=
205 P: =ja=
206 A: =door die breuk die dr zat en u hebt ook slijtage hieronder 207 en hier aan de achterkant=
208 P: =wat houdt dat in uiteindelijk na al die jaren? (1.4)
In het geval van zulke gesprekken waarbij de arts de pijnklachten niet meteen kan verklaren, heeft de diagnosefase nog een derde functie. Zoals gezegd zijn de diagnosefase en het behandelvoorstel in vervolggesprekken onlosmakelijk verbonden. De diagnosefase blijkt namelijk vaak gebruikt te worden als een directe stap voor het presenteren van het behandelvoorstel. Laten we eens kijken naar het fragment hieronder.
[Fragment 2 – Bron: Transcript 3 gesprek 1 (12-11)]
213 A: uhm ik weet niet of u nu last hebt van deze plaat (.) of die 214 in het gewricht zit zeg maar dan zitten twee botjes (.) uhm 215 (.) ja dit is niet zo’n goed model maar die twee botjes die 216 bewegen ten opzichte van elkaar=
217 P: =ja=
218 A: =he als u loopt of wat u ook doet uhm en ik weet niet of 219 deze plaat nou in het gewricht zit (0.6) uh want die zit er 220 precies zo omheen om extra stevigheid te bieden he [omdat ie 221 eerst
222 P: [ja
223 A: niet aan elkaar wilde groeien (.) en uhm (0.6) hij zit er in 224 iedergeval vlakbij kijk maar dit is maar een twee (.)
225 dimensionaal plaatje en je kunt het niet helemaal
226 driedimensionaal zien (.) dus u hebt hier last en u hebt 227 daar ook echt wel slijtage (0.4) en uhm (.) we gaan een 228 nieuwe ct scan maken (.) om te kijken hoe het er precies 229 uitziet [dan kunnen
230 P: [ja
aanwijst op de foto dat het bewijs voor de diagnose daar te zien is. Met andere woorden: de patiënt weet waar de redenering van de arts vandaan komt (accountability) en vertrouwt erop dat de arts weet wat dit betekent (autoriteit) (Peräkylä, 1998). Ook wanneer de patiënt het niet meteen eens is met de arts omdat deze in de veronderstelling is dat er iets ergers aan de hand is dan wat de arts insinueert, zien we dat de arts zijn keuzes meer gaat verantwoorden. Een manier waarop de arts dit doet die we veel terug zien in het corpus, is door het geven van een bepaalde vooruitblik. Deze vooruitblik bevat dan of de volgende stap die ondernomen kan worden na wat er in het behandelvoorstel vastgesteld wordt óf een alternatieve oplossing die in de toekomst nog uitgevoerd zou kunnen worden. Vaak is de handeling die in zo’n vooruitblik genoemd wordt een meer ingrijpende behandeling dan de handeling waar de arts zelf in eerste instantie op aanstuurt. De arts geeft dan ook vaak na deze vooruitblik aan dat dit iets voor de toekomst is en de patiënt het of eerst nog maar even aan moet kijken of dat er eerst iets anders moet gebeuren. In het fragment hieronder is dit principe mooi terug te zien.
[Fragment 3 – Bron: Transcript 4 gesprek 7 (26-10)]
291 A: middenvoetsbeentjes dat wordt alleen maar meer en erger en 292 dat geeft dan (.) ja een pijn in de teen
293 P: ja
294 A: euhm: wat kun je der aan doen? eh in eerste instantie moeten 295 we zeker weten of dat het is eh daarvoor wou ik een
296 aanvullend onderzoek aanvragen hiervoor met een echo gaan ze 297 kijken of ze daar een eh verdikking zien van dat zenuwtakje 298 (1.0) als ze die vinden als dat het is dat zouden we een 299 injectie kunnen geven daar met een eh ontstekingsremmer eehh 300 over het algemeen helpt dat vrij goed
301 P: hmm
302 A: eh als dat helpt en het werkt uit dan zou je dat verdikte 303 gedeelte ook eh chirurgisch kunnen verwijderen
304 P: oke
305 A: dat geeft wel doofheid v- van de van die twee tenen maar eh= 306 =dan is de pijn wel over
307 P: ja graag °ja°
308 A: maar dan moeten we eerst uitvinden of dat [het is
309 P: [jaa ja uiteraard 310 A: dus dat onderzoek wou ik gaan aanvragen
Opvallend is dat de patiënten in de fragmenten die net behandeld zijn, zich redelijk passief opstellen. Zoals Robinson (2003) al aangeeft kan deze passieve opstelling van de patiënt voortkomen uit het feit dat zij zich oriënteren op de uiteindelijke uitkomst van het behandelplan. Dat zou in dat geval ook een logische verklaring zijn, omdat de arts duidelijk toewerkt naar het presenteren van de behandeling. De patiënten in de bovenstaande fragmenten geven minimale responsen als ‘ja’ en ‘hmm’ die binnen deze context als continueerders opgevat zouden kunnen worden. Met zo’n uiting geeft de patiënt aan dat hij er vanuit gaat dat de arts nog niet volledig klaar is met z’n uiting en dus wacht op het vervolg. Maar zoals we in fragment 3 gezien hebben, wordt er nog op een andere manier gebruik gemaakt van minimale responsen in arts-patiëntgesprekken. Specifiek in deze gesprekken worden minimale responsen door de patiënt gegeven om indirect weerstand te bieden tegen een behandelvoorstel. Door het geven van een minimale respons in plaats van een accepterende respons, kan een patiënt indirect de acceptatie van het behandelvoorstel van de arts uitstellen. Met een minimale respons laat een patiënt dus niet alleen zien dat hij wacht totdat de arts zijn verhaal vervolgt, maar ook dat het voorstel van de arts tot op dat moment nog niet volledig gewenst is. Ten slotte is er nog een laatste gesprekshandeling die de arts vaak in een vervolggesprek verricht. Dit is niet in alle gesprekken uit het corpus terug te vinden, toch komt het vaak genoeg voor om het hier te noemen. Na het geven van de vooruitblik en de voorwaarde door de arts, sluit de arts namelijk vaak het behandelvoorstel nog af met een korte samenvatting van wat er is besloten. Het fragment hieronder is een direct vervolg op fragment 3. Laten we eens naar dit fragment kijken hoe de arts zo’n samenvatting vormgeeft.
[Fragment 4 – Bron: Transcript 4 gesprek 7 (26-10)] 312 A: (arts typt en gebruikt de muis) (20.4) 313 (klik geluidjes van de arts) (38.4)
314 A: nah das grappig hij staat er niet bij ehm (.) dan vraag ik hem 315 aan als eh injectie als ze hem zien dan geven ze al meteen de 316 injectie (.) ik zal het even duidelijk noteren (arts begint met
317 typen)
318 °(ehm) verdenking aan mortelsneuroom (space) in linkervoet 319 tussen de drie vier°
320 (schraapt keel) 321 (typt) (32.9)
322 A: oke (1.0) eh het volgende (.) ik heb een afspraak gemaakt 323 voor u of eh de aanvraag gedaan u krijgt bericht thuis 324 wanneer het onderzoek is (.) e::hm: (.) als ze het prikje 325 zetten dan moet u na zes weken weer komen gaan we kijken of 326 het geholpen heeft als ze geen prikje zetten (.) ehm d- dan 327 zien ze het dus niet dan moet u eigenlijk even eerder weer 328 komen dan moeten we een ander plan bedenken
332 P: [oke dan graag bij u of 333 gewoon: dat maakt niet uit,
334 A: nee dat mag gewoon eh v- voor deze poli
335 °dus ehm echo (.) eh:: zes weken na echo° ik zal het zo even 336 uitleggen bij de balie nog (2.0) Hh Vragen?
Deel II: De onderhandeling in de behandelfase
In het eerste deel heb ik aangetoond dat de fase van het behandelvoorstel binnen medische vervolggesprekken vaak een vaste structuur van sub-fasen kent. Hier zal ik nu bespreken hoe de onderhandeling tussen artsen en patiënten binnen de fase van het behandelvoorstel verloopt wanneer er niet meteen overeenstemming is. De sub-fasering die in het eerste deel van de analyse besproken is, is ook in deze gesprekken zichtbaar maar er worden naar aanleiding van de onderhandeling nog handelingen tussendoor verricht. Het zijn de arts en de patiënt samen die de verschillende fasen tot stand brengen en zich oriënteren op een progressief verloop van deze fasen. Echter, het is de patiënt die de onderhandelingsstappen initieert en een wijziging aanbrengt in het sub-faseringsmodel. Door het initiëren van de onderhandeling wordt het bestaande model groter en bevat het een aantal tussenfasen. Het diagram hieronder illustreert op welke manieren dit kan gebeuren: Figuur 2: Sub-faseringsmodel behandelfases vervolggesprekken inclusief onderhandelingsstappen. Hierboven zien we het model van het eerste deel van de analyse, inclusief de tussenstappen die er gedaan worden wanneer er een onderhandeling tussen de arts en de patiënt tot stand komt. Van deze tussenstappen die geïnitieerd worden door de patiënt kunnen er drie verschillende wijzen worden onderscheiden: 1. De patiënt komt na de diagnose van de arts zelf met een mogelijk behandelvoorstel of vervolgstap, nog voordat de arts een behandelvoorstel heeft gegeven. Subfase 1:Diagnose BehandelvoorstelSubfase 2:
[Fragment 1 – Bron: Transcript 5 gesprek 4 (26-10)]
354 A: ja is toch wel een (1.0) beetje een e- hier zit meer ruimte
355 tussen he
356 P: ja
357 A: dus dat is toch een toename van de verslechtering van het van 358 het gewricht eigenlijk dus e- een afname van het kraakbeen 359 P: hmm
360 A: ja das toch wel te zien hoor 361 P: ja:h oke
362 A: en ehm (.) dit zijn een soort eh ja (ostiofiet) een soort eh eh 363 botwratten bij het bot die ehm (1.0) die geven ja kan teken 364 zijn van slijtage (11.0) a heeft eh wel duidelijk eh slijtage 365 van de schouder ehm (.) daarnaast zou het ook nog kunnen zijn 366 dat de slijmbeurs toch wat geirriteerd is hier hier hieronder 367 P: hmh[m
368 A: [is toch een pijn met heffen dat kan door slijtage komen 369 maar kan ook door wat anders komen (.) ehm (8.9)
370 tis even kijken
371 (4.0)
372 P: geeft een mri geen duidelijker beeld? van wat er eh [eigenlijk
373 A: [nou dan
374 P: in het lijf aan de hand is,
moment niet direct een verklaring. Dit wordt nog eens versterkt door wederom het gebruik van het woordje ‘ehm’, de uiting ‘tis even kijken’ en de twee redelijk lange stiltes van bijna negen en vier seconden in regel 369/370. De arts is op dit moment duidelijk zoekende naar een verklaring en laat hierbij stiltes vallen. Deze tweede stilte van vier seconden lokt vervolgens dan ook een reactie van de patiënt uit. Dit is het moment waarop de patiënt een mogelijk behandelvoorstel in de vorm van een vervolgstap doet. De patiënt komt hier met het voorstel om een MRI scan te gaan doen. Hoewel de uiting van de patiënt geformuleerd is als een vraag: ‘geeft een mri geen duidelijker beeld van wat er eh eigenlijk in het lijf aan de hand is’, kan de uiting binnen deze context als een verzoek worden opgevat. De letterlijk betekenis van een vraag als deze is binnen deze context minder relevant dan het indirecte verzoek dat het behelst en dus wordt het als een verzoek opgevat (Mazeland, 2003). De arts is in de voorgaande zinnen op zoek naar de oorzaak van de klachten van de patiënt en de uiting van de patiënt kan dan ook opgevat worden in deze context als een verzoek of voorstel. De reden dat de patiënt hier met zo’n voorstel kan komen is doordat de arts zelf niet meteen een diagnose en een behandelvoorstel geeft. Daarnaast creëert de arts door zijn twijfel en de stiltes een moment voor de patiënt om te reageren. We zouden dus kunnen stellen dat wanneer de arts zich minder zeker opstelt en eventueel zelfs wanneer hij minder kennis laat zien, de patiënt zelf actiever gaat participeren gedurende de fase van het behandelvoorstel door mee te denken over een mogelijke behandeling. Laten we nu eens kijken naar de reactie van de arts. Het fragment hieronder is het vervolg op het vorige fragment:
[Fragment 2 – Bron: Transcript 5 gesprek 4 (26-10)]
372 P: geeft een mri geen duidelijker beeld? van wat er eh [eigenlijk
373 A: [nou dan
374 P: in het lijf aan de hand is,
375 A: dan zie je ook de slijtages eigenlijk heeft dat wein- weinig 376 meerwaarde (.) ehm (.) wat we zouden kunnen doen ter ter 377 (deficiatie) is een echo van de schouder om te kijken of er 378 vocht in de slijmbeurs zit
379 P: ja
380 A: en als dat zo is dan zou daar een eh nog een spuitje in kunnen 381 laten zetten ter (deficiatie) eigenlijk
382 P: (cortezon)
383 A: ja (cortcatsteroide)
384 A: ehm maar ik denk toch eigenlijk dat uw voornaamste klacht eh 385 toch de slijtage is
386 P: hmmhmm
387 A: eh en daar zo gezien uw leeftijd is daar niet zo heel veel aan 388 te doen (.) op dit moment
389 (1.0) Hhh dus wat we kunnen doen ter (deficiatie) om een echo 390 te maken om te kijken of er vocht zit als er vocht zit kunnen 391 we daar een spuitje in geven
392 P: ja,
(en dus alleen slijtage heeft) er verder niet echt therapeutische oplossingen zijn. Met deze woorden sluit hij zijn behandelvoorstel af en heeft hij eigenlijk alle mogelijke vervolgstappen en opties die relevant zijn besproken.
Onderhandelings 2: de patiënt laat weerstand zien ten opzichte van het
behandelvoorstel van de arts
Tot dusver heeft de patiënt uit ons gesprek alleen gereageerd met continueerders als ‘hmm’ en ‘ja’. Doordat de patiënt dit doet, kan de arts zijn verhaal vervolgen en hiermee laat de patiënt zien dat deze georiënteerd is op het uiteindelijke voorstel van de arts. Echter, door het geven van continueerders stelt de patiënt indirect een acceptatie van het voorstel uit. Na de constructie van de ‘als-dan’ uiting in regel 394 t/m 396 (‘is dat het niet ja dan’) waarmee de arts het uiteindelijke voorstel afrondt, doet de patiënt pas een andere uiting dan een continueerder:[Fragment 3 – Bron: Transcript 5 gesprek 4 (26-10)]
393 A: om te kijken in hoeverre dat de schouderklachten verminderd (.) 394 ehh is dat het niet ja dan dan he- hebben we daar niet zo heel 395 veel therapeutische opties voor (.) voor t slijtage van de 396 schouder
397 P: oke ja der moet toch wat aan te doen zijn tuurlijk want kan 398 toch niet zo zijn dat ik eh
399 A: ja je kunt een prothese plaatsen maar daar bent u veel te jong 400 voor
401 P: ja
402 A: die gaat los zitten op den duur ja dan (.) dan bent u nog 403 steeds heel jong dat is eigenlijk geen goeie optie voor u 404 P: oke bijwerken of zo bijslijpen eh
405 A: nee dat is allemaal nee
‘geen goeie optie’ is. De patiënt gaat hierover ook niet in discussie met de arts. In regel 401 geeft de patiënt een continueerder en in regel 404 gaat de patiënt niet meer in op de mogelijkheid van een prothese, maar doet de patiënt zelf een tegenvoorstel. Ook deze wordt onmiddellijk door de arts afgewezen. Opvallend is dat de arts hierbij geen verklaring geeft maar alleen stellig aangeeft dat dit niet kan. Wel lijkt hij in eerste instantie een reden te formuleren, maar halverwege breekt hij deze af door nogmaals ‘nee’ te zeggen. De arts lijkt hiermee aan te geven dat een verklaring niet eens noodzakelijk is. In fragment 3 zagen we al een voorbeeld van een manier waarop de patiënt onvrede kan laten zien ten opzichte van het behandelvoorstel van de arts. Hierbij deed de patiënt dat door ongeloof of verontwaardiging te laten zien ten opzichte van het feit dat er niks aan de pijn gedaan kon worden. In het fragment hieronder zien we nog een voorbeeld van een andere patiënt die weerstand geeft ten opzichte van het behandelvoorstel van de arts. De diagnose van de patiënt lijkt op die van de patiënt uit onze single-case analysis, maar in dit geval heeft de patiënt last van slijtage aan zijn heup. Ook in dit geval heeft de arts net aangegeven dat een goede behandeling een nieuwe heup is, maar dat de patiënt nog te jong is. In het fragment hieronder is de arts bezig met het afronden van zijn behandelvoorstel, laten we eens kijken naar de reactie van de patiënt en de manier waarop de arts met de weerstand van de patiënt omgaat:
[Fragment 4 – Bron: Transcript 7 gesprek 3 (22-11)]
78 A: wat moet u dan? ehm ik denk eh:: er zijn een aantal eh niet 79 operatieve maatregelen in de zin van de eh fysiotherapie 80 therapie pijnstilling eh de prik zoals u nu hebt gehad (.) ik 81 denk dat we daar eigenlijk toch even mee moeten kijken of we 82 daarmee de tijd nog even moeten rekken voordat u toe bent aan
83 die nieuwe heup
84 P: ja
85 A: nieuwe heup zal uiteindelijk wel een keertje aan zitten te 86 komen (1.3) als u dat wat langer kan uitstellen dan is dat 87 eigenlijk eh gunstig (1.5) o[ok omdat
88 P: [ja ik weet het maar ja ik wil ook
89 wel een keer van de pijn af
90 A: ja
91 P: dat is mijn probleem
92 A: ja
93 P: dat ik bijna niets kan doen
94 A: nee (.) u wordt er dermate door gehinderd [dat eh
95 P: [ja
96 A: ja (2.9) heeft u al eh iets van therapie gehad?
97 P: ja maar (.) eh ik heb het idee dat het niet veel helpt 98 A: nee (1.4) en waar heeft u die therapie [gehad?
99 P: [inne bavlo 100 A: bavlo
101 P: ja
102 A: o- o- en wat voor therapie was dat?= 103 P: =nou gewone fysio
105 P: ja vanalles ook met eh:: (.) spelden (.)[maar ja
106 A: [ja maar hij heeft
107 ook=
108 P: =ik heb gewo- ik had gewoon het idee datteh: maar ja (.) da me 109 ja doel daar was maar=
110 A: =jaja maar u heeft dus oefentherapie gedaan zie [ik vanneh:
111 P: [ja
112 A: spierversterkende oefeningen=
113 P: =nou ik ben daar wel (.) probeer steeds veel te lopen maar 114 A: ja
115 P: tiso- per dag verschillend
in regel 96 doet de arts een uiting die betrekking heeft op de uiting van de patiënt op een manier die laat zien dat er over een oplossing nagedacht wordt. De vraag die de arts stelt is interpreteerbaar in het kader van de weerstand van de patiënt. De vraag van de arts is in dit geval alleen relevant als hij opgevat wordt binnen de context dat hij aanstuurt op het doen van het voorstel om de patiënt fysiotherapie te geven. Deze vraag dient als een pre-expansie voor het daadwerkelijke voorstel om fysiotherapie uit te gaan voeren (Mazeland, 2003). Door te vragen of de patiënt al eerder fysiotherapie heeft gehad (regel 96), maakt hij een begin met het bespreken van fysiotherapie als een behandelmogelijkheid. Uit de uiting van de patiënt kunnen we opmaken dat deze de opmerking ook binnen deze context opvat en hij lijkt hierbij nog steeds weerstand te geven. Met de vragen in de daaropvolgende uitingen probeert de arts meer te weten te komen over de fysiotherapie die de patiënt al gehad heeft, om zo waarschijnlijk een advies te kunnen geven gerelateerd aan het doen van fysiotherapie. De patiënt laat hierop zowel direct als indirect weerstand zien. In regel 97 geeft hij allereerst aan dat de fysiotherapie die hij al ondergaan heeft niet leek te helpen. Hiermee geeft de patiënt eigenlijk al direct aan dat hij fysiotherapie niet meteen een zinvol idee vindt. In de daaropvolgende uitingen laat hij op een aantal indirecte manieren weerstand blijken. Zo geeft hij minimale responsen zoals in regel 103 met ‘nou gewone fysio’, waarbij de patiënt met het woordje ‘nou’ aangeeft dat dit antwoord vanzelfsprekend is. Daarnaast beëindigt hij veel van zijn zinnen met de woorden ‘ja maar’ en ‘maar ja’, waarmee de patiënt een soort voorwaardelijke instemming laat zien. De patiënt lijkt hiermee te zeggen ‘ja ik begrijp waar u heen wilt, maar ik ben niet enthousiast’. De arts laat zich hierdoor niet uit het veld slaan en gaat uiteindelijk – ook na dit fragment – nog door over de fysiotherapie. Hoewel de patiënt dus liever een andere – allicht ingrijpender – oplossing voor ogen ziet, blijft de arts zich aan zijn mening en opties houden, maar denkt hierbij wel mee met de patiënt. We kunnen uit dit fragment en uit fragment 3 opmaken dat de patiënt wel weerstand kan laten zien, maar dat dit over het algemeen geen ingrijpende verandering in het behandelvoorstel van de arts teweegbrengt. Wanneer de arts niet van plan is om een operatie uit te voeren, gaat deze hooguit met de patiënt meedenken welke andere niet-ingrijpende stappen er kunnen worden ondernomen. Hierbij lijkt het niet veel uit te maken of de patiënt weerstand biedt of niet. Toch lijkt er iets te zijn wat de arts kan doen om de weerstand van de patiënt deels weg te nemen. Het fragment hieronder bevat een interessant voorbeeld hiervan:
[Fragment 5 – Bron: Transcript 6 gesprek 6 (23-10)]
486 A: en heel veel meer (.) kan ik op dit moment niet voor u doen 487 (1.0) en das hartstikke vervelend
489 A: want het liefst had ik ook gezegd oo:h ik maak een mri maar da- 490 weet u ik ga niks doen met die mri dat is het probleem
491 (8.0)
492 P: ja (3.5) ja du: [dr is toch eh: weinig eh: kijk ik doe t meeste
493 al dus dan
494 A: [ja is lastig hè 495 P: en he dan ik krijg daar geen grip op
496 A: nee
497 P: he enneh:=
498 A: =nee dat is ook zo= 499 P: =dus zo zo vanehh:=
500 A: =dat is ook zo (.) dat is ook het moeilijke [dr van
501 P: [je wereld stort
502 dan toch een beetje in he als je niet kunt doen wat je wil [ja 503 dat ja dat ja dat
504 A: [ja 505 jaha da- da- dat klopt (.) dat is ook zo (1.0) ja=
506 P: =enneh:
507 (1.0)
508 A: maar u (.) u [ben- ja
509 P: [want (.) nou ja (.) nou ja goed dus (2.0) 510 misschien he da- (.) dat oefenen
511 A: hmmhmm
512 P: is dat nou zeggen op opnieuw naar een eh: een fysiotherapeut te 513 gaan om [dat gerichter te doen of meer op te bouwen
514 A: [nou weet u eh: ik ga in ieder geval 515 ja ik in iedergeval daar een verwijzing voor schrijven (1.0) 516 uhm: en woont u hie:r ja u woont in de stad,
arts. Door te zeggen ‘dr is toch weinig, ik doe het meeste al’ laat de patiënt zien dat zij begrip heeft voor de situatie en begrijpt dat de arts voorlopig ook niet meer kan doen. Hierna volgt een stuk waarin de patiënt haar misère uitspreekt en de arts wederom empathie laat zien voor de situatie van de patiënt. In regel 509/510 doet de patiënt nogmaals een uiting waarmee ze laat zien dat ze de arts tegemoet komt. Zij is degene die uit haarzelf weer begint over het voorstel van de arts om fysiotherapie te gaan doen: ‘misschien he da- (.) dat oefenen’. Door dit zelf te initiëren nadat de arts heeft gezegd dat zij niet veel meer kan doen, laat de patiënt een zekere welwillendheid zien ten opzichte van het behandelvoorstel van de arts. Uit dit fragment zouden we dus kunnen opmaken dat wanneer de arts empathie toont voor de situatie van de patiënt en de voorstellen van de patiënt serieus meeneemt, de patiënt zich vervolgens coöperatiever opstelt ten opzichte van het behandelvoorstel van de arts.
Onderhandeling 3: de patiënt komt na het behandelvoorstel van de arts zelf met
een mogelijk behandelvoorstel
Aan de hand van een aantal voorbeeldfragmenten heb ik laten zien hoe de onderhandeling verloopt wanneer de patiënt weerstand laat zien ten opzichte van het behandelvoorstel van de arts. Ook heb ik laten zien dat deze weerstand af kan nemen wanneer de arts empathie toont voor de situatie van de patiënt. Nu wil ik hier nog even weer terugkomen op onze single-case analysis om te kijken hoe deze onderhandeling uiteindelijk afgerond wordt. Het fragment hieronder is een direct vervolg op fragment 3. Hieronder doet de patiënt voor de derde en laatste keer zelf een behandelvoorstel. Dit is de derde manier waarop een patiënt weerstand kan laten zien: het geven van een behandelvoorstel ná het behandelvoorstel van de arts. Ook dit voorstel wordt door de arts afgewezen. Het interessante aan dit fragment zijn de argumenten van de patiënt en de weerlegging van de arts. Laten we hier eens naar kijken.[Fragment 6 – Bron: Transcript 5 gesprek 4 (26-10)]
406 P: nee, ik had een voorstel gedaan ook om eh bepaalde vloeistof 407 der in te spuiten wat der ook in een kniee wat ook vo[or knieen 408 gebruikt wordt
409 A: [ja
410 ja daar zijn geen eh (sintes) 411 P: ja
412 A: ja daar is d- d- daar is absoluut geen wetenschappelijk bewijs 413 voor dat dat zinvol is eh in de schouder
414 P: nee oke maar een eh- eh- vriend van mij uit den haag heeft dat 415 in de knieën laten doen
416 A: ja,
417 P: dus want dat is eh die is aanzienlijk beter verbeterd daarmee 418 A: ja voor de knieën is daar wel enig bewijs
419 P: ja
421 ehm (5.8) dus dat zou mijn voorstel zijn 422 P: oke dat eh In regel 406/407 doet de patiënt een nieuw voorstel, het inspuiten van een bepaalde vloeistof die ook voor knieën gebruikt wordt. De arts wijst dit voorstel eigenlijk onmiddellijk af door te beargumenteren dat daar ‘absoluut geen wetenschappelijk bewijs’ voor is. Wat de patiënt vervolgens doet is iets wat we vaak terug zien in het corpus dat voor dit onderzoek is gebruikt: de patiënt gebruikt een second-hand experience als argument. In regel 414/415 laat de patiënt eerst weten dat een vriend uit Den Haag dat ook heeft laten doen en in regel 417 geeft hij als toevoeging dat de vriend er aanzienlijk door verbeterd is. De opmerking dat een vriend het ook heeft laten doen wordt hier gebruikt als argument waarom de patiënt denkt dat het werkt, maar ook tevens als een manier om een verklaring aan de arts te vragen waarom het bij hem dan niet zou werken. De arts gaat vrijwel altijd op dezelfde manier om met zo’n second-hand experience. De arts wijst zo’n argument niet inhoudelijk af – door bijvoorbeeld twijfels te trekken – maar legt de beschreven situatie van de patiënt naast de situatie van de patiënt zelf. In dit geval had de vriend last van de knieën, terwijl de patiënt in dit fragment last heeft van zijn schouders. De redenering van de arts heeft dan ook altijd iets te maken met een beschrijving van de situatie waarin het voorstel van de patiënt wel werkt, waarna dit vervolgens vergeleken wordt met de daadwerkelijke situatie van de patiënt zelf. In dit geval luidt het argument dan ook dat zo’n spuit bij de knieën zinvol kan zijn, maar zoals hij in regel 420 aangeeft, er voor de schouder geen bewijs voor is dat dit werkt. Nadat de arts dit voorstel van de patiënt beredeneerd heeft afgewezen komt de arts in regel 421 weer terug op zijn eigen voorstel met de woorden ‘dus dat zou mijn voorstel zijn’. Interessant is dat het woordje ‘dat’ in deze zin betrekking heeft op zijn eerder gegeven voorstel, maar dat dit voorstel al een heel stuk eerder is geformuleerd. Een behandelvoorstel is pas afgerond wanneer de patiënt een acceptatie van het voorstel heeft getoond (Koenig, 2011). Het laatste fragment hieronder bevat de afronding van het behandelvoorstel. De patiënt laat hierin de acceptatie zien en de arts sluit uiteindelijk het behandelvoorstel af.
[Fragment 7 – Bron: Transcript 5 gesprek 4 (26-10)] 422 P: oke dat eh
423 A: op zich ge- alleen gezien uw spieren is een echo misschien wat 424 lastiger (3.3) wat we kunnen doen is een eh: is gewoon een 425 prikje laten geven i- in de slijmbeurs (1.7) dat even kijken of 426 dat de klachten verminderd
427 P: met (cortezol)
428 A: (cortesteroide) ja ja
429 P: maar das ook tijdelijk tijdelijk van tijdelijk aard h 430 A: ja das van tijdelijke aard
432 A: ja ontstekingsremmend
433 (2.3)
434 P: ja maar ja goed de moet eh als er geen andere optie is da- eh 435 dan zulle we eerst dat eens kijken of dat werkt
436 A: ja nja ja
(Ingekort fragment - patiënt stelt nog wat vragen over het behandelplan) 457 P: dus dat zou je maar goed die echo in beide gevallen is die 458 noodzakelijk in dit geval
459 A: ze zien bij de echo of der vocht zit en zo niet dan zetten ze
460 geen spuit
461 P: oh oke=
462 A: =jah (arts typt) (26.2)
463 dan zien we u graag zes weken eh daarna nog even weer op
